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INTRODUÇÃO

Os miomas de útero, também denomi-nados de leiomiomas ou fibromas, são ostumores ginecológicos mais comuns e in-cidem em até 30% das mulheres em idadereprodutiva(1).

A miomatose acomete com maior fre-qüência mulheres da raça negra, nuliges-

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Embora os miomas de útero sejam mui-to freqüentes, tem sido estimado que so-mente 20% a 50% das pacientes apresen-tam algum tipo de sintoma, como menor-ragia, dismenorréia, sensação de pressãopélvica, freqüência urinária alterada, dor,

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infertilidade ou aumento do volume abdo-minal e massa pélvica palpável(3).

A forma de apresentação clínica é va-riável e depende, principalmente, do tama-nho, da localização e do número de nódu-los miomatosos.

O sintoma mais comum é o sangramen-to uterino anormal (menorragia), que ge-ralmente se apresenta como menstruaçãocom duração e fluxo sanguíneo aumenta-dos, que podem inclusive levar a anemia(4).

Até recentemente, as únicas modalida-des terapêuticas para a miomatose sinto-mática eram o tratamento cirúrgico ou otratamento hormonal.

A ablação endometrial, uma alternativaminimamente invasiva, também tem sidoponderada, porém, por apresentar recidivaelevada dos sintomas (24% após seis me-ses do procedimento) e estar associada fre-qüentemente com gravidez ectópica, for-mação de hematomas e dor pélvica cícli-ca, esta alternativa não tem ganho muitapopularidade(5).

Histerectomia ou miomectomia têmsido as opções cirúrgicas. A miomatose éresponsável por um terço das histerecto-mias realizadas nos EUA(6). Embora tenhaa vantagem de ser definitivamente curativa,a histerectomia é um procedimento cirúr-gico formal, o que demanda alguns dias dehospitalização e um período de convales-cença pós-operatória. Pode ainda estar as-sociada a perda sanguínea considerável,lesão do ureter e outras complicações(7).

A miomectomia, que foi desenvolvidapara preservar a fertilidade feminina, é umprocedimento cirúrgico mais refinado, quecomumente está associado com aumentoda perda sanguínea, tempo operatório, dor,morbidade pós-operatória e tempo de hos-pitalização, quando comparada com a his-terectomia(8). Também está associada à for-mação de bridas, que podem levar a infer-tilidade (foi relatado índice de gravidez desomente 40% após miomectomia)(3).

A abordagem farmacológica, seja comcompostos progestacionais ou com agonis-tas gonadotróficos, tem mostrado ser umaopção efetiva para melhorar os sintomas ereduzir o tamanho uterino. Todavia, a in-terrupção da terapia provoca rapidamentea recorrência dos sintomas(9).

Assim, devido às limitações que apre-sentam essas opções terapêuticas, a mio-

matose uterina continua a ser causa demenorragia e dor pélvica crônica em nú-mero significativo de mulheres.

A partir de 1991, um grupo francês li-derado por Ravina começou a utilizar cli-nicamente a embolização uterina comoalternativa primária para tratamento dosmiomas de útero. Os resultados iniciaisdessa experiência foram publicados em1995 e sugeriam que se tratava de um mé-todo altamente eficiente para o controledos sintomas da miomatose uterina(10). Apartir de então, numerosas experiênciasclínicas foram surgindo ao redor do mun-do, determinando a validade e promissãodesse procedimento percutâneo(11–18).

Apresentamos, aqui, a nossa experiên-cia clínica inicial com a técnica de embo-lização arterial uterina (EAU), mostrandotratar-se de um método seguro e eficaz paratratamento da miomatose sintomática.

CASUÍSTICA E MÉTODO

No período compreendido entre outu-bro/1999 e abril/2002 realizamos EAU em100 pacientes portadoras de miomatosesintomática (Tabela 1).

A idade das pacientes variou de 24 a 56anos (média de 37 anos), sendo 55 da raçanegra, 39 brancas e 6 orientais. Nos ante-cedentes obstétricos e ginecológicos veri-ficou-se que 84 eram multíparas e 16 eramnuligestas, sendo que 5 haviam realizado

laqueadura de trompas, 9 haviam realiza-do miomectomia cirúrgica e 14 tinham rea-lizado tratamento hormonal previamente.Duas pacientes estavam em tratamento dereposição hormonal pós-menopausa.

Os procedimentos foram realizados emduas instituições hospitalares: uma públi-ca, onde foram atendidas 54 pacientes de-pendentes do Sistema Único da Saúde(SUS), e uma particular, onde foram aten-didas 46 pacientes de forma particular ouatravés de planos de saúde.

O principal sintoma que indicou a in-tervenção foi o aumento do fluxo mens-trual em 79 pacientes e dor associada àmiomatose em 21.

O tempo transcorrido desde o apareci-mento dos sintomas até a consulta médicavariou de 3 a 20 meses (média de 8 meses).

O diagnóstico de miomatose foi reali-zado por ultra-sonografia (US) em 75 pa-cientes ou associação da US com a resso-nância magnética (RM) em 25. O volumeuterino avaliado por estes métodos é con-siderado como a soma de miométrio nor-mal e dos nódulos miomatosos e variou de181 cm³ a 1.840 cm³ (média de 487 cm³).Foi realizada biópsia de endométrio pre-viamente ao tratamento em 56 casos.

Todas as pacientes foram hospitalizadaspor ocasião do procedimento, sendo estesempre realizado em sala angiográficaequipada com aparelho por subtração di-gital (Figura 1).

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Invariavelmente o procedimento foirealizado sob anestesia local e sedaçãoconsciente com um hipnótico (midazolan)e um analgésico (citrato de fentanila). Son-dagem vesical, protetor da mucosa gástri-ca (ranitidina), antibiótico profilático (ce-falotina) e antiinflamatório não-esteróide(cetoprofeno) foram utilizados como roti-na durante o procedimento.

O estudo angiográfico e a embolizaçãouterina foram realizados por meio de pun-ção e cateterismo da artéria femoral. Em 94oportunidades utilizou-se um cateter an-giográfico de calibre 5F (tipo Dav, Cobraou Berenstein) para realizar a emboliza-ção, e em 6 casos houve necessidade de seutilizar um microcateter de calibre 2,8 F(Tracker 18 – Target) para embolizar umaou ambas as artérias uterinas. Foram em-pregados como agente embólico: partícu-las de álcool polivinílico (PVA) de 350–500 µ em 42 casos, em quantidade médiade 310 mg por paciente (variação de 100a 600 mg); PVA de 500–700 µ em 54 ca-sos, em quantidade média de 340 mg (va-riação de 100 a 800 mg); e microesferas ca-libradas de 700–900 µ em quatro casos,

em quantidade média de 250 mg por pa-ciente (variação de 200 a 300 mg).

