Terapia Nutricional Domiciliar

Promover a manutenção ou a recuperação dacondição nutricional em crianças eadolescentes com doenças crônicas

Condiçãonutricional

Via deadministração

Oferta calóricae hídrica

Tipode dieta

Condiçãoclínica

Antropometria Composiçãocorporal

Avaliaçãoclínica

Ingestãodietética

Examessubsidiários

Programar

Monitorizar

Tolerânciada dieta

Evoluçãopondero-estatural

Complicaçõesclínico-metabólicas

Redução de morbi-mortalidade, manutenção e/ourecuperação da condição nutricional e melhoria da

qualidade de vida e da doença de base5. Resultados

4. Seguimento

1. Objetivos

2. Avaliação nutricional

3. Planejamento

ALGORITMO - TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR PEDIÁTRICA POR SONDAS E ESTOMIAS

29,7 cm

dobra

dobra

folder - frente aberto20,5

cm

21,0

cm

21,0

cm

www.girassol.org.br0800-773-9000

instituto

quem somos

nossa missão

atuação

algoritmo

realização

OInstitutoGirassol–GrupodeApoioaosPortadoresdeNecessidadesNutricionaisEspeciais,fundadoemjaneirode2005,éumaorganizaçãosemfinslucrativoscriadacomoobjetivodefornecerorientaçãoprocedimentalaospacientesparafacilitaroacessogratuitoàterapianutricional,desenvolverpesquisasepromoveradisseminaçãodoconhecimentosobreterapianutricionalparaaclassemédicaepopulaçãoemgeral.

INSTITUTOGIRASSOL

RoseliOselkaSaccardoSarni

FabíolaIsabelSuanodeSouza

TâniaReginaBeraldoBattistini

PresidentedoInstitutoGirassol

DiretoracientíficadoInstitutoGirassol

CoordenadoraGeral

DesdeasuafundaçãoatéhojeoInstitutoGirassolorientoumaisde3000profissionaisdesaúde,familiaresepacientesemtodooBrasil,alémdecadastrareauxiliardiretamente700portadoresdenecessidadesnutricionaisespeciaiseseusfamiliares,pormeiodesualinha0800edeseusite.Nositepodemserencontradasinformaçõesaopacientesobrecadastramento,atualidadescientíficaseorientaçõessobreterapianutricionalparaprofissionaisdaáreadasaúde.

EstealgoritmosobreterapianutricionalpediátricaporsondaseestomiasnoâmbitodomiciliarémaisumadasiniciativasdoCentrodeEstudosdoInstitutoGirassol.

Oseuobjetivoé,deformasimpleseclara,orientaraindicação,seguimentoemonitorizaçãodesteprocedimentoterapêuticolevando-seemcontaaspeculiaridadesdessafaixaetária Promoveroacessoàterapianutricionaldequalidadeaos

portadoresdenecessidadesnutricionaisespeciais,detodasasfaixasetárias,pormeiodadefesadosseusdireitos,dapesquisa,dacapacitaçãotécnicaedadisseminaçãodeconhecimentos.

ALGORITMO - TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR PEDIÁTRICA POR SONDAS E ESTOMIAS

1. Objetivos

2.Avaliação nutricional

3. Planejamento

a) Condição clínica:b) Condição nutricional:c) Via de administração:

d) Oferta hídrica e calórica:e) Tipo de dieta:

A oferta adequada de nutrientes para crianças e adolescentes com necessidadesnutricionais especiais é fundamental para a manutenção ou recuperação dacondição nutricional. A terapia nutricional por sondas ou estomias pode serinstituída quando não é possível atingir as necessidades nutricionais exclusivamenteporviaoral.

É constituída pela avaliação clínica, de ingestão dietética, antropometria,composição corporal e exames subsidiários. Para a classificação da condiçãonutricional utiliza-se os dados de peso e estatura para o cálculo do índice demassa corporal (pIMC) e do indicador estatura/idade (pEI), na forma depercentis segundo sexo e idade, para crianças e adolescentes de 0 a 20 anos.O referencial preconizado é o proposto pela Organização Mundial da Saúde2006 (WHO, 2006), disponível no www.girassolinstituto.org.br.- Risco nutricional: desaceleração do crescimento em 3 medidas consecutivas- Desnutrição aguda: pIMC < 3 e pEI > 3- Desnutrição crônica: pIMC < 3 e pEI < 3- Desnutrição pregressa: pEI < 3 e pIMC > 3

