A Laringe x Anatomia x Processos Inflamatrios x Tumores

IntroduoPodemos dizer com certeza que o laringe ocupa um dos principais papeis na complexa dinnima da comunicao entre os seres humanos.A fala o produto de uma espetacular evoluo que vem ocorrendo h milhes de anos entre os seres que habitam este planeta, evoluo esta que, manifestando-se mais claramente na raa humana, facilitou enormemente a troca de experiencias e sentimentos que foram traduzidos em resultados fantsticos para a populao de um modo geral.

O ato de falar, que nos parece simples superficialmente, envolve um grande nmero de estruturas e no depende, como veremos adiante, apenas das cordas vocais.O tom fundamental da voz (TF) produzido atravs da vibrao das cordas vocais (CV) que se encontram no interior do laringe.Esta vibrao desencadeada pela coluna area oriunda dos pulmes durante a fase expiratria da respirao.Ao atravessar a regio gltica (entre as CV), o ar entrecortado por adues rtmicas de vrias frequncias das cordas vocais nascendo ento o TF.Quanto maior for o numero de vibraes por segundo (frequncia) mais agudo ser o som produzido. Inversamente, quanto menor for a frequncia das vibraes, menor ser a frequncia do som.Os sons de baixa frequncia so os sons graves e os sons de alta frequncia so os sons agudos.Entre estes extremos, encontramos os sons intermedirios ou sons mdios.Dito isto, podemos ver que a voz humana possue uma enorme veriedade de tons.No existe, a exemplo da impresso digital, uma voz exatamente igual a outra. Semelhantes ou imitaes sim, perfeitamente iguais no.

Logo aps ser produzido o TF ascende em direo ao aparelho articulador da voz aonde sofrer uma srie de modificaes atravs do aparelho articulador buco-faringeo, nariz e estruturas anexas como os seios da face.Vejam bem, a voz quando ainda a nvel das cordas vocais, no pode ser entendida como tal e totalmente imcompreensvel.Tente por exemplo abrir a bca e emitir o som A. fcil no?. Agora sem mexer um msculo facial, isto , com a bca aberta tente dizer PA ou mesmo LA. Impossvel no ?. Para emitir o PA voc teve obrigatoriamente que usar os lbios para acrescentar o P na sua tentativa de dizer PA. Com o LA voc usou a lingua.E assim por diante. Cada slaba, cada palavra, engloba uma enormidade de estruturas como lbios, dentes, lingua, palato, bochechas, nariz, seios da face entre muitos outros que, no conjunto, so conhecidos como sistema articulador buco-facial.A voz portanto, resulta da integrao da laringe com este sistema, ambos na dependncia de um perfeito comando central.

Os distrbios que ocorrem na produo do TF da voz so conhecidos como disfonias e obrigatoriamente dever ser diferenciados dos que ocorrem na articulao da voz como as dislalias, disartrias entre outros que so da alada da fonoaudiologia. Rouquido sim, este uma sinal clnico que deve ser sempre abordado pelo otorrinolaringologista porque indicativo claro de patologia nvel da CV.

ANATOMIA BSICAO laringe situa-se anteriormente no pescoo e em posio mediana, podendo ser facilmente percebida como uma proeminncia dura e mvel que desloca-se verticalmente para cima durante a deglutio logo abaixo da regio mentoniana.Nos primeiros anos de vida, o laringe encontra-se situado mais superiormente do que no adulto.Este fato pode ser comprovado facilmente nas crianas atravs de um simples exame de garganta quando deprimimos a lingua do paciente e percebemos uma estrutura em forma de folha cartilaginosa revestida por mucosa.A temos a nossa conhecida epiglote, to falada nos livros de pediatria.

O laringe encontra-se montado sobre o primeiro anel traqueal, fato este que faz com que a grande maioria dos autores o considerem como um anel traqueal mais diferenciado.Relaciona-se posteriormente com o hipofaringe, superiormente com a base da lingua, inferiormente com a traquia e anteriormente com a glndula tireide (Fig 1).

