3- Historia Da Politica de Saude No Brasil Polignano

7/22/2019 3- Historia Da Politica de Saude No Brasil Polignano

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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASILUma pequena reviso

Marcus Vincius Polignano

INTRODUOA crise do sistema de sade no Brasil est presente no nosso dia a dia

podendo ser constatada atravs de fatos amplamente conhecidos e divulgadospela mdia, como : filas frequentes de pacientes nos servios de sade; falta de leitos hospitalares para atender a demanda da populao; escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os

servios de sade operando com eficcia e eficincia; atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade para os servios

conveniados; baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos mdicos-

hospitalares; aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas transmissveis; denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de

sade .Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de

sade no pas?Para que possamos analisar a realidade hoje existente necessrioconhecer os determinantes histricos envolvidos neste processo .Assim comons somos frutos do nosso passado e da nossa histria, o setor sade tambmsofreu as influncias de todo o contexto poltico-social pelo qual o Brasil passouao longo do tempo.


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Para analisarmos a histria das polticas de sade no pas faz-se necessrioa definio de algumas premissas importantes, a saber:

1.

a evoluo histrica das polticas de sade est relacionada diretamente aevoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendopossvel dissoci-los;

2. a lgica do processo evolutivo sempre obedeceu tica do avano docapitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a forte determinao docapitalismo a nvel internacional;

3. a sade nunca ocupou lugar central dentro da poltica do estado brasileiro,sendo sempre deixada no periferia do sistema, como uma moldura de umquadro, tanto no que diz respeito a soluo dos grandes problemas de sadeque afligem a populao, quanto na destinao de recursos direcionados ao

setor sade.Somente nos momentos em que determinadas endemias ou epidemias seapresentam como importantes em termos de repercusso econmica ou socialdentro do modelo capitalista proposto que passam a ser alvo de uma maiorateno por parte do governo, transformando-se pelo menos em discursoinstitucional, at serem novamente destinadas a um plano secundrio, quandodeixam de ter importncia.

Podemos afirmar que de um modo geral os problemas de sade tornam-sefoco de ateno quando se apresentam como epidemias e deixam de terimportncia quando os mesmos se transformam em endemias.

4. as aes de sade propostas pelo governo sempre procuram incorporaros problemas de sade que atingem grupos sociais importantes de regies socio-econmicas igualmente importantes dentro da estrutura social vigente; epreferencialmente tem sido direcionadas para os grupos organizados eaglomerados urbanos em detrimento de grupos sociais dispersos e sem umaefetiva organizao;

5 . a conquista dos direitos sociais (sade e previdncia) tem sido sempreuma resultante do poder de luta, de organizao e de reivindicao dostrabalhadores brasileiros e, nunca uma ddiva do estado, como alguns governosquerem fazer parecer.

6 . devido a uma falta de clareza e de uma definio em relao polticade sade, a histria da sade permeia e se confunde com a histria daprevidncia social no Brasil em determinados perodos.

7. a dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi umaconstante nas diversas polticas de sade implementadas pelos vrios governos.

A seguir passaremos a analisar as polticas de sade no Brasil de acordo comos perodos histricos.


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1500 AT PRIMEIRO REINADO

Um pas colonizado, basicamente por degredados e aventureiros desde odescobrimento at a instalao do imprio, no dispunha de nenhum modelo deateno sade da populao enem mesmo o interesse, por parte do governocolonizador (Portugal) , em cri-lo.

Deste modo, a ateno sade limitava-se aos prprios recursos da terra(plantas, ervas) e, queles que, por conhecimentos empricos (curandeiros),desenvolviam as suas habilidades na arte de curar.

A vinda da famlia real ao Brasil criou a necessidade da organizao de umaestrutura sanitria mnima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava nacidade do Rio de Janeiro.

At 1850 as atividades de sade pblica estavam limitadas ao seguinte:1 - Delegao das atribuies sanitrias as juntas municipais;2 - Controle de navios e sade dos portos;Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de

um controle sanitrio mnimo da capital do imprio, tendncia que se alongoupor quase um sculo.

O tipo de organizao poltica do imprio era de um regime de governounitrio e centralizador, e que era incapaz de dar continuidade e eficincia natransmisso e execuo a distncia das determinaes emanadas dos comandoscentrais.

A carncia de profissionais mdicos no Brasil Colnia e no Brasil Imprioera enorme, para se ter uma idia, no Rio de Janeiro, em 1789, s existiam quatromdicos exercendo a profisso (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiroseram mesmo inexistentes.

A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada, fez com queproliferassem pelo pas os Boticrios (farmacuticos).

Aos boticrios cabiam a manipulao das frmulas prescritas pelosmdicos, mas a verdade que eles prprios tomavam a iniciativa de indic-los,fato comunssimo at hoje.

No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo de habilitao nafuno consistia to somente em acompanhar um servio de uma botica jestabelecida durante um certo perodo de tempo, ao fim do qual prestavamexame perante a fisicatura e se aprovado, o candidato recebia a carta dehabilitao, e estava apto a instalar sua prpria botica. (SALLES, 1971).

Em 1808, Dom Joo VI fundou na Bahia o Colgio Mdico - Cirrgico noReal Hospital Militar da Cidade de Salvador. No ms de novembro do mesmoano foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real HospitalMilitar.


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INCIO DA REPBLICA 1889 AT 1930

QUADRO POLTICOCom a Proclamao da Repblica, estabeleceu-se uma forma de organizao

Jurdica-Poltica tpica do estado capitalista. No entanto, essa nova forma deorganizao do aparelho estatal assegurou apenas as condies formais darepresentao burguesa clssica, especialmente a adoo do voto direto pelosufrgio universal.

A tradio de controle poltico pelos grandes proprietrios (o coronelismo)imps ainda normas de exerccio do poder que representavam os interessescapitalistas dominantemente agrrios. Apenas a eleio do Presidente da

Repblica pelo voto direto, de quatro em quatro ano, produziu lutas efetivas emque se condensavam os conflitos no interior do sistema.

Os programas partidrios nunca chegaram a se configurar numa perspectivade mbito nacional. De fato, das dezenove organizaes polticas que atuaram ato movimento de 1930, nenhuma excedeu a disciplina imposta pela defesa deinteresses regionais, embora pudessem compor, eventualmente, alianas quedominaram as prticas polticas at aquela data.

QUADRO SANITRIO

Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas, deixavam ascidades brasileiras a merc das epidemias.

No incio desse sculo, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadrosanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves queacometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela, eposteriormente a peste, o que acabou gerando srias consequncias tanto parasade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior , visto

que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiroem funo da situao sanitria existente na cidade.Rodrigues Alves, ento presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como

Diretor do Departamento Federal de Sade Pblica, que se props a erradicar aepidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro

Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que passaram a exerceratividades de desinfeco no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. Afalta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos guardas-sanitrioscausam revolta na populao.


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Este modelo de interveno ficou conhecido como campanhista,efoi concebido dentro de uma viso militar em que os fins justificam os meios, e

no qual o uso da fora e da autoridade eram considerados os instrumentospreferenciais de ao.A populao, com receio das medidas de desinfeco, trabalho realizado

pelo servio sanitrio municipal, revolta-se tanto que, certa vez, o prpriopresidente Rodrigues Alves chama Oswaldo Cruz ao Palcio do Catete, pedindo-lhe para, apesar de acreditar no acerto da estratgia do sanitarista, no continuarqueimando os colches e as roupas dos doentes.

