A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR … · processo de dilatação do ventrículo ... ao...
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Jean Carlo Rodriguez Pegas
A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA
DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES
EM HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL
São Paulo
2013
Tese apresentada a Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Mestre em
Nefrologia.
Jean Carlo Rodriguez Pegas
A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA
DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES
EM HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL
Orientador: Maria Eugênia Fernandes Canziani
Coorientador: Adriano Luiz Ammirati
São Paulo
2013
Tese apresentada a Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Mestre em
Nefrologia.
Ficha Catalográfica
Pegas, Jean Carlo Rodriguez
A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES EM HEMODIÁLISE
E DIÁLISE PERITONEAL./Jean Carlo Rodriguez Pegas – São Paulo 2013, 95f.
Tese (Mestrado) - apresentada à Universidade Federal de São Paulo.
Escola Paulista de Medicina. Programa de pós-graduação em Nefrologia.
Título em inglês: Progression of left ventricular hypertrophy in End Stage Renal Disease: Comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis
patients.
1. Hipertrofia ventricular esquerda. 2.Progressão. 3. Doença renal crônica. 4. Hemodiálise. 5. Diálise peritoneal.
“Recomeçar Mesmo que o hoje te dê um não, lembre-se que há um amanhã melhor, a certeza de que os nossos caminhos devemos traçar ao lado de quem nos ama; com amor, paz, confiança e felicidade, é a base para se recomeçar. Um recomeço, pra pensar no que fazer agora, acreditando em si mesmo, na busca do que será prioridade daqui pra frente; PLANOS? Pra que os fizemos, já que o amanhã é mistério? A qualquer momento pode ser tempo, de revisar os conceitos e ações, e concluir, que tudo aquilo que você viveu marcou, porém não foi suficiente pra que continuasse. As lembranças passadas ficam, tudo que vivemos era pra ser vivido , o destino é como um livro do qual nós somos os autores, ele não vêm pronto, antes de nascermos ele está em branco, ao nascermos introduzimos as primeiras passagens, um começo, com o tempo através das escolhas vamos escrevendo-o página por página, rabiscadas, rasgadas ou marcadas, onde encontramos obstáculos onde indicarão a melhor hora pra recomeçar, nos últimos dias de vida concluiremos, e no final deixamos nossas historias marcadas no coração daqueles, que sempre farão parte de nossa historia, onde quer que estejam. Recomeçar é dar uma nova chance a si mesmo, é renovar as esperanças na vida e o mais importante, acreditar em você de novo.”
Carlos Drummond de Andrade
ÍNDICE
Dedicatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Lista de Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Resumo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Revisão na Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1- HVE na DRC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.1.1.Fisiopatologia da HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.1.2.Histopatologia da HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
2.2-Fatores associados á HVE na DRC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2.1.Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2.2.Hipertensão arterial sistêmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.3.Controle volêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
2.2.4.Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2.4.1-PTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
2.2.4.2-Fósforo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.4.3-FGF23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2.5.Fístula arterio-venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.6.Hipoalbuminemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3-Medidas e análise do VE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4-Modalidades de diálise e a HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Objetivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.1-Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2-Coleta de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
3.2.1.Clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2.2.Controle pressórico e volêmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2.3.Laboratório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
3.2.4.Ecocardiograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Análises Estatísticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Discussão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Artigo submetido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
1
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Chary (in memorian) e Luiz Antonio, e a meus avós,
Mercedez e Manuel, Iracema e Domingos, a quem devo minha formação
moral, crenças, respeito pela família, e principalmente a tolerância à
ausência em tantos momentos, em consequência da escolha pela
medicina.
À minha querida esposa Aline, cujo amor e compreensão nesta
jornada serviram como apoio e fonte de inspiração para prosseguir neste
trabalho.
Aos meus sogros, Léia e Nilcélio, pelo apoio, e pelas palavras de
estímulo ao longo desses anos de convivência.
Ao meu irmão, Fábio, a quem busco inspiração para o crescimento e
desenvolvimento na minha carreira profissional.
2
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Eugênia Fernandes Canziani,
exemplo de dedicação e profissionalismo. Pela inestimável paciência e
incentivo na elaboração deste trabalho. Sempre disponível nos momentos
difíceis.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Adriano Luiz Ammirati, pelo apoio na
elaboração deste trabalho.
À equipe de enfermagem da Fundação Oswaldo Ramos, pela
atenção, parceria e colaboração durante a análise dos prontuários dos
pacientes, vocês foram fundamentais neste trabalho.
A nutricionista Maria Ayako Kamimura pela ajuda na revisão do
artigo.
Aos pacientes que participaram do estudo, pela grande contribuição
à realização deste trabalho.
A todos, que de alguma forma, contribuíram para o
desenvolvimento deste estudo.
3
LISTA DE ABREVIATURAS
HVE- hipertrofia ventricular esquerda
DRC- doença renal crônica
HD- hemodiálise
DP- diálise peritoneal
IMVE- índice de massa de ventrículo esquerdo
VE- ventrículo esquerdo
DDVE- diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo
DSVE- diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo
ESRD- end stage renal disease
LVH- left ventricular hypertrophy
HD- hemodialysis
PD- peritoneal dialysis
LVMI- left ventricular mass index
DCV- doenças cardiovasculares
HAS- hipertensão arterial sistêmica
PTH- hormônio da paratireóide
FGF 23- fator de crescimento dos fibroblastos 23
FAV- fístula arteriovenosa
RMC- ressonância magnética cardíaca
TRS- terapia renal substitutiva
IMC- índice de massa corpórea
iECA- inibidor da enzima conversora da angiotensina
Kt/V- medida de adequação de diálise
4
RESUMO
Pegas JCR. A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA
NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES EM
HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL. [tese]. São Paulo: Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 2012.
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica (DRC) e tem sido associada com aumento da taxa de complicações cardiovasculares e morte. Os doentes em hemodiálise (HD) e aqueles em diálise peritoneal (DP) são expostos a uma série de fatores de risco cardiovasculares que podem contribuir de forma diferente para a progressão da HVE. O presente estudo teve como objetivo comparar a progressão da HVE e seus fatores de risco associados entre pacientes em HD e DP. Este é um estudo retrospectivo que avaliou 79 pacientes em HD e 43 em DP, na Unidade de Diálise da Universidade Federal de São Paulo, Brasil. Pacientes com pelo menos dois ecocardiogramas registrados 2006-2010 foram incluídos. O índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) foi calculado dividindo-se a massa ventricular esquerda pela altura, e a progressão da HVE foi considerada quando a diferença entre os IMVE do primeiro e último ecocardiograma ajustada pelo intervalo de tempo em meses, foi maior do que zero. No início do estudo, os pacientes em HD exibiram maiores parâmetros do ecocardiograma quando comparado com pacientes em DP [diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo 49,1 ± 5,2 vs 46,2 ± 5,0 mm (p = 0,003), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo de 32,8 ± 5,4 vs 30,1 ± 4,0 mm (p = 0,006), e massa ventricular esquerda 234 ± 84,5 vs 204,5 ± 58.0g (p = 0,04)]. Os IMVE aumentaram em ambos os grupos [HD 0,94 (0,07-5,64) e DP 0,97 (0,03-3,41) g/m2/mês, p = 0,18]. A progressão da HVE foi observada em 49% dos pacientes em HD e 42% daqueles em DP (p = 0,31).
A progressão da HVE foi semelhante entre os pacientes em HD e DP.
5
SUMMARY
Pegas, JCR.PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN END-
STAGE RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND
PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS. [Tese].São Paulo: Nephrology Division,
Federal University of São Paulo, 2012.
Left ventricular hypertrophy (LVH) is highly prevalent in end-stage renal
disease (ESRD) patients and it has been associated with increased rate of
cardiovascular complications and death. Patients on hemodialysis (HD)
and those on peritoneal dialysis (PD) are exposed to a number of
cardiovascular risk factors that may contribute differently to the
progression of LVH. The present study aimed to compare the LVH
progression and its associated risk factors between HD and PD patients.
This is a retrospective study that evaluated 79 HD and 43 DP patients
treated at the Dialysis Unit of the Federal University of São Paulo, Brazil.
Patients with at least two echocardiograms registered from 2006 to 2010
were included. The left ventricular mass index (LVMI) was calculated by
dividing left ventricular mass by height, and the progression of LVH was
considered when LVMI difference between the first and final
echocardiography tests adjusted by the time interval in months was higher
than zero. At baseline, HD patients exhibited increased echocardiogram
parameters when compared to PD patients [left ventricular diastolic
diameter 49.1±5.2 vs 46.2±5.0mm (p=0.003); left ventricular systolic
diameter 32.8±5.4 vs 30.1±4.0mm (p=0.006); and left ventricular mass
234±84.5 vs 204.5±58.0g (p=0.04)]. LVMI increased similarly in both
groups [HD 0.94 (0.07-5.64) and PD 0.97 (0.03-3.41) g/m2/months,
p=0.18]. The progression of LVH was observed in 49% of HD and 42% of
DP patients (p=0.31). The progression of LVH was similar between HD and
PD patients.
