Hemorragia Digestiva Alta

Qualquer sangramento cuja origem seja proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal)

A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB com prevalência estimada de 170 casos por 100.000 habitantes por ano nos EUA.

Definição

As apresentações mais comuns são hematêmese e melena.

Melena≠enterorragia: Melena ocorre tanto na HDA como na HDB. Enterorragia é mais freqüente em HDB e

quando ocorre na HDA significa perda de mais de 1.000 ml de sangue.

Hematoquezia: sangue misturado às fezes.

Quadro Clínico

ATLS Vias aéreas/ventilação Cateter O2/IOT Dois acessos venosos periférios calibrosos Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA, Tipagem

sanguínea Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese) Classificação do choque hemorrágico Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30% Passagem de SNG

Admissão do paciente

A suspeita médica de hemorragia digestiva está correta em apenas 40% dos casos.

Avaliar sinais e sintomas de doença hepática e hipertensão portal

Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso de álcool.

Pesquisar uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.

Interrogar sobre transfusões prévias, reações a elas e se o paciente aceita o procedimento.

Anamnese

Inibidores da secreção cloridropéptica Evitar antiácidos e sucralfato Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar

droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico (manter por 2 a 5 dias)

Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a

500mcg/h

Terapia medicamentosa

Necessidade avaliada pelos sinais vitais e exames laboratoriais da admissão

Manter Ht entre 25 e 30%

Concentrado de hemáceas: Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do

Hb se o sangramento esta controlado.Crianças: 10 ml/Kg

Hemoterapia

Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a 20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas de concentrados de hemáceas.

Plaquetas quando a contagem <50.000 com sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária:

Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7 plaquetas de sangue total)

Crianças:10 mL/Kg de pesoCálcio conforme exame de controle

(anticoagulantes com citrato)

Hemoterapia

Identifica a causa Realiza hemostasia Estratifica risco de sangramento Urgência: nas 24h da admissão do pcte Emergência: nas 6h da admissão Tendência: encurtar os tempos entre a

admissão e a EDA para 12 e 3h respectivamente.

Endoscopia Digestiva Alta

Hemorragia Varicosa

X

Hemorragia não varicosa

Etiologia

Maior gravidade Mortalidade de até 50% no primeiro episódio Cessa espontaneamente em apenas 40% dos

casos Pacientes hepatopatas:1. Coagulopatia/plaquetopenia2. Hipertensão portal3. Hiperfluxo esplâncnico4. 60% desenvolvem varizes de esofago5. 35% desses pacientes sangram, 50% morrem

Hemorragia Varicosa

Preditores do risco de sangramento:

1. Classificação de Child-Pugh2. Calibre das varizes3. Presença de red spots à endoscopia4. Medidas de gradiente de pressão de veia

porta - veias supra hepáticas (difícil realização)

Hemorragia Varicosa

Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e 30%

Maior impacto da utilização de drogas vasoativas

Lavagem gástrica (?)

EDA precoce

Hemorragia Varicosa

Endoscopia:1. Ligadura elástica

2. Esclerose com diferentes agentes

3. Obliteração com cianoaclirato (prótese autoexpansível) ?

4. Experiência da equipe local

Hemorragia Varicosa

Insucesso de 10% nas primeiras 24h :

1. Nova EDA

2. Balão

3. Arteriografia

4. Cirurgia

Hemorragia Varicosa

300 a 350ml de ar na porção gástrica

30mmHg na porção esofágica

700g de tração

IOT

Aspiração contínua da saliva

Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de ressangramento

Balão de Sengstaken-Blakemore

Radiologia intervencionista:

1. Obliteração de varizes sangrantes.

2. Derivação portosistêmica intra hepática (TIPS) transjugular.

Hemorragia Varicosa

Cirurgia:1. Emergência: transecção esofágica

2. Derivação portocava calibrada

3. Derivação mesentérico-cava

4. Derivação esplenorenal distal (Warren)

5. Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)

Hemorragia Varicosa

Profilaxia secundária (40% de ressangramento nas primeiras 6 semanas):