Depois de finalizado o procedimento,o cateter angiográfico foi retirado, realizan-do-se compressão manual do sítio da pun-ção da artéria femoral até obter-se a paradado sangramento.

Após a alta hospitalar, todas as pacien-tes foram orientadas para comparecerem auma consulta de acompanhamento pós-operatório uma semana após a emboliza-ção. Foram também orientadas para reali-zar estudo de imagem (US ou RM) e retor-nar à consulta para avaliação clínica após12 semanas.

Setenta e seis pacientes foram acompa-nhadas por um período de 12 semanasapós a embolização e constituem a popu-lação para a análise dos resultados clíni-cos do tratamento.

RESULTADOS

Os resultados são apresentados sob doisaspectos: técnico e clínico. No aspecto téc-nico foram considerados: acesso vascular,possibilidade de cateterismo seletivo das

artérias uterinas, anatomia vascular, me-lhores incidências radiológicas, possibili-dade de completar a embolização, duraçãodo procedimento e intercorrências técni-cas. No aspecto clínico foram considera-dos: tempo de internação, síndrome pós-embolização, alteração dos sintomas, redu-ção do tamanho uterino, complicações clí-nicas pós-operatórias e a necessidade deintervenções complementares.

Resultados técnicos

Acesso vascular – Em 97 casos o pro-cedimento foi realizado por meio de pun-ção e cateterismo da artéria femoral direi-ta. Em três pacientes houve necessidade dese realizar a punção bilateral (ambas asartérias femorais).

Cateterismo seletivo – Em 97 pacien-tes ambas as artérias uterinas foram cate-terizadas seletivamente para se realizar aembolização. Em três pacientes somentefoi possível o cateterismo seletivo de umaartéria uterina (duas à direita e uma à es-querda).

Anatomia vascular – Em todas as pa-cientes foi observada a presença de duas

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únicas artérias uterinas (direita e esquerda)originando-se a partir de ramificações dasartérias hipogástricas. Na observação das200 artérias uterinas notou-se que a varia-ção anatômica mais freqüente foi a origemda artéria uterina como sendo o primeiroramo da divisão anterior (visceral) da ar-téria hipogástrica (68%). Observou-se tam-bém a artéria uterina originando-se na di-visão da artéria hipogástrica (trifurcação)em 9%, na artéria hipogástrica (acima dadivisão) em 4% e ainda originando-se numtronco comum com a artéria vesical em3%. No restante dos casos foi variável ounão se conseguiu definir com precisão olocal exato de origem. Em 80% dos casosa anatomia vascular foi diferente compa-rando ambos os lados (direito e esquerdo).Verificou-se a presença de uma artéria ute-rina hipoplásica de forma unilateral emquatro oportunidades (três à esquerda euma à direita).

Observou-se, ainda, presença de umaartéria ovariana vicariante em seis oportu-nidades e de ambas as artérias ovarianas vi-cariantes em dois casos.

Incidências radiológicas – A origemda artéria uterina esquerda foi mais bemvisualizada na incidência radiológica oblí-qua anterior direita (OAD) em 52% doscasos, na ântero-posterior (AP) em 33% ena oblíqua anterior esquerda (OAE) em15%. Já a origem da artéria uterina direitafoi mais bem visualizada na incidênciaOAE em 41% dos casos, na AP em 35% ena OAD em 24% dos casos.

Possibilidade de embolização – Em 97pacientes realizou-se embolização uterinabilateral e somente em três casos foi feitaembolização unilateral.

Duração do procedimento – O tempototal necessário para completar o procedi-mento, contabilizando o momento da pun-ção femoral até a retirada do cateter, varioude 14 a 162 minutos, com média de 38minutos. Já o tempo de exposição fluoros-cópica, incluindo a fluoroscopia e a docu-mentação angiográfica, variou de 7 a 47minutos, com média de 18 minutos.

Intercorrências técnicas – O cateteris-mo seletivo da artéria uterina provocouespasmo vascular em sete oportunidades.Em todas conseguiu-se realizar a emboli-zação seletiva. Verificou-se uma dissecçãodo ramo anterior da artéria hipogástrica,

que inviabilizou, deste lado, o cateterismoseletivo da artéria uterina.

Resultados clínicos

Tempo de internação após a emboliza-ção – Todas as pacientes pernoitaram pelomenos uma vez no hospital. O tempo dehospitalização após a embolização varioude 16 a 98 horas (média de 34 horas). Otempo de hospitalização das 46 pacientesinternadas na instituição particular varioude 16 a 28 horas (média de 22 horas). Paraas 54 pacientes hospitalizadas na institui-ção pública o tempo de hospitalização va-riou de 30 a 96 horas (média de 50 horas).

Síndrome pós-embolização – Todas aspacientes desta casuística manifestaramalgum tipo de sintoma após a EAU. Dor dotipo cólica foi o sintoma mais freqüente eesteve presente em 95 pacientes. Náuseae/ou vômitos foram referidos por 42 pa-cientes, e indisposição geral, por 34.

A intensidade da dor foi consideradaleve, moderada ou grave, dependendo dotipo de medicação necessária para contro-lá-la. Assim, a dor foi considerada levequando controlada com analgésicos co-muns do tipo dipirona ou tramadol, as-sociados a antiinflamatório não-esteróide(cetoprofeno); moderada quando contro-lada com opiáceos (meperidina, morfina)prescritos de forma horária; e grave quan-do controlada com opiáceos administradospor bomba de infusão contínua.

Assim, das 95 pacientes que tiveram dorpós-EAU, 52 (54,7%) manifestaram dorleve, 35 (36,8%) apresentaram dor mode-rada e 8 (8,5%) manifestaram dor grave.

Na comparação entre as pacientes par-ticulares e do SUS, notamos que, das 44pacientes particulares, 6 (13,6%) manifes-taram dor leve, 30 (68,2%) tiveram dormoderada e 8 (18,2%) apresentaram dorgrave, enquanto no grupo de 56 pacientesdo SUS, 5 (8,9%) não manifestaram qual-quer tipo de dor, 46 (82,2%) manifestaramdor leve e 5 (8,9%) apresentaram dor mo-derada. Em nenhum caso deste grupofoi observada dor de intensidade grave querequeresse infusão contínua de opiáceo.

Alteração dos sintomas – Todas as pa-cientes foram citadas para consulta de ava-liação clínica 12 semanas após a EAU. Das76 pacientes que compareceram à consul-ta, 62 (81,5%) haviam tido queixa de alte-

ração do fluxo menstrual e 14 (18,5%) ha-viam tido queixa de dor relacionada à mio-matose como sintoma principal.

Todas as pacientes responderam a umquestionário em que se perguntava sobrea alteração da regularidade, volume e du-ração da menstruação. Também foi pergun-tado sobre a alteração na sensação da dor(Tabela 2).