6
1. INTRODUÇÃO
O tempo de vida dos pacientes com doença renal crônica (DRC) é
reduzido, sendo que estes pacientes têm uma sobrevida em cinco anos
menor que aquela observada em pacientes com neoplasia.1-2 As doenças
cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte, perfazendo
cerca de 50% dos óbitos nessa população.1-3 Além de elevada prevalência
de fatores de risco cardiovasculares tradicionais,4 esses pacientes
apresentam fatores relacionados a uremia, que favorecem o
aparecimento ou progressão das doenças cardiovasculares, tais como:
anemia, distúrbios do metabolismo ósseo, processos inflamatórios
crônicos, toxinas urêmicas, e hipervolemia.4-7
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é a alteração cardíaca mais
frequentemente observada nestes pacientes.1,5 Evidências consistentes
apontam que a presença de HVE constitui um importante fator de risco
para mortalidade nessa população. 1,5-9 Mais recentemente, observou-se
que não só a presença da HVE, mas sua progressão tem impacto na
sobrevida de pacientes em diálise.8
7
2. REVISÃO NA LITERATURA
2.1- Hipertrofia Ventricular Esquerda na Doença Renal Crônica
2.1.1. Fisiopatologia da Hipertrofia Ventricular Esquerda
A HVE é essencialmente um processo de remodelação adaptativo,
compensando o aumento da carga colocado no coração com o objetivo de
minimizar o estresse da parede ventricular. Dois modelos adaptativos são
postulados: Sobrecarga pressórica e de volume. A sobrecarga pressórica,
causada, por exemplo, pela hipertensão arterial sistêmica (HAS), gera uma
maior pressão intracavitária durante a contração do ventrículo, efetuado
por unidades de contração das fibras miocárdicas em paralelo.
Consequentemente, ocorre um aumento na espessura da parede e
diminuição do volume da cavidade ventricular. Hipertrofia concêntrica,
como este processo é conhecido, leva a diminuição da complacência
diastólica e aumento do risco de isquemia miocárdica, mesmo na ausência
de doenças arteriosclerótica.10
Por outro lado, nas condições de sobrecarga de volume, ocorre um
alongamento das unidades de contração das fibras miocárdicas, levando
8
ao aumento do volume sistólico, em sincronia com a lei de Starling. Este
processo de dilatação do ventrículo esquerdo ou hipertrofia excêntrica,
leva a um aumento da tensão da parede ventricular, um estado que
acarreta uma maior demanda de oxigênio, podendo ocorrer fibrose de
miócitos por hipoxemia tecidual.
Hipertrofia do ventrículo esquerdo, concêntrica e excêntrica, é
frequente em pacientes com DRC.5
2.1.2. Histopatologia da Hipertrofia Ventricular Esquerda
Os estudos experimentais têm propiciado avanço na compreensão
da morfologia da HVE e dos fatores associados ao aumento da massa
cardíaca na DRC. 10-14
As principais alterações morfológicas associadas ao aumento do
tamanho do coração desses pacientes com DRC são a expansão do tecido
intersticial14 e o marcado espessamento da parede das arteríolas
intramiocárdicas com hipertrofia e hiperplasia das células musculares
lisas, levando há uma diminuição do número dos capilares arteriolares por
área de miocárdio.12,15-18 Esta incompatibilidade entre o número de
capilares em face do aumento da massa de miócitos, induz a baixa
9
tolerância à isquemia e maior susceptibilidade a eventos cardiovasculares
nos pacientes com DRC. 10-12
As células cardíacas envolvidas no processo de expansão do tecido
intersticial são os fibroblastos. Os fibroblastos estimulam a síntese de
fibras de colágeno aumentando o volume intersticial, evoluindo para
fibrose em algumas regiões do ventrículo, levando a perda das células
musculares cardíacas.11,13Estas alterações são influenciadas por fatores
genéticos e constitucionais, hormônios, fatores de crescimento, e
citocinas como endotelina 1, angiotensina II, fator de crescimento
insulina-like, e fator de necrose tumoral. O equilíbrio desses fatores e os
sinais intracelulares pode alterar a evolução deste processo. 10 Entretanto,
esses mecanismos moleculares ainda precisam ser mais bem
esclarecidos.10-12
10
2.2- Fatores associados à Hipertrofia Ventricular Esquerda na Doença
Renal Crônica
2.2.1. Anemia
Em 1836, Richard Bright observou em estudos de autópsias, que
pacientes com DRC que apresentavam anemia, possuíam maiores taxas de
HVE.21 A anemia tem sido associada com a HVE na maioria dos estudos
ecocardiográficos de pacientes com DRC em diálise. 22-25 London e col
compararam o ecocardiograma de 57 pacientes normotensos em
hemodiálise com 40 indivíduos saudáveis, pareados por sexo, idade e
pressão arterial sistêmica. A HVE foi maior no grupo dos pacientes em
hemodiálise, e relacionou-se com o grau de anemia e os níveis de PTH.22
Outros autores mostraram, em estudos prospectivos, uma forte
associação entre o declínio dos níveis de hemoglobina e a progressão da
HVE nos pacientes com DRC.23-25
Além disso, estudos de intervenção com correção parcial da anemia
demonstraram uma diminuição nas dimensões do ventrículo esquerdo,
sem levar a correção completa da HVE e dilatação. 26,27 O impacto da
correção completa da anemia nesta população seria um questionamento
11
razoável, entretanto, ao lado dos efeitos benéficos, potenciais riscos
foram apontados. No estudo United States Normal Hematocrit Trial,
Besarab e col estudaram o efeito dos níveis mais elevado de hematócrito
(42%) em pacientes com alto risco de doenças cardiovasculares,
comparado com níveis mais baixos de hematócrito (30%). Esse estudo foi
interrompido precocemente devido a altas taxas de mortalidade nos
pacientes com hematócrito mais elevado.28
O Canadian Normalization of Hemoglobin Study comparou a
correção parcial dos níveis de hemoglobina (9,5-10,5g/dl) com a correção
total (13-14g/dl) nos pacientes em hemodiálise com HVE concêntrica e
excêntrica.29 Neste estudo as mudanças no índice de massa de ventrículo
esquerdo (IMVE) foram semelhantes em ambos os grupos independente
do nível de hemoglobina; porém aqueles pacientes com alvos mais
elevados de hemoglobina tiveram menor probabilidade de desenvolver a
dilatação do ventrículo esquerdo.29
Mais recentemente, Parfrey e col mostraram que a normalização
dos níveis de hemoglobina nos pacientes que iniciaram hemodiálise não
influencia a progressão da HVE, quando comparado com aqueles que
mantiveram seus níveis entre 9,5 a 11,5g/dl. 30
12
2.2.2. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
HAS é onipresente na DRC e pode ser causada, em parte pela
expansão do volume extracelular, ativação neuro-hormonal, disfunção
endotelial e enrijecimento arteriolar. Sua presença mostrou associação
com mortalidade em pacientes submetidos à diálise.5
Dados na literatura mostram uma associação entre a ocorrência da
HVE e a presença da HAS, tanto em pacientes com doença renal
incipiente, como naqueles em estágios avançados. No estudo de Levin e
col, o aumento dos níveis da pressão sistólica, mesmo dentro dos limites
da normalidade, foram associados de forma independente com a
progressão HVE no decorrer de um ano de observação.23 Um estudo
canadense de pacientes em diálise, encontrou uma associação positiva
entre os níveis de pressão arterial média e a probabilidade de progressão
da HVE, surgimento miocardiopatia isquêmica e de início recente de
insuficiência cardíaca.31
Na prática, a maioria dos pacientes com DRC recebem tratamento
medicamentoso para o controle da pressão arterial independente do
método de diálise. Alguns estudos observacionais comprovaram a eficácia
de diferentes classes de agentes anti-hipertensiva na regressão da
hipertrofia ventricular esquerda.32,33 Outros sugerem que os inibidores da
13
enzima conversora da angiotensina (iECA) podem levar à regressão da HVE
por mecanismos que vão além do controle da pressão arterial.34-36 De fato,
London e col distribuíram aleatoriamente um grupo de pacientes
