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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Elaboração Final: 19 de junho de 2008

Participantes: Façanha Filho FAM, Defino H, Gonzaga MC,

Zylbersztejn S, Meves R, Canto FT, Cecin HA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Escoliose Idiopática no Adolescente:Utilização de Auto-enxerto

e Homoenxerto no TratamentoCirúrgico Posterior

Autoria: Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia

Sociedade Brasileira de Reumatologia

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2 Escoliose Idiopática no Adolescente: Utilização de Auto-enxerto e Homoenxerto no Tratamento Cirúrgico Posterior

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Revisão bibliográfica de artigos científicos nas bases de dados MEDLINEe Cochrane. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais eutilizou os descritores MeSH: “Comparative Study”, “Prospective Studies”,“Retrospective Studies”, “Scoliosis”, “Adolescent”, Spinal column”,“Allograft”, “Transplantation, Homologous”, “Transplants” e “OutcomeAssessment”. Os artigos foram selecionados após avaliação crítica daforça de evidência.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Orientar a melhor opção de utilização de enxertia óssea, homoenxertoou auto-enxerto, nos portadores de escoliose idiopática do adolescen-te com curva típica flexível submetida a correção cirúrgica posterior.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUÇÃO

Um dos princípios do tratamento cirúrgico dos portadores deescoliose idiopática do adolescente (EIA) é a realização da artrodeseda coluna, mediante cruentização das articulações facetárias einstrumentação metálica posterior. Após o advento da instru-mentação metálica com hastes de Harrington associada a fiossublaminares, na década de 60, e segmentar, na década de 70, afalta de consolidação, ou pseudo-artrose, e conseqüente falha dainstrumentação com perda da correção, diminuiu drasticamente,justificando a indicação cirúrgica de rotina para as deformidadesgraves, acima de 40º, e progressivas. Na década de 80, a instru-mentação segmentar de terceira geração com múltiplos pontos defixação com ganchos e parafusos, preconizada por Cotrel-Dubousset,permitiu montagem mais rígida para melhor correção da deformida-de e alta precoce sem utilização de imobilização gessada ou órtese.

A despeito da evolução da instrumentação, a grande maio-ria dos autores preconiza a colocação de enxertia óssea autóloga,com osso ilíaco ou elementos ósseos posteriores da cruentização,ou homóloga, proveniente de banco de osso de cadáver, a fim deaumentar a taxa de artrodese. Os desfechos são analisados con-forme a consolidação óssea, que geralmente ocorre após quatroa seis meses de cirurgia, observada por meio de radiografiasântero-posteriores e oblíquas, e perda da correção cirúrgica.

As vantagens e desvantagens de cada enxerto, como a possibilidadede morbidade no local de retirada do enxerto autólogo da crista ilíacaou de transmissão de doenças infecto-contagiosas inerentes do enxertohomólogo, devem ser pesadas no momento da indicação de rotina notrato da EIA. Vale lembrar que poucos estudos, até hoje, questionama necessidade do uso destes enxertos na realização da artrodese.

QUAL A POSSIBILIDADE DE PSEUDO-ARTROSE E PERDA DA

CORREÇÃO COM O USO DE ENXERTO AUTÓLOGO?

Estudos retrospectivos observacionais demonstram 2,7% depseudo-artrose e 5,9% de perda da correção cirúrgica apósinstrumentação segmentar com uso de enxerto autólogo, valo-res estes similares aos encontrados na literatura em pacientessubmetidos ao enxerto homólogo1(C).

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QUANTO À FALHA DE CONSOLIDAÇÃO

APÓS UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DE TERCEIRA

GERAÇÃO, HÁ DIFERENÇA ENTRE OS

DESFECHOS RADIOGRÁFICOS COM OU SEM

USO DE ENXERTO AUTÓLOGO?

Estudo prospectivo e randomizado, com se-guimento mínimo de dois anos, entre dois gru-pos de pacientes submetidos a instrumentaçãode terceira geração - um submetido a enxertoautólogo e outro, a nenhum tipo de enxertia(todos os elementos ósseos da decorticação pos-terior e toracoplastia foram descartados) –, su-gere não haver diferença nos desfechos no queconcerne à falha de consolidação (pseudo-artrose)2(A).