A onda de insatisfao se agrava com outra medida de Oswaldo Cruz, a LeiFederal n 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinao anti-varolaobrigatria para todo o territrio nacional. Surge, ento, um grande movimento

popular de revolta que ficou conhecido na histria como arevolta da vacina.Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhistaobteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindoinclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceuo modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno narea da sade coletiva sade durante dcadas.

Neste perodo Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de sadepblica, criando uma seo demogrfica, um laboratrio bacteriolgico, umservio de engenharia sanitria e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria deisolamento e desinfeco, e oinstituto soroterpico federal, posteriormente

transformado no Instituto Oswaldo Cruz.Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados comoelementos das aes de sade:

- o registro demogrfico, possibilitando conhecer a composio e os fatosvitais de importncia da populao;

- a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico etiolgico;- a fabricao organizada de produtos profilticos para uso em massa.

Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou oDepartamento Nacional de Sade, ento ligado ao Ministrio da Justia eintroduziu a propaganda e a educao sanitria na tcnica rotineira de ao,inovando o modelo companhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal epolicial .

Criaram-se orgos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e asdoenas venreas. A assistncia hospitalar, infantil e a higiene industrial sedestacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades desaneamento para outros estados, alm do Rio de Janeiro e criou-se a Escola deEnfermagem Anna Nery.


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Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agro-exportadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigiado sistema de

sade era, sobretudo, uma poltica de saneamento destinado aos espaos decirculao das mercadorias exportveis e a erradicao ou controle das doenasque poderiam prejudicar a exportao. Por esta razo, desde o final do sculopassado at o incio dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismocampanhista(MENDES, 1992).

Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidadesbrasileiras o modelo campanhista deslocou a sua ao para o campo e para ocombate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividadehegemnica da economia da poca. Este modelo de atuao foi amplamenteutilizado pela Sucam no combate a diversas endemias (Chagas,

Esquistossomose, e outras) , sendo esta posteriormente incorporada FundaoNacional de Sade.

O NASCIMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL

No incio do sculo a economia brasileira era basicamente agroexportadora,assentada na monocultura do caf.

A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel oincio do processo de industrializao no pas, que se deu principalmente no eixoRio-So Paulo.

Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e dautilizao de imigrantes, especialmente europeus (italianos, portugueses), comomo-de-obra nas indstrias, visto que os mesmos j possuam grandeexperincia neste setor, que j era muito desenvolvido na Europa .

Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, taiscomo : frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria.

Os imigrantes , especialmente os italianos( anarquistas), traziam consigo ahistria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j

tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta formaprocuraram mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pelaconquistas dos seus direitos.

Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta degarantias de direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duasgreves gerais no pas ,uma em 1917 e outra em 1919.

Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar algunsdireitos sociais.

Assim que, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovado pelo Congresso


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Nacional a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdncia social no Brasil.Atravs desta lei foram institudas as Caixas de Aposentadoria e Penso

(CAPs).A propsito desta lei devem ser feitas as seguintes consideraes: a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse

aprovado no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquiarural foi imposta a condio de que este benefcio no seria estendido aostrabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurouat a dcada de 60, quando foi criado o FUNRURAL.

Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam serorganizadas por empresas e no por categorias profissionais.

A criao de uma CAP tambm no era automtica, dependia do poder demobilizao e organizao dos trabalhadores de determinada empresa parareivindicar a sua criao.

A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode ser explicado pelaimportncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca epela capacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua.

Segundo POSSAS (1981) : tratando-se de um sistema por empresa, restritoao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP's possuamadministrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho compostode representantes dos empregados e empregadores."

A comisso que administrava a CAP era composta por trs representantesda empresa , um dos quais assumindo a presidncia do comisso, e de doisrepresentantes dosempregados, eleitos diretamente a cada trs anos.

O regime de representao direta das partes interessadas, com a participao derepresentantes de empregados e empregadores, permaneceu ata criao do INPS (1967),quando foram afastados do processo administrativo.(POSSAS, 1981)

O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que deacordo com o determinado pelo artigo 3oda lei Eloy Chaves, eram mantidas por :empregados das empresas ( 3% dos respectivos vencimentos); empresas ( 1% darenda bruta); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA &

TEIXEIRA, 1989).A esse respeito , dizem SILVA e MAHAR apudOLIVEIRA & TEIXEIRA(1989) :

"A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com propriedade contribuio daunio. Havia, isto sim, uma participao no custeio, dos usurios das estradas de ferro,provenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir as despesas das Caixas. Aextenso progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior nmero de usurios deservios, com a criao de novas Caixas e Institutos , veio afinal fazer o nus recair sobreo pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuio da Unio. O


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mecanismo de contribuio trplice ( em partes iguais) refere-se contribuio pelosempregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente institudo pela Constituio

Federal de 1934 (alnea h, 1o

, art. 21)."No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as prprias

empresas deveriam recolher mensalmente o conjunto das contribuies das trsfontes de receita, e depositar diretamente na conta bancria da sua CAP.(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989).

Alm das aposentadorias e penses , os fundos proviam os serviosfunerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo 9oda Lei Eloy Chaves:

1o- socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famlia , quehabite sob o mesmo teto e sob a mesma economia;

2o

- medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho deAdministrao;

3o- aposentadoria ;4o penso para seus herdeiros em caso de morteE ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistncia aos

acidentados no trabalho.A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no contexto das

reivindicaes operrias no incio do sculo, como resposta do empresariado e doestado a crescente importncia da questo social.

Em 1930, o sistema j abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos,

8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.

A CRISE DOS ANOS 30

A representatividade dos partidos obedecia a uma hierarquia coerente como peso dos setores oligrquicos que os integravam.

A poltica dos governadores foi a forma para qual se reorganizou a diviso

do poder entre os segmentos da classe dominante durante este perodo.Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econmicas e polticas em que seconjugaram fatores de ordem interna e externa, e que tiveram como efeito adiminuio do poder das oligarquias agrrias. Em particular, atuaram no Brasil ascrises internacionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas as contradies einstalaes contra a poltica dos governadores.

O QUADRO POLTICO


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A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor agrrio-exportador,

redefinindo a organizao do estado, que vai imprimir novos caminhos a vidanacional. Assim que a crise do caf, a ao dos setores agrrios e urbanos vopropor um novo padro de uso do poder no Brasil.

Em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a revoluo, querompe com a poltica do cafcom leite, entre So Paulo e Minas Gerais, quesucessivamente elegiam o Presidente da Repblica.

Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na estrutura do estado.Estas objetivavam promover a expanso do sistema econmico estabelecendo-se,paralelamente, uma nova legislao que ordenasse a efetivao dessas mudanas.Foram criados o Ministrio do Trabalho, o da Indstria e Comrcio, o

Ministrio da Educao e Sade e juntas de arbitramento trabalhista.Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor industrial atravsdele, instituiu uma poltica social de massas que na constituio se configura nocaptulo sobre a ordem econmica e social.