hipertensos de difícil controle em hemodiálise, para o uso de perindopril®
ou nitrendipina® ao longo de um ano.37 Embora se encontrasse
semelhante redução dos níveis de pressão arterial, o grupo iECA teve uma
regressão da hipertrofia ventricular esquerdo superior.37
2.2.3. Controle volêmico
O ganho de fluidos interdialítico foi associado com a HVE
mensurada através do ecocardiograma em estudo de London e col.22
Estudos observacionais sugerem que os regimes de hemodiálise diários
podem ser superiores aos regimes intermitentes, pois, nestes regimes
ocorre uma normalização do volume extracelular, permitindo um melhor
controle da HAS e diminuição da necessidade do uso de medicamentos
anti-hipertensivo.38,39 Além disso, um estudo prospectivo obteve a
regressão da HVE e a retirada dos medicamentos anti-hipertensivos ao
realizar um regime de ultrafiltração intensiva em pacientes submetidos à
hemodiálise, associado a uma dieta com ingestão de sal reduzida.40
14
2.2.4. Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo
Distúrbios do metabolismo mineral ósseo são precoces e frequentes
em pacientes com DRC.41 A perda progressiva da função renal induz à
retenção fósforo e menor produção de calcitriol levando à hipocalcemia,
bem como um aumento da secreção do hormônio da paratireóide (PTH) e
fator de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF-23).42 Estudos recentes têm
mostrado a associação do PTH, FGF-23 e hiperfosfatemia com o aumento
da massa ventricular esquerda, levando ao aumento da mortalidade em
pacientes com DRC.43-45
2.2.4.1. PTH
O PTH constitui um importante fator envolvido no desenvolvimento
da HVE na DRC46-54 e uma correlação positiva entre níveis de PTH e o IMVE
tem sido relatada por alguns investigadores.46-61
Foi demonstrado receptor de PTH no coração,48,49 e in vitro, o PTH
parece ter uma ação cronotrópica, inotrópica, e pode induzir hipertrofia
nos cardiomiócitos.46,48
Evidência da ação direta do PTH nos cardiomiócitos tem sido
demonstrada em um estudo experimental com ratos adultos.53 Custódio e
col demonstraram a ação direta do PTH na hipertrofia do miocárdio, os
15
animais que receberam infusão de altos níveis PTH apresentaram peso
cardíaco aumentado e maiores diâmetro dos miócitos.61 Sabe-se que o
PTH estimula a ação dos fibroblastos e regula fatores pró-fibróticos, tais
como a aldosterona, angiotensina II e nitrotirosina.18 Certamente, fatores
importante na remodelação cardíaca. Analisando algumas das proteínas
envolvidas na remodelação cardíaca, esses autores demonstraram que a
expressão de TGF-b foi influenciada pela concentração sérica do PTH. A
fração do PTH envolvida neste processo foram os peptídeos do PTH 1-34 e
PTH 28-48, que induzem a expressão proteína quinase C, que é indutor de
hipertrofia e, além disso, ativam outras proteínas, tais como TGF-b e
interleucina 6, as quais, por sua vez, estimula a proliferação de
fibroblastos, síntese de colágeno e fibrose.18,48-53 Em relação à expressão
de angiotensina II no coração, Custódio e col demonstraram um aumento
significativo no grupo de PTH elevado.61
Sabe-se que o PTH facilita o efeito da angiotensina II como um
mediador da calcificação vascular (CV).18 Amann e col demonstraram a
ação do PTH como o principal fator determinante de lesão coronariana,
desde a descontinuidade da lâmina elástica até a calcificação da camada
média,60 confirmando a ação permissiva de PTH na CV.18 Uzawa e col
demonstraram que a administração contínua de PTH em concentração
16
elevada tem um efeito catabólico no osso, enquanto que a administração
de PTH intermitente tem um efeito anabólico. Portanto, a PTH pode ter
exercido um efeito indireto, o aumento de cálcio e fósforo, favorecendo
CV.50
Park e col mostraram que a correção parcial dos níveis de PTH com
calcitriol intravenoso provoca uma regressão na HVE.54 Mais
recentemente, Slatopolsky e col demonstraram que o tratamento com
paricalcitol num estudo com ratos urêmicos, pode suprimir a progressão
da HVE, a fibrose perivascular e miocárdica, presumivelmente por regular
o receptor da vitamina D.55 Em dois estudos clínico de pacientes com DRC
e níveis muito elevados de PTH, evidenciaram uma redução importante da
HVE após paratireoidectomia.51,52
2.2.4.2. Fósforo
A hiperfosfatemia é um fator de risco de mortalidade cardiovascular
amplamente reconhecido na DRC.56,57 Dados recentes sugerem que os
efeitos deletérios da hiperfosfatemia podem estar associados com a
HVE.46,56-63 No entanto, o mecanismo pelos quais o fósforo induz a HVE na
DRC é controverso. Os mecanismos propostos são: a ação direta do
fósforo elevado levando a alterações estruturais nos cardiomiócitos ou
indiretamente através da calcificação vascular (CV). 18,56-58
17
Custódio e col mostraram que a hiperfosfatemia estava associada
com o desenvolvimento da HVE, quando compararam dois grupos de
animais paratiroidectomizados que receberam doses controladas de PTH e
diferentes teores de fósforo na dieta. Os animais alimentados com uma
dieta rica em fósforo apresentaram maior diâmetro do cardiomiócito.61
Este efeito foi semelhante aqueles observados por Amann e col, no
entanto, neste estudo não foi possível afastar a influência do PTH, uma
vez que esses animais também apresentaram maiores níveis de PTH.60
Por outro lado, in vitro, concentrações elevadas de fósforo induzem
a transformação das células musculares lisas do vaso em células
semelhantes a osteoblastos com calcificação da matriz extracelular. A
entrada do fósforo nas células musculares lisas se faz pelo co-
transportador de sódio e fósforo (PIT-1; codificado pelo gene SLC20A1)
presente na superfície dessas células.59 O aumento do fósforo intracelular
diminui a expressão de fatores inibitórios da CV, como as
osteoprotegerinas e a proteína Gla matricial, estimula genes essenciais
para a diferenciação osteoblástica, como o fator de transcrição Runx2.
Além disso, os níveis de fósforo mais altos inibe a atividade de proteínas
antioxidantes, aumentando o estresse oxidativo, resultando na
calcificação das células musculares lisas do vaso. O aumento da pós-carga
18
secundária a baixa complacência dos vasos calcificados tem sido implicado
na gênese e progressão da HVE.60-64
2.2.4.3. Fator de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF 23)
O FGF23 participa do metabolismo do fósforo aumentando a
fosfatúria e a síntese da 1,25 hidroxivitamina D.65-70 A concentração do
FGF23 está elevada precocemente na DRC, antes mesmo da elevação dos
níveis de PTH e fósforo.68 A ação reguladora da homeostase endócrina de
fósforo do FGF é através da sua ligação com receptores de FGF (FGFR) na
presença do KLOTHO.69 O FGF23 é expresso por muitos tipos de células,
incluindo cardiomiócitos e fibroblastos, que também expressam
receptores de FGF (FGFR).66,67
O FGF23 pode causar HVE através da indução de alterações na
expressão de genes que são semelhantes aos causados por sobrecarga de
pressão.65-70 Alguns estudos mostraram que o FGF23 elevado foi de forma
independente associado com maior massa ventricular esquerda e de uma
maior prevalência de HVE.70-75 Wolf e col investigaram o papel de FGF23
na patogênese da HVE em estudos humanos e experimentais.71 Utilizando
uma coorte de pacientes com DRC, confirmaram que os níveis de FGF23 e
as taxas HVE são elevados em pacientes com DRC, e que o FGF23 elevado
está independentemente associado com a HVE. Demonstraram também
19
que o FGF23 induz diretamente a hipertrofia patológica de cardiomiócitos
isolados e que os camundongos desenvolvem HVE após a injeção
intraventricular ou intravenosa de FGF23, através de uma via KLOTHO-
independente.71Estes resultados estabelecem um papel direto do FGF23
na patogênese da HVE e sugerem um novo mecanismo para explicar as
altas taxas de HVE em pacientes com DRC.