Deve levar em conta a condição clínica, condição nutricional, via deadministração, oferta calórica e hídrica, além das características da dieta aser utilizada.

tabela 1item 2

pode-se utilizar sondas em localização intra-gástrica na ausência de risco de aspiração ou pós-pilórica quando o risco estápresente. Em localização pós-pilórica não utilizar dietas com osmolaridadesuperior a 330 mOsm/L. Se duração da terapia por sondas for superior a 8semanas ou na impossibilidade de independência de sua utilização avaliar aindicação de estomia;

tabelas 1 e 2de forma geral em crianças e adolescentes com função

digestivo-absortiva preservada e na ausência de alergias alimentares utiliza-se preferencialmente fórmulas ou dietas enterais poliméricas (proteínaintacta). Sempre que possível preferir a prescrição de forma genérica (ex:fórmula infantil polimérica sem lactose, dieta enteral polimérica pediátricacom fibras). Em crianças sem comprometimento do estado nutricional comgastrostomia é possível a utilização combinada de dietas artesanais eindustrializadas.

5. ResultadosRecuperação e manutenção da condição nutricional, prevenção de carênciasespecíficas (macro e micronutrientes) e de complicações.

4. SeguimentoTanto em curto quanto em longo prazo deve-se monitorizar a tolerância àdieta, condições clínicas, evolução nutricional, prevenir complicaçõesclínico-metabólicas e mecânicas de crianças e adolescentes em terapianutricional domiciliar.

folder - verso aberto29,7 cm

dobra

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20,5

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* Se a criança estiver internada o ideal é que o planejamento e progressão da dieta seja realizado antes da alta, se não for possível ou sefor instituída a terapia nutricional já no domicílio iniciar com ¼ das necessidades calculadas (1º dia) e progredir mais ¼ a cada 48horas, observando sinais de tolerância (distensão, diarréia e vômitos), atençãoespecial deve serdada a criançasmenoresde 2 anos.

2,0 g/kg/dia

1,5 g/kg/dia

1,0 g/kg/dia

1,0 g/kg/dia

0,8 g/kg/dia

1,0 g/kg/dia

±

±

±

±

±

± 35

100 kcal/kg/dia

90 kcal/kg/dia

80 kcal/kg/dia

60 kcal/kg/dia

40 kcal/kg/dia

kcal/kg/dia

600 kcal

20

/dia

700 kcal/dia

1000 kcal/dia

1500 kcal/dia

00 kcal/dia

2500 kcal/dia

0 – 6 meses

7 – 12 meses

1 – 2 anos

3 – 8 anos

9 – 13 anos

14 – 18 anos

Necessidades energéticas Kcal/kg/dia Necesssidades protéicas

Tabela 1 Necessidades energéticas em crianças e adolescentes saudáveis

100 mL/kg

1000 mL + 50 ml para cada kg acima de 10

1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20

≤ 10 kg

10 ¬ 20 kg

≤ 20 kg

Tabela 2 Necessidades hídricas em crianças e adolescentes saudáveis

* Osmolalidade (mOsm/kg)**Atabela expressa as dietas com

a sua composição simplificada.ND – não disponível

Fase inicial (3 meses) Fase estável (> 3 meses)

< 2 anos > 2 anos < 2 anos > 2 anos

Clínica

Laboratorial

EletrólitosTriglicéridesEnzimas hepáticasFunção renalGlicoseAlbuminaHemogramaColesterol total e frações

Fase inicial Fase estável

Trimestral

PesoEstaturaCircunferência braquialPrega cutânea tricipital

Mensal Mensal Mensal Trimestral

Semestralou

Anual

*Osvaloressugeridossãoparatempomáximo,asavaliaçõesdeverãoserrealizadasnadependênciadasituaçãoclínica.

