INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

O QUE O CIRURGIÃO DENTISTA HABILITADO EM ODONTOLOGIA HOSPITALAR DEVE SABER SOBRE O

PACIENTE ANTICOAGULADO

ODETE DA SILVA PINTO

SÃO PAULO

2018

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

O QUE O CIRURGIÃO DENTISTA HABILITADO EM ODONTOLOGIA HOSPITALAR DEVE SABER SOBRE O

PACIENTE ANTICOAGULADO

ODETE DA SILVA PINTO

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva - SOBRATI, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Terapia Intensiva. Área de Concentração: Terapia Intensiva

Orientadora: Profa. Dra. Elaine Cristina Cappellano

SÃO PAULO2018

SUMÁRIORESUMO....................................................................................................................7

ABSTRACT..................................................................................................................8

1 INTRODUCÃO..........................................................................................................9

2 OBJETIVO..............................................................................................................11

3 METODOLOGIA.....................................................................................................12

4 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................134.1 SISTEMAS DE HEMOSTASIA........................................................................................13

4.1.1. HEMOSTASIA E COAGULACAO.................................................................................154.1.2. CASCATA DE COAGULACAO.....................................................................................16

4.2 ANTICOAGULANTES...................................................................................................174.2.1. ANTICOAGULANTES ORAIS......................................................................................194.2.2. CAUSAS E SINTOMAS DA FORMACAO DE TROMBOS...............................................224.2.3. PLAQUETAS..............................................................................................................234.2.4. MEDIDAS HEMOSTATICAS LOCAIS...........................................................................244.2.5. PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO............................................................................25

5 DISCUSSÃO............................................................................................................27

6 CONCUSÃO............................................................................................................30

6

RESUMO

Este trabalho é uma revisão literária com o intuito de alertar a importância, para

o cirurgião dentista (CD), habilitado em Odontologia Hospitalar sobre pacientes

anticoagulados sendo que os eventos tromboembólicos, principalmente o

tromboembolismo venoso, com suas consequências de morbidade e

mortalidade, representam a segunda causa mais comum de complicações em

pacientes hospitalizados. Pacientes com transtornos de coagulação sanguínea

constituem um grupo que requer atenção e cuidados especiais na prática

odontológica. Em razão do crescimento do número de indivíduos submetidos à

terapêutica anticoagulante, cada vez mais o CD, sente a necessidade de se

inteirar e estar preparado para o atendimento destes pacientes. A terapêutica

com varfarina, o anticoagulante oral mais utilizado atualmente, está indicada

em múltiplas situações, como a fibrilação atrial, próteses valvulares cardíacas e

o tromboembolismo venoso. O tratamento requer um conhecimento tanto das

drogas como da fisiologia da coagulação. Novos estudos de fármacos

concluem que dabigatrano, rivaroxabano e apixabano, são pelo menos tão

eficazes e seguros como os antagonistas da vitamina K na prevenção dos

eventos trombóticos.

Palavras-chave: Anticoagulantes orais; terapia anticoagulante; hemostáticos;

Transtornos de Coagulação Sanguínea

7

ABSTRACT

This project is a literary review intending to increase awareness of the

importance of having a doctor of dental surgery (D.D.S.) for Hospital Dentistry

professionals. Anticoagulated patients who experience thromboembolic events,

specially the tromboembolismo venoso – can have morbidity and mortality

consequences. This represents the second most ordinary complication of

hospital patients.  Patients with Blood Clotting Disorders are another group

which require attention and special care in dental practices. Due to the

increasing number of individuals applying to anticoagulant therapy, D.D.S. are

becoming more prepared to take care of these types of patients. Therapy with

warfarin, an anticoagulation oral medication most prescribed currently, is

indicated in multiple situations, such as atrial fibrillation, cardiac valve

prostheses, and venous thromboembolism. The treatment requests both drug

knowledge and coagulation physiology. Further medical studies conclude that

dabigatran, rivaroxaban and apixaban are at least as effective and safe as

vitamin K antagonists in preventing thrombotic events.

Keywords: Oral anticoagulants; anticoagulant therapy; hemostats; Blood

Coagulation Disorders

8

1 INTRODUCÃO

A odontologia está vivenciando uma época em que se deve avaliar o

paciente pelo seu estado de saúde geral e não somente a cavidade oral 1. As

doenças tromboembólicas, ou condições com potencial para causa-las, são

diagnosticadas e esses pacientes por estar hospitalizados, geralmente

necessitam de terapia anticoagulante a longo prazo ou até ad eternum. Uma

boa anamnese, associada a um bom exame físico e bucal podem ajudar na

detecção de coagulopatias. Apesar do progresso no diagnóstico e tratamento,

as doenças tromboembólicas continuam a ser causas maior de morbidade e

mortalidade a nível mundial 2,3,4. Entre essas doenças encontramos a

tromboembolia venosa (trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo

pulmonar), a fibrilação atrial (FA), as próteses cardíacas, a cardiopatia

isquêmica, a doença cerebrovascular e a vasculopatia arterial periférica. O

tromboembolismo venoso (TEV) está entre as principais causas de morte por

doenças cardiovasculares no mundo, atrás apenas do infarto agudo do

miocárdio (IAM) e do acidente vascular cerebral (AVC) 5. Há uma grande

diversidade de opiniões tanto na área medica quanto na odontológica em como

realizar um tratamento odontológico estabelecendo diretrizes adequadas e

seguras, em pacientes anticoagulados com derivados cumarínicos. Vários

protocolos de atendimento são sugeridos e incluem desde a interrupção

completa do medicamento, sua redução ou a substituição pela heparina até a

manutenção da terapia anticoagulante sem alteração 7,8. É primordial a atenção

com ênfase na utilização de hemostáticos locais 9,10.

