CAPÍTULO 25

Vantagens e Desvatagens daVia de Acesso Axilar no Blqueio do

Plexo BraquialJane Auxiliadora Amorim*

Pela simplicidade técnica e ausência do risco de complicações maiores é a abordagem doplexo braquial pela via de acesso axilar a mais amplamente utilizada.

Para enumerar as vantagens e desvantagens desta via de aceso é fundamental o conhecimen-to das peculiaridades anatômicas que envolvem o plexo braquial na região axilar.

Ao emergirem por baixo da clavícula, as divisões anteriores e posteriores dos troncos supe-rior, médio e inferior convergem para a formação dos fascículos do plexo braquial, que ao nível daborda lateral do músculo peitoral menor dão origem aos ramos terminais do plexo braquial.

O fascículo posterior é formado pelas divisões posteriores dos três troncos, dando origemaos nervos axilar, radial, subescapulares inferior e superior e o toracodorsal. O fascículo medial éformado pela divisão anterior do tronco inferior dando origem ao ramo medial do nervo mediano,e aos nervo ulnar, cutâneo medial do braço e do antebraço. O fascículo lateral é formado pelajunção das divisões anteriores dos troncos superior e médio, dando origem aos nervosmusculocutâneo e ao ramo lateral do nervo mediano, como mostra a figura I.

Na axila, no ponto mais alto de pulsação da artéria axilar, local de punção para realização dobloqueio anestésico, encontram-se os ramos terminais do plexo braquial que são os nervos radial,mediano, ulnar e musculocutâneo.

É descrito na literatura que esses nervos, na porção mais proximal da axila, apresentam umarelação anatômica clássica com a artéria axilar, estando os nervos musculocutâneo e medianoposicionados anterior e cefalicamente à artéria axilar, o nervo ulnar medialmente e o nervo radialpóstero-lateralmente, fato que auxilia a realização do bloqueio, como mostra a figura II. Essasrelações podem sofrer alterações decorrente de variações anatômicas individuais, posicionamentodo braço do paciente e por compressão externa durante a realização do bloqueio.

* Co-Responsável pelo CET do Hospital da Restauração e Hospital Getúlio Vargas, Recife-PE.

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Figura I - Plexo braquial.

O nervo musculocutâneo encontra-se fora da bainha axilar, alojado no músculo coracobraquial.Para ser bloqueado é necessário maiores volumes de anestésico local ou abordá-lo separadamente.

É importante lembrar que o nervo axilar, toracodorsal e subescapular superior e inferior nãose encontram na bainha axilar, pois emergem precocemente do fascículo posterior, contra-indican-do a via de acesso axilar para procedimentos ao nível do ombro e terço superior do braço.

Paralelo e externamente à bainha axilar, encontra-se o nervo intercostobraquial, que não temorigem do plexo braquial, no entanto é responsável pela sensibilidade do terço superior e medial dobraço, devendo ser bloqueado quando da utilização de garroteamento do membro superior.

A abordagem axilar é indicada para cirurgias da parte distal do membro superior envolvendoo antebraço, o punho e a mão. Para realização da anestesia o braço é abduzido 900, com oantebraço flexionado em ângulo de 900 em relação ao braço. A localização do plexo braquialbaseia-se na íntima relação deste com a artéria axilar. A procura de parestesia, a estimulação nervo-sa múltipla, o posicionamento perivascular da agulha e a técnica transarterial são descritas na litera-tura como técnicas utilizadas para localização do plexo na região axilar.

Dentre todas as técnicas, a estimulação nervosa múltipla apresenta os melhores resultados devidoa menor latência, utilização de menor volume de anestésico local e maior índice de sucesso do bloqueio.

O melhor resultado com a técnica de estimulação nervosa múltipla é justificado através de estudosradiológicos que evidenciaram que a bainha músculo-poneurótica que reveste o plexo braquial perde suaforma de estrutura tubular única na axila, passando a apresentar múltiplos compartimentos separados poruma fina membrana de tecido fibroso com comunicações proximais, que alojam separadamente os nervosmediano, radial e ulnar, como mostra a figura III. Essa característica parece dificultar a dispersão do anes-tésico local quando o bloqueio é realizado com uma única punção, aumentando o tempo de latência.

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Figura II - Ramos terminais do plexo braquial na região axilar.

Quanto ao número de estimulações necessário para uma maior efetividade da anestesia naabordagem axilar, as evidências demonstraram que:

- A técnica com 2 estimulações nervosas dentro da bainha axilar foi tão efetiva quanto à de 3estimulações, desde que a cirurgia não incluísse a área do musculocutâneo;

- A estimulação dos 3 nervos dentro da bainha e do musculocutâneo em separado, demandamais tempo para realização do bloqueio e não apresenta maior taxa de sucesso que a estimulaçãode 2 nervos dentro da bainha e do musculocutâneo em separado;

- Aparentemente o ulnar não necessita de uma estimulação específica por ser fino e poucomielinizado;

- O musculocutâneo por encontrar-ser fora da bainha axilar, necessita sempre do bloqueioem separado.

As complicações da via de acesso axilar são raras. É descrito na literatura intoxicação poranestésico local, hematoma, pseudoaneurisma da artéria axilar e lesão nervosa.

Após revisão desses conceitos podemos resumir as vantagens e desvantagens da via deacesso axilar, no bloqueio do plexo braquial como:

Vantagens:- A artéria axilar como referência anatômica facilita tecnicamente a realização do bloqueio;- Menor risco de complicações maiores, quando comparada às abordagens acima da clavícula;- Com a utilização do estimulador de nervo periférico podemos anestesiar as estruturas nervosas

separadamente, garantindo assim menor latência, menor volume de anestésico local e maior índice desucesso do bloqueio;

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Figura III - Compartimentalização do espaço perivascular, delimitando os elementos do plexovasculonervoso: Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar. .

- Na ausência do estimulador de nervo periférico e evitando à procura de parestesia, pode-mos optar pelas técnicas transarterial e perivascular;

- Excelente opção em cardiopatas, pneumopatas, obesos e crianças, pela ausência de com-plicações pulmonares.

Desvantagens

- O posicionamento do membro para a realização do bloqueio, provoca dor e desconfortono paciente;

- Insuficiente para procedimentos no ombro e região superior do braço;- Necessidade do bloqueio do musculocutâneo fora da bainha axilar;- Maior tempo para realização do bloqueio devido à abordagem em separado das estruturas

nervosas.

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