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Tipo e modo respiratrio de futuros profissionais da vozCarla Aparecida Cielo* Carla Franco Hoffmann** Talita Scherer***

Mara Keli Christmann****Resumo: Objetivo verificar o tipo e o modo respiratrio de futuros profissionais da voz. Mtodos 62sujeitos, entre 18 e 35 anos (12 do sexo masculino e 50 do sexo femino), avaliados atravs da escalavocal perceptivoauditiva RASATI, com clculo de confiabilidade avaliao do tipo e modo respiratriodurante a fala e em repouso. Anlise estatstica com os testes binomial e quiquadrado. Resultados 82,3% dos participantes eram do sexo feminino, no houve diferena significativa comparandose ostipos e modos respiratrios em repouso e durante a fala em relao aos sexos. A maioria (80,6%)apresentou tipo respiratrio misto em repouso e durante a fala, e modo respiratrio nasal (90,3%) emrepouso e oronasal (93,5%) durante a fala. Concluso A maioria dos sujeitos apresentou modorespiratrio adequado, porm, tipo respiratrio misto. Este inadequado grande demanda vocal,sugerindo que seja um aspecto a ser trabalhado com futuros profissionais da voz para evitar possveisdistrbios vocais.Descritores: Voz Respirao Laringe Sade do Trabalhador.

Type and mode respiratory of future voice professionalsAbstract: Purpose to check type and mode respiratory of future voice professionals. Methods 62subjects, between 18 and 35 years (12 men, mean 24,25 years and 50 women, mean 21,42 years),were evaluated by the RASATI scale, with calculation of reliability, selected according to the criteriainclusion and exclusion were assessed with regard to breath type and breath mode during speech andat rest. We applied binomial tests and chisquare test to check the statistical significance of thefindings.Results 82,3% of subjects studied was comprised of women, no significant difference whencomparingthe breath type and breath mode at rest and during speech studied in relation to the sexes.Most hadsignificant respiratory mixed type (80,6%) at rest and during speech, and nasal breath mode(90,3%) atrest and oronasal breath mode during speech (93,5%). Conclusion Most subjects hadadequatebreath mode, however, respiratory mixed type. This is inappropriate for large vocal demand,suggestingthat this is an aspect to be worked with future voice professional to avoid possible vocaldisorders.Descriptors: Voice Respiration Larynx Occupational Health.

*Doutora em Lingustica Aplicada pela Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil**Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria,RS, Brasil***Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil****Doutoranda em Distrbios da Comunicao Humana na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), SantaMaria, RS, Brasil

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IntroduoOs distrbios vocais so caracterizados por desvios que comprometem a inteligibilidadee a efetividade da comunicao oral. Podem influenciar diretamente a vida profissional esocial do indivduo, resultando da interao entre fatores hereditrios, comportamentais e deestilo de vida. Os fatores comportamentais esto frequentemente ligados atividadeocupacional, o que pode desencadear at mesmo leses nas pregas vocais 14.Como exemplo destes fatores, h o comprometimento da funo area, base daproduo vocal, que poder exercer efeito deletrio sobre as caractersticas de loudness,pitch e qualidade da voz1,57. Outro aspecto importante relacionado respirao o modorespiratrio, uma vez que a respirao oral ou oronasal responsvel, muitas vezes, pelosurgimento ou agravamento dos distrbios vocais2,710.Estudos com futuros profissionais da voz tm sua importncia devido ao fato depossibilitarem a identificao precoce de aspectos alterados relacionados produo vocal.Dessa forma, tornase possvel a realizao de aes de carter preventivo, tratando osfatores de risco que podero ser agentes causadores de distrbios vocais nestapopulao3,4,1115. O futuro profissional da voz dever estar preparado para o aumento dademanda vocal que sua profisso exigir, sem apresentar problemas com sua resistnciavocal que o levem a distrbios vocais, s leses de pregas vocais e ou ao afastamento dotrabalho devido voz.Na dinmica respiratria, consideramse quatro padres de tipo respiratrio: superior,inferior, misto e costodiafragmaticoabdominal (CDA), sendo o ltimo preconizado como oideal durante o uso profissional da voz 2,8,10,11,16. Dois estudos com diferentes categorias deprofissionais da voz encontraram predominncia de tipo respiratrio misto e modo nasal nossujeitos10,11, porm no meio cientfico h poucos estudos que tratam dos padresrespiratrios em profissionais da voz.Considerando a escassez e a importncia de estudos com tal populao, principalmentesobre os aspectos respiratrios, este estudo teve por objetivo verificar o tipo e o modorespiratrio de futuros profissionais da voz.