Nenhum desses esquemas está livre de riscos, o que torna imprescindível

uma avaliação completa da condição sistêmica do paciente, do

acompanhamento do seu grau de anticoagulação através de exames

laboratoriais e da classificação da amplitude do trauma cirúrgico envolvido no

procedimento odontológico a ser realizado. Os protocolos pesquisados são

para garantir um tratamento que previna a ocorrência de sangramentos e, ao

mesmo tempo, não exponha o paciente a um risco de tromboembolismo 7,8.

Interromper a terapia anticoagulante, expondo dessa maneira o paciente a um

9

risco desnecessário de tromboembolismo, não é uma atitude cautelosa, pois

muitos autores demonstram que é seguro realizar a maioria dos procedimentos

cirúrgicos odontológicos sem risco de hemorragias graves, quando o Índice

Normatizado Internacional (INR) estiver dentro dos níveis terapêuticos 6.

Procuramos nesse trabalho, conceituar pacientes anticoagulados e sua

terapêutica, e qual o comportamento nas intervenções odontológicas. Há uma

grande preocupação pelo CD pelo risco de hemorragia, após os procedimentos

cirúrgicos, principalmente naqueles indivíduos que usam o anticoagulante oral,

nos casos de eventos tromboembolíticos. Anticoagulantes orais são

medicamentos utilizados para diminuir o risco de trombos. Os anticoagulantes

orais, são medicamentos utilizados na prevenção do TEV, embolia sistêmica

em pacientes com próteses de válvulas cardíacas, doença vascular cardíaca,

FA, AVC, IAM. Notadamente a prevenção é fundamental e algumas atitudes

simples podem reduzir o risco de sangramento individual do paciente seja qual

for o anticoagulante escolhido. Evitar o uso concomitante de anti-inflamatórios

não hormonais ou de antiagregantes plaquetários, controlar a pressão arterial

sistêmica, avaliar a necessidade de profilaxia de hemorragia digestiva alta com

o uso de um inibidor de bomba de prótons, avaliar periodicamente a função

renal e hepática e educar o paciente são medidas que contribuem para a

prevenção de tais complicações.

10

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre a

necessidade do conhecimento pelo CD habilitado em odontologia hospitalar

(O.H.) no que se refere a pacientes anticoagulados sendo que os eventos

tromboembólicos, principalmente o tromboembolismo venoso, tem suas

consequências de morbidade e mortalidade.

11

3 METODOLOGIA

O estudo se realiza por meio de uma revisão bibliográfica, através de uma

abordagem metodológica por método exploratório qualitativo, com uma revisão

de literatura sobre o que o CD habilitado em OH, deve saber sobre o paciente

anticoagulado. Foram estabelecidos como critérios de inclusão, artigos de

revisão publicados em periódicos especializados ou sites científicos em língua

portuguesa e inglesa. Foram consultadas as bases de dados Periódicos

CAPES, Scielo, Pubmed e Medline.

12

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 SISTEMAS DE HEMOSTASIA

A hemostasia é um conjunto de eventos mecânicos e bioquímicos pelo

qual o organismo faz que o sangue permaneça circulando nos vasos

sanguíneos, no estado liquido. O processo de hemostasia consiste na

manutenção do sangue em estado líquido nos vasos normais e permite a

formação de um tampão hemostático no local de uma lesão vascular. A

hemostasia é o processo de formação de um trombo em local de lesão

vascular, composta pela sequencia de eventos que envolvem vaso sanguíneo,

fator de von Willebrand, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes

naturais e sistema fibrinolítico 10.

Na lesão vascular ocorre, uma vasoconstrição local para que não haja o

sangramento. Em seguida haverá uma exposição aos diversos elementos

subendoteliais, como o colágeno, que levará à ativação e adesão plaquetária,

mediada pelo fator de von Willebrand (FVW). O FVW é um multímero

glicoprotéico produzido pelas células endoteliais e megacariócitos e uma de

suas funções é realizar a "ponte" entre o colágeno e a plaqueta 10.

Quando há lesão endotelial o FVW liga-se ao colágeno exposto por meio de

um receptor especifico e à glicoproteína Ib/V/IX na superfície plaquetária pelo

outro receptor, permitindo assim que haja adesão e ativação de plaquetas ao

local de dano vascular. Forma-se, então, o trombo plaquetário, cujo efeito

hemostático é transitório e por isso ativará os fatores de coagulação e a

consequente produção de fibrina para estabilizar o coágulo. Os três

componentes, vaso sanguíneo, plaqueta e FVW constituem o que

denominamos hemostasia primaria. Os fatores vasculares, plaquetários e

plasmáticos, devem ser contrabalançados por mecanismos oponentes que

limitam o acúmulo de plaquetas e fibrina na área de lesão vascular. Estes

efeitos antagônicos permitem ao sangue fluir dentro do vaso sem coagular,

que é a trombose ou extravasar, que é a hemorragia 11.