A implantao do estado novo representava o acordo entre a grandepropriedade agrria e a burguesia industrial historicamente frgil.

Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso docapitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraesradicais na estrutura da grande propriedade agrria.

Em 1937 promulgada nova constituio que refora o centralismo e a

autoridade presidencial (ditadura).O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas a partir de 1940com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de umacontribuio sindical.

Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943 homologada aConsolidao das Leis Trabalhistas (CLT).

A maior parte das inverses no setor industrial foi feita na regio centro-sul(So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte) reforando ainda mais a importnciaeconmica e financeira desta rea na dinmica das transformaes da infra-estrutura nacional, isto agravou desequilbrios regionais, especialmente o caso donordeste, com grandes xodos rurais, e a proliferao das favelas nestes grandescentros.

A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto desustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, atravs de um regimecorporativista.

So promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contratocapital-trabalho, garantindo direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo,cria-se a estrutura sindical do estado.Estas aes transparecem como ddivas do governo e


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do estado, e no como conquista dos trabalhadores. O fundamento dessas aes era manter omovimento trabalhista contido dentro das foras do estado.

A PREVIDNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO

No que tange a previdncia social, a poltica do estado pretendeu estender atodas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios daprevidncia.

Desta forma, as antigas CAPs so substitudas pelos INSTITUTOS DEAPOSENTADORIA E PENSES(IAP) .Nestes institutos os trabalhadoreseram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios, bancrios)

e no por empresa.Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses : o

dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia , no artigo 46, osbenefcios assegurados aos associados:

a) aposentadoria;b) penso em caso de morte. para os membros de suas famlias ou para os

beneficirios, na forma do art. 55 :c) assistncia mdica e hospitalar , com internao attrinta dias;d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das

despesas de administrao . 2o - O custeio dos socorros mencionados na alnea c no deverexceder

importncia correspondente ao total de 8% , da receita anual do Instituto, apurada noexerccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao do Conselho Nacional doTrabalho.Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de organizao,

mobilizao e importncia da categoria profissional em questo. Assim, em 1933foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e Penses dos Martimos(IAPM), em 1934 o dos Comercirios (IAPC) e dos Bancrios (IAPB), em 1936 odos Industririos (IAPI),e em 1938 o dos Estivadores e Transportadores de

Cargas (IAPETEL).Segundo NICZ (1982), alm de servir como importante mecanismo decontrole social, os IAPs tinham, at meados da dcada de 50, papel fundamentalno desenvolvimento econmico deste perodo, como instrumento de captao depoupana forada, atravs de seu regime de capitalizao.

Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises financeiras dos IAPs, emesmo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos(principalmente externos), fazem com que progressivamente a previdncia socialpasse a ter importncia muito maior como instrumento de ao poltico-


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eleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente pela sua vinculaoclara ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase urea de peleguismo

sindical.At o final dos anos 50, a assistncia mdica previdenciria no eraimportante. Os tcnicos do setor a consideram secundria no sistemaprevidencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suasreivindicaes

Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e deUrgncia (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas aindaremanescentes.

a part ir principalmente da segunda metade da dcada de 50, com omaior desenvolvimento industrial, com a conseqente acelerao da

urbanizao, e o assalariamento de parcelas crescente da populao, queocorre maior presso pela assistncia mdica via institutos, e viabi liza-se ocrescimento de um complexo mdico hospitalar para prestar atendimentoaos previdencirios, em que se pri vi legiam abertamente a cont ratao deservios de terceiros.

Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com assistncia mdicarepresentaram apenas 7,3% do total geral das despesas da previdncia social. Em1960 j sobem para 19,3%, e em 1966 j atingem 24,7% do total geral dasdespesas, confirmando a importncia crescente da assistncia mdicaprevidenciria.

SADE PBLICA NO PERODO DE 30 A 60

Na era do estado novo poucas foram as investidas no setor da sadepblica, destacando-se:

- Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade Pblica, comdesintegrao das atividades do Departamento Nacional de Sade Pblica(vinculado ao Ministrio da Justia), e a pulverizao de aes de sade a outrodiversos setores como: fiscalizao de produtos de origem animal que passa para

o Ministrio da Agricultura (1934); higiene e segurana do trabalho (1942) quevincula-se ao Ministrio do Trabalho.- Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as

seguintes aes: instituio de rgos normativos e supletivos destinados a orientar a

assistncia sanitria e hospitalar; criao de rgos executivos de ao direta contra as endemias mais

importantes (malria, febre amarela, peste);


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fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referncia nacional;descentralizao das atividades normativas e executivas por 8 regies

sanitrias; destaque aos programas de abastecimento de gua e construo deesgotos, no mbito da sade pblica;

ateno aos problemas das doenas degenerativas e mentais com acriao de servios especializados de mbito nacional (Instituto Nacionaldo Cncer).

A escassez de recursos financeiros associado a pulverizao destes recursose de pessoal entre diversos rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, esuperposio de funes e atividades, fizeram com que a maioria das aes desade pblica no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem

efetivao no campo prtico de solues para os grandes problemas sanitriosexistentes no pas naquela poca.

Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade, o que na verdade limitou-se aum mero desmembramento do antigo Ministrio da Sade e Educao sem queisto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupao ematender aos importantes problemas de sade pblica de sua competncia.

Em 1956, foi criado oDepartamento Nacional de Endemias Rurais(DNERU), incorporando os antigos servios nacionais de febre amarela,malria, peste.

A LEI ORGNICA DA PREVIDNCIA SOCIAL E O PROCESSODE UNIFICAO DOS IAPS

O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado desde de 1941 esofreu em todo este perodo grandes resistncias, pelas radicais transformaesque implicava. Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social s foifinalmente sancionada em 1960, acompanhada de intenso debate poltico a nvellegislativo em que os representantes das classes trabalhadoras se recusavam unificao , uma vez que isto representava o abandono de muitos direitos

conquistados, alm de se constiturem os IAPs naquela epca em importantesfeudos polticos e eleitorais. Finalmente em 1960 foi promulgada a lei 3.807,denominada Lei Orgnica da Previdncia Social, que veio estabelecer a unificaodo regime geral da previdncia social, destinado a abranger todos ostrabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excludos os trabalhadores rurais, osempregados domsticos e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias eque tivessem regimes prprios de previdncia.

Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mais


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tarde, quando foi promulgada a lei 4.214 de 2/3/63 que instituiu o Fundo deAssistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL).

A lei previa uma contribuio trplice com a participao do empregado ,empregador e a Unio. O governo federal nunca cumpriu a sua parte, o queevidentemente comprometeu seriamente a estabilidade do sistema (POSSAS,1981).

O processo de unifi cao s avana com movimento revolucionriode 1964, que neste mesmo ano promove uma interveno generali zada emtodos os IAPs, sendo os conselhos adm inistrativos substitudos por juntasinterventoras nomeadas pelo governo revolucionrio. A unifi cao vai seconsolidar em 1967.