MetodologiaCaracterizao da pesquisa, aspectos ticos e seleo dos participantesEstudo de observao transversal analtico quantitativo, previamente aprovado peloComit de tica em Pesquisa da instituio de origem (016945/201076). A populaoalvorecebeu esclarecimentos sobre a pesquisa e assinou o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido (TCLE) (CONEP/1996).A populao estudada consistiu em sujeitos que procuraram a clnicaescola defonoaudiologia, interessados em realizar avaliao da voz. O perodo considerado para acaptao dos sujeitos foi de julho de 2009 a julho de 2010. A amostra deste estudo foiconstituda considerandose os critrios a seguir.Critrios de incluso: aderir ao TCLE ser estudante de curso que exigir o usoprofissional da voz futuramente ter idade entre 18 e 40 anos, evitandose a influncia dasalteraes larngeas decorrentes do perodo da muda vocal e do envelhecimento2,15,1719

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apresentar limiares auditivos normais 15,1723 apresentar o grau mdio de zero a 0,9 nosaspectos avaliados pela escala vocal perceptivoauditiva RASATI 15,23.Critrios de excluso: histrico de qualquer doena neurolgica, psiquitrica,endocrinolgica, gstrica, respiratria ou, ainda, alteraes do sistema estomatogntico quepudessem influenciar o desempenho ou o entendimento das ordens durante as avaliaes

2,15,1719,24 ausncia de gripe, alergias respiratrias, alteraes hormonais decorrentes degravidez, perodo menstrual e prmenstrual, no dia das avaliaes fonoaudiolgicas, porqueessas situaes podem causar alteraes temporrias nas pregas vocais2,15,1720,24,25 terrealizado tratamento fonoaudiolgico e/ou otorrinolaringolgico prvios, ou cantar em coros,para descartar possvel condicionamento vocal e respiratrio atravs de treinamento comtcnicas vocais15,18,19.Para a aplicao dos critrios descritos, realizouse entrevista triagem audiomtrica, pormeio da varredura de tons puros, por via area nas frequncias de 500, 1000, 2000 e 4000Hza 25dB, em cabine acusticamente tratada (audimetro Fonix, modelo FA 12, tipo I)15,23avaliao do sistema estomatogntico (identificao do aspecto, tenso, postura e mobilidadedas estruturas e suas funes) avaliao vocal perceptivoauditiva atravs da escalaRASATI26, para determinao da normalidade das vozes15,25.A escala RASATI avalia os seguintes aspectos: rouquido, aspereza, soprosidade,astenia, tenso e instabilidade, estabelecendo gradao de zero para ausncia dealterao, um para alterao discreta ou em caso de dvida se a alterao est presente,dois para alterao moderada, e trs para alterao intensa. considerada eficaz naidentificao perceptivoauditiva de distrbios vocais de fonte gltica1,15,20,27,28.Trs juzas, com experincia na rea de voz, realizaram individualmente a avaliaoperceptivoauditiva sobre o tempo mximo de fonao (TMF) da vogal /a/, sem treinamentoprvio. As amostras de voz dos participantes foram randomizadas e apresentadas, semidentificao, duas vezes a cada juza. As juzas no tiveram conhecimento dos objetivos ouda populaoalvo do estudo2,20,25,27. Para o TMF da vogal [a], foi empregado o gravadordigital profissional Zoom H4n com microfone estreo e unidirecional (96KHz, 16bits) a quatrocentmetros e a 90 da boca15,18,23 em sala com rudo ambiental inferior a 50dB NPS (medidorde nvel de presso sonora digital Instrutherm Dec480)2,15,18,19.A RASATI determinou a classificao das vozes em normais ou disfnicas, definindo ocritrio de incluso de vozes normais, uma vez que no foi possvel a realizao da avaliaootorrinolaringolgica em todos os participantes22. O critrio de normalidade estabelecidonesta pesquisa foi o grau mdio de at 0,9 nos aspectos avaliados pela escala15,21,22,27.Foram avaliados 86 futuros profissionais da voz, sendo que cinco foram excludos porterem idade inferior a 18 anos um por perda auditiva e 18 por apresentarem grau mdiosuperior a 0,9 nos aspectos avaliados pela RASATI. Ao final, a amostra foi composta por 62participantes: 12 homens, com idades entre 20 e 35 anos (mdia 24,25) e 50 mulheres, comidades entre 18 e 29 anos (mdia 21,42).Coleta de dadosO tipo respiratrio foi classificado como superior, inferior, misto oucostodiafragmaticoabdominal (CDA), por meio da observao do sujeito em repouso edurante a fala semiespontnea na entrevista. O participante no sabia que estava sendoavaliado, para que no alterasse sua dinmica respiratria natural 2,8,10,11,13,16.