13

Quando acontece uma lesão, o normal é que após um pouco de

sangramento, as plaquetas façam a coagulação através de um trombo, o qual

serve apenas para bloquear o sangramento. Depois esse trombo é dissolvido,

o vaso sanguíneo é recanalizado e a circulação volta ao normal. Em algumas

pessoas, contudo, graças a um distúrbio de hemostasia acontece a formação

de trombos em locais onde não há sangramentos. Essa doença é conhecida

como trombose. Assim, o trombo pode se desprender dos vasos e circular junto

com o sangue. Em alguns casos, ele pode causar entupimento e levar a sérias

complicações. A hemostasia refere-se ao fim do sangramento espontâneo de

um vaso lesionado 11.

A hemostasia ocorre em três etapas: vasoconstrição, tampão plaquetário e

coagulação. A primaria é uma ação conjunta dos vasos e das plaquetas.

Depois de ocorrer a lesão, as musculaturas lisas dos vasos são estimuladas a

vaso constrição, levando a diminuição do lúmen do vaso o fluxo local e a

permeabilidade vascular 12 .

Um novo modelo da hemostasia, baseado em superfícies celulares, é

capaz de explicar alguns aspectos clínicos do mecanismo hemostático que o

modelo clássico da cascata não permite. Este novo modelo propiciou um

melhor entendimento do processo da coagulação  in vivo, e apresenta maior

consistência com as observações clínicas de vários distúrbios da coagulação 12.

O processo da hemostasia depende da resistência e contratilidade dos

vasos, da constituição e elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade

normal das plaquetas, de um sistema adequado de coagulação e da

estabilidade do coágulo que se forma. Envolve os vasos sanguíneos, os

elementos celulares sanguíneos, as proteínas do plasma, sistema fibrinolítico e

as proteínas anticoagulantes 13.

Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo são manifestações

clinicas de muitas doenças. Uma hemorragia pode ir além de uma lesão num

14

vaso, poderá ser uma doença hereditária ou adquirida no sistema hemostático.

Por outro lado, uma trombose ou um embolismo podem ter como causa uma

desregulação do sistema hemostático. Um correto diagnóstico passará por uma

boa história clinica, rigoroso exame físico e se necessário por exames

laboratoriais 11.

4.1.1. HEMOSTASIA E COAGULACÃO

Em um indivíduo normal, a coagulação é iniciada dentro de 20 segundos

após a lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando dano às células endoteliais.

O endotélio vascular é um tecido localizado entre o lúmen vascular e os

constituintes da parede do vaso, capaz de liberar várias substâncias envolvidas

nos tônus vasculares local e na coagulação sanguínea14..

Os Fatores de Coagulação são produzidos no fígado, exceto fator III /FT 15.

A ativação da coagulação e sua consequente produção de coagulo de fibrina

devem estar restritas, única e exclusivamente, ao local da lesão do endotélio

vascular. Para os eventos tromboembólicos, o uso de anticoagulantes pode ser

indicado. A suspenção indiscriminada da administração do anticoagulante

poderá aumentar de forma inaceitável o risco de complicações trombóticas.

Um vaso sanguíneo quando lesionado, libera o fator tissular, que está no

liquido intersticial da célula, e que vai ativar as plaquetas, promovendo a

ativação da via extrínseca da coagulação 15.

Existem eventos de coagulação, que não dependem da lesão, chamados

eventos tromboembolísticos. Esses são provocados por substancias de

contato estranhos, isto é, substancias que se encontram em pacientes com

próteses de válvulas cardíacas, marca passo, cateter, e estas podem ativar a

via intrínseca da coagulação 16.

4.1.2. CASCATA DE COAGULACÃO

15

A coagulação desde 1964 fundamenta-se na hipótese da cascata, na qual

ocorre por meio da ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas e proteases

do plasma, resultando na formação de trombina que quebra a molécula do

fibrinogênio em monômeros de fibrina17.

Existem duas vias: intrínseca (via da ativação de contato, na qual todos os

fatores estão presentes no espaço intravascular) e extrínseca (via do fator

tissular, que faz a ativação extrínseca ao sangue circulante). Ambas vias têm

grande importância e acabam se unindo para formação do coágulo de fibrina.

Os fatores de coagulação são numerados por algarismos romanos e a adição

da letra “a” indica que eles estão em sua forma ativada. Os fatores de

coagulação são geralmente enzimas (serino proteases) com exceção dos

fatores V e VIII que são glicoproteínas e do fator XIII que é uma

transglutaminase. Em cada etapa da cascata de coagulação uma enzima

converte um precursor inativo em uma enzima ativa, através do auxilio de íons

de cálcio, fosfolipídios de membrana, ou fatores adicionais 17. O íon cálcio na

quantidade suficiente promove a conversão da protrombina em trombina.

A via intrínseca da coagulação, é avaliada pelo exame de tempo de

tromboplastina parcial ativada (TTPa) que sofre influência dos fatores de

coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V protrombina e fibrinogênio. A via extrínseca da

coagulação é avaliada pelo exame de tempo de protrombina (TP), que sofre

influencia dos fatores VII, X, V, protrombina e fibrinogênio. A via comum

compreende os fatores X, V, protrombina e fibrinogênio. A Via intrínseca

necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-

calicreína (PK), cininogênio de alto peso molecular (HWHK) e íons cálcio18.