2.2.5. Fístula arterio-venosa
Alguns estudos relataram que a fístula arterio-venosa (FAV), anemia
juntamente com hipertensão e hipervolemia, podem contribuir para a
HVE.76-83 A FAV esta associada a mudanças hemodinâmicas
importantes,22,76-78 alguns estudos descrevem a ocorrência de insuficiência
cardíaca hiperdinâmica relacionada com a presença da FAV.79,80 Um
estudo avaliou o efeito de curto prazo das FAV sobre o desempenho
cardíaco em pacientes pré-diálise. Após quatorze dias da confecção de
uma FAV, o débito cardíaco, o volume sistólico, e fração de ejeção
aumentaram, enquanto a resistência vascular sistêmica diminuiu;
estes achados foram associados com um aumento dos níveis peptídeo
natriuréticos atrial, e diminuição dos níveis da renina plasmática.81 Todos
fatores relatados podem a longo prazo contribuir para o aparecimento ou
20
progressão da HVE nesta população. Gafter e col demonstraram em um
estudo prospectivo que a criação de uma FAV para hemodiálise está
independentemente associada com a progressão da HVE. 84
2.2.6. Hipoalbuminemia
A desnutrição é uma condição comum em pacientes com DRC.85-88 A
desnutrição pode ter efeitos pronunciados na estrutura e função cardíaca
nos indivíduos sem DRC.89-93
Hipoalbuminemia, considerada um marcador da desnutrição e um
possível marcador da inflamação, foi identificado como um forte preditor
de morte precoce em pacientes em diálise.94-98 Um estudo prospectivo de
uma coorte de 433 pacientes, acompanhados desde o início da diálise por
períodos de até 10 anos, encontraram uma forte associação entre
hipoalbuminemia e a presença de HVE.98
21
2.3- Medidas e análise do ventrículo esquerdo
Dimensões, volumes e espessuras da parede do ventrículo
esquerdo (VE) são medidas amplamente utilizadas na prática clínica,
podendo ser, quantificada por metodologias diferentes. 98-100
A ressonância magnética cardíaca (RMC) consegue fornecer com
detalhes as medidas das estruturas cardíacas e foi completamente
validado usando autópsia humana e espécimes animais.101-103 Esta técnica
é considerada o método mais preciso para avaliar as dimensões
ventriculares nos pacientes, incluindo aqueles com DRC.104,105 Entretanto,
a RMC não é rotineiramente utilizada por causa do elevado custo.101
O ecocardiograma é o método mais comumente usado para avaliar
a HVE. É um exame não invasivo, acessível e reprodutível, que permite
medir com precisão a morfologia estrutural e função cardíaca.99,100 Vale
ressaltar que as mensurações obtidas por ecocardiografia tendem a
subestimar o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE),
particularmente para valores mais elevados, quando comparados com
RMC.106
A massa ventricular esquerda é calculada assumindo que o
ventrículo é uma esfera oca.107 Na população em geral, a massa
22
ventricular esquerda aumenta com a idade, no sexo masculino e peso
corporal. Para fins comparativos, a massa ventricular esquerda
normalmente é indexada por alguma variável, sendo a mais utilizada, a
divisão da massa ventricular esquerda pela superfície corporal.107
Entretanto, a melhor variável para a indexação continua a ser um assunto
em debate, especialmente para pacientes com DRC. Nestes pacientes
quando submetido à diálise, a variação de peso é frequente, sendo
habitualmente observada uma diminuição do peso após uma sessão de
diálise. De fato, o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) pode
sofrer influência da expansão do volume extracelular, podendo diminuir
até 26 g/m2, após uma sessão de hemodiálise, como resultado da
ultrafiltração.108 Muitos estudos sugerem que nesta população seria
melhor realizar o ecocardiograma dos pacientes imediatamente após a
terapia, ou no dia seguinte ou mesmo com 1 kg abaixo do peso seco.30
Alguns estudos sugerem que a altura pode ser utilizada como
variável para o cálculo do IMVE.8 Este método é independente do peso
corporal e de possíveis mudanças do volume extracelular.8 A indexação
pela altura mostrou-se melhor para predizer a mortalidade e risco
cardiovascular, quando comparada a indexação pela superfície corpórea,
num estudo italiano de pacientes em diálise.8
23
2.4- Modalidades de diálise e a hipertrofia ventricular esquerda
A modalidade de tratamento de diálise têm efeitos distintos sobre
os fatores de risco cardiovasculares e pode influenciar diferentemente
sobre a HVE.30,100,109 Os pacientes em diálise peritoneal (DP) estão
expostos a altas concentrações de glicose durante a terapia, com
importantes consequências metabólicas, tais como, obesidade, diabetes,
hiperglicemia e dislipidemia, poderiam aumentar o risco para
coronariopatia; e hipervolemia com o consequente risco de longo prazo, a
hipertensão, predispõe à HVE.109-113 Alguns estudos em pacientes em DP
encontraram uma alta prevalência de HVE e relacionaram diretamente
com os níveis pressóricos. 112,113
Por outro lado, os pacientes em hemodiálise estão expostos ao
estresse hemodinâmico considerável durante a terapia, devido, a
mudanças intra- e interdialíticos no enchimento cardíaco, flutuações da
pressão arterial, no equilíbrio ácido-base, e nos níveis séricos de
eletrólitos, predispõem a HVE, arritmia e / ou miocardiopatia.109,114,115
Foley e col demonstraram que a HVE nos pacientes em HD é frequente,
multifatorial, sendo parcialmente relacionada com os níveis pressóricos.116
Paneni e col comparam à prevalência da HVE e os possíveis fatores
predisponentes em ambas as modalidades de diálise, encontraram uma
24
maior prevalência de HVE nos pacientes em HD e esses achados foram
fortemente associado ao perfil lipídico e proteína C reativa.117
Na maioria dos estudos que avaliaram o impacto da HVE relacionam
a medida do IMVE feita no início do estudo, com a mortalidade e os
eventos cardiovasculares.1,3,5,117 Estudo mais recente sugere, mais que a
presença, a progressão da HVE avaliada através da análise de
ecocardiogramas seriados pode ter importante impacto no prognóstico de
pacientes em diálise.118 Parfrey e col demonstraram que a progressão da
HVE é frequente em ambas modalidades de diálise. 125 De fato, Foley e col
demonstraram que a terapia renal substitutiva (TRS) não influencia na
progressão da HVE, numa série de estudos ecocardiográficos em pacientes
com DRC.6 Entretanto, enquanto alguns estudos mostraram progressão da
HVE em pacientes submetidos á HD,119,120 outros mostraram resultados
controversos em pacientes submetidos a DP, inclusive mostrando
regressão da HVE.121-124
Portanto o papel da modalidade de diálise na progressão da HVE
precisa ainda ser melhor investigado.
25
3. OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi:
Comparar a taxa de progressão da HVE em pacientes submetidos à
hemodiálise e à diálise peritoneal.
26
4. MÉTODO
Neste estudo retrospectivo, os registros médicos dos pacientes em
diálise foram analisados a partir de janeiro de 2006 a janeiro de 2010.
Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e ecocardiográficas foram
obtidos.
3.1. Pacientes
Os pacientes com mais de 18 anos de idade, submetidos à
Hemodiálise e Diálise Peritoneal, a pelo menos seis meses antes da coleta
dos dados, com os dois ecocardiogramas durante o período de estudo,
foram incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes com doenças
neoplásicas malignas e valvulopatias primárias não corrigidas.
Prontuários de 358 pacientes com DRC em terapia renal
substitutiva, na Unidade de Diálise da Fundação Oswaldo Ramos, foram
revisados. Após aplicar os critérios de inclusão, 236 pacientes foram
excluídos (124 possuíam menos de seis meses de TRS, 92 não foi
encontrado no prontuário o segundo ecocardiograma, 12 apresentaram
neoplasia maligna e 8 valvulopatias primárias não corrigidas) e 122
27
pacientes foram considerados para a análise sendo: 79 em hemodiálise e
43 em diálise peritoneal.
O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal de São Paulo.
3.2. Coleta de dados
3.2.1. Clínicos
Os dados coletados a partir dos prontuários foram incluídos: idade,
sexo, raça, etiologia da DRC, tempo em diálise, comorbidades como
hipertensão arterial, diabetes mellitus e de doenças cardiovasculares
(infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias, acidente
vascular cerebral, e doença vascular periférica), tipo de acesso para
hemodiálise e uso de inibidor da enzima conversora angiotensina e
eritropoetina.
3.2.2. Controle pressórico e volêmico
A pressão arterial média foi representada nos pacientes em HD,
pela média dos valores da pressão arterial antes da primeira sessão de HD
do mês, no período entre os exames ecocardiográficos, e para os
pacientes em DP foi representada pela média dos valores da pressão
28
arterial das consultas médicas mensais, no período entre os exames
ecocardiográficos.
O ganho de peso interdialítico foi considerado a média do ganho de
peso antes da primeira sessão de HD do mês, tendo como referência o
peso seco de cada paciente; e para aqueles em DP foi considerada a média
da diferença de peso entre às consultas médicas mensais e o peso ideal do
paciente. Os pacientes em DP foram pesados com o abdome vazio.
3.2.3. Laboratório
Os valores médios dos resultados mensais dos seguintes exames,
realizados entre o primeiro e o segundo ecocardiograma, foram
calculados: perfil lipídico, albumina, fosfatase alcalina, fósforo, cálcio
ionizado, PTH intacto, potássio, hemoglobina, hematócrito, perfil de ferro,
e Kt/V. O Kt/V foi considerado adequado quando maior que 1,2 na HD e
1,7 na DP. (KDOQI Guidelines– Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
3.2.4. Ecocardiograma
Os laudos de ecocardiogramas realizados no setor de diagnósticos
do Hospital do Rim e Hipertensão foram avaliados. Os exames com M-
mode, bidimensional e Doppler foram realizados utilizando equipamento
29
(ATL HDI 5000, ATL Ultrasound, Bothell, Washington, USA). Os pacientes
em hemodiálise realizaram o exame no período interdialítico, aqueles em
diálise peritoneal realizaram o exame de abdome vazio. Todas as análises
seguiram as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia
Comitê Recommendations.126
Utilizou-se a fórmula anatômica ou Devereux para a estimativa da
massa do VE.
- onde PWTd e SWTd são espessura da parede posterior no final da diástole e
espessura da parede septal no final diástole, respectivamente.126
O IMVE foi indexado pela altura ao quadrado.
IMVE (g/m2) = 0,8x{1,04 [(DdiVE+PWTd+SWTd)3-(DdiVE)3]}+0,6 g
Altura x Altura (m2)
A presença de HVE foi definida como IMVE superior a 50 g/m2 para
homens e superior a 47 g/m2 para mulheres.126
Para analisar a taxa de progressão da HVE, um índice foi calculado
através da diferença entre o IMVE dos dois ecocardiogramas, dividido pelo
intervalo de tempo (meses), entre os exames. (conforme quadros abaixo).