A armao do laringe basicamente cartilaginosa.Na sua base encontramos a cartilagem cricide que, devido a sua semelhana com um anel, recebeu este nome.A cricide apresenta na regio posterior um espessamento tambm chamado de medalho da cricide, o que confere ao laringe uma proteo extra nas regies posteriores.Montadas sobre este medalho posterior, encontramos 2 cartilgens idnticas com a forma de pirmide de base triangular. So as cartilgens aritenides.Estas oferecem uma proteo adicional ao esqueleto cartilaginoso da laringe novamente em sua poro posterior.Fechando este conjunto anteriormente encontramos uma cartilgem grande, cuja forma se assemelha a um livro aberto para trs, talvez a mais conhecida de todas. a cartilgem tireide.Esta protege anteriormente o restante das cartilgens e alm disto, serve de suporte para a fixao do laringe no emaranhado das estruturas do pescoo principalmente no osso hiide.Agora, observando o esquema, perceberemos que o laringe possue uma forma de cone, aonde o dimetro de sua abertura superior bem maior que o inferior. Fechando como uma vlvula todo este cone, temos a ltima cartilgem que a epiglote.Esta assemelha-se a uma folha cujo pedculo insere-se no ngulo interno da cartilgem tireide.Todo este conjunto de cartilgens unido atravs de ligamentos e msculos, possuindo uma certa mobilidade para o perfeito funcionamento, como veremos adiante em detalhes.

As CV so estruturas ligamentares pares unidas anteriormente e inseridas exatamente no ngulo interno da cartilagem tireide um pouco abaixo (4 a 5 mm) da insero da epiglote.Caminhando no sentido posterior elas vo gradativamente se afastando da linha mdia, uma para cada lado para terminarem inseridas cada uma na apfise vocal de cada aritenide formando um V aberto para trs .

As aritenides possuem o poder de movimentarem-se sobre o prprio eixo.Assim, cada vez que a aritenide gira para fora ela leva consigo a respectiva CV afastando-a da linha mdia. Logicamente, se este movimento for executado pelas duas aritenides, as duas CV afastar-se-o da linha mdia para dar passgem ao ar que entra ou sai do trato respiratrio inferior atravs do laringe.Resumindo.As cordas afastam-se para que ocorra a respirao e aproximam-se durante a fonao.A compreenso deste movimento de abertura a fechamento do espao gltico (entre as CV) a base de toda a fisiologia da laringe.

Para que haja movimentao destas peas anatmicas existe um delicado conjunto de msculos que, distribuidos na sua maioria dentro do laringe (endolaringeos), realizam conjuntamente a funo que a natureza destinou para este rgo.Como basicamente os movimentos do laringe so de abertura e fechamento os principais grupos musculares so os abdutores e os adutores.Os primeiros so obviamente muito mais importantes na respirao e os segundos na fonao. Temos ainda os tensores que participam ativamente na melhoria da qualidade vocal fornecendo timbre a voz.

O msculo responsvel pela abertura da glote o cricoaritenoideo posterior. Como o nome indica, insere-se na face posterior da cricide e na apfise muscular da aritenide.A sua contrao provoca a rotao da aritenide para fora, abduzindo as CV. Existe um para cada lado e este o nico msculo existente no laringe para tal funo.Existem dois msculos para realizar a aduo das cordas vocais.Um o cricoaritenoideo lateral que insere-se na mesma apfise muscular da aritenide e no bordo lateral e superior de cartilgem cricide.A sua contrao provoca a rotao da aritenide para dentro do laringe, aproximando a corda vocal da linha mdia.O outro adutor o ariaritenoideo, isto , vai de uma aritenide a outra.A sua contrao desloca as duas aritenides no sentido horizontal em direo a linha mdia, aproximando por conseguinte as cordas.Os tensores so o treoaritenoideo e o cricotireoideo que ao se contrarem, provocam apenas aumento de tenso na corda vocal. So, como dissemos, msculos responsveis pela qualidade ou brilho vocal.