A trombina tem várias funções, a principal é a conversão do fibrinogênio em

fibrina. O fibrinogênio é uma molécula constituída por dois pares de três

cadeias diferentes de polipeptídeos. O cálcio também está presente em vários

pontos da cascata da coagulação. A Vitamina K atua como cofator da enzima

gamma-glutamil carboxilase que adiciona um carboxil ao ácido glutâmico

residual dos fatores II, VII, IX e X e também as proteínas C, S e Z. Defeitos

quantitativos e qualitativos destas substâncias podem aumentar a tendência a

16

trombose. A Proteína C age degradando os fatores Va e VIIIa. Exemplos de

anticoagulantes farmacológicos: Heparina e Varfarina18.

4.2 ANTICOAGULANTES

Na década de 1950, os anticoagulantes orais tornaram-se a viga mestra da

prevenção da doença tromboembólica e passaram a ser administrados a

milhares de pacientes. A varfarina é o protótipo dos anticoagulantes orais e,

indubitavelmente, o que é prescrito com mais frequência18. Os anticoagulantes

orais ou drogas anti-vitamina K (AVK) são administrados para profilaxia de

fenômenos tromboembólicos. Sua ação é impedir a carboxilação dos fatores

VII, IX, X e II da coagulação, levando à síntese de fatores inativos. Sua ação

deve ser monitorizada, de forma cuidadosa e periódica, no sentido de se evitar

a superdosagem, que pode levar a sangramento 18. A monitorização é feita

através da medida do tempo de protrombina (TP), expresso pela RNI, e reflete

o efeito anticoagulante do AVK, cuja dose varia para cada indivíduo 19,20.

Valores de RNI >5 estão associados a risco de sangramento e a reversão

do efeito do AVK pode ser conseguido com várias medidas, desde a simples

suspensão da droga, a administração de vitamina K ou a administração de

plasma fresco congelado (PFC) ou complexo protrombínico, de acordo com a

urgência da situação. O objetivo dessa intervenção é levar o valor do RNI à

faixa terapêutica entre 2 e 4, minimizando o risco de sangramento, sem,

contudo, expor o paciente ao risco de recorrência do tromboembolismo 21.

Alguns estudos relatam, que a reversão do efeito anticoagulante das drogas

AVK deve ser cuidadoso, uma vez que ao mesmo tempo em que o paciente

tem risco de sangramento, especialmente com RNI mais elevado, ele também

é um paciente de risco para a recorrência do fenômeno tromboembólico, que

constitui a indicação da anticoagulação. Ademais, a administração de vitamina

K, especialmente por via intravenosa, pode tornar esse paciente refratário à

ação do AVK por períodos longos, até de semanas 21.

O objetivo do tratamento é diminuir a tendência de coagulação do sangue

sem evitar a coagulação completamente. Até bem pouco tempo, por questões

17

referentes à farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento, a

capacidade de o sangue coagular em uso de anticoagulante necessitava ser

cuidadosamente monitorada. Há aproximadamente 60 anos, os AVK

(principalmente varfarina) têm utilização clínica e eficácia no tratamento e

prevenção de fenômenos tromboembólicos, mas se associam a problemas que

limitam sua utilização universal como uma janela terapêutica estreita,

imprevisibilidade de sua farmacodinâmica e farmacocinética, importantes

interações medicamentosas, necessidade de monitorização laboratorial

frequente, interação alimentar, e, paradoxalmente, com indução de estados de

hipercoagulabilidade (como, por exemplo, necrose de pele induzida por

varfarínicos), ocasionando eventos trombogênicos ou hipocoagulabilidade

sistêmica, com presença de eventos adversos hemorrágicos 22,23.

Várias doenças e condições médicas podem exigir tratamento com fármaco

anticoagulante de duração prolongada, isto é, de quatro semanas ou mais.

Entre estes estão a profilaxia (prevenção) e tratamento de pulmo-embolia nula

(PE) e trombose venosa, ou seja, TEV e trombose venosa profunda (TVP),

incluindo tromboprofilaxia para a prevenção da TEV pós-operatória após a orto-

procedimentos cirúrgicos pedicais, incluindo fratura de quadril e substituição

protética completa do quadril ou joelho 24.

Quando usado varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), a

dose é ajustada individualmente, com base nos resultados do TP, também

chamado TAP. Este mede o tempo que leva para que o mecanismo de

coagulação se complete e é particularmente sensível aos fatores de

coagulação afetados pela varfarina e femprocumona. O RNI é uma forma de

expressar o TAP de maneira padronizada, isso garante que os resultados

obtidos pelos diferentes laboratórios, possam ser comparados com

confiabilidade. Nesses casos, quanto mais tempo o sangue leva para coagular,

maior o TAP e RNI. O valor alvo do RNI depende da situação clínica, e é

chamado de faixa terapêutica. Na maioria dos casos será 2 a 3, embora outros

intervalos possam ser escolhidos em circunstâncias especiais. Se o RNI está

abaixo da faixa terapêutica, há risco de trombose. Se, por outro lado, o RNI

18

estiver acima do intervalo, há risco aumentado de sangramento. No entanto, os

novos anticoagulantes e as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são

medicamentos mais modernos, mais estáveis e que sofrem menos interferência

de outros medicamentos e dieta, dentre vários fatores. Estes medicamentos

não necessitam de monitorização nem de ajuste de dose 22.