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A avaliao do modo respiratrio foi realizada com os participantes em repouso,observandose a posio dos lbios. Quando os lbios apresentavamse fechados, arespirao foi classificada como nasal, quando abertos, classificada como oral, e naalternncia dessas posies, classificada como oronasal. Os mesmos aspectos foramobservados durante a fala 9,29.Os participantes no foram avaliados exercendo sua atividade profissional, pois estavamem processo de formao como futuros profissionais da voz.Anlise dos dadosFoi aplicado clculo do coeficiente Kappa, para verificar a concordncia inter e intraavaliador. Consideraramse os valores entre 0,8 e 1,0 como concordncia quase perfeitaentre 0,6 e 0,8, boa entre 0,4 e 0,6, moderada entre 0,2 e 0,4, regular entre zero e 0,2,discreta entre 1 e zero pobre 15. Realizouse o clculo para cada um dos parmetros daRASATI, obtendose o coeficiente mdio da concordncia inter e intraavaliador. Para a juzaum (J1), o coeficiente Kappa mdio foi de 0,7 para a juza dois (J2), foi de 0,68 e para a juzatrs (J3), foi de 0,71. J1e J2 apresentaram concordncia interavaliador de 0,66 J1 e J3 de0,68 e J2 e J3 de 0,62. Todos os resultados inter e intraavaliador foram considerados bons.Aps verificar a normalidade das variveis (teste Lilliefords), optouse pelo testebinomial para verificar a diferena entre as propores de cada classificao e pelo teste deassociao quiquadrado para anlise entre a varivel independente, sexo, e a variveldependente, tipo respiratrio e modo respiratrio. O nvel de significncia foi de 5% (p 0,05).

ResultadosOs resultados obtidos so apresentados nas tabelas de um a cinco, expostas a seguir.

Tabela 1 Distribuio do sexo feminino e masculino

Teste Binomial*Valores estatisticamente significativos

Sexo pvalorFeminino Masculino

51n 11 0,001*(82,3)(%) (17,7)

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Tabela 2 Distribuio dos tipos respiratrios em repouso e durante a fala entre os sexos

Teste quiquadradoLegenda: CDA = costodiafragmticoabdominalTabela 3 Distribuio dos modos respiratrios em repouso e durante a fala entre os sexos

Teste quiquadradoTabela 4 Comparao entre as propores da varivel tipo respiratrio em repouso e durante a fala

Tipo respiratrio durante a falaFeminino 7 43 1 0 0,095n (%) (11,2) (69,3) (1,6) (0)

Masculino 1 8 1 1n (%) (1,6) (12,9) (1,6) (1,6)

Tipo respiratrio em repousoSexo CDA Misto Superior Torcico pvalor

Feminino 7 43 1 0 0,083n (%) (11,2) (69,3) (1,6) (0)

Masculino 2 7 1 1n (%) (3,2) (11,29) (1,6) (1,6)

Modo respiratrio durante a falaFeminino 1 2 47 0,707n (%) (1,6) (3,2) (75,8)

Masculino 0 0 11n (%) (0) (0) (17,7)