1. Ligadura elástica → escleroterapia

2. Encefalopatia

3. Infecções ( PBE, ITU, PNM)

Hemorragia Varicosa

Ulceras pépticas gastroduodenais Esofagites Neoplasias Mallory-Weiss Angiodisplasias Hemobilia Lesão de Dieulafoy Hemosuccus pancreáticus Fístula aorto duodenais

Hemorragia não-varicosa

80% de parada espontânea

14% de ressangramento a despeito do tratamento

Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento

6 a 8% de mortalidade

Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade

Hemorragia não-varicosa

Importância da faixa etária

Condições clínicas de base

Vigência de anticoagulação

Estratificar risco clínico

Estratificar risco endoscópico

Hemorragia não-varicosa

Fator / Pontos

0 1 2 3

Idade <60 60-80 >80Pulso <100 >100PA sistólica >100mmHg <100mmHgComorbidades

Nenhuma ICO,ICC IRC, hepatopatia,neoplasia metastática

Endoscopia Normal, Mallory-Weiss

Todos os outros dx

Neoplasias, úlceras com coágulos recentes, vaso visível,Sangramento ativo

Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall

Pontos Risco Ressangramento

Mortalidade

≤ 2 Baixo <5% <1%3 a 7 Médio≥ 8 Alto 52% 30%

Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall

50 a 70% das hemorragias não varicosas

Erosão de parede lateral

Arterial

Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica

Classificação de Forrest: Forrest I : Define sangramento ativo (55%) IA: em jato IB: em babação Forrest II: Define sangramento recente: IIA: vaso visível (43%) IIB: coágulo aderido (22%) *IIC: coágulo escuro Forrest III: Define ausência de sinais de

sangramento (5%)

Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica

Endoscopia digestiva alta:Associar métodos de hemostasia1. Injeção2. Térmico3. Mecânico Crescente utilização do hemoclipe Pesquisa de H.pylori Repetir o exame: nova tentativa no caso

de ressangramento ou exame incompleto.

Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica

Procedimento hemostático exige IBP:

1. Omeprazol 80mg EV em bolus2. Omeprazol 8mg/h EV por 72h

Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica

1% das hemorragias digestivas

Tipos ulcerados são os mais propensos

Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil

Hemorragia não-varicosaNeoplasias malignas

Maioria por refluxo gastroesofágico crônico

Raramente causa sangramentos graves

Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as úlceras surgem por isquemia do segmento gástrico herniado ou do esôfago comprimido

Hemorragia não-varicosaEsofagites

Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com sangue

Lacerações da junção esofagogástrica

Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena,quimioterapia, gestação

Hemorragia não-varicosaMallory-Weiss

A lesão de Dieulafoy é pouco comum

Sangramento de uma a. submucosa localizada na parte proximal do estômago (=fundo ou corpo proximal)

Menor média de idade

Sangramento volumoso

Hemorragia não-varicosaDieulafoy

Podem acometer todo o TGI

Isoladas ( >incidência em renais crônicos)

Associadas a síndromes ( CREST, Osler-Weber-Rendu)

Geralmente sangramento em babação

Hemorragia não-varicosaAngiodisplasias

Lesão superficial da mucosa

Sangramento digestivo lento

Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena

As causas mais comuns são:1. AINES2. Álcool3. Estresse severo

Hemorragia não varicosaGastrite erosiva hemorrágica

Sangramento das vias biliares Traumatismo hepático Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou

vias biliares Manipulação por endoscopia, radiologia

intervencionista ou cirurgia Tríade de Sandbloom:1. Icterícia2. HDA3. Cólicas biliares

Hemorragia não-varicosaHemobilia

Sangramento persistente ou segundo ressangramento:

1. Radiologia intervencionista2. Cirurgia

Hemorragia não -varicosa

Quando a segunda intervenção endoscópica falha

Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica

Necessidade de hemotransfusão maior ou igual à volemia calculada para o paciente dentro das 24h iniciais após admissão

Hemorragia não –varicosaCirurgia

Portadores de comorbidades graves, com mais de 60 anos, que chegam com instabilidade hemodinâmica

Úlceras de difícil acesso com o endoscópio

Úlceras com vaso calibroso como as localizadas na parede posterior do duodeno ou pequena curvatura do corpo proximal

Úlceras grandes, profundas e calosas

Hemorragia não –varicosaCirurgia