4.2.1. ANTICOAGULANTES ORAIS

A varfarina é o prescrito com mais frequência, no entanto, seu uso é

limitado por um índice terapêutico estreito e farmacodinâmica complexa, que

requer monitoramento regular e ajustes de dose. Esses medicamentos

interferem especificamente, no sistema de coagulação, fatores solúveis no

plasma que apresentam capacidade de induzir a formação de coágulos. A

varfarina não tem efeito sobre a atividade de moléculas plenamente

carboxiladas na circulação e em doses terapêuticas, diminuindo em 30 a 50% a

quantia de total dos fatores II, VII, IX e X, por conseguinte, o tempo necessário

para que a atividade de cada fator plasmático alcance um novo estado de

equilíbrio dinâmico após o inicio da terapia, ou ao seu ajuste, depende da taxa

de depuração individual 23.

Tendo em vista que a meia vida de alguns fatores de coagulação, como a

do fator II (59 horas) é longa, o efeito antitrombótico pleno após a instituição da

terapia com varfarina só é atingido após alguns dias, apesar do TP poder

aumentar logo após sua administração, em virtude da redução rápida de fa-

tores com uma meia vida menor, em especial, o fator VII (6 horas) 25.

Erroneamente existe o conceito de que estes medicamentos afinam o

sangue. No entanto, eles não tornam o sangue menos espesso, apenas menos

propenso a coagular. Os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado e

trabalham em sequência para formar o coágulo de sangue. Para que o fígado

produza fatores de coagulação, quantidades adequadas de vitamina K devem

estar disponíveis 24.

19

Os anticoagulantes mais frequentes utilizados na pratica clinica são:

heparina não fracionada (HNF); HBPM e varfarina sódica. A HNF é composta

por cadeias de glicosaminoglicanas (sacarídeos) com número médio de 45

sacarídeos e media de peso molecular de 15.000 (3.000-30.000) daltons. A

ação anticoagulante do HNF ocorre pela ligação da sua sequência de

pentassacarideos com antitrombina (AT), que tem sua atividade anticoagulante

potencializada em 1000 vezes 24.

A AT inibe os fatores de coagulação ativados, em especial a trombina, os

fatores Xa, IXa e XIa. É importante ressaltar que a HNF não tem ação quando

administrada por via oral. O efeito anticoagulante da HNF tem inicio imediato

quando for administrado por via intravenosa e após 1 ou 2 horas quando

administrada por via subcutânea (SC) 24.

A HNF pode ser utilizada para anticoagulação profilática ou plena. A

profilática será administrada na dose de 5.000 unidades por via SC a cada 8

horas ou a cada 12 horas, em função do peso e do risco trombótico do

paciente. No caso plena, deve ser iniciada com doses de ataque em bolus com

o objetivo de aumentar rapidamente a sua concentração no sangue para um

nível eficaz, e em função do valor de r-TTPa (pré heparina). Essa dose de

ataque visa saturar os sítios de ligação de heparina e obter nível estável em ate

6 horas. A dose de manutenção da HNF deve ser iniciada imediatamente após

a dose de ataque e, no paciente adulto, pode ser de 18 (15-25) UI/Kg/h, por

infusão continua intravenosa 25.

Com o processo de despolimerização e consequente redução do tamanho

da molécula, a HBPM terá algumas características diferentes da HNF, que são:

redução da capacidade de inibir a trombina (fator IIa), manutenção da

capacidade de ligações inespecíficas com proteínas e células, causando

prolongamento de meia vida e maior previsibilidade de efeito coagulante;

redução da ligação com plaquetas e F4P, reduzindo a ocorrência de

plaquetopenia induzida heparina e redução da ligação aos osteoblastos com

20

menor ativação dos osteoclastos e consequente menor perda óssea, como a

osteoporose26.

Nos Mecanismos de ação da varfarina ela atua como um antagonista da

vitamina K, inibindo redutases envolvidas na síntese de hidroquinona a partir

do epóxido, particularmente a epóxidoredutase. A inibição da conversão cíclica

da vitamina K induz a produção e a secreção hepática de proteínas descarboxi-

ladas ou parcialmente carboxiladas, que apresentam 10 a 40% da atividade

biológica normal 27,28.

A Varfarina é o cumarínico mais utilizado. As doses do Warfarin são

ajustadas de acordo com o tempo de Protrombina, expressado como RNI.

Causa queda rápida dos níveis de fator VII e Proteínas C e S devido a suas

curtas meias-vidas (6-8h). Outros fatores de coagulação levam 24-48h para

terem seus níveis reduzidos. Portanto, quando se inicia o uso da Varfarina,,

seu efeito anticoagulante precede seu efeito antitrombótico em cerca de 24h, e

esse efeito é associado a um estado de hipercoagulabilidade transitório devido

à redução das proteínas C e S. Por isso normalmente inicia-se com a mesma,

quando o paciente já está anticoagulado com heparina 29.

Recentemente, tem-se demonstrado grande interesse nos agentes que

inibem seletivamente o fator Xa e a trombina, que são fatores de coagulação

chaves. Estes novos anticoagulantes orais - dabigatrano etexilato (um inibidor

direto da trombina) e rivaroxibano (um inibidor do factor Xa) - foram aprovados

para uso na América do Norte e na Europa. Ao contrário da varfarina, o

dabigatrano e o rivaroxibano são moléculas relativamente pequenas que

funcionam como anticoagulantes, visando etapas únicas específicas da

cascata de coagulação. Suas vantagens, em relação à varfarina, incluem:

farmacocinética previsível, intervenções limitadas de alimentos e

medicamentos, início rápido da ação e meia-vida curta, além de não

requererem monitoramento. No entanto, não possuem, no momento, um

agente de reversão específico e seu consumo está aumentando 30.