Modo respiratrio em repousoSexo Nasal Oral Oronasal pvalor

Feminino 47 2 3 0,095n (%) (75,8) (3,2) (4,8)

Masculino 9 0 2n (%) (14,51) (0) (3,2)

Tipo respiratrio em repouso pvalorCDA Miston (%) n (%)9 (14,5) 50 (80,6)CDA Superior

9 (14,5) 2 (3,2)

0,002*

0,678

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Teste Binomial*valores estatisticamente significativosLegenda: CDA = costodiafragmticoabdominalTabela 5 Comparao entre as propores da varivel modo respiratrio em repouso e durante a fala

CDA Torcico9 (14,5) 1 (1,6)Misto Superior

50 (80,6) 2 (3,2)Misto Torcico

50 (80,6) 1 (1,6)Superior Torcico2 (3,2) 1 (1,6)

0,617

0,010*

0,010*

0,948

Tipo respiratrio durante a fala pvalorCDA Miston (%) n (%)8 (12,9) 51 (82,2)CDA Superior

8 (12,9) 2 (3,2)CDA Torcico

8 (12,9) 1 (1,6)Misto Superior

51 (82,2) 2 (3,2)Misto Torcico

51 (82,2) 1 (1,6)Superior Torcico2 (3,2) 1 (1,6)

0,001*

0,702

0,625

0,009*

0,008*

0,946

Modo respiratrio em repousoNasaln (%)

Oraln (%)

pvalor

56 (90,3) 1 (1,6) 0,005*Nasal Oronassal

56 (90,3) 5 (8,1) 0,001*Oral Oronasal1 (1,6) 5 (8,1) 0,354

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Teste Binomial*valores estatisticamente significativos

DiscussoPredominaram participantes do sexo feminino (Tabela 1), provavelmente pela maiorprocura deste gnero por atendimentos de sade15. Como no houve diferena significativacomparandose o tipo e o modo respiratrio em relao aos sexos (Tabelas 2 e 3), optousepor realizar a anlise das variveis estudadas no grupo como um todo (Tabelas 4 e 5).A respirao nasal importante para o bom funcionamento da produo vocal, sendo defundamental importncia quando se trata de indivduos que fazem uso da vozprofissionalmente57,30. O modo respiratrio incorreto pode influenciar o estabelecimento e oprognstico dos distrbios vocais, muitas vezes negligenciadas em detrimento de outrosdistrbios como os de fala, mastigao e deglutio causados pela respirao oral5,7,9,23.Os distrbios vocais provocados pelo modo respiratrio incorreto englobam desvios nosistema de ressonncia e na projeo vocal, o que provoca esforo larngeo comomecanismo compensatrio que, por sua vez, pode levar ao surgimento de afeceslarngeas5,7,23. Em uma pesquisa, foi observada relao significativa de sujeitos com disfoniaorganofuncional e queixa de distrbios alrgicos, causadores de respirao oral23.O grau de influncia de fatores como a respirao oral sobre a voz no linear, variandoentre os indivduos23. De forma geral, a respirao oral, causa pobre ventilao das fossasnasais, aumentando as secrees que podem banhar a laringe, o que causa irritao eedema, alm da sensao de corpo estranho e pigarro, aumentando o atrito durante avibrao das pregas vocais23,24. A respirao oral tambm causa ressecamento larngeo, bemcomo choque trmico e acmulo de partculas do ar sobre o epitlio das pregas vocais,devido perda das funes de umidificao, aquecimento e filtragem realizadas pelo nariz24.Em casos alrgicos, o tratamento tambm pode gerar consequncias na produo vocal,pois os medicamentos usados possuem efeito ressecante no trato vocal, podendo gerarsobreesforo e maior atrito da mucosa das pregas vocais durante a fonao2.No presente estudo, a maioria significativa dos sujeitos apresentou respirao nasaldurante o repouso e oronasal durante a fala (Tabela 5), consideradas ideais para a sadevocal. O mesmo resultado foi encontrado em outras duas pesquisas, uma com 23

Modo respiratrio durante a falaNasaln (%)

Oraln (%)

pvalor

1 (1,6) 1 (1,6) 0Nasal Oronassal1 (1,6) 58 (93,5) 0,001*Oral Oronasal1 (1,6) 58 (93,5) 0,001*