Para que todo este conjunto msculo cartilaginoso possa mover-se, necessitamos de uma inervao. Esta fornecida atravs do nervo vago ou X par craniano.Os nervo laringeos inferiores direito e esquerdo so essencialmente motores enquanto que, os laringeos superiores so sensitivos.A leso, seja ela uni ou bilateral dos inferiores, tambm chamados de recurrentes, ocasiona paralisias laringeas fechadas ou abertas de acordo com o grupo neuro-muscular atingido ou se esta paralisia central ou parifrica.O nervo recurrente esquerdo, apesar da semelhana que o nome indica, , no tocante ao seu trajeto, bastante diferente do direito.O esquerdo bem mais longo que o direito.Emerge do X par no mediastino, contorna a crossa da aorta, mergulha novamente no mediastino subindo entre a traquia e o esfago, passando por cadeias ganglionares mediastnicas, plexos nervosos, glndula tireide, vasos cervicais dentre outras estruturas, num longo trajeto para poder alcanar o laringe e desempenhar a sua funo motora.J o recurrente direito contorna a subclvia direita logo que sai do vago, passa pela glndula tireide e em seguida entra no laringe.Por ser bem mais longo que o direito o recurrente esquerdo muito mais sujeito a leses sejam elas de traumticas ou compressvas.Por este mesmo motivo, as paralisias recurrenciais do laringe so muito mais frequentes no lado esquerdo.

Classicamente, o interior do laringe dividido em 3 regies: supraglote, glote e infraglote . Estas 3 regies possuem sintomatologia e limites especficos.A regio supragltica vai da entrada superior do laringe at um plano imaginrio que passa horizontalmente acima das cordas vocais.Como esta regio encontra-se muito prxima da base da lingua, chegando a toc-la durante a deglutio, seu sintoma mais caracterstico a disfagia, principalmente a odinofagia nos processos inflamatrios agudos da laringe.A regio gltica nada mais do que o prprio espao delimitado pelas duas cordas vocais.Um pouco mais estreita que a supraglote, a regio gltica apresenta como principal sintoma a disfonia popularizada com o nome de rouquido.Abaixo do plano das cordas vocais encontramos a regio subgltica que estende-se at uma linha que passa horizontalmente pelo bordo inferior da cartilgem cricide. a mais estreita e indistensvel das 3 regies sendo por este motivo a responsvel pelos sintomas dispneicos da laringe.

Entender a drenagem linftica da laringe muito importante para a avaliao sobre o prognstico dos tumores malignos deste orgo.O desenho da distribuio destes vasos assemelha-se a uma ampulheta, isto , bastante abundante nas extremidades e escassa do centro.Isto significa que os carcinomas localizados na supraglote ou na infraglote disseminam-se muito mais facilmente que os carcinomas da regio gltica. Inversamente, os tumores glticos possuem prognstico bastante favorvel devido a pouca drenagem linftica desta regio.A vascularizao arterial provida pelas artrias tireoideas.

PROCESSOS INFLAMATRIOS

Os processos inflamatrios do laringe como em qualquer outro rgo podem ser divididos classicamente em agudos e crnicos.Existem portanto as laringites agudas e as crnicas mas, obviamente, no falaremos de todas elas e sim apenas das mais importantes, isto , aquelas que encontramos na nossa prtica clnica diria.

AgudasOs principais tipos de laringites agudas s laringite aguda catarral, laringite estridulosa (pseudo-diftrica) e laringite diftrica.

A laringite catarral um processo inflamatrio agudo que instala-se sobre a mucosa da laringe com repercusses principalmente a nvel das CV.Ocasiona congesto difusa desta mucosa com edema liso desta e diminuio da mobilidade do aparelho fonador.Pode ser desencadeada por inmeros fatores como choques trmicos, uso abusivo da voz, fumo, lcool, exposio a agentes qumicos, resfriados comuns etc.Sua instalao rpida, (em questo de horas) provocando intensa rouquido, sensao de aperto ao nvel da laringe, tosse espasmdica e expectorao abundante tipo mucosa.Quando sobrevem infeco por bactrias esta expectorao torna-se amarelada e associa-se com sintomas gerais de febre e mal estar.Se tratar-se de etiologia virtica estes sintomas gerais apresentam-se j no inicio da doena. No adulto o quadro bastante fcil de controlar e no temos grandes riscos.A sintomatologia regride dentro de 5 dias com tratamento adequado.Este deve obrigatoriamente incluir repouso absoluto da voz (aproximadamente 5 dias), antiinflamatrios e ou antibiticos.As inalaes com mentol devem ser prescritas com cuidado pois se usadas em excesso ocasionam quadros graves de tosse por irritao local da endolaringe.A laringoscopia indireta revela edema e congesto difusos do laringe e dificuldade de coaptao das cordas vocais durante a fonao.