Massa de VE= 0,8x{1,04 [(DdiVE+PWTd+SWTd)3-(DdiVE)3]}+0,6 g
30
∆aIMVE (g/m2/mês) = IMVE (2º Ecocardigrama) – IMVE (1º Ecocardiograma)
Delta absoluto Tempo entre os exames (meses)
∆rIMVE (g/m2/mês) = IMVE (2º Ecocardigrama) – IMVE (1º Ecocardiograma)
IMVE (1º Ecocardiograma)
Delta relativo Tempo entre os exames (meses)
Foi considerado como progressão da HVE quando estes índices
fossem maiores do que zero.
31
5. ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os dados foram expressos como média ± desvio padrão para as
variáveis de distribuição normal, e como mediana e range para as
variáveis não normais. Os testes do qui-quadrado, T de Student ou Mann-
Whitney foram aplicados para comparação entre os grupos. Um valor de p
inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises
foram realizadas utilizando o software SPSS (versão 17.0: SPSS, Chicago, IL,
EUA).
32
6. RESULTADOS
As características dos pacientes estudados são apresentadas na
tabela 1. Como pode ser observado, os pacientes eram
predominantemente homens de meia idade, a hipertensão foi a principal
causa da doença renal crônica. Cerca de 40% dos pacientes tinham alguma
doença cardiovascular prévia. Embora a média do índice de massa
corpórea estivesse dentro da faixa normal para idade, desnutrição foi
observada em quatro (3%) e sobrepeso / obesidade em 41 (33%) dos
pacientes. Os parâmetros laboratoriais estavam dentro dos valores
esperados para os pacientes com doença renal crônica em diálise.
A pressão arterial média, a dose de Eritropoetina e as concentrações
de ferritina, albumina e potássio foram maiores nos pacientes em
hemodiálise, quando comparados aqueles em diálise peritoneal. Pacientes
em hemodiálise apresentaram valores mais baixos de colesterol total e i-
PTH. Houve uma tendência de maior proporção de afrodescendentes e
menores concentrações de fósforo nos pacientes submetidos à
hemodiálise. A proporção de pacientes com o índice de massa corpórea
(IMC) maior que 25 kg/m2 foi maior no grupo da diálise peritoneal (28% vs
44%, HD vs PD, p = 0,04). A porcentagem de pacientes com KTV adequado
33
foi semelhante em ambos os grupos (82% vs 88%, HD vs DP
respectivamente, p = 0,37). Nos pacientes em DP 26 (60%) possuíam
clearence residual, esses dado não foi possível ser coletado nos pacientes
em HD.
Tabela 1 – CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA.
TODOS HD DP P
nº /Pacientes 122 79 43 -
Idade (anos) 50.5±16.1 50.2±16.1 50.9±16.2 0.81
Homens (%) 64(52) 44(56) 20(46) 0.33
Negros (%) 44(36) 31(39) 13(30) 0.06
Etiologia da DRC (%) 0.18
Hipertensão 41(34) 27(34) 14(33)
Diabetes 20(16) 14(18) 06(14)
Tempo de TRS (meses) 28(6;276) 28(6;276) 28(6;216) 0.73
Comorbidades (%)
Hipertensão 111(91) 75(95) 36(84) 0.04
Diabetes 25(20) 15(19) 10(23) 0.58
Doenças Cardiovasculares 44(36) 29(38) 15(35) 0.84
IMC (Kg/m2) 24.0± 3.8 23.6± 3.6 24.7± 4.2 0.14
PAM (mmHg) 103.3±11.5 105.9 ± 9.0 97.8 ± 13.7 0.001
Controle volêmico (Kg) 2.4 ± 1.0 2.7 ± 0.9 1.9 ± 1.1 0.01
Uso de iECA (%) 75(61) 48(60) 27(63) 0.83
Dose de eritropoetina (U/semana) 5750.2±3458.9 6267.9 ± 3448.2 4798.8 ± 3310.1 0.02
Colesterol total (mg/dL) 159.7±44.1 147.5±37.1 182.0±47.5 0.001
Triglicerídeos (mg/dL) 144(43;776) 140(43;446) 148(64;776) 0.11
HDL-c (mg/dL) 40.5±13.6 39.7±14.6 41.7±11.4 0.44
Albumina (g/dL) 3.8±0.3 3.9±0.3 3.6±0.4 0.001
Fosfatase alcalina (U/L) 94.8(41;1333) 104(41;1333) 77(43;488) 0.17
Fósforo (mg/dL) 5.2±1.1 5.0±1.1 5.4±1.1 0.06
Cálcioi (mmol/L) 1.25±0.09 1.25±0.09 1.25±0.09 0.73
PTHi (pg/mL) 329,5(25,2215) 245(25;1392) 412(68;2215) 0.01
Potássio (mEq/L) 5.2±0.8 5.5±0.8 4.7±0.6 0.001
Hematócrito (%) 34.1±4.6 33.9±5.1 34.5±3.3 0.47
Hemoglobina (g/dL) 11.7±1.1 11.7±1.1 11.8±1.1 0.72
Saturação da transferrina (%) 37.3±13.7 38.5±13.7 35.2±13.7 0.21
Ferritina (ng/mL) 606.5(24.2;1500) 690(83;1450) 379(24.2;1500) 0.001
Valores expressos: Média±DP e Mediana (mínimo, máximo). HD=hemodiálise; DP= diálise peritoneal; TRS= terapia renal substitutiva,IMC= índice de massa
corpórea; PAM= pressão arterial média; iECA= uso do inibidor da enzima conversora da angiotensina; HDL-c=high density lipoprotein colesterol.
34
Em relação ao acesso para diálise, os pacientes em HD 39 (49%)
possuíam FAV, 37 (47%) cateter de longa permanência e 03 (4%) cateter
de curta permanência. Além disso, nos pacientes em DP, quatro (9%)
apresentavam FAV devido mudança de método dialítico recente. Em
relação à permeabilidade peritoneal, os pacientes em DP distribuíram-se:
08 (19%) baixo transportador, 23 (53%) médio baixo, 11 (26%) médio alto
e 01 (2%) alto transportador.
O intervalo entre os ecocardiogramas dos pacientes variou de 12 a
25 meses, com uma média de 13,57 ± 2,58 meses, em pacientes em
hemodiálise e de 13,51 ± 2,58 meses, em pacientes em diálise peritoneal.
Esta diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,91).
A tabela 2 mostra os parâmetros do ecocardiograma em ambos os
grupos. No ecocardiograma inicial, os pacientes em hemodiálise,
apresentaram diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE),
diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) e massa do ventrículo
esquerdo, significativamente maiores em comparação aos pacientes em
diálise peritoneal. Resultados semelhantes foram observados no segundo
ecocardiograma. Não houve diferença significativa entre a proporção de
pacientes com HVE em ambos os grupos: no início do estudo (92% vs 97%,
35
HD vs DP respectivamente, p = 0,23), e, ao segundo ecocardiograma (92%
vs 95%, HD vs DP respectivamente, p = 0,53).
Tabela 2 – COMPARAÇÃO DOS PARÂMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS: Em pacientes em HD e DP.
Ecocardiograma inicial 2º Ecocardiograma
HD DP p HD DP P
Diâmetro do AE (mm) 39.3±5.1 37.9±5.2 0.16 39. 3±5.9 37.6±5.4 0.11
Diâmetro diastólico fin al do VE (mm) 49.1±5.2 46.2±5.0 0.003 48.99±6.2 46.2±8.5 0.04
Diâmetro sistólico final do VE (mm) 32.7±5.4 30.1±4.0 0.006 33.06±6.9 30.2±6.4 0.02
Diâmetro da p arede posterior ( mm) 11.9±2.4 12.3±2.7 0.37 11.75±2.0 11.3±2.3 0.22
Diâmetro do septo interventr icular ( mm) 11.9±2.5 11.7±2.1 0.56 11.86±2.7 11.4±2.3 0.39
Massa do VE (g) 234.0±84.5 204.5±57.9 0.04 237.08±84.4 204.2±67.3 0.03
IMVE ( g/m2) 85.5±29.5 78.8±20.4 0.19 86.80±30.9 77.9±22.1 0.10
Fração d e ejeção do VE ( %) 62.9±7.9 64.2±8.2 0.39 62.42±9.2 63.6±6.3 0.43
Valores expressos: Média±DP, AE= átrio esquerdo, VE=Ventrículo Esquerdo, IMVE= índice de massa do VE.
Progressão da HVE foi observada em 49% (39/79) dos pacientes em
hemodiálise e em 42% (18/43) dos pacientes em diálise peritoneal, essa
diferença não foi significativa (p = 0,44). Não houve diferença nas
alterações absolutas e relativas do ∆IMVE, nos pacientes em hemodiálise
e diálise peritoneal, mesmo quando apenas os pacientes progressores
foram analisados (tabela 3 / figura 1).
Tabela 3 – COMPARAÇÃO DA PROGRESSÃO DA HVE ENTRE OS PACIENTES EM HD e DP: TODOS PACIENTES
(n=122, HD n=79 e DP n=43) e os PACIENTES PROGRESSORES (n=57, HD n=39 e DP n=18).