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Das 62 pacientes com queixa de altera-ção menstrual, obtiveram-se as seguintesrespostas: a) com relação à regularidademenstrual, 54 (87,1%) responderam que amenstruação se tornou mais regular, 6(9,7%) responderam que permaneceu inal-terada e 2 (3,2%) responderam que se tor-nou mais irregular; b) com relação à alte-ração no volume menstrual, 57 (91,9%)responderam que o volume reduziu, 5(8,1%) responderam que permaneceu inal-terado e nenhuma respondeu que aumen-tou; c) com relação à duração da menstrua-ção (em dias), 58 (93,5%) responderamque a duração reduziu, 4 (7,5%) respon-deram que permaneceu inalterada e nenhu-ma respondeu que aumentou.

Entre as 14 pacientes cuja queixa prin-cipal foi dor relacionada à miomatose, 9(64,2%) referiram que a dor desapareceu,5 (35,8%) relataram que a dor melhoroumas não desapareceu, e nenhuma pacien-te manifestou que a dor permaneceu ouaumentou após a EAU.

Redução do tamanho uterino – Na ob-servação e comparação dos estudos de ima-gem (US ou RM) realizados 12 semanas

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após a EAU, verificou-se que, das 76 pa-cientes consultadas, 71 apresentaram redu-ção de volume maior que 10% e 5 apresen-taram aumento de volume menor que 10%.A média de volume uterino foi de 199 cm³(variação de 122 cm³ a 650 cm³), o que,quando comparado com a média do volu-me apresentado pelas mesmas pacientespreviamente à EAU (412 cm³, com varia-ção de 187 cm³ a 1.840 cm³), evidenciouuma redução volumétrica média de 52%.

Complicações clínicas – Dezessete pa-cientes apresentaram febre na primeira se-mana pós-EAU, que cessou com medica-ção convencional (dipirona). Verificaram-se dois hematomas inguinais, que evoluí-ram com resolução espontânea.

A queixa mais freqüente após a EAU foicorrimento vaginal, relatado por 47 pacien-tes. Este corrimento foi referido como sen-do similar a uma menstruação incipiente,com duração variável entre 5 e 22 dias.

Doze pacientes referiram eliminação defragmentos de mioma por via vaginal, sen-do que seis apresentaram dor em cólicaassociada, o que motivou a prescrição deanalgésicos e antibióticos. Em duas opor-tunidades foi necessária a reinternação daspacientes para realizar curetagem.

Duas outras pacientes foram internadaspara tratamento farmacológico da dor.

Duas pacientes apresentaram dor abdo-minal pós-EAU com sinais de peritonismo.Nestas pacientes foi realizada laparotomiaexploradora com 25 e 45 dias pós-EAU,respectivamente, tendo sido encontradomioma subseroso pediculado isquêmicoem processo de degeneração, que motivouuma miomectomia.

Três pacientes apresentaram amenor-réia após a EAU, sendo que em duas des-tas foi transitória, já que voltaram a mens-truar dois e três meses, respectivamente,após a EAU. O único caso de amenorréiapermanente ocorreu numa paciente de 52anos de idade.

DISCUSSÃO

A emboloterapia, ou simplesmente em-bolização, é uma técnica de radiologia in-tervencionista que se aplica clinicamentedesde a década de 60. Basicamente, con-siste na obliteração intencional de um vasoem uma determinada região anatômica.

Para isto, um cateter é introduzido dentrodo sistema vascular e, por meio de orien-tação fluoroscópica, é conduzido até o lo-cal onde se deseja ocluir o fluxo vascular,fazendo-se então a injeção de diferentes ti-pos de material apropriado, como partícu-las, fluidos, substâncias adesivas, balões,espirais metálicas, etc.(19).

Dessa forma, a técnica de embolizaçãotem sido empregada ao longo dos anospara corrigir numerosas situações clínicascomo sangramentos, aneurismas, malfor-mações vasculares, tumores, etc.(20).

Na área ginecológica, a técnica de em-bolização tem sido largamente empregadacomo tratamento principal em vários tiposde situações hemorrágicas como as obser-vadas em pós-parto, alterações placentá-rias, malformações vasculares da pelve,pós-operatório de intervenções ginecoló-gicas, tumores malignos, etc.(20–24).

A idéia de utilizar a técnica de emboli-zação para tratamento da miomatose sin-tomática surgiu de duas hipóteses: 1) se aembolização pode tratar um sangramentopós-operatório, poderia prevenir tambémum sangramento intra-operatório?; 2) se ossintomas decorrentes da miomatose melho-ram após degeneração e involução espon-tânea dos miomas, melhorariam tambémapós se provocar intencionalmente a isque-mia dos miomas?

Essas duas hipóteses foram respondidaspor um ginecologista francês, o Dr. JacquesRavina, que preocupado com o sangramen-to intra-operatório que acontecia nas suaspacientes durante as miomectomias, enca-minhou um grupo delas para fazer embo-lização uterina pré-operatória(11). A surpre-sa foi geral quando essas pacientes prescin-diram da cirurgia previamente agendada emvirtude de significativa melhora clínica queexperimentaram apenas com a emboliza-ção. Assim, a revelação de Ravina foi quese pode embolizar ambas as artérias uteri-nas sem causar dano aparente anatômicoou funcional ao parênquima uterino(10).

Desde então, a embolização vem sendoaplicada clinicamente em numerosas ins-tituições ao redor do mundo, como uma al-ternativa para o tratamento da miomatosesintomática.

Os resultados iniciais já publicados naliteratura médica têm sido muito positivose geraram considerável interesse pela EAU

como alternativa ao tratamento cirúrgico.Desde 1998, pelo menos dez series commais de 50 casos mostraram que a EAU émuito eficiente para melhorar os sintomasna grande maioria das pacientes(12,14,16,18,

25–30). Em 81% a 94% das pacientes houvemelhora da menorragia, e entre 64% e 96%das pacientes comprovou-se melhora dossintomas compressivos como dor, sensaçãode peso, ou freqüência urinária. Nossosresultados iniciais, apresentados neste tra-balho, estão de acordo com a experiênciainternacional.

Todavia, para facilitar a análise e com-preensão deste procedimento inovador, éimportante analisar alguns aspectos espe-cíficos relacionados com o procedimento.

Deve-se compreender, inicialmente,que um programa de embolização uterinasustenta-se em três pilares: seleção de pa-cientes, técnica de embolização em si e ma-nejo e acompanhamento pós-operatório.

Seleção de pacientes

Resulta importante lembrar que prova-velmente menos de 50% das mulheresportadoras de mioma uterino apresentamsintomas e requerem formalmente de tra-tamento. O aumento do fluxo menstrualtem sido referido como o sintoma maiscomum na maioria das casuísticas e tam-bém na nossa experiência.

