A trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar a ... · PDF fileA...
Click here to load reader
Transcript of A trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar a ... · PDF fileA...
A trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar a partir do Conselho Nacional de Saúde e das Instituições Médicas The trajectory of National Agency of Supplemental Health from National Health Council and Medical Institutions
Nittina Anna A. Bianchi Botaro∗ RESUMO: Pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde (ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. PALAVRAS-CHAVE: Agencia Nacional de Saúde Suplementar, Conselho Nacional de Saúde e Médicos. Abstract: This research aims to examine the trajectory of the National Health Agency (ANS), from two perspectives. The first, taken by the National Health Council (CNS) at the time of the creation of this agency and results brought to the public and private health in Brazil. And second, undertaken by Medical Associations facing the new legislation imposed by ANS Key-words: National Agency of Supplemental Health, National Health Council and Doctors
Introdução
Os primeiros esforços para a regulamentação da saúde suplementar brasileira
datam de 1988. Foi na Constituição da década de 80, no artigo 119 da Sessão II, que o
exercício da medicina liberal e o mercado de planos privados como complementar ao
sistema de saúde público foram legalizados.
Em termos gerais, a legislação dos planos privados foi criada após dez anos da
Carta, no ano de 1998. A lei 9.656 foi avaliada como um importante instrumento para
coibir os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores.
Até a promulgação da referida lei, as operadoras de assistência à saúde estavam
sujeitas exclusivamente à estrutura regulatória do Sistema Nacional de Seguros
Privados (CNSP) e da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). Por sua vez, no
ano de 1998, foi criado o CSS, órgão do CNSP, responsável por regulamentar as
atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, a partir
da participação de representantes de diferentes segmentos da sociedade que
protagonizam as relações no setor.
No ano de 2000, através da promulgação da Lei nº 9.961/00, foi criado a
Agencia Nacional de Saúde (ANS) com o papel de regulamentar a saúde suplementar,
∗ Mestranda do PPG de Historia da UFJF. Atualmente desenvolve pesquisa sobre a Trajetória dos Planos e Seguros Privados de Saúde, a partir das coalizões formadas dentro da Agência Nacional de Saúde. Email: [email protected]
2 como também a Diretoria Colegiada da ANS, responsável por promover a defesa do
interesse público na assistência suplementar à saúde.
Ademais, foi no ano 1990 que o Conselho Nacional de Saúde (CNS) alcançou o
patamar de órgão colegiado com representação de diversos setores da sociedade, e
poder deliberativo na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas
de saúde, definido pela Lei Federal 8.142/90, em seu segundo parágrafo.
Neste artigo, pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde
(ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de
Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela
acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas
Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. De forma que,
buscamos interpretar como a criação desta Agência influiu no panorama da saúde
brasileira; ademais, pleiteamos identificar quais foram os maiores obstáculos para o
exercício das atividades da ANS. Para tanto, usaremos as leis 8.142/90 – que garantiu
ao CNS seu caráter deliberativo; 9.656 /98 – responsável pelos planos de saúde e a lei
9.961/00 – que trata da criação da ANS -. Além das conclusões feitas a partir da leitura
das atas da Câmara de Saúde Suplementar, ligada a ANS; e também das atas do CNS.
Conselho Nacional de Saúde
O Conselho Nacional de Saúde foi instituído pela Lei 378, de 13 de janeiro de
1937, para cumprir a função de um órgão consultivo do Ministério da Saúde, cujos
membros eram indicados pelo Ministro de Estado e debatia apenas questões internas.
Com a separação do Ministério da Saúde e da Educação, o CNS foi regulamentado pelo
Decreto 34.347, de 8 de abril de 1954, com a função de assistir ao Ministro de Estado
na determinação das bases gerais dos programas de proteção à saúde.