O MOVIMENTO DE 64 E SUAS CONSEQUNCIAS

O movimento de 64 contava com suportes polticos extremamente fortes. Amaioria da burguesia defendia a internacionalizao da economia e das finanasbrasileiras, ampliando o processo que era ainda obstaculizado , segundo oscapitalistas ,pela proposta populista de fortalecimento das empresas estatais e deeconomia mista do governo Joo Goulart.

Havia ainda uma preocupao crescente em relao proliferao docomunismo e do socialismo no mundo, especialmente na Amrica Latina, e quepunha em risco os interesses e a hegemonia do capitalismo, especialmente doamericano nesta regio, era o perodo da chamada guerra fria.

Diante destes fatos as foras armadas brasileiras articularam e executaramum golpe de estado em 31 de maro de 1964, e instalaram um regime militar,com o aval dos Estados Unidos. Um processo que se repetiu na maioria dospases da Amrica Latina , configurando um ciclo de ditaduras militares em todaa regio.

Houve o fortalecimento do executivo e o esvaziamento do legislativo.Criaram-seatos institucionais, principalmente o den 5 de 1968, que limitavam

as liberdades individuais e constitucionais.

O xito da atuao do executivo justificava-se na rea econmica, com ochamado milagre brasileiro, movido a capital estrangeiro.Olongo programa ideolgico do movimento foi acionado com a retirada dos estudantes,

especialmente os de nvel universitrio, de qualquer autonomia representativa e mantendo-osafastados de uma participao ativa nas transformaes polticas. Posteriormente, o processoprosseguiria pelo afastamento de professores, a partir de 1969, pela represso brutal asmanifestaes estudantis, articuladas ou no a organizaes polticas clandestinas. Oenquadramento ideolgico completou-se pelo esvaziamento dos estudos sociais, negando-sereconhecimento a profisso de socilogo e pela instaurao de novas disciplinas como a Educao


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Moral e Cvica e OSPB, e, no mbito superior, Estudo de Problemas Brasileiros, todas defiliao historicamente fascista missionria.

O regime militar que se instala a partir de 1964, de carter ditatorial erepressivo, procura utilizar-se de foras policiais e do exrcito e dos atos deexceo para se impor.

AES DO REGIME MILITAR NA PREVIDNCIA SOCIAL

A represso militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempoum governo ditatorial.

Diante, deste quadro, o regime institudo procura atuar atravs daformulao de algumas polticas sociais na busca de uma legitimao do governoperante a populao.

Um outro aspecto importante do regime militar, diz respeito a utilizao datecnoburocracia. Em consequncia da represso e do desmantelamento de todas asorganizaes da populao civil, no podendo contar com a voz e no querendoa participao organizada da sociedade civil, o regime militar ocupou-se de criaruma tecnocracia, constituda de profissionais civis retirados do seio da sociedade,e colocados sob a tutela do estado, para repensar sob os dogmas e postulados donovo regime militar, a nova estrutura e organizao dos servios do estado, os

tecnoburocracistas. Pessoas que realmente acreditavam estar fazendo o melhor,repensando a sociedade brasileira de acordo com dados e pressupostos tericos,colocando como exemplo abstrato a participao da sociedade. Assim, quedentro do objetivo de buscar apoio e sustentao social, o governo se utiliza dosistema previdencirio. Visto que os IAPs eram limitados a determinadascategorias profissionais mais mobilizadas e organizadas poltica eeconomicamente, o governo militar procura garantir para todos os trabalhadoresurbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia social.

O processo de unifi cao previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeirode 1967, com a implantao do I nstituto N acional de Previdncia social

(I N PS), reunindo os seis I nsti tutos de Aposentadorias e Penses, oServio de Assistncia Mdica e Domici liar de Urgncia (SAMDU) e aSuperintendncia dos Servios de Reabi litao da Previdncia Social.

O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), produto da fuso dosIAPs, sofre a forte influncia dos tcnicos oriundos do maior deles, o IAPI.Estes tcnicos, que passam a histria conhecidos como os cardeais do IAPI, detendncias absolutamente privatizantes criam as condies institucionaisnecessrias ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial,caracterstica marcante deste perodo (NICZ, 1982).


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A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nveldo IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada

era automaticamente contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande ovolume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base decontribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (ochamado milagre econmico), do pequeno percentual de aposentadorias epenses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasseum grande volume de recursos financeiros.

Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigaode incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Umdestes era a do assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs , sendoque alguns destes j possuam servios e hospitais prprios.

N o entanto, ao aumentar substancialmente o nmero decontribuintes e consequentemente de beneficirios, era impossvel aosistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao.D iante deste fato , o governo mil itar tinha que decidi r onde alocar osrecursos pblicos para atender a necessidade de ampliao do sistema,tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada, com oobjetivo de coopitar o apoio de setores importantes e influentes dentro dasociedade e da economia.

Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos com a maioria dosmdicos e hospitais existentes no pas, pagando-se pelos servios produzidos

(pro-labore),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando umefeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentosmdico-hospitalares, formando um complexo sistema mdico-industrial.

Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto devista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acaboulevando a criao de uma estrutura prpria administrativa, o Instituto Nacionalde Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978.

Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do Ministrio do Trabalho,para se consolidar como um ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia eAssistncia Social. Juntamente com este Ministrio foi criado o Fundo deApoio ao Desenvolvimento Social (FAS) . A criao deste fundo proporcionou aremodelao e ampliao dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimoscom juros subsidiados .A existncia de recursos para investimento e acriao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadoresprivados levou a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitoshospitalares privados no perodo 69/ 84, de tal forma que subiram de74.543 em 69 para 348.255 em 84.

Algumas categorias profissionais somente na dcada de 70 que


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conseguiram se tronar beneficirios do sistema previdencirio, como ostrabalhadores rurais com a criao do PRORURAL em 1971,financiado pelo

FUNRURAL, eos empregados domsticos e os autnomos em 1972AES DE SADE PBLICA NO REGIME MILITAR

No campo da organizao da sade pblica no Brasil foram desenvolvidasas seguintes aes no perodo militar:

- Promulgao do Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as competnciasdo Ministrio da Sade: formulao e coordenao da poltica nacional de sade;responsabilidade pelas atividades mdicas ambulatoriais e aes preventivas emgeral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa mdico-sanitrio;

- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendncia de Campanhas daSade Pblica) com a atribuio de executar as atividades de erradicao econtrole de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais(DENERU) e a campanha de erradicao da malria.

- Em 1975 foi institudo no papel o Sistema Nacional de Sade,queestabelecia de forma sistemtica o campo de ao na rea de sade, dos setorespblicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoo,proteo e recuperao da sade. O documento reconhece e oficializa adicotomia da questo da sade, afi rmando que a medicina curativa seria

de competncia do M ini strio da Previdncia, e a medicina preventiva deresponsabilidade do M inistrio da Sade.No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministrio da

Sade, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as aes de sade pblicapropostas , o que significou na prtica uma clara opo pela medicina curativa,que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos atravs dacontribuio dos trabalhadores para o INPS.

Conclu indo podemos afirmar que o M ini strio da Sade tornou-semui to mais um rgo burocrato-normativo do que um rgo execut ivo depoltica de sade.

