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Revista Brasileirade Odontologia120

Interaes medicamentosas na clnica odontolgica

Avner Luis BertolloCristiano DemartiniAcadmicos de Odontologia da Universidade Comunitria da Regio de ChapecAngelo Luis PiatoDoutor em Cincias Farmacuticas pela UFRGSPrograma de Ps- graduao em Cinc ias Ambienta is da Univers idade Comuni tr ia da Regio de Chapec

ResumoA interao medicamentosa um assunto rele-

vante para prtica odontolgica. O nmero de inte-raes possveis no dia a dia do cirurgio-dentista imenso. O levantamento adequado dos frmacos contribui para que sejam diminudas as possibilida-des de interao que causem efeitos deletrios ao paciente. Dessa forma, o objetivo dessa pesquisa foi determinar as principais interaes medicamentosas relatadas na literatura na prtica odontolgica utili-zando uma ferramenta on-line (UpToDate). Cabe ao profissional realizar uma adequada anamnese e avaliar as potenciais interaes. Ferramentas on-line e aplicativos para dispositivos mveis podem auxiliar a anlise das interaes medicamentosas e propor-cionar mais segurana ao profissional e ao paciente.

Palavras-chave: interaes medicamentosas; reaes adversas aos medicamentos; Farmacologia; Odontologia.

AbstRActDrug interaction is a relevant issue in dental

practice. The number of possible interactions in the everyday dentist is enormous. The adequate rese-arch of drugs contributes to diminish possibilities of interactions that cause deleterious effects to the patient. Therefore, the objective of this research was to determine major drug interactions reported in the li-terature in dental practice using an online tool (UpTo-Date). The professional needs to conduct a proper interview and assess potential interactions. Online tools and applications for mobile devices can facilita-te the analysis of drug interactions and provide more security for the dental professional and the patient.

Keywords: drug interactions; adverse drug reac-tions; Pharmacology; Dentistry.

Introduo

A interao medicamentosa caracteriza-se como um evento onde os efeitos de um frmaco podem ser alterados pela presena de outro fr-maco, alimento ou substncias diversas (por exemplo: tabaco, plantas medicinais, lcool) (15). Estudos mostram que as interaes medicamentosas esto relacionadas a altos custos para o indivduo e para os sistemas de sade, alm de aumentar o tempo de permanncia em hospitais (1). Especificamente nos Estados Unidos, por ano, aproximadamente, 74 mil internaes de emer-gncia podem estar relacionadas s interaes medicamentosas (17).

As interaes geralmente causam modificaes na farmacocintica e/ou farmacodinmica do(s) frmaco(s) (8). Essas interaes podem ser classifi-cadas em farmacocinticas, farmacodinmicas, farmacuticas ou de efeito.

Interaes farmacocinticas podem ocorrer quando um frmaco promo-ve alterao de parmetros farmacocinticos (absoro, distribuio, bio-transformao e excreo) com potencial interferncia sobre outro frmaco (1, 20). Por exemplo, alguns anticonvulsivantes podem aumentar a biotrans-formao de anticoncepcionais diminuindo a eficcia desses frmacos e au-mentando a chance de gravidez (9).

Interaes farmacodinmicas podem ocorrer quando dois frmacos com-petem pela ligao a um determinado alvo (receptor, transportador, enzima ou canal inico) no organismo (1). Os efeitos causados podem ser semelhan-tes (sinergismo) ou opostos (antagonismo). Um exemplo dessa interao o bloqueio da ligao da morfina em receptores opioides pela naloxona (19).

As interaes farmacuticas ocorrem in vitro, isto , antes da administra-o dos frmacos no organismo. Por exemplo, quando se misturam dois ou mais frmacos em uma mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. Essas incompatibilidades frequentemente se manifestam como turvao, se-parao de fases ou alterao de cor da soluo/suspenso (9, 20).

J as interaes de efeitos ocorrem quando os frmacos associados, atra-vs de mecanismos distintos, exercem efeitos similares ou opostos sobre uma mesma funo do organismo, sem interagir diretamente um sobre o outro. Podem produzir sinergia ou antagonismo sem modificar a farmacocintica ou mecanismo de ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool poten-cializa o efeito sedativo de ansiolticos e anti-histamnicos (9).

O cirurgio-dentista se depara com diversas situaes no dia a dia na prtica clnica, como pacientes com infeco, dor, processos inflamatrios e ansiedade. Alm disso, frequentemente os pacientes utilizam frmacos sem receita mdica ou at mesmo plantas medicinais com proposta teraputica. Dessa forma, o profissional necessita de amplo conhecimento sobre farma-cologia e interaes medicamentosas para que o tratamento seja efetivo e no ocorra piora do estado clnico do paciente (7). O conhecimento dessas interaes capacita o cirurgio-dentista a minimizar o risco de interaes medicamentosas atravs de um ajuste da dosagem ou mudana do esquema posolgico (4).