Nos anos 60, o Conselho tinha a finalidade de assistir o Ministro de Estado da
Saúde, com ele cooperando no estudo de assuntos pertinentes a sua pasta. Sob a
efervescência dos anos de 1970, sobretudo devido ao movimento sanitário, o Conselho
Nacional da Saúde conquistou a tarefa de realizar a promoção, proteção e recuperação
da saúde, bem como opinar sobre matéria que, por força de lei, tenha que ser submetida
à sua apreciação.
3 A partir da década de 1990, o Conselho atingiu o patamar de órgão colegiado
com representação de diversos setores da sociedade, e poder deliberativo na formulação
de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, definido pela segunda
Lei Orgânica da Saúde 8.142/90, em seu segundo parágrafo.1
A partir da criação, especificamente, da segunda Lei Orgânica da Saúde, a
participação da população na política de saúde brasileira foi reconhecida como um
importante recurso para o sucesso desse serviço público e foi até mesmo incentivada por
parte do Estado. Além disso, as duas L.O.S.s estabeleceram os parâmetros políticos,
sociais e econômicos do novo modelo de assistência médica e hospitalar brasileiro.
Diante dessa nova legislação disponível, as principais obrigações do CNS
mudam. A partir de 1990, o Conselho Nacional de Saúde assume a obrigação de
analisar e deliberar sobre assuntos de saúde pública, via resoluções, que devem ser
adotadas pelo Ministério da Saúde, a partir de reuniões feitas entre os membros do
Conselho. E ainda, vários segmentos da sociedade são introduzidos ao colegiado do
CNS, iniciando um dialogo entre pessoas comuns - representantes dos mais diferentes
atores- e especialistas em saúde pública.
Pretendemos analisar os trabalhos do CNS na trajetória do sistema brasileiro de
saúde a partir das atas das reuniões do Conselho Nacional de Saúde, do ano de 1992 à
2009, sobretudo, no que diz respeito a criação da Agencia Nacional de Saúde e suas
respectivas conseqüências para o Conselho.2 Uma vez que entendemos o CNS como
uma arena regulatória da saúde.
Para tanto, a utilização do conceito de arena, na pesquisa, refere-se àquele
construído por Theodoro Lewi, a partir das suas reflexões sobre o caso norte-americano.
Na ocasião, Lewi propôs a teoria da Arena do Poder, fundamentado na idéia de que
cada tipo de política pública – nos termos de Lowi as políticas seriam basicamente
distributivas, redistributivas ou regulatórias - determina um tipo singular de relação (ou 1 Com objetivos de detalhar a nova formulação da política de saúde no Brasil, são criadas duas Leis Orgânicas da Saúde, LOS 8.080 e LOS 8.142. Coube a primeira LOS dispor sobre o processo de descentralizada da política de saúde, e a segunda regulamentar a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, a qual previa entre outros deveres, que os municípios e estados deveriam contar com Conselho de Saúde, Fundo de Saúde e Planos de saúde para a obtenção dos recursos a esse serviço. 2 A escolha pelo ano de 1992 se justifica por dois motivos. Primeiramente, procuramos nesta pesquisa investigar o trabalho do Conselho já como órgão deliberativo. Ademais, temos disponível para o acesso via internet apenas as atas do ano de 1992 até o ano atual.
4 discussão) política, ou seja, uma arena. No caso específico da saúde pública, o CNS
pode ser definido como arena regulatória, visto que a política de saúde se constrói a
partir do conflito entre coalizões políticas de interesses claros e opostos, que geram
claramente uma distinção entre favorecidos e desfavorecidos, através de coalizões
fortes, porém efêmeras (LOWI,1964)(SOUZA,2007:65-87).