Tendo como referncia as recomendaes internacionais e a necessidade deexpandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorizao das Aesde Sade e Saneamento (PIASS).Concebido na secretaria de planejamento dapresidncia da repblica, o PIASS se configura como o primeiro programa demedicina simplificada do nvel Federal e vai permitir a entrada de tcnicosprovenientes do movimento sanitrio no interior do aparelho de estado. Oprograma estendido a todo o territrio nacional, o que resultou numa grandeexpanso da rede ambulatorial pblica.


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1975 - A CRISE

O modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise.Primeiro, porque o capitalismo a nvel internacional entra num perodo tambmde crise. Segundo, porque em funo da diminuio do fluxo de capitalestrangeiro para mover a economia nacional, o pas diminuiu o ritmo decrescimento que em perodos ureos chegou a 10% do PIB, tornando ocrescimento econmico no mais sustentvel.

A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depoisredistribu-lo para a populao no se confirma no plano social. Os pobresficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentam

um dos maiores ndices de concentrao de renda a nvel mundial.A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela

represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequnciassociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil . Omodelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas:

- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foiincapaz de solucionar os principais problemas de sade coleti va, como asendemias, as epidemias, e os indicadores de sade (mortalidade infantil,por exemplo);

-aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada naateno mdica-hospitalar de complexidade crescente;

-diminuio do crescimento econmico com a respecti va repercussona arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas;

- incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vezmaior de marginalizados, que sem carteira assinada e contribuioprevidenciria, se viam excludos do sistema;

-desvi os de verba do sistema previdencirio para cobri r despesas deoutros setores e para reali zao de obras por parte do governo federal;

- o no repasse pela unio de recursos do tesouro nacional para o

sistema previdencirio, visto ser esse tri partide (empregador, empregado,e unio).


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Anos % Assist. Mdica sobre

a receita decontribuies

% Assist. Mdica

sobre as despesastotais1947 3.6 6,51959 18,9 13,61960 18,6 14,51961 16,0 13,21962 17,0 13,81963 19,7 15,21964 21,9 17,31965 26,0 19,1

1967 30,3 24,51968 27,1 18,21969 34,2 23,71970 36,9 24,41971 34,5 23,91972 32,0 24,0

FONTE : INPSapudOliveira & Teixeira , 1989.

INPS : Nmero de Internaes (em mil) em hospitais prprios,contratados e conveniados no perodo de 1971-1977

Anos

Total

InternaesServ. Prprio

N0 %

InternaesServ.

contratadoN0 %

InternaesServ.

conveniadoN0 %

1971 2.932 13 4, 2.79 95, ... ...1972 3.40 13 3, 3.40 96, ... ...1973 3.709 13 3, 3.56 96, ... ...1974 4.082 17 4, 3.90 95, ... ...1975 5.385 18 3, 4.92 91, 27 5.1976 6.74 17 2, 6.17 91, 38 5,1977 6.80 21 3, 6.22 90, 45 6,

FONTE :INPSapudOliveira & Teixeira , 1989.


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INPS : Nmero de consultas mdicas (em mil) em unidades prprias,contratadas e conveniadas no perodo de 1971-1977

AnosTotal

Serv. PrprioN0 %

Serv.contratadoN0 %

Serv.conveniadoN0 %

1971 44.69 37.32 83, 7.26 16, ... ...1972 47.79 38.57 80, 9.23 19, ... ...1973 48.633 39.26 80, 9.37 19, ... ...1974 52.14 41.57 79, 10.56 20, ... ...1975 82.369 49.11 59, 15.10 18, 18.13 22,1976 105.47 52.70 50, 27.75 26, 25.01 23,1977 134.41 57.18 42, 39.63 29, 37.63 28,

FONTE : INPSapud Oliveira & Teixeira , 1989.


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Devido a escassez de recursos para a sua manuteno, ao aumento dos custosoperacionais, e ao descrdito social em resolver a agenda da sade, o modeloproposto entrou em crise.

Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria(CONASP) ligado ao INAMPS.

O CONASP passa a absorver em postos de importncia alguns tcnicosligados ao movimento sanitrio, o que d incio a ruptura, por dentro, dadominncia dos anis burocrticos previdencirios.

O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da prestao de contas dos

prestadores de servios credenciados, combatendo-se as fraudes.O plano prope a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravsdo aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno,da equalizao dos servios prestados as populaes urbanas e rurais, daeliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da hierarquizao, da criaodo domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdico-assistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS.

O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira de Hospitais e demedicina de grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro dosistema e a perda do seu status.

Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que elesopuseram e conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda deparlamentares um dos projetos mais interessantes de modelo sanitrio, que foi oPREV-SADE, que depois de seguidas distores acabou por ser arquivado.No entanto, isto, no impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetospilotos de novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste.

Devido ao agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinzeanos depois a existncia do setor pblico de sade, e a necessidade de se investirnesse setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grandeparcela da populao carente de assistncia.

Em 1983 foi criado a AIS (Aes Integradas de Sade),um projetointerministerial (Previdncia-Sade-Educao), visando um novo modeloassistencial que incorporava o setor pblico, procurando integrar aes curativas-preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdncia passa a comprare pagar servios prestados por estados, municpios, hospitais filantrpicos,pblicos e universitrios.

Este perodo coincidiu com o movimento de transio democrtica, comeleio direta para governadores e vitria esmagadora de oposio em quase


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todos os estados nas primeiras eleies democrticas deste perodo (1982).

O FIM DO REGIME MILITAR

O movimento das DIRETAS J (1985) e a eleio de Tancredo Neves marcaram ofim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, queculminaram com a criao das associaes dos secretrios de sade estaduais (CONASS) oumunicipais (CONASEMS),e com a grande mobilizao nacional por ocasio da realizaoda V III Conferncia Nacional de Sade (Congresso Nacional,1986), a qual lanou as basesda reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade).

Estes fatos ocorreram concomitanmente com a eleio da AssembliaNacional Constituinte em 1986 e a promulgao da nova Constituio em 1988.

preciso fazer um pequeno corte nesta seqncia para entendercomo o modelo mdico neo-liberal procurou se arti cular neste momentoda crise.

O setor mdico privado que se beneficiou do modelo mdico-privativistadurante quinze anos a partir de 64, tendo recebido neste perodo vultuososrecursos do setor pblico e financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu eengordou.

A partir do momento em que o setor pblico entrou em crise, o setor liberalcomeou a perceber que no mais poderia se manter e se nutrir daquele e passoua formular novas alternativas para sua estruturao.

Direcionou o seu modelo de ateno mdica para parcelas da populao,classe mdia e categorias de assalariados, procurando atravs da poupana dessessetores sociais organizar uma nova base estrutural.

Deste modo foi concebido um subsistema de ATENO MDICO-SUPLETIVA composta de 5 modalidades assistenciais: medicina de grupo,cooperativas mdicas, auto-gesto, seguro-sade e plano de administrao.

Com pequenas diferenas entre si, estas modalidades se baseiam em

contribuies mensais dos beneficirios (poupana) em contrapartida pelaprestao de determinados servios. Estes servios e benefcios eram pr-determinados, com prazos de carncias, alm de determinadas excluses, porexemplo a no cobertura do tratamento de doenas infecciosas.

