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Reumatologia

Padrão resposta definitivo das questões discursivas

Questão 1:

IDENTIF.: Mulher de 46 anos de idade, branca, secretária.

QP: “Febre”

HDA: Paciente recebeu o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 24 meses, quando apresentou poliartrite, exantema malar, emagrecimento e derrame pleural. Durante a investigação apresentou fator antinuclear e anticorpos anti-DNA dupla hélice positivos e redução dos valores dos componentes C3 e C4 do sistema de complemento. Desde o diagnóstico, está em uso de prednisona (atualmente 10 mg/dia, há dois meses), azatioprina 100 mg/dia e difosfato de cloroquina 250 mg/dia, cálcio e vitamina D.

Há 15 dias passou a apresentar febre diária (37,8º C – 38,5º C), tendo feito uso de paracetamol sem resolução da febre, razão pela qual procurou atendimento médico.

HPP: Nada digno de nota (NDN).

H. Familiar: Mãe com hipotireoidismo.

HS: Nega tabagismo e etilismo.

Exame Físico:

• Regular estado geral, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada (++/4).

• PA: 120 X 70 mmHg. FC: 108 bpm. TAX: 38.2º C. FR: 28 inc/min.

• ACV: RCR 2T, bulhas normofonéticas, SS (+/4) ejetivo.

• AR: MV diminuído difusamente, com estertores crepitantes bibasais, ambos mais evidentes à direita.

• Abdome: Flácido e indolor. Traube maciço.

• Membros inferiores: Sem edemas.

• Exame osteoarticular normal.

• Pele e mucosas sem alterações.

• Exame neurológico normal.

Concurso Público

Engenheiro EletrônicoEngenheiro EletrônicoEngenheiro EletrônicoEngenheiro Eletrônico

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a) Cite 03 (três) diagnósticos sindrômicos. (7 pontos)

Resposta:

1. Síndrome febril

2. Síndrome infecciosa

3. Síndrome anêmica

4. Síndrome respiratória

5. Síndrome articular (reumatóide)

6. Síndrome cutânea

7. Síndrome geral (consumptiva)

b) Considerando a hipótese de infecção, cite os 04 (quatro) mais prováveis agentes etiológicos. (7 pontos)

Resposta:

1. Tuberculose (obrigatório)

2. Fungos (Criptococos e Histoplasma) (obrigatório)

3. Pneumococo

4. Mycoplasma

5. Chlamydophila

6. Legionella

7. Citomegalovírus (CMV)

8. Micobactérias

9. Pneumocystis jirovecii

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c) Cite os exames complementares iniciais que devem ser solicitados para orientação diagnóstica e terapêutica do quadro atual. (6 pontos)

Respostas: 1. Hemocultura (obrigatório)

2. Laboratório com hemograma, proteína C reativa, avaliação bioquímica (transaminases, creatinina, ureia, sódio, potássio, reserva alcalina), gasometria arterial (obrigatório)

3. Pesquisa de BAAR no escarro (obrigatório)

4. Pesquisa de fungos para micobactérias no escarro (obrigatório)

5. Tomografia computadorizada do tórax (obrigatório)

6. PPD (obrigatório)

7. VHS

8. EAS

9. Pesquisa do antígeno urinário para Legionellose, PCR para CMV, sorologia para fungos

Questão 2:

IDENTIF.: Mulher de 63 anos de idade, branca, “do lar”.

QP: “dor nas juntas”

HDA: Paciente assintomática até há cerca de sete semanas, quando passou a apresentar artralgia de 2ª e 3ª IFP direitas e 2ª IFP esquerda. Há 4 semanas observou artrite das 2ª e 3ª MCF, 1ª e 2ª IFP direitas, 3ª MCF e 2ª a 4ª IFP esquerdas, punho direito e dos joelhos. Relata ainda astenia, febre baixa diária (não aferida) e hiporexia.

HPP: Hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida. Cirurgia para ressecção de cisto de ovário (SIC) há oito meses. Nega hemotransfusões.

H. Familiar: Irmã com hipotireoidismo.

HS: Tabagista atual (carga tabágica: 30 maços.ano).

Exame Físico:

• Hipocorada (+/4), anictérica e eupneica.

• PA: 130 X 80 mmHg. FC: 88 bpm. TAX: 37,8º C

• ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.

• AR: MV audível universalmente, sem RA. FTV normal.

• Abdome: Sem alterações.

• Membros inferiores: Sem edemas.

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• Osteoarticular: artrite das 2ª e 3ª MCF, 1ª e 2ª IFP direitas, 3ª MCF e 2ª a 4ª IFP esquerdas, punho direito e dos joelhos.