Devemos salientar, todavia, a importân-cia do componente subjetivo relacionadoaos sintomas. Temos observado que algu-mas pacientes que relatam o uso de fraldasdurante a menstruação e que seguramentesangram mais que 100 ml a cada ciclo con-sideram a sua menstruação absolutamen-te normal, e outras que utilizam apenas umúnico absorvente ao dia manifestam-se an-gustiadas por acharem suas menstruaçõesexageradas. Por isso, temos enfocado commaior atenção alguns indicadores clínicos,como a presença de anemia, o aumento noconsumo de absorventes a cada menstrua-ção, a troca de absorvente a cada duas ho-ras, o aumento progressivo na duração damenstruação ou o encurtamento do ciclo,os sangramentos intercurso e principal-mente o relato de situações sociais emba-raçosas ou constrangedoras.

Um dado interessante é o tempo trans-corrido entre o início dos sintomas e a pro-cura por tratamento, que em nosso estudo

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resultou numa média de oito meses. Isto secorrelaciona com o tamanho do útero ava-liado pelos estudos de imagem; enquantonas casuísticas norte-americanas(16) os úte-ros miomatosos medem quase que invaria-velmente mais de 600 cm³, a nossa médiatem sido ao redor de 400 cm³, o que podesignificar que a mulher brasileira procurapelo tratamento de forma mais precoce.

Nas pacientes hipermenorréicas e prin-cipalmente naquelas que apresentam san-gramentos intercurso torna-se necessáriodiferenciar a miomatose de outras afecçõeshemorrágicas orgânicas (principalmenteendometriais), disfuncionais, provocadasintencionalmente ou sistêmicas.

A US e a RM têm sido os estudos deimagem suficientes para caracterizar a mio-matose e descartar doenças similares ouassociadas(31,32).

A US transvaginal ou transabdominal éum método simples, econômico, ampla-mente distribuído e muito eficiente paracaracterizar o aspecto e tamanho uterinos,a quantidade, tamanho e localização dosnódulos, assim como a espessura endome-trial. Permite ainda avaliar o fluxo das ar-térias uterinas e realizar cálculos hemodi-nâmicos com o recurso do Doppler. Temcomo desvantagens o fato de ser um mé-todo muito dependente do operador e for-necer pouco detalhe anatômico.

Já a RM tem a vantagem de fornecerimagens mais anatômicas e facilitar o cál-culo das dimensões, bem como a localiza-ção dos miomas e as suas características.A RM é muito precisa para detectar mio-mas pediculados e também é um métodomais eficaz para descartar outras afecçõescomo a adenomiose. Entretanto, a RM nãopermite avaliar o fluxo, além de encarecera propedêutica da miomatose pelo seu altocusto, quando comparada com a US.

Todas as pacientes da nossa casuísticaforam avaliadas com US e somente em al-guns casos duvidosos ou naquelas cujoseguro de saúde dava cobertura foi solici-tada a RM.

Embora tenhamos realizado biópsiaendometrial em mais da metade das nos-sas pacientes, este continua a ser um pon-to controvertido. Inicialmente o fazíamosde forma protocolar, mas, mais recente-mente, temos indicado biópsia endometrialsomente naqueles casos suspeitos devidos

a crescimento nodular muito rápido, espes-samento endometrial ou sangramentos in-termenstruais. Essas pacientes devem fazerbiópsia endometrial para demonstrar au-sência de hiperplasia endometrial ou neo-plasia durante os 12 meses prévios à em-bolização. É importante mencionar que ocâncer de endométrio é raro na mulherjovem, somente sangra durante o períodomenstrual e, portanto, a biópsia de rotinapode ser de valor questionável(33).

Embora, de forma geral, a indicação deembolização independa do tamanho, nú-mero e localização de nódulos miomato-sos, há situações especiais que merecem sercomentadas. Os miomas pediculados, sub-serosos ou submucosos, constituem umrisco para a embolização, pela possibili-dade de infarto e desprendimento do pa-rênquima uterino. Com isto podem ocor-rer complicações infecciosas intra-abdomi-nais ou intra-uterinas. As duas únicas com-plicações, em nossa experiência, que re-quereram procedimento cirúrgico maior(laparotomia) deveram-se justamente à is-quemia de miomas subserosos pedicula-dos. Por isso, recomenda-se que miomaspediculados sejam retirados por laparosco-pia ou histeroscopia, que podem ser reali-zadas antes ou depois da embolização seesta for ainda necessária para abordar ou-tros miomas uterinos(34).

Dependendo das suas características, aspacientes com indicação para EAU podemser agrupadas em quatro categorias: 1) pa-cientes pré-menopáusicas; 2) pacientescom recidiva dos sintomas pós-miomecto-mia; 3) pacientes com desejo de manter afertilidade; 4) pacientes pós-menopáusicasem tratamento de reposição hormonal.

As pacientes com miomatose sintomá-tica no período pré-climatério são as quese apresentam com maior freqüência econstituem a população em que habitual-mente se indica histerectomia, similarmen-te ao que acontece com as pacientes quesangram após a menopausa por causa dareposição hormonal. Já as pacientes quedesejam manter a fertilidade, sejam elaspreviamente miomectomizadas ou não, têmrepresentado grande desafio terapêutico natentativa de oferecer um tratamento eficazpara controlar os sintomas decorrentes dosmiomas, sem, entretanto, comprometer asua fertilidade.

É muito importante diferenciar a pa-ciente cuja queixa primordial é a infertili-dade, daquela que se queixa de sintomashemorrágicos ou compressivos e que ma-nifesta não desejar ser submetida a trata-mento que elimine suas possibilidades fu-turas de engravidar, no caso, a uma histe-rectomia.

Embora existam relatos de casos espo-rádicos de gravidez e paridade após a em-bolização uterina, deve-se considerar quea maioria das embolizações foi realizadaem pacientes no período da pré-menopau-sa, sem desejo e/ou sem condições de en-gravidar. Num estudo europeu recentemen-te apresentado, verificou-se que, de umgrupo de pacientes submetidas a EAU quedesejavam engravidar, 38% o conseguiram,mas somente 25% o levaram a termo(35).

Num outro estudo norte-americano ve-rificou-se que a chance de gravidez após aembolização uterina é similar à observadaapós a miomectomia cirúrgica(36).

Todavia, os trabalhos enfocando esteassunto são poucos e os números são pe-quenos para determinar o verdadeiro im-pacto que a embolização provoca na ferti-lidade. Assim, parece ser de bom senso nãoindicar este método para tratamento deinfertilidade; ao mesmo tempo, a EAUpode representar uma alternativa muitoválida para as pacientes que desejam pre-servar as suas possibilidades futuras deengravidar, principalmente quando a úni-ca alternativa terapêutica para os seus sin-tomas passa a ser uma histerectomia.