Contudo, importa assinalar, que tais arenas não esgotam o processo decisório
relativo às políticas de saúde. Como pretendemos abordar neste artigo que com
freqüência médicos e hospitais buscam contornar dificuldades encontradas em arenas
que compartilham com outros atores através do contato direto com dirigentes de
agências executivas, como o Ministério da Saúde, eventualmente menos permeável a
pressões de usuários e outros profissionais que se fazem representar nas arenas
indicadas a cima. Ou acabam por tratar temáticas de interesse amplo em associações
próprias a profissionais de saúde. Além disto, como verificamos no estudo do Conselho
Nacional de Saúde, o alheamento de representantes do executivo e dos prestadores de
serviço e dos médicos pode ser utilizado como tática para esvaziar uma arena decisória
(saída), embora esta, formalmente seja responsável pelo setor de saúde (DELGADO e
BOTARO,2009).
Conforme o modelo conferido por Albert Hirschman para a análise de
fenômenos sociais, organizacionais, econômicos e políticos; indivíduos reagem a
mudanças ou deterioração do desempenho de firmas, organizações e até mesmo do
próprio Estado, por meio de três diferentes comportamentos, quais sejam, da economia
(saída) e da política (voz e lealdade).(HIRSCHMAN, 1970)
Saída é um mecanismo por excelência da economia; uma opção típica de
mercado. Contudo, ela não se restringe a relações de consumo, sendo utilizada em todos
os domínios das relações sociais, por exemplo, a ausência dos atores em reuniões é um
comportamento da saída desses indivíduos.( HIRSCHMAN,1970)
De forma que, ao analisarmos as atas do CNS percebemos a postura de saída por
boa parte dos médicos, representantes de operadoras de planos e seguros de saúde e
especialmente do Executivo. Percebemos a postura desses atores no Conselho pela a
ausência propriamente dita desses personagens nas atas do Conselho Nacional de
Saúde.
5 Ademais, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar fez parte da
agenda do CNS; constitui-se como um problema para os membros do Conselho
Nacional de Saúde, uma vez que a introdução de uma nova arena para a saúde,
primeiramente desprestigiava a relevância e os trabalho do Conselho, até então órgão
responsável por debater e deliberar sobre as questões relativas à saúde. Ademais,
poderia acarretar um esvaziamento de atores da arena do Conselho Nacional de Saúde
para a nova Agencia Nacional de Saúde Suplementar.
A questão foi demasiadamente debatida nas reuniões, alguns conselheiros
demonstraram apreensão com a tradicional incapacidade do Estado brasileiro em regular
as atividades do setor privado na área de saúde.
A conselheira Elizabete Vieira Matheus da Silva, representante da Central Única
de Trabalhadores (CUT) no CNS, registrou em ata de número 66, do ano de 1997, “o
seu protesto e indignação pela forma como o MS está tratando o CNS”. Em tom
bastante parecido, em mesma ata, o conselheiro Oswaldo Lourenço, membro da
Confederação Brasileira de Aposentados e Pensionistas, apontou as medidas aprovadas
pelo Executivo como privatistas e um golpe para o CNS, e protestou contra o descaso
com que as autoridades federais vêm tratando o CNS.
Agencia Nacional de Saúde Suplementar
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi amplamente
estimulada pelos anseios de investimento do mercado internacional na saúde brasileira.
A ANS foi responsável por estabelecer um padrão de disputa, procedimento e transação
para o exercício das operadoras e seguros de saúde. Permitindo a criação, se de um lado,
um regimento próprio para o investimento do capital estrangeiro neste serviço; por
outro lado, um nivelamento dos atendimentos, preços e procedimentos oferecidos pelos
seguros e operadoras aos pacientes. (GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)
A Agência firmou-se, pois, como um recurso para frear o investimento externo
neste serviço, e neutralizar organizações que tendiam a criar monopólios no mercado
brasileiro, além de favorecer a fiscalização da evasão fiscal, proveniente do status
filantrópico. Como também, homogeneizar os contratos de planos e seguros de saúde e
ampliar a cobertura de assistência.(GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)
6 Entretanto, uma vez que a ANS não detém de recursos normativos para intervir
sob às relações estabelecidas entre os usuários e as operadoras e prestadoras de serviços,
as tentativas de estabelecer padrões para a regulação destas relações são redirecionadas
para as agendas das entidades profissionais, de outras empresas prestadoras de serviço e
até mesmo do Congresso Nacional; inviabilizando um debate dessas temáticas na ANS.