• Pele sem alterações.

a) Cite os diagnósticos sindrômicos. (7 pontos)

Respostas: 1. Síndrome febril

2. Síndrome geral (com astenia e hiporexia)

3. Síndrome articular - poliartrite fixa e simétrica de pequenas, médias e grandes articulações (síndrome reumatoide)

b) Cite as 05 (cinco) principais hipóteses diagnósticas. (7 pontos)

Resposta: 1. Artrite reumatoide (obrigatório)

2. Artrites microcristalinas (doença por CPPD / Gota)

3. Artropatia psoriásica

4. Outras doenças difusas do tecido conjuntivo (LES, SS, PM/DM, esclerodermia)

5. Infecções (virais, hanseníase, sífilis)

6. Síndrome paraneoplásica

7. Sarcoidose

c) Cite os exames complementares iniciais que devem ser solicitados, para esclarecer o diagnóstico. (6 pontos)

Resposta: 1. Hemograma (obrigatório)

2. VHS / proteína C reativa (PCR) (obrigatório)

3. Fator reumatoide (FR) e/ou anticorpo (AC) anti-CCP (obrigatório)

4. Bioquímico (creatinina, ácido úrico, TGO/TGP)

5. Sorologias virais (HBV, HCV, HIV, parvovírus)

6. Sorologia para LUES

7. EAS

8. Radiografia (mãos, pés, joelhos)

9. Radiografia tórax

10. Ultrassom das articulações

11. Artrocentese ( culturas / cristais / celularidade)

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Questão 3:

IDENTIF.: Homem de 51 anos de idade, negro, pedreiro.

QP: “dor nas juntas”

HDA: Há oito anos apresentou artrite aguda no joelho direito, com duração de cinco dias e remissão após o uso de diclofenaco de potássio. Há sete anos, artrite do tornozelo esquerdo, também com duração de seis dias e remissão com AINE. Há três anos, apresentou artrite dos tornozelos e cotovelo esquerdo, com duração de três semanas. Há um ano apresenta artrite do cotovelo direito, tornozelo esquerdo e joelhos, com melhora parcial com o uso de AINE e, há 36 horas, vem apresentando artrite do punho e cotovelo direitos, tornozelo esquerdo e joelhos, acompanhada de febre baixa (não aferida).

À anamnese dirigida, nega manifestações urinárias, intestinais, pulmonares, bem como alterações cutâneas.

HPP: hipertensão arterial há 15 anos, em uso de atenolol e hidroclorotiazida.

H. Familiar: irmão com litíase urinária.

HS: etilismo (cerveja 5 garrafas de cerveja/semana). Nega tabagismo.

Exame Físico:

• Ectoscopia NDN, corado, anictérico, eupneico.

• PA: 160 X 100 mmHg. FC: 92 bpm.

• ACV: RCR 2T, BNF, A2 > P2, SS (+/4) ejetivo em FA.

• AR: normal.

• Abdome: Flácido, indolor à palpação.

Osteoarticular: artrite do punho e cotovelo direitos, tornozelo esquerdo e joelhos (presença de derrame articular).

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a) Indique as principais hipóteses diagnósticas. (7 pontos)

Respostas:

1. Artrite microcristalina (Gota ou doença por depósito do CPPD)

2. Artrite infecciosa aguda superposta a doença articular prévia

b) Cite os exames complementares iniciais que devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico. (7 pontos)

Resposta: 1. Artrocentese com sinovianálise, estudo microbiológico (pesquisa direta e cultura para

germes comuns) e pesquisa de cristais à luz polarizada compensada (obrigatório)

2. Hemograma, VHS, proteína C reativa (PCR), creatinina

3. Cálcio, fósforo, ácido úrico, transaminases (AST e ALT)

4. Ultrassom de mão/punho direitos

5. Radiografia das mãos (PA) e joelhos (AP, perfil)

c) Que medida terapêutica farmacológica está indicada como primeira escolha nesse momento? (6 pontos) Resposta: 1. Anti-inflamatório não hormonal (com ou sem analgésicos) – 1ª escolha

2. Colchicina 1,5 a 2,0 mg/dia

3. Corticosteroide (oral/parenteral)

Questão 4:

IDENTIF.: Homem de 70 anos de idade, branco.