21

A dabigatrana é um anticoagulante oral que age inibindo diretamente a

trombina (importante fator na sequência de reações químicas que culminam

com a formação de coágulos sanguíneos). Segundo os resultados de um

ensaio clínico que a comparou com a varfarina, concluiu-se que ambas tem a

eficácia e segurança semelhantes, no que se refere à prevenção de eventos

tromboembólicos cerebrais e sistêmicos em portadores de FA 31.

Existem algumas vantagens dos novos medicamentos em relação à

varfarina como a farmacocinética previsível, intervenções limitadas de

alimentos, início rápido da ação, meia-vida curta e não requererem

monitoramento. No entanto, eles não possuem um agente de reversão

específico. Existem algumas recomendações para o uso dos novos

anticoagulantes orais no período peri operatório ou na vigência de

sangramento. Numa cirurgia eletiva é importante interromper temporariamente

a droga, avaliar o risco de hemorragia em relação ao procedimento, como

também avaliar a função renal 32.

4.2.2. CAUSAS E SINTOMAS DA FORMACÃO DE TROMBOS

A trombose pode ser originada por diversas causas, dentre elas estão:

imobilidade provocada por prolongadas internações hospitalares; dificuldade de

movimentação durante viagens longas em aviões e ônibus; terapia de

reposição hormonal; uso de anticoncepcionais. A trombose pode levar a outras

doenças e causar algumas complicações. Isso acontece porque o coágulo

sanguíneo pode desprender-se e deslocar-se para os pulmões, levando a uma

embolia pulmonar, ou para qualquer outra parte do corpo, sendo indicado o

tratamento rápido 3,1.

A produção inicial de trombina, a partir do FXa, será suficiente para produzir

o coagulo de fibrina final, porém, ativara diretamente os fatores XI, V, VIII, XIII,

e plaquetas, o que levara a um processo de retroalimentação positiva e

ampliação do processo de coagulação. Este processo multiplicara a produção

de trombina. A ativação dos fatores IX, X e protrombina ocorrerá de forma mais

22

intensa na superfície de plaquetas ativadas, situação que potencializa a

formação de coagulo de fibrina no local da lesão endotelial. O fator XIII, ativado

a partir da trombina dará estabilidade ao coagulo de fibrina. Com a formação

do coagulo de fibrina ocorrera a ativação secundaria da fibrinólise com

produção de plasmina 33.

A inibição fisiológica da coagulação deverá ocorrer nos fatores de

coagulação ativados que se encontram distantes do local da lesão do endotélio

vascular. As três principais vias de inibição são inibidor da ativação via fator

tecidual (TFPI), antitrombina (AT) e trombomodulina (TM), proteína C e

proteína S. A TM, expressa na célula endotelial integra, é ativada pela

trombina. Com a regeneração das estruturas lesadas, o coágulo de fibrina

passará a ser indesejável e devera ser progressivamente destruído pelo

sistema fibrinolítico 33.

4.2.3. PLAQUETAS

As plaquetas, ou trombóticos, possuem um papel muito importante no

processo de coagulação, atuando indiretamente na função de defesa do

organismo. A sua importante função é na regeneração de um ferimento e a

contenção da hemorragia, chamada de função hemostática. As plaquetas

constituem fragmentos citoplasmáticos de 2,0 a 3,0 μm de diâmetro derivados

do megacariócito da medula óssea e no vaso sanguíneo intacto se encontram

em estado de repouso28.

As plaquetas têm como condição fisiológica manter a integridade do

endotélio vascular se agregando no local da lesão e formando um tampão

plaquetário que irá minimizar a hemorragia inicial. Na agregação plaquetária

e a formação do tampão temos a presença do FVW que é sintetizado na

célula endotelial e tem as funções de mediar a adesão das plaquetas ao

subendotélio lesado. Funciona como uma ponte entre receptores da plaqueta e

o subendotélio lesado, além de manter os níveis plasmáticos do fator VIII que é

uma proteína procoagulante, retardando a sua degradação. Ao se ligarem ao

colágeno exposto pelo endotélio, as plaquetas sofrem modificações

23

morfológicas, adquirindo formas irregulares e maior volume, expondo em suas

superfícies proteínas contráteis e grânulos ativos que sintetizam o tramboxano

A2, que junto com outros fatores estimulam a ativação de outras plaquetas,

ocorrendo à agregação plaquetária que formam um tampão sobre a ruptura do

vaso. Do total das plaquetas presentes no organismo animal, 70% estão

presentes na circulação e 30% no baço 35,36.

As plaquetas medem entre 1,5 e 3,0 micrômetros de diâmetro, sendo

visíveis apenas em microscópios potentes. Possuem uma vida média de 5 a 10

dias em indivíduos sadios, que pode variar entre as espécies, depois são

destruídas e retiradas de circulação pelos macrófagos, principalmente no baço

e no fígado. Fazem parte dos constituintes sanguíneos junto com os leucócitos

e eritrócitos e se localizam na periferia dos vasos sanguíneos 37, 38.