Na leitura das atas da Câmara de Saúde Suplementar, responsável por reunir
representantes de diferentes setores, verificamos na maioria das reuniões a ausência de
médicos, provedores e operadores privados, hospitais e o próprio Estado nas reuniões.
Ademais, percebemos a quase inexistência de debates sobre o exercício liberal da
medicina, ou o próprio sistema suplementar de saúde. As questões mais polêmicas entre
o médico e o paciente, planos e operadoras e o hospital, o médico e o paciente não
foram privilegiadas por essa arena.
No caso especifico dos médicos, resoluções são formuladas pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM) e frequentemente implantadas e adotadas sem serem
analisadas e/ou debatidas pela ANS ou CNS. Como por exemplo, a resolução CFM
1614 publicadas pelo CFM no ano de 2001, a qual procura assegurar a autonomia do
médico assistente, diante dos médicos auditores, representantes das seguradoras e
operadoras de saúde.(GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)
Esse comportamento dos médicos não é particular ao ano 2000. No final da
década de 1980, quando o setor privado de assistência à saúde brasileira já estava
consideravelmente forte, a Associação Médica Brasileira (AMB) assumiu, naquela
ocasião, o papel de reguladora dos preços dos serviços médicos, tendo sua tabela dos
honorários médicos acatada pelo próprio Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS). E ao sinal de qualquer controle administrativo ou
orçamentário por parte do Estado, a AMB promovia resistência e pregava a livre
escolha do profissional.(MENICUCCI,2007:125-126)
O “poder da profissão” é, também, utilizado como categoria explicativa do curso
dos sistemas de saúde. Ao exercerem o monopólio da profissão, os médicos dispõem de
uma condição especial para a avaliação dos programas de saúde e para sua
operacionalização, pois programa algum pode subsistir sem sua cooperação. No limite,
7 seriam capazes até de bloquear a implementação de qualquer iniciativa contrária aos
seus interesses.(CAPARA,2004) e (MACHADO,1996).
Ellen Immergut chamou a atenção para os limites de tais explicações,
observando que em países onde, sob quaisquer critérios, o “poder das profissão” dos
médicos é equivalente, o resultado no processo de implantação de políticas públicas de
saúde é diverso. Analisando os casos da Suécia, da França e da Suíça, conclui, pois, que
o êxito na implementação das políticas de saúde depende das características do sistema
decisório. Assim, quando há maior concentração de poder no Executivo, maiores são as
chances de sucesso na implementação de políticas abrangentes, ao passo que processos
decisórios descentralizados, marcados pela presença de múltiplos “pontos de veto”,
tendem a favorecer a obstrução de atores contrários à sua
efetivação.(IMMERGUT,1992)
A análise das políticas sociais como resultado das coalizões firmadas por
diferentes atores sociais foi efetuada por Abraham de Swaan(SWAAN,1998) num
trabalho clássico, em que focaliza o papel desempenhado por empresários,
trabalhadores, pequenos proprietários e o Estado na determinação das diferentes
configurações em que se estruturou o Estado de Bem Estar Social. Neste mesmo
trabalho, Swaan assinala que a saúde contou, ainda, com um componente especial, qual
seja a forma como o Estado circunscreveu o trabalho dos médicos nos momentos
iniciais de afirmação da categoria e de definição do monopólio desta sobre os serviços
de saúde, com a expansão do conhecimento científico sobre as doenças e sua cura.
Assim, quando o Estado absorveu o trabalho médico nas instituições públicas, deixando
espaço limitado para a medicina liberal, prosperaram os sistemas públicos, com apoio, o
inclusive dos médicos.