Grupos HD DP P
TODOS
∆aIMVE
∆aIMVE 0.00 (-4.59; 5.64) -0.16 (-5.00; 6.14) 0.62
∆rIMVE 0.00 (-3.74; 9.67) -0.25 (-2.77; 6.00) 0.33
PROGRESSORES
∆aIMVE 0.94 (0.07; 5.64) 0.97 (0.03; 3.41) 0.18
∆rIMVE 1.17 (0.05; 9.67) 0.99 (0.03; 6.00) 0.16
∆aIMVE- variação do IMVE absoluta (a= IMVE2 - IMVE1/t) e ∆rIMVE – variação do IMVE relativa (r= IMVE2 - IMVE1/IMVE1/t).Valores expressos:
Mediana(mínimo,máximo).
36
Figura1 - COMPARAÇÃO DA PROGRESSÃO DA HVE ENTRE OS PACIENTES EM HD e DP. (A= Todos pacientes; B= Pacientes progressores).
HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL
p=0,18
HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL
A
p= 0,62
A
B
37
7. DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou que a HVE foi igualmente frequente
nos pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal. Além disso, quase
metade dos pacientes apresentou progressão da HVE, sendo que a
progressão foi semelhante entre os grupos.
É bem conhecido que HVE é altamente prevalente nos pacientes
com DRC 1-3, varia de 16-31% em pacientes com um ritmo de filtração
glomerular> 30 ml/min, aumenta para 60-75% nos pacientes com o início
da diálise, e atinge 70-90 % em pacientes em diálise.3,9 Estudos com
pacientes em HD e DP confirmaram que a prevalência da HVE foi em torno
de 70%, independente da modalidade de diálise.7,9,29,99,100,118-122 Estudos
comparando a prevalência de HVE entre pacientes em HD e DP,
apresentaram resultados divergentes; Zoccali e col encontraram maior
prevalência de HVE em pacientes em DP, enquanto Paneni et al.
demonstraram uma maior prevalência de HVE em pacientes na HD.113,117
No presente estudo, a frequência da HVE foi semelhante em ambas às
modalidades de diálise, embora fosse um pouco maior do que os estudos
anteriores. Os resultados divergentes poderiam ser explicados, pelo
menos em parte, por diferenças nas características clínicas e demográficas
38
da população estudada, por exemplo, o grande número de pacientes
hipertensos, a inclusão de pacientes diabéticos e do grau de anemia nos
grupos. Além disso, a metodologia utilizada para medir a HVE.
Variação no peso corporal em pacientes submetidos à diálise
depende em grande parte da medida do volume extracelular e podem
interferir no cálculo da massa do ventrículo esquerdo ao usar área de
superfície corporal para o ajuste. Já é bem relatado na literatura que o
peso seco ideal é difícil de ser estimado em pacientes em HD e naqueles
em DP. 40,110-113 Portanto, no presente estudo a indexação do índice de
massa do ventrículo esquerdo foi realizado pela altura. Este método é
independente do peso do corpo, aumenta a capacidade de prever a
mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes submetidos à
diálise. 8,118
Nos últimos anos, não só a presença da HVE, mas a progressão da
HVE ao longo do tempo seria um importante preditor de pior sobrevida na
população com DRC. Zoccali e col demonstraram a importância de medir a
taxa de progressão da HVE. Esses autores observaram que pacientes com
maior taxa de progressão da HVE apresentaram maior mortalidade
durante o seguimento do estudo.118 No presente estudo, a progressão da
HVE foi encontrada em 47% dos pacientes, e não foi observado influência
39
da modalidade de diálise. A progressão HVE foi descrito em torno de 40-
60% nos pacientes em DP e 30-62% nos pacientes em HD.110,112,113,124,129
Apesar de usar métodos diferentes para medir a progressão da HVE
encontramos a mesma prevalência. Em nosso conhecimento, este é o
primeiro estudo que comparou a progressão HVE entre pacientes
submetidos à HD e DP.
Vários fatores têm sido implicados na progressão da HVE em
pacientes submetido à diálise. No presente estudo, a amostra é composta
por uma população heterogênea, existindo diferenças demográficas,
aspectos clínicos e laboratoriais entre os grupos em HD e DP que
poderiam influenciar a progressão HVE em cada grupo de maneira
diferente.
De fato, os pacientes em HD apresentaram maior proporção de
hipertensos e medida da pressão arterial média mais elevada, que poderia
ser explicado parcialmente, pelo maior percentagem de negros nesta
população. Hipertensão arterial sistêmica é muito freqüente em pacientes
com DRC constituindo um fator de risco modificável bem conhecido para
HVE.31,116 Foley e col demonstraram que cada aumento de 10 mmHg da
pressão arterial média foi associado com um aumento de 48% na HVE no
segundo ecocardiograma em pacientes com DRC em diálise.31,130 Estudos
40
longitudinais canadenses evidenciaram que a hipertensão arterial e
anemia foram os principais fatores de risco para progressão da HVE nos
pacientes submetidos em diálise.24,31,130
A anemia tem sido consistentemente associada com a presença e a
progressão HVE na população com DRC.24,131-136 No presente estudo,
observou-se que os pacientes em HD utilizaram uma dose de
eritropoetina mais elevada, o que reflete indiretamente que os pacientes
com baixa concentração de hemoglobina receberam altas doses de
Eritropoetina. Anemia leva a um aumento da carga do trabalho cardíaco
decorrente da isquemia relativa do tecido, que subsequentemente conduz
ao desenvolvimento de HVE.24,131-141 Por outro lado, diversos estudos
demonstraram que a intervenção com a correção parcial da anemia
usando Eritropoetina levaria a uma diminuição da HVE. 137,138 Foley e col
conduziram um estudo prospectivo, randomizado, aberto com 146
pacientes anêmicos em hemodiálise, mostraram que a normalização dos
níveis de hemoglobina entre 10 ou 13,5 g/dl com Eritropoetina, impede a
progressão da HVE.139
Por outro lado, os pacientes em DP tiveram níveis de fosfato e
PTH significativamente mais elevados. A hiperfosfatemia é altamente
prevalente nos pacientes em DP, e sabe-se, que o hiperparatireoidismo
41
também está presente nesta população.140-143 Embora lento, existe um
fluxo contínuo de fósforo e PTH (principalmente de seus fragmentos) para
o líquido peritoneal. Vale ressaltar que a remoção semanal de fósforo
parece ser inadequada em relação à ingestão semanal deste íon,
justificando a alta prevalência de hiperfosfatemia neste grupo.142
Por outro lado, não se sabe em termos quantitativos, o quanto a
remoção realizada pela diálise interfere no metabolismo endógeno do
PTH.140-142 No presente estudo, 32,5% dos pacientes em DP apresentaram
níveis elevados de PTH. Os dados disponíveis sobre a prevalência do
hiperparatireoidismo são bastante variáveis. Sherrard e col demonstraram
que aproximadamente um terço dos pacientes em DP desenvolve esta
complicação,143 enquanto um estudo Canadense encontrou uma
prevalência de hiperparatireoidismo em quase metade dos pacientes.144
De acordo com Malberti e col, a incidência de hiperparatireoidismo
aumenta com tempo de diálise, confirmando a incidência elevada neste
estudo.145 Barletta e col demonstraram num estudo intervencionista o
papel de níveis do PTH e fósforo cronicamente elevado como fatores
causadores para o aumento do estímulo simpático para o miocárdio
(liberação de noradrenalina),146 oferecendo uma explicação para o
42
aumento da susceptibilidade destes pacientes para hipertensão arterial,
HVE, calcificação vascular, e arritmias cardíacas.147-149
Outro fator de risco para HVE encontrado nos pacientes em DP foi
os níveis de albumina. A perda de proteínas no efluente peritoneal pode
atingir 4g de albumina por dia.150 A base biológica do efeito adverso da
hipoalbuminemia na estrutura cardíaca é pouco conhecida.8 A disfunção
endotelial e doença inflamatória crônica estariam relacionada como
possíveis alterações na estrutura cardíaca observada em decorrência da
hipoalbuminemia.151 Foley e col mostraram níveis de albumina foram
inversamente associado com a progressão da HVE, especialmente em
pacientes em DP.98
Em conclusão, embora este seja um estudo retrospectivo, com uma
amostra relativamente pequena, fomos capazes de demonstrar que a HVE
é altamente prevalente em pacientes de diálise, independentemente da
modalidade de TRS. Além disso, a progressão da HVE foi encontrada em
quase metade dos pacientes, e este resultado enfatiza a importância da
realização de ecocardiograma regular para um melhor acompanhamento
dos pacientes em diálise.
43
8. ARTIGO SUBMETIDO
De: "Arquivos Brasileiros de Cardiologia" <[email protected]>
Data: 8 de fevereiro de 2013 15:26:39 BRST
Para: [email protected], [email protected]
Assunto: Publicação de Artigos - 5422
Prezado(a) Dr(a). JEAN CARLO RODRIGUEZ PEGAS
Obrigado pela recente submissão do seu trabalho "PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR
HYPERTROPHY IN END-STAGE RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND
PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS " aos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
Informamos que o mesmo foi submetido à análise do Conselho de Revisores do periódico.