O subsistema de ateno mdica-supletiva cresce vertiginosamente. Nadcada de 80, de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000brasileiros, correspondentes a 22% da populao total, e apresentando umvolume de faturamento de US$ 2.423.500.000,00 (MENDES, 1992).

Este sistema baseia-se num universalismo excludente, beneficiando e fornecendo ateno


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mdica somente para aquela parcela da populao quetem condies financeiras de arcar com osistema, no beneficiando a populao como um todo e sem a perocupao de investir em sade

preventiva e na mudana de indicadores de sade.Enquanto, isto, ao subsistema pblico compete atender a grande maioria dapopulao em torno de 120.000.000 de brasileiros (!990), com os minguadosrecursos dos governos federal, estadual e municipal.

Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como LeisOrgnicas da Sade, regulamentando o SUS, criado pela Constituio de 1988.

O NASCIMENTO DO SUSA constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem sociale na seco II

referente Sade define no artigo 196 que : A sade direito de todos e deverdo estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem areduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrios aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada,e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I. Descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo;II. A tendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo

dos servios assistenciais;III. Participao da comunidadePargrafo nico - o sistema nico de sade serfinanciado , com recursos do oramento daseguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm deoutras fontes.O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS

estava baseado na formulao de um modelo de sade voltado para asnecessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do estado para

com o bem-estar social, especialmente no que refere a sade coletiva,consolidando-o como um dos direitos da CIDADANIA. Esta viso refletia omomento poltico porque passava a sociedade brasileira, recm sada de umaditadura militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo. Embaladapelo movimento da diretas j , a sociedade procurava garantir na novaconstituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania.

Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988 , ele somente foiregulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080.Esta lei define omodelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de


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funcionamento Algumas destas concepes sero expostas a seguir.Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma mais abrangente :

A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, amoradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, olazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam aorganizao social e econmica do pas.

O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade,prestados por orgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, daadministrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. Ainiciativa privada poder participar do SUS em carter complementar.

Foram definidos comoprincpios doutrinrios do SUS:

UNIVERSALIDADE- o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas aspessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociaisou pessoais;

EQUIDADE- um princpio de justia social que garante a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve estaratenta s necessidades reais da populao a ser atendida;

INTEGRALIDADE- significa considerar a pessoa como um todo, devendo as aes desade procurar atender todas as suas necessidades.

Destes derivaram algunsprincpios organizativos:

H IERARQUI ZAO - Entendida como um conjunto articulado e contnuo dasaes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso emtodos os nveis de complexidade do sistema; referncia e contra-refrncia;

PART ICIPAO POPULAR- ou seja a democratizao dos processos decisriosconsolidado na participao dos usurios dos servios de sade no chamados ConselhosMunicipais de Sade;

DESEN CEN TRALI ZAO POLTICA ADMIN ISTRATIV A consolidada com a municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor

administrativo e financeiro do SUS;

Os objetivos e as atribuies do SUSforam assim definidas: identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; formular as polticas de sade; fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao

da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica ; executar aes visando a sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico;


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participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade; realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar; participar das aes direcionadas ao meio ambiente; formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros

insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo; controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de interesse para a sade; fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para consumo humano; participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos, txicos e radioativos; incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; formulao e execuo da poltica de sangue e de seus derivados:

Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de desequilbriossocio-econmicos regioniais, a implantao do SUS no tem sido uniforme emtodos os estados e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra necessriouma grande disponibilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e deum efetiva poltica a nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema.

A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriamprovenientes doOramento da Seguridade Social .

A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursosfinanceiros a serem transferidos para estados e municpios, e que deveriam serbaseados nos seguintes critrios : perfil demogrfico ; perfil epidemiolgico; rede

de servios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados.Este artigo foi substancialmente modificado com a edio das NOBs queregulamentaram a aplicao desta lei.

NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica, que trata da ediode normas operacionais para o funcionamento e operacionalizao do SUS decompetncia do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a NOB-SUS01/ 91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e que sero mencionadas emoutras partes deste texto.

O SUS ao longo da sua existncia sempre sofreu as consequncias dainstabilidade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisriafederal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento.

Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os ministros da sadecomo ser visto na seqncia deste texto, foram transformados em refns dasindefinies e rupturas que sempre colocaram deriva as instituies de sade doBrasil.

Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nvel da atenoprimria o SUS apresentou progressos significativos no setor pblico, masenfrenta problemas graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios


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de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio. Estes setores no seinteressam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa

remunerao paga pelos procedimentos mdicos executados, o que veminviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios.


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OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992A opo neoliberal, que se torna hegemnica no campo econmico,

procura rever o papel do estado e o seu peso na economia nacional,propondo a sua reduo para o chamado estado mnimo, inclusive narea social, ampliando os espaos nos quais a regulao se farpelomercado capitalista..

A Constituio de 1988 procurou garantir a sade como um direito detodos e um dever do estado.

No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando Collor de Mello

implementada com toda a fora uma poltica neoliberal-privatizante, com umdiscurso de reduzir o estado ao mnimo. Embora no discurso as limitaes dos gastospblicos devessem ser efetivadas com a privatizao de empresas estatais, naprtica a reduo de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o dasade.

Neste perodo o governo comea a editar as chamadas NormasOperacionais Bsicas (NOB), que so instrumentos normativos com o objetivode regular a transferncia de recursos financeiros da unio para estados emunicpios, o planejamento das aes de sade, os mecanismos de controlesocial, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991.

A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade conjuntural deregulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que definia o repasse direto e automticode recursos do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de sade, sendo50% por critrios populacionais e os outros 50% segundo o perfilepidemiolgico e demogrfico, a capacidade instalada e a complexidade da redede servios de sade, a contrapartida financeira, etc - redefiniu toda a lgica definanciamento e, consequentemente, de organizao do SUS, instituindo um sistema depagamento por produo de servios que permanece, em grande parte, vigorando athoje.

Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, nas mesmas

tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo deateno sade voltado para a produo de servios e avaliado pela quantidade deprocedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados.

Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transio entre o anacrnicosistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na ConstituioFederal e nas Leis que a regulamentaram o SUS. A NOB 01/ 93criou critrios ecategorias deferenciadas gesto para a habilitao dos municpios,e segundo otipo de gesto implantado (incipiente, parcial, semi-plena) haveria critriostambm diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros


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Em funo da criao do SUS e do comando centralizado do sistemapertencer ao Ministrio da Sade , o INAMPS torna-se obsoleto e extinto

em 1993.Tambm em 1993 em decorrncia dos pssimos resultados da polticaeconmica especialmente no combate do processo inflacionrio, da falta de umabase de apoio parlamentar, e de uma srie de escndalos de corrupo, oPresidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de Impeachment,envolvendo uma grande mobilizao popular ,especialmente estudantil, o quelevou a perda do seu mandato presidencial, tendo assumido a presidncia oento vice-presidente, Itamar Franco.

Em 1994, o ento M inistro da Previdncia Antnio Bri to, em vi rtudedo aumento concedido aos benefcios dos previdencirios do IN SS, e

alegando por esta razo no ter recursos suficientes para repassar para area de sade, determinou que parti r daquela data os recursos recolhidosda folha salarial dos empregados e empregadores seria desti nado somentepara custear a Previdncia Social.

Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que obrigavam a previdnciaa repassar os recursos financeiros para o Ministrio da Sade, o Ministrio daPrevidncia a partir daquela data no mais transferiu recursos para a rea dasade, agravando a crise financeira do setor.

Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo , mantendo eintensificando a implementao do modelo neoliberal , atrelado a ideologia da

globalizao e da reduo o do tamanho do estado .A crise de financiamento do setor sade se agrava, e o prprio ministro daSade (1996) reconhece a incapacidade do governo em remuneraradequadamente os prestadores de servios mdicos e de que a cobrana por fora um fato.

Na busca de uma alternativa econmica como fonte de recurso exclusivapara financiar a sade , o ento Ministro da Sade - Adib Jatene - prope acriao daCPMF (contribuio provisria sobre movimentao financeira).O ministro realizou um intenso lobby junto aos congressistas para a suaaprovao pelo congresso nacional, o que aconteceu em 1996 , passando aimposto a vigorar partir de 1997. importante mencionar que o imposto teriauma durao definida de vigncia que seria por um perodo de um ano, e que osrecursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na rea de sade.

No final de 1996 , o ministro da sade sentiu que os seus esforos paraaumentar a captao de recursos para a sade tinham sido em vo, pois o setoreconmico do governo deduziu dos recursos do oramento da unio destinadospara a sade os valores previstos com a arrecadao da CPMF, e que acabouocasionando o seu pedido de demisso do cargo neste mesmo ano.


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Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram frequentes as denncias dedesvios , por parte do governo, na utilizao dos recursos arrecadados para

cobrir outros deficits do tesouro.Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso intensificou asprivatizaes de empresas estatais (a Companhia Vale do Rio Doce privatizada) e colocou na agenda do Congresso Nacional a reformaprevidenciria, administrativa e tributria na busca do chamado estadomnimo.

A crise de financiamento do SUS agrava a operacionalizao do sistema,principalmente no que se refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitosnos grandes centros urbanos passa a ser uma constante. Os hospitais

filantrpicos, especialmente as Santas Casas de Misericrdia, de todo o pastomam a deciso de criar planos prprios de sade, atuando no campo damedicina supletiva A Santa Casa de Belo Horizonte faz o mesmo e lana o seuplano de sade, o que implica numa diminuio de leitos disponveis para o SUS.

Os Hospitais Universitrios, ltimo reduto da assistncia mdica hospitalarde excelncia a nvel do SUS, tambm entram em crise.

Em 1997 os Hospitais Universitrios do pas so forados a reduzir onmero de atendimentos, e induzidos pelo prprio governoprivatizaocomo soluo para resolver a crise financeira do setor.

O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios prestados pelos

hospitais conveniados ao SUS e a demora na liberao desses recursos.As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a quantia de 100milhes de reais (Abril / 1997). Muitos deles operavam com a metade donmero de funcionrios necessrios ao seu funcionamento.

O HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG vivenciou toda esta crise,apresentando naquela poca o seguinte quadro : dbitos com os fornecedoresR$ 9 milhes (maio/ 97) ; dficit de 487 funcionrios ; vrias enfermarias foramfechadas, dos 432 leitos disponveis somente 150 estavam sendo utilizados.

Em consequncia desta crise, a Congregao da FA CULDADE DE MEDICINADA UFMG tomou uma deciso indita, suspendendo a continuidade do curso mdico emjunho de 1997 em virtude da inviabilidade do processo de aprendizagem decorrente do nofuncionamento do hospital-escola.

Toda esta crise obrigou direo do Hospital a buscar novas fontes dearrecadao, principalmente atravs de convnios com planos privados de sadee com a prefeitura municipal de Belo Horizonte.

O governo edita a NOB-SUS 01/96 ,o que representa um avanoimportante no modelo de gesto do SUS, principalmente no que se refere aconsodolidao da Municipalizao. Esta NOB revoga os modelos anteriores de


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gesto propostos nas NOB anteriores ( gesto incipiente, parcial e semiplena) , eprope aos municpios se enquadrarem em dois novos modelos : Gesto Plena

de Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. Estes modelospropem a transferncia para os municpios de determinadas responsabilidadesde gesto , conforme pode ser visto no quadro abaixo.

GESTO PLENA DE ATENOBSICA

GESTO PLENA DOS SISTEMAMUNICIPAL

Elaborao de programao municipaldos servios bsicos, inclusivedomiciliares e comunitrios, e daproposta de referncia ambulatorial eespecializada e hospitalar.

Elaborao de programao municipaldos servios bsicos, inclusivedomiciliares e comunitrios, e daproposta de referncia ambulatorial eespecializada e hospitalar.

Gerncia de unidades ambulatoriaisprprias Gerncia de unidades prprias,ambulatoriais e hospitalares, inclusiveas de referncia

Gerncia da unidades ambulatoriais doestado e/ou da Unio

Gerncia da unidades ambulatoriais ehospitalares do estado e/ ou da Unio

Introduzir a prtica do cadastramentonacional dos usurios do SUS

Introduzir a prtica do cadastramentonacional dos usurios do SUS

Prestao dos servios relacionados aosprocedimentos cobertos pelo PAB paratodos os casos de referncia interna ou

externa ao municpio

Prestao dos servios ambulatoriais ehospitalares para todos os casos dereferncia interna ou externa ao

municpioNormalizao e operao de centrais deprocedimentos ambulatoriais ehospitalares

Contratao , controle, auditoria epagamento aos prestadores dos servioscontidos no PAB

Contratao, controle, auditoria epagamento aos prestadores de serviosambulatoriais e hospitalares

Operao do SIA/ SUS, conformenormas do MS, e alimentao, junto s

SES, dos bancos de dados de interessenacional

Operao do SIH e do SIA/ SUS,conforme normas do MS, e

alimentao, junto s SES, dos bancosde dados de interesse nacionalAutoriza AIH e Proced. AmbulatoriaisEspecializados

Autoriza, fiscaliza e controla as AIH eProced. Ambulatoriais Especializados ede alto custo

Execuo de aes de vigilnciasanitria e de epidemiologia

Execuo de aes de vigilnciasanitria e de epidemiologia

FONTE : NOB/96


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possvel constatar as diferenas existentes nos dois modelos de gesto,sendo a gesto plena do sistema municipal o de maior abrangncia, transferindo

um nmero maior de responsabilidades para os municpios , especialmente noque se refere gesto direta do sistema hospitalar , no includo no modelo degesto plena da ateno bsica.

Esta NOB reformular e aperfeioar a gesto do SUS, na medida em que redefine: os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo

de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a

remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global,

fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os

mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, evalorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos edesempenho com qualidade;

os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares ecomunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controlesocial.

fundamental destacar que uma das alteraes mais importante

introduzidas pela NOB 96 refere-se a forma de repasse dos recursos financeirosdo governo federal para os municpios, que passa a ser feito com base num valorfixo per-capita (PAB) e no mais vinculado a produo de servios , o quepossibilita aos municpios desenvolverem novos modelos de ateno sade dapopulao.