A laringite estridulosa ocorre principalmente em crianas devido maior presena de tecido linfide e conjuntivo frouxo submucoso no interior destes laringes.Alm disto, o laringe infantil tem um dimetro muito menor que o do adulto, favorecendo assim o surgimento de quadros obstrutivos por processos inflamatrios neste perodo da vida.Ocorre mais frequentemente em meninos e surge sempre em crianas que se recolheram noite sem qualquer sintomatologia respiratria.O quadro clnico assustador.A criana acorda subitamente apresentando tosse e ou choro roucos, agitao, sinais de sufocao, palidez e sudoreses intensas.O sinal que mais chama a nossa ateno e o estridor inspiratrio ocasionado pela passgem forada do ar inspiratrio atravs de uma subglote edemaciada.Este edema forma-se facilmente tambm devido a facilidade com que ocorre acmulo de lquido extravascular nas submucosas quando a criana est deitada, aumentando assim a presso hidrosttica do sangue nas regies altas do corpo.Alm disto, encontramos obstruo nasal.O tratamento de urgncia deste tipo de laringite consiste basicamente em medidas simples.O primeiro passo colocar, se possvel a criana em p ou sentada para facilitar a drenagem linftica da laringe e minimizar o edema da subglote.Vasoconstrictores nasais, compressas mornas no pescoo, e corticosteroides injetveis so imprescindveis.Tomadas estas medidas, o quadro clnico cede em questo de minutos.O seu tratamento profiltico consiste em realizar adenoidectomia com ou sem amigdalectomia (dependendo de cada caso), j que a maioria das crianas que apresentaram crises de laringite estridulosa so portadoras de infeces de amgdalas e adenides.A avaliao de fatores alergnicos tambm recomendada, ao nosso ver.

Na laringite diftrica o quadro clnico, apesar de semelhante, muito mais assustador porque sempre encontramos a criana j com diagnstico firmado de angina diftrica. Isto quer dizer que a laringite diftrica sempre secundria a angina diftrica.Atinge geralmente crianas na faixa etria de 1 a 6 anos de idade.As pseudo-membranas ou placas diftricas que inicialmente forma-se na faringe, descem e invadem o laringe e, se nenhuma medida for tomada, terminam por ocluir a luz deste rgo provocando a morte da criana por asfixia.

O quadro evolutivo desta laringite apresenta-se sempre com a seguinte cronologia sintomatolgica. Disfonia, dispnia leve e asfixia.Da fase inicial at a final o perodo mdio de 4 dias.Na fase final a criana apresenta-se cianosada, respirao superficial, pulso acelerado, extremidades frias e indiferente ao ambiente.Diante de um quadro clinico confirmado de laringite diftrica em fase dispneica recomenda-se traqueostomia o mais rpido possvel alm da soroterapia especifica e administrao de antibiticos (eritromicina), obviamente com o paciente internado e observado 24 horas por dia.Deve-se, mesmo aps a cura do processo, acompanhar de perto estas crianas para no sermos surpreendidos pelos complicaes ps-diftricas como a sndrome de Marfan.

Existem muitos outros tipos de laringites agudas porm felizmente muitssimo raras como a herptica, da escarlatina, tfica, reumtica, erisipelatosa e a flegmonosa.No discorreremos sobre elas pois como dissemos, so bastante raras e sempre associadas a uma doena de etiologia conhecida como os seus prprios nomes indicam.

Crnicas

Podemos simplificar bastante dizendo apenas que as laringites crnicas so aquelas laringites agudas que no foram adequadamente tratadas.Em alguns casos isto no verdade como veremos adiante.

A principal caracterstica da laringite crnica a rouquido prolongada que pode ser interrompida por breves perodos de melhoria da voz.O paciente apresenta o hbito de pigarrear constantemente pela manh com eliminao de expectorao mucocatarral com ou sem tosse.A rouquido pode piorar do transcorrer do dia com o uso continuado da voz.Suas principais causas s Infees respiratrias repetidas (amigdalites, sinusites, rinites), uso excessivo de cool, fumo, inalantes txicos (fotgrafos, qumicos, teceles, mecnicos, bombeiros, carpinteros), uso abusivo da voz (professores, cantores, polticos), desordens sistmicas (diabetes, doenas hepticas, enterites), exposio prolongada a choques trmicos (pedeiros, foguistas, cozinheiros), entre muitas outras causas.Os tipos mais comuns de laringites crnicas so a simples, a hipertrofica e a monocordite.