A avaliação de série de casos tratados pormeio da instrumentação de Cotrel-Dubousset eenxerto local da cruentização posterior doselementos ósseos posteriores e das costelasmostra resultados satisfatórios, sem perdasignificante da correção cirúrgica ou pseudo-artrose, após seguimento que variou de 5 a 9anos3(C).

HÁ PERDA SIGNIFICANTE DE CORREÇÃO

CIRÚRGICA NOS PACIENTES SUBMETIDOS AIMPLANTE METÁLICO POSTERIOR E ENXERTIA

AUTÓLOGA?

Não obstante à observação de resultadosinsatisfatórios com o uso de enxertia autólogana coluna adulta lombar, não se verifica pseudo-artrose ou perda de correção cirúrgica significante(3,7º) em série de portadores de escolioseidiopática tratados cirurgicamente submetidos aimplante metálico posterior com o uso de enxertiaautóloga, após seguimento mínimo de trêsanos4(C).

A eficácia do uso de enxertia autóloga foimuito debatida no passado para o tratamentoda escoliose idiopática, mas séries de casos mos-tram, após seguimento médio de 34 meses,artrodese com massa óssea satisfatória após ainstrumentação segmentar posterior5(C).

QUAIS SÃO AS VANTAGENS OU

DESVANTAGENS A SEREM CONSIDERADAS

NA ESCOLHA PELA OPÇÃO DE ENXERTIA

ÓSSEA (AUTÓLOGA OU HOMÓLOGA)?

A exploração cirúrgica para confirmação depseudo-artrose, após utilização de instrumen-tal de Harrington, não mostra diferençasignificante entre os pacientes submetidos aoauto-enxerto e homoenxerto (4,4% vs. 5,3%),entretanto há menor perda de sangue, compli-cações inerentes da região da retirada do en-xerto e tempo operatório nos pacientes sub-metidos ao homoenxerto6(B).

Advoga-se a favor do uso de auto-enxertoem razão do menor tempo cirúrgico, menorsangramento e ausência de risco de morbidadeda região da retirada do enxerto autólogo. Ade-mais, os desfechos radiográficos em termos demassa óssea de consolidação foram similaresapós seis meses7(B).

Após ajuste estatístico de variáveis para aná-lise de diferença de desfechos clínicos eradiográficos em grupos similares de compara-ção, reporta-se tempo cirúrgico menor, menorsangramento e menor desconforto na região doilíaco nos adolescentes submetidos aohomoenxerto8(B).

Série de casos submetidos ao homoenxertocom maior seguimento – mínimo de cinco anose médio de 72 meses - ainda demonstra taxas

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de pseudo-artrose (2,7%) e de perda da corre-ção (5,9%) similares aos pacientes submetidosao auto-enxerto1(C).

Em outra série de casos submetidos aoenxerto homólogo descreve-se perda da cor-reção de 10% na coluna torácica e 19% nalombar, taxas estas similares a outras séries

de casos operados com enxerto autólogo. Dototal de 87 pacientes, houve um caso depseudo-artrose e outro de infecção. Os ris-cos potenciais do uso do enxerto homólogo,como doenças transmissíveis infecto-conta-giosas, devem pesar na decisão médica antesda indicação de rot ina do uso dohomoenxerto9(C).

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REFERÊNCIAS

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5. Stricker SJ, Sher JS. Freeze-dried corticalallograft in posterior spinal arthrodesis: use

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8. Fabry G. Allograft versus autograft bonein idiopathic scoliosis surgery: a multivariatestatistical analysis. J Pediatr Orthop1991;11:465-8.

9. Grogan DP, Kalen V, Ross TI, GuideraKJ, Pugh LI. Use of allograft bone forposterior spinal fusion in idiopathicscol ios is . Cl in Orthop Relat Res1999;(369):273-8.