4.2.4. MEDIDAS HEMOSTATICAS LOCAIS

Dentre as medidas hemostáticas locais estão: Gelatina absorvível ou pellets

de celulose oxidados, suturas e gaze embebidas em 5% de acido

tranexâmetro, sob pressão. Devido risco de tromboembolismo, o dabigatrão

nunca deve ser descontinuado sem consulta prévia com o médico assistente. 44,45,46. Neste caso não deve haver um risco significativo de sangramento grave

após tratamento odontológico, incluindo extrações dentárias mais simples, e

em pacientes com insuficiência renal e sem outros fatores de risco para

sangramento 46,47,48.

24

4.2.5. PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO

Segundo alguns estudos, é necessário monitorar o grau de coagulação do

paciente, antes de nosso planejamento para procedimentos odontológicos,

fazendo os devidos ajustes quando necessários 39,40.

Trabalhos apresentam recomendações, que devem ser feitas antes do

planejamento de um tratamento cirúrgico odontológico, como uma boa

anamnese, colhendo informações sobre o estado de saúde geral, do paciente,

suas comodidades e o monitoramento dos pacientes anticoagulados. Estes,

quando alterado deve ser acompanhado pelo medico responsável para o

monitoramento da coagulação sanguínea. A utilização dos protocolos tem o

intuito de procurar estabelecer diretrizes para um tratamento cirúrgico-

odontológico adequado e seguro, avaliando seu nível de anticoagulação

através do INR ou TP e classificando a amplitude do trauma cirúrgico, antes do

procedimento cirúrgico. Desse modo, observamos que, dentre os vários

protocolos propostos na literatura, à manutenção da terapia anticoagulante,

com a utilização de hemostáticos locais, parece o mais adequado à maioria dos

casos cirúrgicos ambulatoriais 41.

Alguns autores preconizam, nas cirurgias eletivas com baixo risco de

tromboembolismo, a suspensão da medicação pelo médico ou substituição da

varfarina pela heparina sódica via subcutânea (SC), 4 a 5 dias antes do

procedimento, mantendo a profilaxia antitrombótica por 24 horas, retorno logo

em seguida da varfarina. As cirurgias odontológicas de pequeno e médio

trauma podem ser realizadas com segurança mantendo-se a medicação em

pacientes anticoagulados por dicumarínicos e com INR menor que 4, desde

que os princípios de técnica cirúrgica atraumática sejam seguidos

rigorosamente e com o auxílio dos hemostáticos locais. Os autores lembram

que a presença de sangramento não deve ser atribuída somente à

anticoagulação, sendo indicado investigar a presença de alteração orgânica. 42.

25

Com a RNI estável, que deve ser avaliada no dia anterior ou até 72 horas

antes das cirurgias bucais com menor invasividade, menor do que 3,5, em

geral, não será necessário alterar ou suspender o uso da varfarina. No caso da

RNI ser maior ou igual do que 3,5 e um procedimento cirúrgico mais complexo,

sempre haverá uma avaliação médica. Os autores alertam ainda sobre as

interações medicamentosas, menos frequentes com os cumarínicos.

Cefalosporinas e Penicilinas, porem podem aumentar o risco de sangramento.

O uso associado de outros antitrombóticos aumenta o risco de hemorragia.

Outros fármacos com relato de aumento do efeito da heparina são anti-

histamínicos, tetraciclina, quinina, nicotina e digoxina. A nitroglicerina em altas

doses pode reduzir o efeito da heparina 43.

As recomendações de alguns autores para procedimentos odontológicos

cirúrgicos indicam que, para exodontias simples ou quando mínimo

sangramento é esperado, um INR menor que 4.0 é aceitável; para casos de

sangramento moderado, cirurgias de terceiros molares ou exodontias múltiplas,

o INR deverá ser reduzido e em casos onde uma hemorragia maior é

esperada, um INR menor que 3.0 é indicado. Os autores afirmam que quando o

INR estiver acima de 5.0, cirurgias não devem ser realizadas 41,24.

26

5 DISCUSSÃO A hemostasia ocorre em três etapas: vasoconstrição, tampão plaquetário e

coagulação. A hemostasia inicial ocorre em uma ação conjunta dos vasos e

das plaquetas. Depois de ocorrer à lesão, as musculaturas lisas dos vasos são

estimuladas diminuindo seu lumem e conseguintemente o fluxo local, assim

como a permeabilidade vascular 10,12. Assim, o processo da hemostasia

depende da resistência e contratilidade dos vasos, da constituição

e elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade normal das plaquetas, da

coagulação adequada, dentro de 20 segundos, e da estabilidade do coágulo

que se forma. Envolve os vasos sanguíneos, os elementos celulares

sanguíneos, proteínas do plasma, sistema fibrinolítico e

proteínas anticoagulantes 10, 12,13, 14.

A ativação da coagulação e sua consequente produção de coagulo de

fibrina devem estar restritas, única e exclusivamente, ao local da lesão do

endotélio vascular, porem para alguns pacientes, ocorre os chamados eventos

tromboembólicos, que são eventos de coagulação, algumas vezes

independentes de lesão, hereditários ou adquiridos, o que leva a necessidade

do uso de anticoagulantes. A suspenção indiscriminada destas drogas poderá

aumentar de forma inaceitável o risco de complicações trombóticas 11, 15, 16.

A Varfarina tem sido o anticoagulante usado com maior frequência 15, 16, 19,20.