Na laringite crnica simples as cordas apresentam-se congestas, edemaciadas com dilataes vasculares superficiais e cordas vocais sem o seu brilho caracterstico.Como h fadiga vocal, o paciente apresenta hipertrofia compensatria das falsas cordas.Existe um exudato mucocatarral recobrindo as cordas vocais. Com a manuteno deste quadro sem o devido tratamento, instala-se a laringite hipertrfica com hiperplasia da mucosa das cordas vocais e piora acentudada da qualidade vocal do paciente podendo chegar ao quadro de metaplasia das cordas vocais.Nesta fase deve-se tomar muito cuidado pelo perigo de deixar passar um carcinoma epidermide em fase inicial.A monocordite como o prprio nome indica, representa a inflamao de uma nica corda vocal.Na presena deste tipo de laringite, deveremos sempre suspeitar de tuberculose da laringe ou de monocordite puramente vasomotora.Hoje em dia, com os meios pticos disponveis descobrimos que muitas monocordites podem ser na realidade o espelho de leses tumorais unilaterais das cordas vocais.

O tratamento destas laringites basicamente o mesmo das agudas.Afastar o paciente dos agentes causadores e se for o caso recomendar-lhe exerccios de impostao da voz.Nas laringites hipertficas avanadas, recomenda-se estudo criterioso e seguimento constante do doente pelo risco do desenvolvimento do Ca.epidermide.Em caso de dvidas deve-se recorrer a microlaringoscopia sob anestesia geral para uma avaliao segura sobre o estado da mucosa da laringe em questo.

Devido a agravantes socio-econmicos crescentes em nosso pas, um tipo especial de laringite crnica vem lentamente ganhando espao. a laringite tuberculosa.Esta geralmente secundria a tuberculose pulmonar e instala-se na laringe secundariamente atravs de 3 vias: sangunea (atravs dos vasos como nas tuberculoses miliares), linftica e canalicular (atravs da asceno de secrees contaminadas).Este ltimo tipo explica por que a localizao do processo tuberculoso geralmente na comissura posterior (regio interaritenoidea) devido ao decbito do paciente durante a noite (decbito dorsal). a via mais comum de contaminao da laringe.Os principais sintomas s tosse constante espasmdica, rouquido progressiva, disfagia dolorosa (odinafagia pela localizao das leses na supraglote) e dispnia nas fases finais da doena.A deglutio dolorosa caracteristicamente irradia-se para o ouvido homolateral fazendo com que o paciente desenvolva verdadeiro pavor ao ato de deglutir.Com isto, alimenta-se pouco e apresenta-se quase sempre com perda acentuada de pso.A laringoscopia indireta mostra leses granulosas ulceradas ou no em vrias reas da laringe, preferentemente nas regies posteriores com exudato purulento abundante.Diante destes doentes solicitaremos sempre os exames de rotina para tuberculose pulmonar como RX de trax em AP e L, pesquisa de BK no escarro com cultura do material, teste de Mantoux.Em caso de dvida, recorremos a bipsia da laringe.O tratamento basicamente o mesmo da tuberculose pulmonar.A tuberculose de laringe pode deixar como sequela uma estenose cicatricial de difcil tratamento.

TUMORES BENGNOS DO LARINGE

Os tumores bengnos do laringe so bastante frequentes e falaremos apenas dos mais encontrados na nossa prtica clnica. So les os plipos, ndulos, papilomas, cistos e granulomas.