Outro desafio terapêutico está represen-tado pelas pacientes pós-menopáusicas. Aantiga regra de que a menopausa “cura” osmiomas não é mais verdadeira desde quemuitas pacientes (se não a maioria) fazemuso da terapia de reposição hormonal(TRH). Nesta situação é freqüente o apa-recimento de sangramento vaginal e atémesmo sintomas compressivos em decor-rência do aumento do tamanho do útero.Alguns autores, inclusive nós, têm indica-do a EAU nesta situação(37,38). Deve-se sa-lientar, no entanto, que mulheres pós-me-nopáusicas com sangramento vaginal têmrisco maior de carcinoma de endométrioque mulheres pré-menopáusicas. Por isso,uma correta propedêutica deve ser realiza-da nessas pacientes. Adicionalmente, umaalternativa pode ser a suspensão da TRH

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por um período de três a seis meses. Se osangramento continuar, então o diagnósti-co presuntivo deverá ser câncer de endo-métrio e a embolização estará contra-indi-cada; porém, se o sangramento cessar, se-guramente recomeçará com a reintroduçãoda TRH. Neste caso, a EAU deve ser con-siderada. Nos dois casos de embolizaçãoem pacientes pós-menopáusicas da nossacasuística obtivemos controle integral dossintomas. O mesmo foi observado numestudo apresentado recentemente(38). Se-guramente, esta será uma indicação a serexplorada num futuro próximo.

A EAU deve ser contra-indicada na pa-ciente grávida, na infecção pélvica aguda,na vasculite ativa, na paciente com antece-dente de irradiação pélvica, na evidênciade malignidade, nas pacientes com alergiagrave ao contraste radiológico, nas coagu-lopatias incontroláveis, na insuficiência re-nal grave (pacientes em diálise) e ante a as-sociação de miomatose e outras afecçõesginecológicas(33).

Aspectos técnicos relacionados à EAU

A embolização uterina é geralmente umprocedimento tecnicamente simples emmãos de um radiologista intervencionistaexperiente e pode ser realizada em mais de95% dos casos(12,14,16,18,25–30).

Em nossa experiência clínica inicialconseguimos realizar a embolização bila-teral em 97% dos casos. Somente em trêsoportunidades não foi possível cateterizarseletivamente uma das artérias uterinas, epor este motivo a embolização foi feita deforma incompleta. Isto se deveu ao acha-do de artérias hipoplásicas em duas opor-tunidades e a uma dissecção acidental numoutro caso.

Muito mais importante foi o fato de severificar que o procedimento pôde ser fei-to igualmente na instituição privada quantona pública, comumente carente de recur-sos. Isto é um indicador da simplicidadetécnica do método ou, ao menos, de queuma infra-estrutura complexa para realizá-lo é prescindível quando o operador é umespecialista em técnicas angiográficas. Namaioria das vezes foi necessário um simplescateter angiográfico, e somente em algunspoucos casos, com variantes anatômicas,tortuosidade vascular acentuada, com ar-téria hipoplásica ou quando comprovamos

espasmo vascular, foi necessário utilizarmicrocateteres e técnica mais refinada.

Atenção adicional deve ser requeridapara evitar os espasmos da artéria uterinaprovocados pelo cateterismo, já que, mes-mo com a utilização de vasodilatadores,como a papaverina ou a nitroglicerina, namaioria das vezes resulta difícil revertê-los(18). Por isso, a utilização de guias hidro-fílicos e cateteres com curvatura adequa-da são uma boa medida para evitar essacomplicação técnica e comprometer o pro-cedimento.

Um aspecto importante que deve sersempre considerado é o tempo necessáriopara completar o procedimento, principal-mente no que se refere ao tempo de irradia-ção fluoroscópica. Com o propósito de evi-tar a irradiação desnecessária, principal-mente para os ovários, a Sociedade Ame-ricana de Radiologia Intervencionista esta-beleceu que o tempo ideal de fluoroscopiapara completar uma EAU deve ser menorque 25 minutos(39).

A irradiação provocada durante umaEAU foi calculada como sendo similar àprovocada na realização de quatro TC dapelve ou até de dois estudos de enemabaritado, o que não condiciona um riscomaior de nascimentos com defeitos congê-nitos ou maior incidência de lesões cance-rígenas na pelve(40).

Esta preocupação nos levou a modifi-car a concepção técnica do procedimento.Inicialmente realizávamos um estudo de-talhado da anatomia vascular da pelve, oque evidentemente prolongava o tempo deprocedimento e de exposição radiológica.Após os primeiros 30 casos, começamos aprescindir das angiografias iniciais, e comopreferimos na atualidade, após o acessovascular procuramos atingir imediatamentea artéria uterina, primeiro de um lado (ge-ralmente o contralateral) e, posteriormen-te, do outro lado. Com isto, reduzimosconsideravelmente o tempo de procedi-mento, mantendo-o dentro dos limites dasegurança, sem causar prejuízo no resulta-do técnico final.

A vantagem de se obter estudos anatô-micos mais detalhados reside na possibili-dade de identificação de circulação aber-rante para o útero. A vantagem mais impor-tante é quando se observa uma ou duas ar-térias ovarianas irrigando parte do útero(41).

Como esta é uma situação que pode sercausa de recidiva dos sintomas após aEAU, alguns autores têm sugerido embo-lizar também as artérias ovarianas com di-ferentes manobras(42,43).

Embora tivéssemos a oportunidade deidentificar as artérias ovarianas vicariantesem alguns casos, preferimos evitar a mani-pulação antecipada deste vaso e eventual-mente aguardar o resultado clínico, parareintervir se houvesse recidiva dos sintomasnestes casos. Este é outro motivo pelo qualpreferimos fazer um procedimento rápido,já que, mesmo quando identificamos irri-gação aberrante, não a embolizamos.

Os dois assuntos mais importantes doponto de vista técnico são a escolha do ma-terial embolizante e o ponto final da em-bolização.

Existem, atualmente, três tipos de agen-tes embolizantes que têm sido usados paraa EAU: as partículas de PVA, a esponja he-mostática do tipo Gelfoam e as microesfe-ras calibradas (não disponíveis comercial-mente no mercado brasileiro)(44–48).

As partículas de PVA são bastante fa-miliares para os radiologistas intervencio-nistas e, na atualidade, existe uma maiordocumentação da sua utilização para em-bolização uterina(12,14,16,18,25–30).

O PVA é um agente seguro e eficiente etem sido utilizado em tamanhos variáveisde 355 µ a 700 µ, porém, devido à irregu-laridade na sua forma, apresenta tendên-cia a formar grumos e provocar obstruçãomais proximal ao desejado(44).