Quando usado varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), a dose

é ajustada individualmente, com base nos resultados do TP ou do TAP que

mede o tempo para que o mecanismo de coagulação se complete e é

particularmente sensível aos fatores de coagulação afetados pela varfarina e

femprocumona. O RNI é uma forma de expressar o TAP de maneira

padronizada, isso garante que os resultados obtidos pelos diferentes

laboratórios, possam ser comparados com confiabilidade. Nesses casos,

quanto mais tempo o sangue leva para coagular, maior o TAP e RNI. O valor

alvo do RNI depende da situação clínica, e é chamado de faixa terapêutica. Na

27

maioria dos casos será 2 a 3, embora outros intervalos possam ser escolhidos

em circunstâncias especiais. Se o RNI está abaixo da faixa terapêutica, há

risco de trombose. Se, por outro lado, o RNI estiver acima do intervalo, há risco

aumentado de sangramento. No entanto, os novos anticoagulantes e as

heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são considerados mais estáveis e

que sofrem menos interferência de outros medicamentos e dieta, dentre vários

fatores 22, 29.

Os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, e necessitam de

quantidades adequadas de vitamina K no organismo para formar o coágulo de

sangue 19, 20, 24. Os anticoagulantes orais ou drogas anti-vitamina K (AVK) são

administrados para profilaxia de fenômenos tromboembólicos, como é o caso

da Varfarina. Sua ação deve ser monitorizada, de forma cuidadosa e periódica,

no sentido de se evitar a superdosagem, que pode levar a sangramento. A

monitorização é feita através da medida do TP, expresso pela RNI, e reflete o

efeito anticoagulante do AVK, cuja dose varia para cada indivíduo 18, 19, 20, 21.

Trabalhos são realizados sobre tratamento odontológico seguro em

pacientes anticoagulados. Vários protocolos de atendimento são sugeridos e

incluem desde a interrupção completa do medicamento, sua redução ou a

substituição pela heparina até a manutenção da terapia anticoagulante sem

alteração 7,8.

Alguns autores, para procedimentos cirúrgicos odontológicos, indicam para

exodontias simples ou quando mínimo sangramento é esperado, um INR

menor que 4.0 é aceitável; para casos de sangramento moderado, cirurgias de

terceiros molares ou exodontias múltiplas, o INR deverá ser reduzido; em

casos onde hemorragia maior é esperada, um INR menor que 3.0 é indicado; e,

quando o INR estiver acima de 5.0, cirurgias não devem ser realizadas 8,43.

Os protocolos vêm sendo pesquisados para que seja garantido um

tratamento que previna a ocorrência de sangramentos e, ao mesmo tempo, não

28

exponha o paciente a um risco de tromboembolismo. A terapia anticoagulante,

não pode ser interrompida para não expor o paciente a um risco desnecessário

de tromboembolismo, pois muitos autores demonstram que é seguro realizar a

maioria dos procedimentos cirúrgicos odontológicos sem risco de hemorragias

graves, quando o INR estiver dentro dos níveis terapêuticos 44,45.

O consenso mais recente das sociedades europeias de cardiologia e de

doenças respiratórias coloca os novos anticoagulantes com a mesma

recomendação e nível de evidência do tratamento convencional, inicialmente

com as heparinas e seguidas do uso de varfarina, sem hierarquização 51.

No último consenso da American College of Chest Physicians, publicado em

2009, os novos anticoagulantes são colocados como primeira escolha para o

tratamento de TEV, ressaltando a necessidade do conhecimento de suas

propriedades farmacológicas e de seus efeitos colaterais, como evitar o uso

concomitante de anti-inflamatórios não hormonais ou de antiagregantes

plaquetários, controlar a pressão arterial sistêmica, avaliar a necessidade de

profilaxia de hemorragia digestiva alta com o uso de um inibidor de bomba de

prótons, avaliar periodicamente a função renal e hepática e educar o paciente

para a prevenção de complicações 52.

Os novos anticoagulantes orais foram desenvolvidos e entre estes, o

rivaroxabano, o apixabano e o etexilato de dabigatrano estão no estágio mais

avançado de desenvolvimento clínico. A vantagem destes relaciona-se

principalmente por não necessitarem de ajustes regulares baseados no

monitoramento do INR ou coleta de outros exames. Em contrapartida, até o

momento não existem antídotos comprovadamente eficazes para reversão do

efeito dos novos anticoagulantes 53.

29

6 CONCUSÃO

- Destacamos que o manejo de pacientes anticoagulados, que precisam ser

submetidos à cirurgia oral bucal, é muito importante devendo sempre preceder

um planejamento, visto às sérias consequências que podem ocorrer com a falta

de protocolos adequados para o controle da hemostasia e do risco

tromboembólico.

- Os CD não devem interromper o uso de anticoagulantes orais sem

antecedente consulta com o médico do paciente.

- Trabalhos mostram que cirurgias odontológicas de pequeno e médio trauma

podem ser realizadas com segurança mantendo-se a medicação em pacientes

anticoagulados com INR menor que 4, desde que os princípios de técnica

cirúrgica traumática sejam seguidos rigorosamente e, se necessário, com o

auxílio dos hemostáticos locais.  .

- É de grande importância a participação de cirurgiões dentistas nas equipes

multidisciplinares de atendimento aos pacientes portadores de coagulopatias

em ambientes hospitalares.

30

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 LIMA, DC, SALIBA NA, GARBIN AJ, FERNANDES LA, GARBIN CA. A importância da saúde bucal na ótica de pacientes hospitalizados. Ciênc Saúde Col 2011; 16 (1):1173-1180.

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