Os plipos nem sempre so considerados como verdadeiros tumores por alguns autores.Alguns chegam a enquadr-los como uma alterao de carter inflamatrio puro e enumeram uma srie de subtipos, que ao nosso ver, apenas aumentam a problemtica em classificar as doenas do laringe.O plipo geralmente apresenta-se como uma leso pequena, de cor rsea e lisa no bordo de uma das CV, podendo ser pediculado (a grande maioria) ou sssil .Existem 2 tipos principais de plipos. O angiomatoso e o fibroso.O angiomatoso sempre relacionado com inflamaes agudas do laringe e pode regredir espontaneamente sem cirurgia ao contrrio do fibroso.O principal sintoma a rouquido progressiva e ocasionalmente a voz bitonal quando o plipo tem tamanho suficiente para deslocar-se entre as CV.Em plipos muito grandes e pediculados h determinadas posies em que o paciente tem a sua voz normal. Ao mudar de posio a voz torna-se rouca.O tratamento consiste em microcirurgia da laringe sob anestesia geral e afastamento das causas que originaram o plipo como os processos inflamatrios crnicos, alrgicos e irritativos das vias areas.Os plipos excepcionalmente tornam-se recidivantes aps uma microcirurgia. Ocasionalmente o plipo apresenta-se nas duas CV.

Os ndulos do laringe so os tumores bengnos mais comuns deste rgo.Sendo bilaterais e simtricos apresentam-se como duas pequenas salincias no bordo livre das CV na juno do tero anterior com os 2/3 posteriores destas .Atinge preferentemente o sexo feminino e especialmente naquelas que fazem uso abusivo da voz como cantoras, telefonistas, professoras, babs, comercirias entre outras.O sintoma tpico a rouquido progressiva que piora no fim do dia. O tratamento pode ser feito atravs de orientao fonoaudiolgica nos casos iniciais (ndulos pequenos) e microcirurgia da laringe naquleles casos de ndulos volumosos seguida de fonoterapia.

Os papilomas do laringe merecem um pouco mais de ateno.Por serem leses altamente recidivantes e incidirem mais em crianas (entre o primeiro e o stimo ano de vida), podendo obliterar a luz do laringe, tornaram-se o calo do laringologista.Caracteristicamente possuem potencial malgno no adulto, ao contrrio das crianas.Na criana geralmente tem aspecto multifocal localizando-se em vrias reas do laringe, dificultando bastante a sua retirada cirrgica.No adulto geralmente so leses nicas e podem ser queratinizados. Quando no diagnosticados corretamente podem levar a quadros bastantes severos de asfixia necessitando sempre de uma traqueostomia.O aspecto de uma leso vegetante de cor rsea, formadas de pequenas vesculas com um nico pedculo semelhantes a uma cacho de uva.A me nos conta que a criana comeou a ficar rouca j nos primeiro anos de vida e que posteriormente surgiu dificuldade respiratria progressiva resistente aos medicamentos mais comuns (antibiticos e antiinflamatrios). Existe uma clara relao entre a papilomatose juvenil recidivante (este o nome mais adequado) e o estado nutricional das crianas afetadas.As crianas bem nutridas e com boa higine no apresentam papilomatose ou esta muitssimo rara estre estes.Hoje em dia atribue-se orgem virtica ao papiloma do laringe embora os tratamentos com imunoestimulao (interferon etc..) no interfiram no curso desta doena.Quando a criana aproxima-se da puberdade a tendncia recidiva desaparece, fazendo-nos pensar em dependncia hormonal.O tratamento sempre realizado com microcirurgia da laringe em vrias sesses nas crianas.Chegamos mesmo acompanhar o caso de uma criana no Hosp. de Clnicas de Porto Alegre que j havia se submetido a 28 microcirurgias, sempre com recidivas, isto no anos de 1981. Aqui mesmo em nosso estado j temos alguns pacientes com mais de 10 sesses de microcirurgias da laringe.

Ao meu ver hoje a nica alternativa possvel mudar radicalmente o padro nutricional e higinico destas crianas, coisa que as autoridades envolvidas com o poder no sabem, no querem, no fazem e nem deixam ninguem fazer.

Os cistos so leses unilaterais, lisas, translcidas com contedo seroso ou mucoso que ocorrem sempre que tivermos obstruo de uma glndula dentro do laringe.Os sintomas so semelhantes aos dos plipos e o tratamento sempre cirurgico.