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profissionais da voz guias de turismo e outra com 26 coralistas, cuja maioria dos sujeitosapresentou modo respiratrio nasal durante o repouso10,11.O tipo respiratrio inadequado, quando associado intensa demanda vocal tambmpode contribuir negativamente com a produo da voz, pois uma respirao que no utilizatodo o suporte areo necessrio, geralmente implica em sobreesforo vocal2,6,8,16,28.Dos quatro diferentes tipos respiratrios, o superior considerado prejudicial para o usoprofissional da voz, pois ocorre elevao das clavculas na inspirao, com consequenteaumento de tenso de toda a regio cervical e pouca movimentao do abdmen5,28. No tiporespiratrio inferior, no ocorre movimentao da regio superior do trax, sendo o abdmeno responsvel pela maior parte do movimento, no havendo aproveitamento de todo suporterespiratrio de que a voz profissional necessita, alm de favorecer uma inadequada posturacorporal, causadora de hipertenses musculares2,10,16,30.O tipo misto, em que ocorre pouca elevao da regio superior e inferior do trax, aceito na fala cotidiana e no repouso. Porm contraindicado durante o uso profissional davoz devido ao suporte areo insuficiente, podendo ocorrer cansao para falar, instabilidadevocal, falta de ar ao final das frases, dentre outras queixas que, associadas grandedemanda vocal, podero desencadear distrbios vocais ocupacionais2,10,16,30.O tipo CDA caracterizase pela expanso harmnica da caixa torcica, sem excessos naregio superior. Proporciona maior equilbrio na emisso do ar durante o discurso,determinando uma fonao mais adequada, sem esforo. Atravs do tipo CDA, a coluna semantm ereta e, como consequncia, os msculos abdominais se contraem. Juntamente como msculo diafragma, os abdominais promovem maior aproveitamento do ar expiratrio emaior controle da presso e do fluxo areo, importantes tanto no uso da emisso vocal faladaquanto cantada2,10,16,30.No presente estudo, a maioria significativa apresentou tipo respiratrio misto em repousoe durante a fala (Tabela 4), o que um aspecto preocupante sobre a sade vocal dessesfuturos profissionais da voz. O tipo respiratrio inadequado durante o uso profissional da vozpode ser responsvel pelo estabelecimento de disfonias funcionais e posteriormenteorganofuncionais, agregando ao quadro os sintomas vocais desconfortveis e o desempenhoprofissional prejudicado. Tal achado concorda com a literatura que mostra que o tiporespiratrio misto predomina em profissionais da voz, associado a outras alteraes daproduo vocal10,11.Referente ao preparo necessrio para uma intensa demanda vocal, os professores demsica realizam exerccios com foco na contrao da musculatura abdominal e no apoiorespiratrio8,16,29,30. Em pesquisa com instrumentistas de sopro, concluiuse que o tiporespiratrio mais presente foi o CDA pelo fato dos sujeitos necessitarem de respirao maiscompleta durante a execuo dos movimentos de sopro30.A prtica do tipo respiratrio CDA deve ser difundida aos profissionais da voz em geral.Atravs do treinamento respiratrio adequado e associado a exerccios vocais especficos, aproduo vocal poder acompanhar as necessidades vocais profissionais de maneira natural.O conhecimento sobre o funcionamento do sistema respiratrio, assim como seu domniotcnico so elementos relevantes para a manuteno da sade vocal do profissional davoz3,4,31.

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ConclusoA maioria dos futuros profissionais da voz, de ambos os sexos, deste estudo apresentoumodo respiratrio adequado durante a fala e o repouso. No entanto, o tipo respiratrio maisfrequente foi o misto, tanto durante a fala quanto em repouso, sendo considerado prejudicialpara a demanda de voz profissional.Desta forma, verificase a necessidade de interveno fonoaudiolgica, a fim de orientarsobre cuidados vocais e treinar o tipo respiratrio correto durante o uso da voz profissional.Tal ao assume um carter preventivo quando realizada com futuros profissionais da voz,para evitar e/ou diminuir os gastos pblicos com afastamentos e tratamentos devido adistrbios vocais.

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