Tabela 3 Controles clínicos e laboratoriais sugeridos

Poliméricas com fibra

Poliméricas hipercalóricas

150 6,0 385150 6,8 650*

152 6,0 430*

150 5,6 330

120 4,4 390,0100 4 210

104 3,6 237100 3,8 250

106 4,4 247

120 5,5 365

Hyper Diet Energy plusIsosource 1.5

Nutren 1.5

Fresubin Energy

FibersourceHyper Diet Multifiber

Soya Diet MultifiberFresubin original fibre

Jevity

Jevity plus

SupportNovartis

Nestlé

Fresenius

NovartisSupport

SupportFresenius

Abbott

Abbott

Pack com 1000 mLFrasco com 500 mL

Lata com 400 gFrasco com 500 mL

Latas com 237 mL

Semi-elementares

100 4,0 375*101 4,0 270*100 5,2 460*103 3,3 400100 4,0 455130 6,7 304

Elementares100 5,3 480

PeptamenPeptamen PrebioPeptinexEl DietPe ptison DietPerative

AlitraqVivonex plus

NestléNestléNovartisSupportSupportAbbott

AbbottNovartis

LFrasco com 500 mPack com 1000 mL

Latas com 250 mL

mLFrasco com 500Latas com 237 mL

Latas com 430 gLatas com 250 mLLatas com 250 mLEnvelope com 90 gFrasco com 500 mLLatas com 237 mL

Envelope com 76 gEnvelope com 79,5g

Líquido

Líquido

LíquidoLíquido

Líquido

Líquido

45g pó para 100 mLLíquido

Líquido

Líquido

1 med (9g) 35 mLLíquidoLíquido1 envelope 350 mLLíquidoLíquido

1 env. para 250 mL 120 5,6 650*

Poliméricas pediátricas padrão

Poliméricas pediátricas com fibra

Poliméricas pediátricas hipercalóricas

100 3,0 306*100 2,7 215

100 2,7 215100 3,2 235

4150 ,0 320

100 3,0 299

100 2,5 180

100 2,5 180

100 3,7 275

100 3,2 390*

Dietas semi-elementares 102 3,0 310*

Dietas elementares

Nutren JúniorNutrini standard

Nutrini multifiberTentrini multifiber

Nutrini energy multifiber

Pediasure

Frebini original

Frebini original fibre

Frebini energy

Resource just for kids

Peptamen Júnior

Vivonex pediatric

NestléSupport

SupportSupport

Support

Abbott

Fresenius

Fresenius

Fresenius

Novartis

Nestlé

Novartis

Latas com 400 gFrasco 200 mL

Frasco 200 mLFrasco 200 mL

Frasco 200 mL

Latas com 400 g

Easy bag 500 mL

Easy bag 500 mL

Easy bag 500 mL

Pack 237 mL

Latas com 400 g

Envelope com 48,5g

Líquido

1 med (7,8g) para 30 mLLíquido

LíquidoLíquido

1 med (9g) para 40 mL

Líquido

Líquido

Líquido

Líquido

1 med (7,8g) para 30 mL

1 env. em 250 mL 125 2 360*

7 a 20 anos - Dieta enteral

Poliméricas padrão

4100 ,0 265120 4,4 360*120 4,4 360*

3,6Soya Diet sem sacarose Support Latas com 400 g 45g pó para 100 mL 101 2373,6Modulen IBD Nestlé Latas com 400 g 1 med (8,1g) para 30 mL 101 310*

101 4,0 350*101 4,0 360100 3,8 250106 3,7 230

Hyper Diet StandardIsosource standardIsosource SoyaNutren 1.0Nutren prebioFresubin originalOsmoliteEnsure

SupportNovartisNovartisNestléNestléFreseniusAbbottAbbott

Frasco com 500 mLPack com 1000 mLPack com 1000 mLLatas com 400 gLatas com 400 gFrasco com 500 mLLatas com 237 mLLatas com 400 g 106 4,0 423

LíquidoLíquidoLíquido1 med (7,8g) para 30 mL1 med (8,2g) para 30 mL

1 med (9,4g) 30 mL

LíquidoLíquido

1 a 7 anos - Dieta enteral

Fórmulas elementares e

Poliméricas sem lactoseNan sem lactose 67 1,7 204*Latas com 400 g

1,0Latas com 400 gEnfamil sem lactosepremium

70

Fórmulas semi-elementaresPregomin 75 2 180Latas com 400 g

Alfaré 1 med (4,7g) para 30 mL 70 2,1 194Latas com 400 gPregestimil premium 68 1,9Latas com 400 g

1 med (4,6g) para 30 mL

1 med (5,3g) para 30 mL1 med (4,5g) para 30 mL1 med ( g) para 30 mL4,81 med (4,3g) para 30 mL