Existe uma carncia na formao dos cirurgies-dentistas em Farmaco-logia. Fatores como formao acadmica inadequada e a pouca experincia dos profissionais no cotidiano de cirurgias clnicas so alguns exemplos cau-sadores dessa deficincia, sendo tambm um problema de sade pblica e um desafio nos programas de conscientizao profissional (3, 6).

Drug interactions in dental clinic

ARTIGO REVISO

Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 70, n. 2, p. 120-4, jul./dez. 2013

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dever do cirurgio-dentista, ter um amplo conhecimento sobre os frmacos, seja no processo de preveno e/ou tratamento. A correta seleo e indicao dos frmacos, o conhecimento das interaes medicamentosas e os efeitos adversos aos medicamentos so aspectos fundamentais para um exerccio profissional legal e tico (6, 10). Dessa for-ma, a proposta desse trabalho foi avaliar as potencias interaes medicamentosas dos frmacos mais utilizados pelos cirurgies-dentistas na prtica clnica utilizando uma ferramenta virtual.

Material e MtodoPara analisar as possveis interaes entre os frmacos utilizados pelo paciente foi utilizada a base de dados Up-

ToDate disponvel em (www.uptodate.com). Nesse sistema de anlise de interaes medicamentosas on-line, a cada consulta efetuada atribuda uma classificao de risco de A, B, C, D, ou X. O UpToDate organiza as interaes me-dicamentosas nas seguintes categorias:

A- Sem interao conhecida: no foram demonstradas interaes farmacodinmicas ou farmacocinticas entre os frmacos analisados.

B- Nenhuma ao necessria deve ser realizada pelo profissional: os frmacos podem interagir uns com os outros, mas h pouca ou nenhuma evidncia de repercusso clnica relevante da administrao concomitante.

C- Monitorar a terapia: os frmacos especificados podem interagir uns com os outros de uma forma clinicamente relevante. Os benefcios do uso concomitante desses dois frmacos geralmente superam os riscos. Um plano de moni-torao apropriada deve ser implementado para identificar possveis efeitos prejudiciais ao paciente. Ajuste da dose de um ou ambos os frmacos podem ser necessrios em alguns pacientes.

D- Considerar modificao de terapia: os frmacos podem interagir de uma forma clinicamente relevante. A ava-liao do paciente deve ser realizada para determinar se os benefcios da terapia superam os riscos. Aes especficas devem ser tomadas a fim de perceber os benefcios e/ou minimizar a toxicidade resultante do uso concomitante dos frmacos. Essas aes podem incluir o monitoramento, mudana de dosagem e escolha de agentes alternativos.

X- Evitar combinao: os frmacos podem interagir uns com os outros de uma forma clinicamente relevante. Os riscos associados com o uso concomitante desses agentes geralmente superam os benefcios. O uso concomitante des-ses dois frmacos contraindicado.

ResultadosOs resultados foram organizados na forma de tabela (Tabela I). No lado esquerdo h uma lista dos frmacos utilizados

mais frequentemente na prtica odontolgica. Nas colunas seguintes so mostradas as interaes medicamentosas bem como o mecanismo de ao relacionado. Nessa tabela foram elencados os frmacos especficos que interagiam de forma clinicamente relevante, sendo as classificaes de risco aqui apresentadas as do tipo D e X.



Tabela I . Interaes medicamentosas relevantes para a prtica odontolgica

Paracetamol AAS

Diclofenaco de Sdio

Ibuprofeno

No encontrada interao relevante.

Varfarina: risco de sangramento.

Ginkgo biloba: risco de sangramento.

AINEs: risco de sangramento.

Antagonistas da vitamina K: risco de sangramento.

Ltio: [ltio].

Diurticos de ala: efeito diurtico.

Salicilatos: efeito adverso dos salici-latos. risco de hemorragia.

Antagonistas da Vitamina K: efeito anticoagulante.

Voriconazol: [diclofenaco].

Ltio: [ltio].

Diurticos de ala: efeito diurtico

Salicilatos: risco de hemorragia.

Cetorolaco: efeito adverso de AINEs.

Inibidor da COX-2: efeito adverso do AINEs.

Cetorolaco (Sistmico): efeito ad-verso dos AINEs.

Inibidor de COX-2: efeito adverso dos AINEs.


Cetorolaco: risco de sangramento e de disfuno renal.