O Gelfoam (esponja hemostática) étambém muito familiar e acessível para osradiologistas intervencionistas. Tem a van-tagem adicional de ser um material bemmais econômico que as partículas de PVA.Alguns trabalhos recentes mostraram quea EAU com Gelfoam produz resultadoscomparáveis aos observados com PVA,abrindo-se assim uma possibilidade paradiminuir ainda mais o custo do procedi-mento(46,47). A principal crítica para estematerial é a maior reação inflamatória queprovoca, o que condicionaria uma oclusãovascular maior, com tendência a infecção,e talvez a sua menor durabilidade(44).

Já as microesferas calibradas (embosfe-ras) são um produto da nova tecnologiapara embolização e correspondem a par-tículas esféricas e regulares de gelatina(48).

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Tecnicamente, as microesferas calibradasresultam muito atrativas, já que o seu ma-nuseio e injeção é muito fácil devido à suaregularidade. Teoricamente, com este ma-terial seria possível usar menor quantidadede partículas para atingir os vasos deseja-dos e com isto diminuir a extensão da is-quemia uterina. Entretanto, a experiênciaclínica inicial não mostrou ainda vantagensclínicas da sua utilização e, portanto, nãodispomos, no momento, de uma justifica-tiva sólida para gastos maiores(48,49).

Na nossa experiência trabalhamos compartículas de PVA, inicialmente com tama-nho de 355 µ a 500 µ e posteriormente de500 µ a 700 µ, tendo realizado, ainda, umaexperiência incipiente com as microesferas.Nossa percepção é que as partículas comtamanho de 500 µ a 700 µ provocam me-nos dor no período pós-operatório, sem,entretanto, alterar os resultados clínicos,e por isso as preferimos na atualidade.

O ponto final da embolização é talveza chave técnica para o sucesso. Interpreta-se que uma subembolização pode não es-tar acompanhada de resultado clínico sa-tisfatório e uma superembolização podeprovocar isquemia intensa e aumentar orisco de complicações.

É importante compreender o que sepretende obter com a embolização. Devehaver uma explicação anatomopatológicae isto ainda não foi bem esclarecido. Estu-dos de peças obtidas após histerectomiamencionam que os vasos do plexo vascu-lar perimiomatoso, que seriam o alvo daembolização, têm calibre de 500 µ(50). En-tretanto, ficou demonstrado que a embo-lização completa de ambas as artérias ute-rinas produz resultados satisfatórios e ésegura, embora seja provavelmente mais doque necessário e provoque um pico maiorna curva de dor pós-embolização devido aisquemia universal do útero(14–16).

Na atualidade temos tentado realizar aembolização do plexo vascular perimioma-toso e preservando o tronco arterial prin-cipal (EAU “lite”) (Figura 2). Isto adquirefundamental importância nas pacientesque desejam manter-se férteis, já que pres-supomos que para suportar uma gravidezas artérias uterinas devem estar pérvias.

Também é importante salientar quequanto menor a quantidade de partículasutilizadas, menor será a chance de acon-

tecer sua migração acidental provocandoembolização fora do alvo, principalmenteno ovário.

Já para fins práticos temos definido al-guns sinais angiográficos indicadores dofinal da embolização, entre os quais des-tacamos: a ausência de fluxo nos ramossecundários das artérias uterinas, com aobservação angiográfica de imagem de “ár-vore podada”, o acúmulo de contraste noútero, o refluxo ao redor do cateter e o apa-recimento de drenagem venosa precoce.

Por fim, deve-se mencionar a importân-cia de uma boa compressão manual apósa retirada do cateter. Atente-se que muitasdessas pacientes são obesas e/ou têm ten-dência à mobilização dos membros no pós-operatório imediato, por causa da invariá-vel síndrome pós-embolização. Com o in-tuito de evitar complicações no local dapunção arterial, em alguns casos pode serútil o uso de dispositivos de fechamentovascular em vez da compressão manual(51).

Manejo e acompanhamento pós-EAU

O acompanhamento pós-operatório étalvez o aspecto mais desafiador de um

programa de embolização uterina. Até omomento, a EAU tem sido um procedi-mento seguro e com poucas complicaçõesgraves. Todavia, com o aumento da sua in-dicação, complicações têm sido descritas,sendo algumas destas bastante sérias.

Na discussão do manejo pós-operatóriodevem ser considerados os cuidados derotina e a identificação de complicações.

Este assunto é crítico para o sucesso dequalquer programa de embolização uteri-na. Se este não for executado apropriada-mente, as pacientes podem experimentarresultados negativos e ficar insatisfeitascom o método, mesmo que este tenha sidoexecutado tecnicamente de forma correta.

A grande maioria das pacientes subme-tidas a EAU experimenta o que se conhe-ce como síndrome pós-embolização e quegeralmente se apresenta com dor, febre enáuseas e/ou vômitos, que requerem cui-dados específicos(14,15,52). Estes sintomassão atribuídos à liberação de produtos re-sultantes da degeneração miomatosa apósa isquemia(53).

A dor tipicamente começa após a em-bolização da segunda artéria uterina, geral-

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mente na própria sala angiográfica, e semantém de forma intensa por até seis ho-ras após o procedimento(15,54). A dor é co-mumente descrita como sendo similar auma cólica menstrual intensa e geralmen-te melhora rapidamente dentro das primei-ras 24 horas após o procedimento. A gra-vidade da dor pós-embolização não depen-de do tamanho, número e/ou localizaçãode miomas, e, portanto, não pode ser pre-dita(54). Da mesma forma, a gravidade dador não se correlaciona com a evoluçãoclínica pós-operatória(54).

Como comentado anteriormente, a es-colha do tipo e do tamanho das partículas,bem como a definição do ponto final daembolização, podem sim ter relação dire-ta com a dor no pós-operatório.

Um dado curioso na nossa experiênciafoi a enorme diferença na intensidade dador referida pelas pacientes, quando com-paradas as particulares com as dependen-tes do SUS. Embora tenha sido emprega-da a mesma técnica e cuidados intra e pós-operatórios em ambos os grupos, resultouevidente que as pacientes de baixa rendaapresentaram limiar para a dor muito maisalto, o que provavelmente não decorre dediferenciação patológica ou de variaçõesda técnica empregada e sim de uma expe-riência de vida muito mais dura e traumá-tica dessas pacientes. Mesmo nas pacien-tes particulares o manejo da dor não temsido muito problemático.

O procedimento foi realizado invaria-velmente sob sedação consciente, diferen-temente de outros serviços, que preferemo bloqueio raquidiano ou peridural de ro-tina. Após o procedimento, definimos trêsregimes analgésicos, dependendo da inten-sidade dos sintomas. A maioria das pacien-tes tem sido controlada com antiinflama-tórios não-esteróides, analgésicos comunse eventualmente opiáceos (meperidina)prescritos de forma horária.