O PAB (Piso Assistencial Bsico) consiste em um montante de recursosfinanceiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica,de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso definido pelamultiplicao de um valor per capita nacional ( atualmente ) pela populao decada municpio (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente

ao fundo de sade ou conta especial dos municpios. Alm disto, o municpiopoder receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas aes desade agregando valor ao PAB . As aes de sade que fornecem incentivo so :Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Programa de Sade daFamlia(PSF); Assistncia Farmacutica bsica; Programa de combate asCarncias Nutricionais; aes bsicas de vigilncia sanitria; aes bsicas devigilncia epidemiolgica e ambiental.

O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o PAB:


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acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populaocoberta, at atingir 60% da populao total do municpio:

acrscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da populaocoberta entre 60% e 90% da populao total do municpio; acrscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao

coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 80% do valor do PAB original do

municpio.No caso do PACS os incentivos financeiros so os seguintes: acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao

coberta, at atingir 60% da populao total do municpio:

acrscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da populaocoberta entre 60% e 90% da populao total do municpio; acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao

coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 30 % do valor do PAB original do

municpio.Importante afirmar que os percentuais no so cumulativos, quando a

populao coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratgias similares for amesma.Percebe-se claramente a inteno da NOB/ 96 de fortalecer a implantao

do PSF e do PACS. Segundo o documento do prprio Ministrio da Sade intituladoSade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial :...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos decompromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao.Sobessa tica, a estratgia utilizada pelo PSF visa a reverso do modelo assistencial vigente,Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objeto de atenao, forma deatuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novasbases e critrios.

Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de ateno,entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesseespao que se constrem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pelamelhoria das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada doprocesso sade/ doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto esignificado social.

A NOB passa a vigorar efetivamente somente partir de janeiro de 1998.Em 1998 as privatizaes alcanam o setor de energia eltrica e sistema de

telecomunicaes ( Telebrs).


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No congresso so aprovadas as reformas administrativa e da previdncia.Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda econmica da

globalizao , o pas sofre as consequncias de ataques especulativos deinvestidores internacionais, que lucraram com as altas taxas de juros oferecidospela poltica econmica do governo.

Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso reeleito para mais 4anos de governo

Tendo em vista a crise econmica vivida pelo Brasil e outros pasesemergentes o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar osespeculadores internacionais e prope para o povo um ajuste fiscal prevendo adiminuio de verbas para o oramento de 1999, inclusive na rea de sade. Ocorte previsto nesta rea foi de cerca de R$ 260 milhes.

A propsito desta reduo o Ministro da Sade, Jos Serra, divulgou umcomunicado com o seguinte teor: entre 1994 e 1998 o gasto com sade, em relao aoPIB, caiu 12,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6% . Em valoresconstantes, as despesas da sade aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas dooramento, em seu conjunto , cresceram 56,2%.

A mesma nota do Ministrio afirma sobre o CPMF que:a arrecadao doCPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de 1997 no beneficiou a Sade. O que houve foidesvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada sade mas foramdiminudas as destinaes sade decorrentes de contribuies sobre os lucros e do COFINS. (extrado daFOLHA DE S O PAULO, 6/11/98, p.4)

O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante doagravamento da crise financeira, a qual se refletiu na diminuio da atividadeprodutiva do pas e no nmero desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE11/98).

Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre osplanos e seguros de sade, que fora aprovada pelo congresso nacional em junhodaquele ano. Se por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos pelasempresas , por outro a regulamentao oficializa o universalismo excludente, namedida em que cria quatro modelos diferenciados de cobertura de servios , asaber:

Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em nmeroilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nvelambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados comourgncia e emergncia at as primeiras 12 horas;

Plano Hospitalar sem obstetrcia - compreende atendimento em unidadehospitalar com nmero ilimitado de dirias, inclusive UTI, transfuses,quimioterapia e radioterapia entre outros, necessrios durante o perodo deinternao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia e


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emergncia que evolurem para internao ou que sejam necessrios preservao da vida, orgos ou funes;

Plano Hospitalar com obstetrcia - acresce ao Plano Hospitalar semobstetrcia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias devida ;

Plano odontlogico- cobertura de procedimentos odontolgicos realizados emconsultrios;

Plano referncia- representa a somatria dos quatro tipos de plano anteriores;O plano bsico que prev unicamente o atendimento ambulatorial o mais

barato , acessvel e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial

o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nvelambulatorial quanto hospitalar.

Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da MedicinaSupletiva primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital , eno com a sade dos cidados .Prova maior disto afirmao das seguradoras deque os planos devero aumentar seus preos em at 20% para se adaptarem asnovas regras.

No incio de 1999, o pas atravessa uma grave crise cambial provocada pelosefeitos da globalizao e da poltica econmica do governo. Este procuraresponder mais uma vez com um novo acordo de emprstimo junto ao FMI, eno plano interno com uma nova poltica recessiva, ditada pelo FMI, o que gerauma diminuio do PIB e um aumento ainda maior do desemprego no pas.

No bojo do pacote recessivo prope e aprova no congresso em Maro de99 o aumento da CPMF de 0,20 para 0,38 % , aquele imposto criado para ser provisrioe que deveria ser destinado unicamente para a sade.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ALBUQUEQUER, Manoel Maurcio . Pequena histria da formao social brasileira.Rio de Janeiro: Graal, 1981, 728 p. ed..

2. BRASIL. Instruo normativa nmero 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamentaos contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios, de estados e do

distrito federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/ 96. Braslia, Dirio

oficial da unio de 15/05/97.3. CAMPOS, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lidia M. Planejamento e

gesto em sade. Belo Horizonte : Coopmed, 1998.102 p. (Cadernos de sade, 2)

4. CAMPOS, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lidia M. LegislaoBsica do SUS. Belo Horizonte : Coopmed, 1998.161 p.(Cadernos de sade, 3)

5. COSTA, Nilson Rosrio. Polticas pblicas : justia distributiva e inovao. SoPaulo : Hucitec, 1998. 178 p.

6. DONNANGELO, Maria C.F. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalhoPioneira: So Paulo, 1975, 174 p.

7. GUIMARES, Reinaldo. Sade e Medicina no Brasil: contribuies para um debate. Riode Janeiro: Graal, 1979,225 p.

8. LEITE, Celso c.A crise da Previdncia social.Rio de Janeiro: Zahar, 1981, 729. LUZ, Madel F.A s instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia.Rio

de Janeiro, Graal, 1979, 295 p.10.MENEZES, Maria J. Planejamento Governamental; um instrumento a servio do poder.

Cadernos do curso de ps-graduao em administrao, UFSC, Florianpolis,

1974.

11.NICZ, Luiz F. Previdncia social no Brasil. In: GONALVES, Ernesto L.


35/35

35

Administrao de sade no Brasil.So Paulo: Pioneira, 1988, cap. 3, p.163-197.

12.POSSAS, Cristina A .Sade e trabalho a crise da previdncia social.Rio de Janeiro,Graal, 1981, 324 p.

13.OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira.(Im)previdncia social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petroplis:

Vozes,1985.360 p.

3- Historia Da Politica de Saude No Brasil Polignano

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