Categoria de riscoFrmaco D X

ANALGSICOS/AINEs



PIATO, Angelo Luis et al.

Amoxicilina

Metronidazol (sist-mico)

Clindamicina

Eritromicina

Azitromicina

AIEs

ANTIFNGICOS

ANTIBITICOS

ANSIOLTICOS

Dexametasona

Cetoconazol(sistmico)

Diazepam

Tetraciclina: efeito teraputico das penicilinas.

Antagonistas da vitamina K: [anta-gonistas da vitamina K].

No encontrada interao relevante


Anticidos: biodisponibilidade de AIEs.Aripiprazol: [aripiprazol].Macroldeos: metabolismo de corti-costeroides.Nifedipina: [nifedipina].

Rifampicina: metabolismo dos AIEs.

Anticidos: [cetoconazol].Aripiprazol: [aripiprazol].Atorvastatina: efeito adverso de cetoconazol.Benzodiazepnicos: metabolismo dos benzodiazepnicos.Buspirona: metabolismo da buspirona.Bloqueadores dos canais de clcio: efeito adverso dos bloqueadores dos canais de clcio.Citalopram: [citalopram].Macroldeos: metabolismo antifngicos.Metadona: [metadona].Metoprolol: [metoprolol].Fenitona: [antifngicos].Rifampicina: [antifngicos].Zolpidem: [zolpidem].

Antifngicos: metabolismo do dia-zepam.Bloqueadores dos canais de clcio: metabolismo do diazepam.Macroldeos: metabolismo do dia-zepam.Rifampicina: metabolismo do dia-zepam.Zolpidem: efeito depressor do SNC.

Amiodarona: efeito da amiodarona.

No encontrada interao relevante

Midazolam: [midazolam].

Olanzapina: efeito adverso dos ben-zodiazepnicos.

Agentes Antifngicos: metabolis-mo dos agentes antifngicos.

Benzodiazepnicos: metabolismo dos benzodiazepnicos.

Buspirona: metabolismo da buspirona.Bloqueadores dos canais de clcio: metabolismo dos bloqueadores dos canais de clcio.Carbamazepina: metabolismo da carbamazepina.AIEs: metabolismo dos AIEs.Rifampicina: metabolismo da rifam-picina.Sildenafila: [sildenafila].



Eritromicina: efeito teraputico da eritromicina.

Lovastatina: [lovastatina].

Sinvastatina: [sinvastatina].


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DiscussoInteraes medicamentosas so definidas como alteraes nos efeitos farmacolgicos de um frmaco em decorrncia,

principalmente, de modificaes em sua farmacocintica ou farmacodinmica induzidas por outro frmaco ou substncias como alimentos e lcool (1). Os fatores de riscos que contribuem para o aumento na chance de ocorrerem interaes medi-camentosas so: o uso de medicamentos com alta ligao a protenas plasmticas, administrao de medicamentos em pa-cientes com doenas crnicas, estreito ndice teraputico de alguns frmacos, polifarmcia, uso de medicamento de venda livre, uso de chs e plantas medicinais e o uso crnico de medicamentos excretados lentamente pelo organismo (16, 18, 11).

Alteraes decorrentes da idade e/ou deficincias nutricionais podem aumentar o risco de interaes medicamentosas (19). Estima-se que o risco de ocorrer interao medicamentosa seja de 13% para idosos que utilizam at dois frmacos, 58% para aqueles que utilizam at cinco e, nos casos em que o nmero de frmacos igual ou superior a sete, a incidncia eleva-se para 82% (19). As alteraes nutricionais que ocorrem frequentemente no paciente idoso, associadas s mudanas nos diversos processos farmacocinticos nesses pacientes, podem levar ao aumento na chance de ocorrerem interaes me-dicamentosas. Por exemplo, frmacos com estreita janela teraputica podem competir pela ligao a protenas plasmticas com outros frmacos e, consequentemente, aumentar a chance de algum efeito txico (5).

Muitos pacientes utilizam plantas medicinais para o tratamento de inflamao e infeco. As plantas medicinais podem alterar as propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas dos frmacos. Isso pode levar ao aparecimento de interaes medicamentosas importantes e potencial desfecho desfavorvel. Por exemplo, o uso de camomila pode aumentar a chance de sangramentos em pacientes que utilizam varfarina (11).