Com este esquema, a maioria das pa-cientes pode ser liberada na manhã seguin-te à embolização, o que tem acontecidocom as pacientes atendidas no hospital par-ticular. A extensão do tempo de internaçãodas pacientes internadas na instituição pú-blica deveu-se principalmente a questõesoperacionais do hospital público e não àverdadeira necessidade clínica de perma-necer hospitalizada.

Em geral, o procedimento tem sido tãobem tolerado que alguns preconizam a suaaplicação em regime ambulatorial(26).

Noventa por cento das pacientes voltamao seu padrão de atividade normal apóstrês a quatro dias, e o restante, ao longo dasprimeiras duas semanas pós-EAU(15).

O acompanhamento ambulatorial apósEAU respeita uma consulta durante a pri-meira semana e a cada três meses. Exameslaboratoriais e de imagem são solicitadosde rotina a cada três meses ou diante dequalquer intercorrência clínica e/ou sus-peita de complicações.

A identificação e manejo de complica-ções da EAU representam um importanteaspecto do seguimento pós-operatório.

Desde um ponto de vista didático, ascomplicações podem ser divididas naque-las decorrentes do método angiográfico ounas decorrentes da embolização em si(14,55).Complicações decorrentes do método an-giográfico podem ser consideradas as pro-vocadas pelo cateterismo no local da pun-ção, as reações ao meio de contraste e osproblemas relacionados com a exposiçãoà radiação. Dentre as complicações decor-rentes da EAU devem ser consideradas aamenorréia e insuficiência ovariana, infec-ção, retenção de mioma submucoso, isque-mia de mioma subseroso e problemas trom-boembólicos.

É importante salientar que a gravidadeda uma complicação avalia-se pela neces-sidade de consultas adicionais, interna-ções, procedimentos complementares, in-tervenções cirúrgicas, além da persistênciaou aparecimento de sintomas indicadoresde uma determinada condição clínica(56).

As complicações angiográficas são emgeral muito raras, principalmente nas pa-cientes submetidas a EAU que habitual-mente são jovens e sem alterações vascu-lares. O mais comum é a observação de he-matoma inguinal relacionado com a pun-ção arterial. A incidência exata é desconhe-cida, já que na maioria das vezes não re-quer qualquer conduta e, portanto, não semenciona como uma complicação verda-deira. Teoricamente, é mais freqüente queo observado na população geral de pacien-tes submetidos a estudo angiográfico, jáque as pacientes submetidas a EAU costu-mam mover mais os membros inferiores noperíodo de repouso pós-operatório. Deve-

se salientar que há, também, um númeroconsiderável de pacientes obesas submeti-das a EAU, nas quais a punção arterial e aposterior compressão resultam geralmen-te mais difíceis, possibilitando o apareci-mento de hematoma. Como comentado an-teriormente, alguns autores sugerem o usode sistemas de fechamento arterial, com ointuito de evitar os hematomas locais e per-mitir a deambulação precoce(51).

As reações alérgicas e intolerâncias me-dicamentosas são difíceis de prever e deevitar. A utilização de meio de contrasteradiológico, bem como de alguns medica-mentos como analgésicos, antiinflamató-rios e antibióticos durante o período ime-diatamente após o procedimento, pode de-sencadear este tipo de complicação. Geral-mente são facilmente contornáveis comdifenil-hidramina e excepcionalmente re-querem terapia maior(57).

Uma das complicações mais temidas daembolização uterina é a possibilidade dedesencadear uma menopausa precoce porinsuficiência ovariana.

O aparecimento de amenorréia após aEAU tem sido relatado numa incidênciaque varia de 2% a 15% na população ge-ral submetida ao procedimento(12–15,58–61).Todavia, foi verificado que esta incidênciadepende da idade da paciente, podendo serobservada em até 43% das pacientes aci-ma dos 45 anos ou em nenhuma (0%) daspacientes abaixo dos 45 anos(59).

Isto se correlaciona bem com estudosem que foi analisado o nível de hormôniofolículo estimulante, verificando-se um sig-nificativo aumento nas pacientes acima dos45 anos de idade(58,60).

O mecanismo pelo qual surgem as mu-danças ovarianas após a EAU não é total-mente conhecido. Três teorias foram suge-ridas: 1) efeito da radiação diretamente so-bre os ovários; 2) isquemia do ovário porpassagem de partículas através das anasto-moses arteriais tubo-ováricas; 3) interrup-ção dessas anastomoses, com eliminaçãodo fluxo ovariano proveniente do útero(58).

A dose de radiação para os ovários du-rante a EAU foi analisada, comprovando-se ser bem inferior àquela utilizada no tra-tamento radioterapêutico de algumas le-sões pélvicas como o linfoma de Hodg-kin(62,63). Com base nisto, parece ser pou-co provável que a irradiação durante a

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EAU possa provocar uma disfunção ova-riana na população geral, embora possacontribuir naquelas pacientes com limita-da reserva funcional ovariana(58).

Similarmente, a isquemia ovariana, sejapor impacto direto seja por diminuição davascularização, teria um efeito negativosomente nas pacientes com comprometi-mento natural dos ovários.

Até elucidar o verdadeiro motivo quecondiciona o aparecimento de amenorréiapós-EAU, alguns cuidados técnicos, prin-cipalmente no grupo de pacientes maispropensas, podem fazer diminuir a sua in-cidência. A utilização de partículas de ta-manho maior e em menor quantidade, adefinição consciente do ponto final daembolização, a utilização de técnica comexposição radiológica apropriada são al-guns desses cuidados(44,48,62). Seguindoeste princípio, observamos, na nossa ca-suística, somente três casos de amenorréia,sendo permanente numa única paciente de52 anos de idade.

A complicação mais freqüente quepode requerer uma intervenção ginecoló-gica adicional é a eliminação de fragmen-tos ou de miomas inteiros por via vaginal,o que amiúde pode estar acompanhado desangramento e/ou infecção(64,65). Geral-mente o material é derivado de nódulossubmucosos e é expelido sem intercorrên-cias, porém quando retido na cavidade ute-rina pode dar origem a uma infecção. Porisso, a eliminação de um mioma por viavaginal pode ser considerada um efeitodesejado da EAU, porém, na maioria dasvezes, este evento requer maiores cuida-dos, o que o define como uma complica-ção. A incidência dessa situação é difícil deser determinada com precisão, embora al-guns trabalhos referem como sendo ao re-dor de 5%(30).

As pacientes referem, freqüentemente,dor em cólica cíclica, similar à referida notrabalho de parto, previamente à passagemdo material pela vagina. Por isto, esta si-tuação tem sido denominada como o “par-to do mioma”.