Cordialmente,
Os Editores
Os editores recomendam, na medida do possível, citar artigos publicados na Revista Arquivos
Brasileiros de Cardiologia.
44
1. TITLE
1.1. English title
1. PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN END-STAGE
RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND
PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS
1.2. Título português
2. PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA
DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE OS PACIENTES EM
HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL
1.3. Título resumido
3. PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
1.4 Key Word
4. LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY, HEMODIALYSIS, PERITONEAL
DIALYSIS, PROGRESSION
1.5 Palavra chave
5. HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA, HEMODIÁLISE, DIÁLISE
PERITONEAL, PROGRESSÃO.
1.6 Autores
6. Jean Carlo Rodriguez Pegas, Adriano Luiz Ammirati, Maria Eugênia Fernandes
Canziani.
1.7 Instituição
7. Nephrology Division, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.
45
2. RESUME
Introduction: Left ventricular hypertrophy (LVH) is highly prevalent in end-stage renal
disease (ESRD) patients and it has been associated with increased rate of
cardiovascular complications and death. Patients on hemodialysis (HD) and those on
peritoneal dialysis (PD) are exposed to a number of cardiovascular risk factors that
may contribute differently to the progression of LVH.
Objective: The present study aimed to compare the LVH progression between HD and
PD patients.
Methods: This is a retrospective study that evaluated 79 HD and 43 DP patients
treated at the Dialysis Unit of the Federal University of São Paulo, Brazil. Patients with
at least two echocardiograms registered from 2006 to 2010 were included. The left
ventricular mass index (LVMI) was calculated by dividing left ventricular mass by
height, and the progression of LVH was considered when LVMI difference between the
first and final echocardiography tests adjusted by the time interval was higher than
zero.
Results: At baseline, HD patients exhibited increased echocardiogram parameters
when compared to PD patients [left ventricular diastolic diameter 49.1±5.2 vs
46.2±5.0mm (p=0.003); left ventricular systolic diameter 32.8±5.4 vs 30.1±4.0mm
(p=0.006); and left ventricular mass 234±84.5 vs 204.5±58.0g (p=0.04)]. LVMI
increased similarly in both groups [HD 0.94 (0.07-5.64) and PD 0.97 (0.03-3.41)
g/m2/months, p=0.18]. The progression of LVH was observed in 49% of HD patients
and 42% of DP patients (p=0.31).
Conclusion: The progression of LVH was similar between HD and PD patients. The
progression of LVH in our ESRD patients was not independently associated with any of
the risk factors evaluated.
46
3. TEXT
INTRODUCTION: Cardiovascular mortality is up to 20 times higher in end-stage renal
disease (ESRD) patients than in general population, accounting for more than 50% of
all deaths.1-3 Left ventricular hypertrophy (LVH) is a common manifestation of
myocardiopathy and it has been associated with cardiovascular complications and
increased rate of death in ESRD.1-5 There are consistent evidence that the presence of
LVH has an important prognostic value among dialysis patients.1,5,7,8 The LVH in this
particular population is characterized as a disorder of multifactorial origin, in which
hypertension, anemia, mineral metabolism disorder, extracellular fluid volume
expansion, and inflammation are thought to be the most frequent risk factors.6,9 The
deterioration of renal function and dialysis duration have also been associated with the
increase of left ventricular mass.10,11
Hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) therapies have different effects
on general and specific cardiovascular risk factors12,13,14 and might differently influence
the development and progression of LVH. Patients on HD are exposed to considerable
hemodynamic stress due to intra- and interdialytic changes in cardiac filling and
fluctuations in blood pressure predisposing to LVH. 14,19-21 On the other hand, patients
on PD are prone to chronic overhydration with the consequent risk of developing long-
term hypertension and then LVH.14-18
In the last years, data have emerged pointing out the over time progression of
LVH as a key contributing factor for the worse survival among ESRD patients.10 The
available literature displays divergent findings in regards to the patterns of LVH
progression between the different dialysis modalities. While progression of LVH is
commonly seen in both HD and PD patients22-26, regression of LVH has been identified
in some studies in PD.16,21
47
LVH is most commonly assessed by echocardiography, a non-invasive,
accessible and reproducible method, that allows to accurately measure the morphology
and function of cardiac structures.11,12 In fact, serial echocardiographic studies in
dialysis population suggest that repeated echocardiographic recordings may provide
additional prognostic information.7,10
Considering patients on HD and those under PD have different cardiovascular
risk factors that may contribute differently to the progression of LVH, the investigation
of this feature is of paramount relevance.
PATIENTS AND METHODS
PATIENTS: This is a retrospective study, in which the medical records of HD and PD
patients under treatment at the Federal University of São Paulo, Brazil, from July 2006
to January 2010 were evaluated. Patients over 18 years old, on dialysis treatment for a
minimum of six months, and with at least two echocardiograms during the period were
included into the study. Medical files from 358 patients on renal replacement therapy at
the Dialysis Unit were reviewed. After considering the inclusion criteria, 122 patients
were eligible for the study, 79 patients on HD and 43 patients on PD. Demographic,
clinical, laboratorial and echocardiographic data were analyzed.
The study was reviewed and approved by the Ethics Advisory Committee of the
Federal University of São Paulo.
METHODS: Data collected from the medical files included: age, sex, race, etiology of
chronic kidney disease, time on dialysis, comorbidities such as hypertension, diabetes
mellitus and of cardiovascular disease (acute myocardial infarction, cardiac
insufficiency, arrhythmia, stroke, and peripheral vascular insufficiency), mean blood
pressure, and use of inhibitor angiotensin converting enzyme and erythropoietin.
48
The mean values of monthly exams collected during the study period were
considered for the following parameters: ionized calcium, phosphate, intact parathyroid
hormone (PTH), alkaline phosphatase, potassium, hemoglobin, hematocrit, iron profile,
albumin, and lipid profile. Dialysis dose was considered adequate when Kt/V was >1.2
for hemodialysis and weekly Kt/V was >1.7 for peritoneal dialysis (KDOQI Guidelines–
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).
Echocardiogram tests were performed with ATL HDI 5000 equipment (ATL
Ultrasound, Bothell, Washington, USA). The analyses were performed according to
American Society Echocardiographic Committee Recommendations27, and HD patients
had the echocardiography done in the inter-dialytic period. The left ventricular mass
index (LVMI) was calculated by dividing left ventricular mass by height, as described
wherelse7. The presence of LVH was defined as LVMI higher than 50 g/m2 for men,
and higher than 47 g/m2 for women.27 The progression of LVH was considered when
LVMI difference between the final and baseline echocardiography tests adjusted by the
time interval in months [changes of LVMI/months (g/m2/month)] was higher than zero.
The interval between the echocardiographs of patients varied from 12 to 25 months,
with an average of 13.6 ± 2.6 months in HD patients and 13.5 ± 2.6 months among PD
patients (p=0.91).
STATISTICAL ANALYSES: Data were expressed as mean±standard deviation for
normally distributed variables and as median and interquartile range for skewed
variables. The chi-square test, independent student´s t test or Mann-Whitney test were
applied, as appropriate. P values less than 0.05 were considered statistically
significant. The analyses were conducted using the SPSS software application (version
17.0: SPSS, Chicago, IL, USA).
49
RESULTS: The characteristics of the studied patients are shown in Table 1. As can be
seen, patients were predominantly middle-aged men. Hypertension was the main
cause of chronic kidney disease and almost 40% of the patients had previous
cardiovascular disease. Although mean BMI was within the normal range, underweight
(BMI<18.5kg/m2) was observed in 4 (3%) patients and obesity/overweight
(BMI≥25kg/m2) in 41 (33%) patients. Values of laboratory parameters were expected
for dialysis population.
Mean blood pressure, erythropoietin doses and levels of albumin, ferritin and
potassium were higher among HD patients when compared to DP patients. HD patients
had lower values of total cholesterol and PTH. There was a trend towards higher
proportions of afro-descendent and lower phosphorus levels among HD patients. The
proportion of patients with BMI greater than 25kg/m2 were higher among PD patients
(28% HD vs 44% PD, p= 0.04). The percentage of patients with adequate Kt/V was
similar in both groups (82%HD vs 88%PD, p=0.37).
The echocardiogram parameters of the HD and PD patients are depicted in
Table 2. At baseline, HD patients had significantly higher left ventricular mass, and
diastolic and systolic diameters when compared to DP patients. Similar results were
observed in the final echocardiogram measurements. No significant difference was
found in regards to the proportion of patients with LVH in the first (HD 92% vs DP 97%,
p=0.23) and the final (HD 92% vs DP 95%, p=0.53) echocardiogram evaluation.
The progression of LVH was observed in 49% (n=39) of HD patients and in
42% (n=18) of DP patients (p=0.44). There were no differences in absolute and relative
changes of LVH between HD and DP groups, neither when considering only the LVH
progressors (Table 3 and Figure1).
50
DISCUSSION: The present study demonstrated that LVH was highly prevalent in HD
and PD patients, and the progression of LVH was similar in both groups. Of note,
almost half of the patients showed LVH progression.