Conclusão
De forma que entendemos o comportamento dos médicos como um dos
protagonistas na trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Uma vez que
esses profissionais utilizaram dos recursos próprios a esta categoria, como salienta
Swaan e os formuladores do conceito “poder da profissão”3, e de suas associações para
debater e impor normas com alcance no panorama da saúde brasileira. Corroborando 3 Estamos fazendo referencia aqui ao monopólio do conhecimento e do serviço que esta categoria detém sobre os pacientes e demais setores da sociedade.
8 essa estratégia pela a ausência nas reuniões do CNS e da ANS, como forma de evitar
pontos de vetos para suas resoluções.
Importa salientar que esse comportamento, por vezes, também foi seguido por
representantes de hospitais e operadoras e seguros de saúde, contudo, essa análise não
foi privilegiada neste estudo. Mas um bom indicativo dessa postura é a própria ausência
desses atores nas reuniões do CNS e da ANS. Ademais, lócus paralelos foram criados a
partir do ano de 2000, como a Associação Nacional de Hospitais Privados em 2002. E
ainda, em 2000, a UNIMED lança dois periódicos mensais pela Central Nacional: o
Boletim Central, destinado às Cooperativas Unimed, e o Unimed & Você, para as
empresas contratantes.
Ademais, se for um lado, notamos o descontentamento dos membros do
Conselho Nacional de Saúde com a criação de um nova Agencia para o debate e sobre a
saúde suplementar brasileira, e, um possível esvaziamento ainda maior de médicos,
Estado, hospitais e operadoras privadas no CNS; por outro lado também se verificou a
pouca participação na Câmara de Saúde Suplementar de representantes importantes para
o dialogo e a construção de medidas para o sistema de saúde brasileiro.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília. 1988. ________Lei nº 9.656. 3 de junho de 1998. _______ Medida Provisória n 2177-44/01, de 3 de julho de 2001. _______ Lei 9.961/00, de 5 de Janeiro de 2000 CAPARA, Andrea; RODRIGUES, Josiane. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciênc. saúde coletiva vol.9 no.1 Rio de Janeiro,2004. CAPELLA, Ana Claudia N. Perspectivas teóricas sobre o processo de formulação de Políticas Públicas. In: HOCHMAN, Gilberto (org) Políticas Públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007. DELGADO, Ignacio, BOTARO, Nittina. Conselho Nacional de Saúde: uma das faces da política de saúde no Brasil Revista Eletrônica Principia – Caminhos da Iniciação Científica. UFJF, jan 2009. Disponível em www.ufjf.br/principia/. Gama, Anete Maria; Reis, Carlos Otávio Ocke; Santos, Isabela Soares; Bahia, Ligia. O
espaço da regulamentação dos planos e seguros de saúde no Brasil: notas sobre a ação de instituições governamentais e da sociedade civil. Saúde debate;26(60):71-81, jan.-abr. 2002. HIRSCHMAN, Albert O. Exit, voice and loyalty: responses to decline in firms, organizations and states. Cambridge: Harvard 1970
9 IMMERGUT, E.M. As Regras do Jogo: A lógica da política de saúde na França, na Suíça e na Suécia. Revista Brasileira de Ciências Sociais, 30 (11) 1996. LOWI, Theodore J. American Business, Public Policy, Case-Studies and Political Theory. World Politics, vol. XVI, 1964 MACHADO, Maria Helena. Os médicos e sua pratica profissional: as metamorfoses de uma profissão.IUPERJ, Rio de Janeiro, 1996 MENUCUCCI,Telma Maria Gonçalves. Público e Provado na Política de Assistência à Saúde no Brasil:Atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro:Editora FIOCRUZ,2007 MINISTÉRIO DA SAÚDE, Conselho Nacional da Saúde, ata da reunião realizada quatro e cinco de junho de 1997. p 7. _____________ ata da reunião realizada nos dias três e quatro de setembro de 1997, p. 2-4. SWAAN . A. In Care of the State. Cambridge. Polity Press, 1988