É importante mencionar que somenteum terço das pacientes elimina o materialsem assistência. Assim, um acompanha-mento médico cuidadoso deve ser estabe-lecido quando se suspeita dessa situação.Um exame ginecológico, prescrição de

antibióticos ou admissão hospitalar podemser necessários, além de se realizar estudoslaboratoriais e de imagem e, eventualmen-te, curetagem ou histeroscopia para ajudarna eliminação do material(57).

Na nossa experiência, embora a elimi-nação de material tenha sido referida por12 pacientes, somente em seis houve ne-cessidade de algum tipo de acompanha-mento ou procedimento médico, que re-presentou a prescrição de antibióticos emtodas as pacientes e curetagem somente emduas delas.

Enquanto uma infecção endometrialmenor pode ser facilmente controlada comantibioticoterapia oral ou endovenosa, senão se agir rápido e corretamente esta in-fecção pode progredir para piometria, rup-tura uterina e sepse(66). A histerectomia po-derá ser a inevitável conseqüência de umainfecção não controlada e por isso é impor-tante agir precocemente.

Walker et al. reportaram duas de 109pacientes que requereram histerectomiapor causa de infecção por Escherichia colie desenvolvimento de abscessos tubo-ová-ricos(67). Numa revisão de quatro grandescasuísticas, com 751 casos, comprovou-seque somente 0,7% das pacientes requere-ram histerectomia para tratar infecção ute-rina aguda(68). Uma única morte decorren-te de infecção uterina foi reportada na In-glaterra(66).

Outras complicações clínicas, comotrombose venosa profunda, embolia pul-monar e trombose arterial, têm sido rela-tadas. Um fator comum em pacientes queapresentam essas complicações é o sobre-peso e o uso de hormônios exógenos(57).

Impacto da EAU no ambienteginecológico

A histerectomia é, seguramente, a cirur-gia universalmente mais difundida e apli-cada no ambiente ginecológico. Provocaalívio definitivo dos sintomas e é razoavel-mente segura, em virtude da baixa incidên-cia de morbimortalidade. Todavia, e comoé obvio, provoca esterilidade irreversível,o que constitui um obstáculo para as pa-cientes que desejam manter a sua fertili-dade. Apresenta, ainda, certos aspectosdesconfortáveis relacionados com uma ci-rurgia formal, como o prolongamento daestadia hospitalar e da retomada das ativi-

dades normais. Alem disso, deve-se enfo-car com seriedade a existência de traumasemocionais relacionados com a perda doútero, pela sua identidade de gênero, comopreconizam os defensores dos direitos re-produtivos e da sexualidade e que mere-cem toda a atenção(69).

Nos dias de hoje a histerectomia temuma alternativa que se chama emboliza-ção; um procedimento relativamente sim-ples e eficiente que, como demonstradoneste trabalho, pode ser realizado comuma estrutura convencional sem demandargrandes recursos hospitalares. Num recen-te estudo publicado no Journal of Vascu-lar and Interventional Radiology(70), e numoutro recentemente apresentado(71), com-prova-se que a embolização é um procedi-mento mais barato quando comparado àhisterectomia ou à miomectomia como for-ma de tratamento, evidenciando uma van-tagem adicional.

Por que então mutilar se pode-se pre-servar? Uma pergunta cuja resposta podeultrapassar desafios éticos e profissionaise gerar um dilema corporativo.

No ambiente ginecológico a emboliza-ção tem sido vista, em geral, com enormesressalvas(72). Nota-se uma preocupaçãosubstancial sobre o papel desempenhadopelo ginecologista no procedimento técni-co de embolização, que invariavelmente érealizado por um radiologista intervencio-nista. Um sentimento compreensível e atécerto ponto similar àquele que alguns ra-diologistas sentem quando comentam asultra-sonografias e mamografias realizadaspor ginecologistas.

Todavia, ignorar a existência deste mé-todo inovador, sonegar informação a pa-cientes que poderiam se beneficiar com eleou criticá-lo sem fundamentação científi-ca é menosprezar a capacidade das mulhe-res para se instruírem por si mesmas e, aomesmo tempo, é atentar contra a própriaidoneidade e desenvolvimento profissio-nal, principalmente nos dias de hoje, quan-do a informação e a comunicação aconte-cem em tempo real. Revistas semanais,programas televisivos de grande audiência,internet, rádio e também o bate-papo nocabeleireiro são fontes permanentes deatualização da mulher adulta.

No mundo de hoje, soluções radicais ouextremas encontram pouco espaço e recep-

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tividade. Cada vez mais o intercâmbio e acolaboração entre os diversos profissionaise entre as especialidades geram o melhorresultado na obtenção do bem estar físicoe mental da mulher. Esta visão antroposó-fica do ser humano é cada vez mais difun-dida entre as especialidades médicas. As-sim, a melhor estratégia para encarar o pro-cedimento de embolização uterina passaseguramente por um trabalho conjunto ecooperativo entre ginecologistas e radiolo-gistas intervencionistas, que compartilhan-do seus conhecimentos possam dedicaruma atenção mais abrangente à saúde damulher portadora de mioma sintomático.

Perspectivas futuras

A embolização uterina para tratamen-to da miomatose sintomática é uma indica-ção nova para um procedimento antigo. Aolongo dos últimos anos tem sido compro-vado que é uma opção terapêutica eficazsob vários pontos de vista e isto tem esti-mulado um crescente interesse pelo méto-do por parte de ginecologistas e radiologis-tas intervencionistas e, principalmente, porparte das pacientes. Todavia, é importantemencionar que ainda não existem as res-postas para todas as perguntas, principal-mente no que se refere à sua segurança, du-rabilidade, relação custo/benefício, impac-to sobre a fertilidade e comparação com asoutras terapias já estabelecidas para a mio-matose, como são a miomectomia e a his-terectomia.

Abre-se assim um enorme campo paraa investigação sobre este procedimento,bem como nas suas variáveis técnicas, oque poderá preencher muito do nosso tem-po no futuro próximo.

CONCLUSÃO

A embolização uterina representa umaindicação inovadora e um procedimentoextremamente promissor para o tratamen-to da miomatose sintomática. Embora nu-merosas perguntas continuem sem respos-ta, há na literatura médica evidência cien-tífica suficiente para considerar que se tratade um procedimento razoavelmente segu-ro e satisfatoriamente eficaz.

O desenvolvimento de um programa deembolização uterina sustenta-se na seleçãode pacientes, na preparação técnica e nos

cuidados pós-operatórios. A chave para osucesso de programas como estes radica-se na formação de equipes multidisciplina-res, em que ginecologistas e radiologistasintervencionistas possam desenvolver umtrabalho conjunto e harmônico.

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