QP: “Feridas nos pés”

HDA: Há quatro meses, parestesia em membros inferiores e, alguns dias após, lesões eritematosas dolorosas nos pés, que evoluíram com ulceração nas polpas digitais. Um mês após, passou a apresentar cefaleia intermitente, tonteira e episódios recorrentes de epistaxe. À anamnese dirigida, relatava astenia e emagrecimento (10 kg em 4 meses). Negava febre, alterações oculares, articulares, respiratórias, cardiovasculares, abdominais e genitourinárias. Negava também o uso de qualquer medicação ou hemotransfusão.

HPP: NDN.

H. Familiar: NDN.

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HS: Tabagista atual (carga tabágica: 30 maços.ano).

Exame Físico:

• Regular estado geral, lúcido e orientado, hipocorado (++/4).

• FC: 88 bpm; PA: 100 x 60 mmHg; TAX: 36º C.

• ACV: normal.

• AR: normal.

• Abdome: normal.

• Osteoarticular: normal.

• Neurológico: Neuropatia sensitivo-motora de predomínio distal em membros inferiores.

Membros inferiores: Pulsos poplíteos, tibiais posteriores e pediosos diminuídos, principalmente à direita.

Lesões ulceradas necróticas em polpas digitais.

Livedo reticular e fenômeno de Raynaud.

a) Indique os diagnósticos sindrômicos. (7 pontos)

Respostas:

1. Síndrome consuptiva ou Síndrome geral (astenia/emagrecimento não quantificado)

2. Síndrome vascular (fenômeno de Raynaud, livedo reticular, diminuição de pulsos dos membros inferiores, lesões isquêmicas periféricas) ou Síndrome cutânea ou Síndrome isquêmica

3. Síndrome neurológica

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b) Cite as 05 (cinco) principais hipóteses diagnósticas. (7 pontos)

Respostas:

1. Vasculite primária (poliarterite nodosa, angiíte com granulomas (Wegener), vasculite reumatoide, angiíte alérgica e granulomatosa)

2. Vasculite secundária a doença difusa do tecido conjuntivo

3. Crioglobulinemia (tipo I, tipo II (essencial) ou III)

4. Vasculite secundária a hepatite B, HCV, sífilis ou HIV

5. Vasculite secundária a neoplasias

6. Lesão vaso-oclusiva associada à síndrome antifosfolipídeo, em superposição a uma das outras condições acima

7. Aterosclerose com embolia por colesterol

c) Cite os exames complementares iniciais que devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico. (6 pontos)

Respostas: 1. Hemograma (obrigatório)

2. Creatinina, transaminases (AST e ALT), colesterol total, LDL e HDL (obrigatório)

3. Eletroforese de proteínas (obrigatório)

4. Sorologia para sífilis (VDRL ou FTA-ABS ou TPHA), pesquisa de: HBsAg, AC anti-HBsAg, Ac anti-HCV, anti-HIV (ou sorologia para hepatite B (HBV), C (HCV) e HIV) (obrigatório)

5. Pesquisa de crioglobulinas (obrigatório)

6. ANCA (obrigatório)

7. EAS (obrigatório)

8. Radiografia do Tórax PA e Perfil (obrigatório)

9. VHS, proteína C reativa (PCR)

10. Fator Reumatoide, C3, C4, CH50, FAN, pesquisa de anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM) e lúpus anticoagulante

11. Ecodoppler arterial de membros inferiores

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Questão 5:

Para cada uma das imagens a seguir, indique o(s) diagnóstico(s) mais provável(is):

a) (2 pontos)

Resposta:

Espondilite Anquilosante ou Espondiloartrite ou Sindesmófito

b) (2 pontos)

Resposta:

Osteomalácia ou Zonas ou Lesão de Looser ou Fratura Incompleta ou Fratura Atípica por Biofosfonatos

c) (2 pontos)

Resposta: Espondilólise

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d) (2 pontos)

Resposta:

Fratura (colapso ou achatamento) de vértebra lombar

e) (2 pontos)

Resposta:

Osteonecrose (de cabeça umeral direita) ou Necrose Asséptica ou Necrose Vascular

f) (2 pontos)

Resposta:

Artropatia Psoriásica ou Lesões de Lápis na Taça

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g) (2 pontos)

Resposta:

1. Condrocalcinose ou Calcificação da Cartilagem ou Triangular do Carpo ou Doença por Cristais de CPPD

2. Rizartrose ou Artrose da Articulação Trapézio-Metacarpiana

h) (2 pontos)

Resposta:

1. Artrose de Coxofemorais (Coxartrose Bilateral)

2. Espondiloartrose

i) (2 pontos)

Resposta: Espondilodiscite

j) (2 pontos)

Resposta: DISH (Hiperostose Idiopática Anquilosante) ou Espondiloartrose ou Osteofitose Vertebral