Na prtica odontolgica, as classes farmacolgicas mais utilizadas so analgsicos, anti-inflamatrios e antibiticos. In-teraes medicamentosas com analgsicos so frequentemente relatadas na literatura. No indicado utilizar paracetamol em pacientes com algum tipo de doena heptica, como por exemplo, hepatite ou cirrose devido ao risco dessas patologias serem agravadas (12). J os AINEs no devem ser administrados por pacientes que esto utilizando altas doses de anticoa-gulantes ou lcool. Eles no devem ser prescritos a pacientes que fazem o uso de ltio, mas podem ser receitados, em curto prazo, para pacientes que utilizam anti-hipertensivos, a menos que tenham doena cardaca grave. O uso deve ser evitado por pessoas idosas ou por pacientes com deficincia renal ou que esto utilizando digoxina (12).



ANESTSICOS Lidocana (sistmico)

Lidocana/Epinefrina

Mepivacana

Prilocana/Epinefrina

Benzocana

Bupivacana

Bupivacana/Epinefrina

Articana/Epinefrina





Inibidores da MAO: efeito vaso-pressor dos antagonistas adrenrgi-cos, principalmente com a adminis-trao oral de fenilefrina.Antidepressivos tricclicos: efeito vasopressor dos antidepressivos.

Antidepressivos tricclicos: efeito vasopressor dos antidepressivos.Inibidores da MAO: efeito vaso-pressor dos antidepressivos.

AAS: cido acetilsaliclico; AINEs: anti-inflamatrio no esteroidal; AIEs: anti-inflamatrio esteroidal; MAO: mo-noamina oxidase; SNC: sistema nervoso central.

Inibidores da MAO: efeito vaso-pressor da epinefrina.Prometazina: efeito vasoconstritor da adrenalina.Inibidores da recaptao de serotoni-na: efeito vasopressor da epinefrina.Antidepressivos tricclicos: efeito vasopressor da epinefrina.

Inibidores da MAO: efeito vaso-pressor, principalmente com a admi-nistrao oral da fenilefrina.

Antidepressivos tricclicos: efeito vasopressor da epinefrina.











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Recebido em: 11/04/2013 / Aprovado em: 15/05/2013Angelo Luis Piato Av. Senador Attlio Fontana, 591-E EfapiChapec/SC, Brasil - CEP: 89809-000E-mail: [email protected]

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PIATO, Angelo Luis et al.

ConclusoExiste um nmero enorme de potenciais interaes entre os diversos frmacos disponveis no mercado. Novos

frmacos so lanados frequentemente e com isso mais interaes podem ocorrer. O profissional no pode memorizar o grande nmero de frmacos disponveis e, consequentemente, o grande potencial de interaes medicamentosas. A anamnese deve conter a lista de frmacos prescritos, bem como a descrio completa de frmacos de venda livre, derivados de plantas medicinais e vitaminas que o paciente possa utilizar sem indicao. Ao prescrever um frmaco sempre necessrio verificar referncias sobre o risco de interaes, buscando entender os reais e possveis danos que podem ocasionar ao tratamento e ao paciente.

Interaes medicamentosas que envolvem agentes antimicrobianos e que podem ocorrer em pacientes submetidos a tratamentos odontolgicos devem ser avaliadas com cuidado, pois certos antibiticos podem causar o acumulo de frmacos que possuem baixos ndices teraputicos (13).

Os vasoconstritores adrenrgicos podem causar uma variedade de interaes medicamentosas, sendo que as mais re-latadas pela literatura envolvem antidepressivos. A adequada seleo e dosagem de um vasoconstritor, com a administra-o cuidadosa de medicamentos e monitoramento do paciente, permitir ao cirurgio-dentista proporcionar atendimento odontolgico necessrio, com pouco ou nenhum risco de interaes medicamentosas (14).

O profissional deve estar atento s informaes, sempre realizando uma adequada anamnese para o conhecimento do perfil do paciente. O cirurgio-dentista deve ser capaz de descrever o resultado da potencial interao, sugerindo interven-es apropriadas, pois a responsabilidade do profissional que est realizando a prescrio em responder a eventuais danos decorrentes de uma interao medicamentosa relevante ao paciente (20).

Uma das ferramentas que pode ser utilizada pelos profissionais de sade o sistema de consulta on-line Uptodate, que pode ser utilizado para verificar a ocorrncia de interaes medicamentosas em uma prescrio. Essa composta por uma base importante de referncias bibliogrficas e foi projetada para prover informaes atualizadas sobre interaes medi-camentosas. Existem tambm alguns aplicativos para smartphones como o Medscape e o Micromedex. Esses aplicativos verificam rapidamente as interaes medicamentosas de acordo com as necessidades do profissional, de maneira rpida e fidedigna com a literatura. Esses aplicativos podem ser instalados tambm em tablets, o que pode proporcionar uma pres-crio com mais segurana durante uma consulta.

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