1 med (4,6g) para 30 mL

1 med (4,4g) para 30 mL1 med (4,3g) para 30 mL

1 med (5g) para 30 mL1 med (4,4g) para 30 mL

1 med (4,3g) para 30 mL1 med (4,6g) para 30 mL1 med (4,4g) para 30 mL

Neocat 71 2 325Latas com 400 g 1 med (5g) para 30 mLSupportAminoMed 73 2,3 295Latas com 400 g 1 med (5g) para 30 mLComidaMed

Support

SupportSupportSupport

Mead JohnsonMead Johnson

NestléMead Johnson

Nestlé

SupportMead Johnson

NestléNestléNestlé

Poliméricas

Aptamil 2 71 2,4 290Bebelac 1

Latas com 400 g

Latas com 400 gLatas com 400 g 65 1,4 238

Bebelac 2 69 2,21,4

285NDND

ND

Latas com 400 gEnfamil premium 1 67

NomeGrupo de dietas (nome genérico)

Aptamil 1 66 1,5 290Latas com 400 g

2,0Latas com 400 gEnfamil premium 2 68Nan 1 PRO 67 1,2 275Nan 2 PRO 67 2,1 275Nestogeno 1 67 1,7 234*

Latas com 400 gLatas com 400 gLatas com 450 g

0 g0 g

1 med (4,7g) para 30 mLNestléNestogeno 2 Latas com 45 67 2,8 264*1 med (4,6g) para 30 mLNestléNestogeno plus Latas com 45 67 1,9 315*

Empresa Latas ou frascos Reconstituição Oferta calórica(kcal/100 mL)

Oferta protéica(g/100 mL)

Osmolalidade(mOsm/kg)

< 1 ano - Fórmulas infantis

Quadro 2 Composição para cada 100 mL (líquido ou preparado) das dietas pediátricas disponíveis no mercado para uso domiciliar

Grupo de doenças Características gerais

1. Disfagia neurogênicaSão as mais freqüentes (traumatismo craniano, lesãoencefálica anóxica, paralisia cerebral, doençasdesmielinizantes, neoplasias cerebrais, infecções do sistemanervoso central,doenças neuromusculares e vasculites)

É composta por grande variedade de doenças. Geralmente as necessidades energéticas são inferiores às decrianças e adolescentes saudáveis. Em condições de desnutrição a oferta energética deve ser superior até anormalização da condição nutricional, a partir daí, a oferta deve ser ajustada (cerca de 80% das necessidadesnutricionais para crianças saudáveis) para que não ocorra ganho de peso excessivo. Para crianças acima de doisanos pode-se utilizar a oferta energética em relação aos cm de comprimento.

Geralmente são crianças e adolescentes que necessitam de terapia nutricional por tempo prolongado sendo amanutenção da condição nutricional fundamental para um bom prognóstico tendo em vista a possibilidade derealização futura de cirurgias de grande porte. Quando há desnutrição associada deve-se utilizar ofertaenergética superior até a recuperação da condição nutricional (1,2 vezes a oferta energética para a idade).

Trata-se de grupo complexo de doenças onde há necessidade de oferta energética superior à de crianças eadolescentes saudáveis, levando-se em conta as características fisiopatológicas de cada grupo de doenças.

Trata-se de um grupo de doenças onde as necessidades energéticas podem ser mais elevadas, para contemplar amá-absorção. Pode ser necessário ofertar a dieta por gotejamento (para facilitar a digestão e absorção) e o usode dietas semi-elementares ou elementares (melhorar a absorção).

Sem disfunção motora importante.........Com disfunção motora que deambulam....Não deambulam........................................

15 kcal/cm14 kcal/cm11 kcal/cm

2. Disfagia obstrutivaAtresia congênita de esôfago, estenoses esofágicastraumáticas (estenose cáustica, trauma esofágico) eneoplasias de cabeça e pescoço

3. Desnutrição ou risco nutricionalDoenças que levam à desnutrição por aumento do gastoenergético ou redução da ingestão dietética (cardiopatiacongênita, pneumopatias, prematuridade, neoplasias,hepatopatias, doença inflamatória intestinal,imunodeficiência congênita ou adquirida)

4. Síndromes de má-absorçãoPode ocorrer por ausência ou por ressecção cirúrgica desegmento do trato gastrintestinal (ausência, atresia e estenosecongênita do intestino delgado) ou por prejuízo funcional daabsorção (alergia ao leite de vaca, doença de Chron comenterite, diarréia crônica, insuficiência ou traumapancreático)

Quadro 1 Condições clínicas que podem necessitar de terapia nutricional por sondas e estomias