It is well known that LVH is a frequent condition among chronic kidney
disease1-3 varying from 16 to 31% in patients with glomerular filtration rate >30ml/min,
from 60 to 75% in those at the beginning dialysis, and reaching 70 to 90% in patients
on regular dialysis.3,8-17 Studies comparing the prevalence of LVH between HD and PD
patients have shown divergent results. Zoccali et al. found a higher prevalence of LVH
in PD patients while Volpe et al. demonstrated a greater prevalence of LVH in HD
patients.18,30 In the present study, the frequency of LVH was similar in both modalities,
although relatively higher when compared to previous studies. The divergent findings
could be explained at least in part by differences in the clinical and demographic
characteristics of the studied population but also by the methodology used to measure
LVH. It is already known that optimal dry weight is difficult to be estimated in both HD
and DP patients. Actually, body weight fluctuations in patients undergoing dialysis may
impact the left ventricular mass evaluation when using body surface area for
adjustment. Therefore, in the present study left ventricular mass was divided by height.
This methodology has been described to increase the power to predict cardiovascular
outcomes and mortality in patients undergoing dialysis.7,10
In the last years, data have emerged pointing out that not only the presence
of LVH but the over time progression of LVH is an important predictor of worse survival
in ESRD population. Zoccali et al have addressed the prominence of measuring the
LVH progression, since patients with higher rate of LVH progression have shown
higher mortality during the follow-up.10 In the present study, the progression of LVH was
found in 47% of the cohort and no influence of the dialysis modality was observed. The
LVH progression was described to be around 40 to 60% in PD patients and 30 to 62%
in HD patients.21-23,31-33 Despite using a different approach to measure LVH
51
progression, we found a similar frequency (49% in HD and 42% in PD). To the best of
our knowledge, this is the first study that compared the LVH progression between HD
and DP patients.
Several factors have been implicated in the progression of LVH in patients
undergoing dialysis.28-31
In the present study, while HD patients had higher blood pressure, PD patients
had higher levels of fosfate, PTH and lower level of albumin, factors that could favor
the LVH progression in each group.
In fact, patients in HD had higher proportion of hypertension and higher blood
pressure could be explained by the higher percentage of blacks in this population. The
association between LVH progression and hypertension has also been confirmed in
HD patients.33,35-37 A study demonstrated that each 10 mmHg rise in average arterial
blood pressure of ESRD patients was associated with a 48% increase of LVH.35,36
Anemia has been consistently associated with the presence and progression of
LVH in ESRD,37-43 patients in HD had used higher dose of erythropoietin, which
indirectly indicates that patients with low hemoglobin concentration needed higher
doses of erythropoietin. In theory, anemia leads to an increase in cardiac workload due
to relative tissue ischemia, which subsequently leads to the development of LVH.37-48
Moreover, PD patients had higher phosphate and PTH concentration. The
association between PTH levels and LVH has been reported by some
investigadores.49-51 In two studies of patients with CKD clinical levels and very elevated
PTH, showed a significant reduction of LVH after paratireoidectomia.52,53 Futhermore,
the hyperphosphatemia is a risk factor for cardiovascular mortality in CKD widely
recognized.51,54 Recent data suggest that the deleterious effects of hyperphosphatemia
may be associated with HVE.55-56 Hypoalbuminemia, probably a reflection of
malnutrition and a possible marker of inflammation, has emerged as a strong predictor
52
of early death in PD patients.57,58 Foley et al showed albumin levels were inversely
associated with the progression of LVH, especially in patients on PD.59
CONCLUSION: In this retrospective study we demonstrated that the progression of
LVH was observed in almost half of the HD and PD patients, and the rate was similar
between different dialysis modalities. Strategies are equally warranted for HD and PD
patients in order to prevent LVH and reduce the negative impact on clinical outcomes
in ESRD patients.
ACKNOWLEDGMENTS: We thank Maria Ayako Kamimura for reviewing this
manuscript.
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Table 1 – CHARACTERISTICS OF THE STUDY POPULATION.
All HD PD P
N 122 79 43 -
Age (years) 50.5±16.1 50.2±16.1 50.9±16.2 0.81
Men [n(%)] 64(52) 44(56) 20(46) 0.33
Blacks [n(%)] 44(36) 31(39) 13(30) 0.06
Cause of chronic kidney disease 0.18
Hypertension [n(%)] 41(34) 27(34) 14(33)
Diabetes [n(%)] 20(16) 14(18) 06(14)
Time on dialysis (months) 28(6;276) 28(6;276) 28(6;216) 0.73
Comorbidities
Hypertension [n(%)] 111(91) 75(95) 36(84) 0.04
Diabetes [n(%)] 25(20) 15(19) 10(23) 0.58
Cardiovascular disease [n(%)] 44(36) 29(38) 15(35) 0.84
BMI (kg/m2) 24.0± 3.8 23.6± 3.6 24.7± 4.2 0.14
MBP ( mmHg) 103.3±11.5 105.9 ± 9.0 97.8 ± 13.7 0.001
ACEi [n(%)] 75(61) 48(60) 27(63) 0.83
Erythropoietin dose (u/week) 5750±3459 6268±3448 4799±3310 0.02
Total cholesterol (mg/dl) 160±44 148±37 182±47 0.001
Triglyceride (mg/dl) 144(43;776) 140(43;446) 148(64;776) 0.11
HDLc (mg/dl) 40±14 40±14.60 42±11 0.44
Albumin (g/dl) 3.8±0.3 4.0±0.3 3.7±0.4 0.001
Alkaline phosphatase (U/L) 95(41;1333) 104(41;1333) 77(43;488) 0.17
Phosphorus (mg/dl) 5.17±1.10 5.03±1.09 5.43±1.10 0.06
iCalcium (mmol/L) 1.25±0.09 1.25±0.09 1.25±0.09 0.73
PTH (ng/nl) 330(25;2215) 245(25;1392) 412(68;2215) 0.01
Potassium (mEq/L) 5.2±0.8 5.5±0.8 4.7±0.6 0.001
Hematocrit (%) 34.1±4.6 33.9±5.1 34.5±3.3 0.47
Hemoglobin (g/dl) 11.7±1.1 11.7±1.1 11.8±1.1 0.72
Transferrin saturation (%) 37.3±13.7 38.5±13.7 35.2±13.7 0.21
Ferritin (µg/nl) 607(24;1500) 690(83;1450) 379(24;1500) 0.001
Values expressed as proportion, mean±standard deviation or median(minimum,maximun).HD -hemodialysis; PD-peritoneal dialysis;,BMI-body mass index; MBP- mean blood
pressure; ACEi- inhibitor of angiotensin converting enzyme; HDLc-high density lipoprotein cholesterol.
61
Table 2 – COMPARISON OF ECHOCARDIOGRAM PARAMETERS BETWEEN HD AND DP PATIENTS.
Baseline echocardiogram Final echocardiogram
HD PD p HD PD P
Left atrial diameter(mm) 39.3±5.1 37.9±5.2 0.16 39. 3±5.9 37. 6±5.4 0.11
LV end-diastole diameter(mm) 49.1±5.2 46.2±5.0 0.003 49±6.2 46.2±8.5 0.04
LV end-systole diameter(mm) 32.8±5.4 30.1±4.0 0.006 33.1±6.9 30.2±6.4 0.02
PW diastolic diameter(mm) 11.9±2.4 12.3±2.7 0.37 11.8±2.0 11.3±2.3 0.22
IVS diastolic diameter(mm) 12.0±2.5 11.7±2.1 0.56 11.9±2.7 11.4±2.3 0.39
LVMass(g) 234±85 205±58 0.04 237±84 204±67 0.03
LVMI(g/m2) 85.5±29.5 78.8±20.4 0.19 86.8±30.9 78±22.1 0.10
LV ejection fraction(%) 62.9±7.9 64.2±8.2 0.39 62.4±9.2 63.7±6.3 0.43
Values expressed as mean±standard deviation, LV=Left Ventricular, PW= Posterior wall, IVS= Interventricular septum and LVMI= left ventricular mass index.
Table 3 - COMPARISON OF LEFT VENTRICULAR MASS INDEX (change LVMI or ∆LVMI ) BETWEEN HD AND
DP IN TOTAL PATIENTS (N=122) AND AMONG PROGRESSORS (n=57).
Groups
P
HD DP
All
∆aLVMI #
0.00 (-4.59; 5.64) -0.16 (-5.0; 6.14) 0.62
∆rLVMI # 0.00 (-3.74; 9.67) -0.25 (-2.77; 6.00) 0.33
Progressor
∆aLVMI # 0.94 (0.07; 5.64) 0.97 (0.03; 3.41) 0.18
∆rLVMI # 1.17 (0.05; 9.67) 0.99 (0.03; 6.00) 0.16
∆aLVMI- absolute (a- LVMI2 - LVMI1/t) e ∆rLVMI -relative (r- LVMI2 - LVMI1/LVMI1/t).Values expressed as median(minimum,maximun).
62
A p= 0.62 p=0.18
Figure1. Comparison of left ventricular hypertrophy (LVH) progression between HD and DP patients.
(A= All patients; B= Progressors)
B
63
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