Os granulomas inespecficos sempre ocorrem nas regies posteriores do laringe entre as cartilgens aritenides.Podem ser provocados por mau uso da voz (pacientes excessivamente tensos), reflxo gastroesofgico ou por entubao prolongada. Podem ser uni ou bilaterais.O tratamento sempre atravs de microcirurgia da laringe com infiltrao local de corticosteride trancirurgico no local da retirada da leso.Em todas estas microcirurgias que falamos, sempre recomendamos repouso vocal por no mnimo 10 dias no ps-operatrio.Este tipo de leso tambm tem carter recidivante porm menor que o papiloma.

TUMORES MALGNOS

O cncer do laringe, exatamente ao contrrio do ndulos vocais, atinge quase que exclusivamente o sexo masculino e nas faixas etrias acima do 40 anos.Altamente relacionado com o hbito de fumar, facilamente detectvel em sua fase inicial porque o seu principal e mais precoce sintoma a rouquido que progressiva e resistente a qualquer tipo de teraputica ambulatorial.Posso at mesmo atrever-me a dizer que, dentro de certos limites, o Ca. de laringe diagnosticado precocemente comporta-se, em termos de prognstico como um tumor bengno qualquer, desde que se tenha com le o devido cuidado na conduo do diagnstico e na teraputica adequada.O principal e mais comum tipo de Ca de laringe o carcinoma epidermide .Este representa mais de 95% de todos os tumores malgnos do laringe.Existem ainda os sarcomas mas so muitssimos raros.O Ca. epidermide pode localizar-se em vrios pontos do laringe mas preferentemente inica-se no bordo livre da corda vocal em 80% dos casos e exatamente por isto que o seu diagnstico precoce bastante fcil.Quando localiza-se nas regies superiores do laringe (epiglote, prega ari-epigltica) classificado como extrinseco.Quando inica-se dentro do espao gltico ou na sub-glote chamado de intracavitrio ou intrnseco.Como descrevemos acima, quanto mais nos afastamos da regio gltica, mais aumentam as chances de disseminao destes tumores, ou seja, os extrinsecos tm om prognstico sombrio se comparados com os intrnsecos .

O aspecto laringoscpico desta leses varia muito mas, de forma geral, apresentam-se como uma leso saliente no tero mdio da CV, superfcie queratinizada e halo de hiperemia circundante assemelhando-se muito a uma placa de leucoplasia com a qual sempre devemos fazer o diagnstico diferencial.Este o Ca. epidermide inicial.Com o passar do tempo podem infiltrar as comissuras anterior e posterior, fixar ou limitar os movimentos das cordas, passando a acometer a CV do lado oposto quando o prognstico muda completamente para pior. Pode tambm ascender em direo supraglote ou descer em direo a infraglote.Quando infiltra as 3 regies do laringe tambm conhecido como Ca. epidermide transgltico e a sim o doente encontra-se em maus lenis pois terminar certamente submetendo-se a uma laringectomia total com perda total da capacidade fonatria.Nunca demais lembrar que rouquido com mais de 20 dias em paciente do sexo masculino e fumante motivo suficiente para indicarmos minuncioso estudo do laringe atravs de laringoscopia. Isto sim fazer medicina preventiva. Barata, rpida, simples e eficaz.

Uma vez confirmada a suspeita de Ca.epidermide do laringe, solicitamos sempre estudo tomogrfico computadorizado do laringe e de todas as estruturas cirundantes na busca de possveis infiltraes ou metstases para orientar o tratamento definitivo que, na maioria das vezes cirurgico.Naquelas leses classificadas como Ca. in situ no 1/3 mdio da corda vocal sem fixao da mesma procedemos a retirada total atravs de microcirurgia da laringe e indicamos uma cobaltoterapia preventiva (6000 rads) na regio operada aps 8 dias da microcirurgia.Devemos acompanhar minunciosamente estes pacientes pelo menos mensalmente durante o primeiro anos aps a cirurgia, de 2 em 2 meses no segundo ano, de 3 em 3 meses no terceiro ano e a cada 6 meses no restante da vida do paciente.Os tumores invasivos ou mais volumosos so tratados com cirurgias maiores, mais complicadas e mais mutilantes de acordo com o seu grau de invaso e a presena ou no de meststases.

Prof. Dr. Jos CabralProfessor da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFRNFonte:http://www.brasilclinicas.com/.