Post on 27-Jan-2021
Vasculites de grandes vasos
Alexandre Wagner S. de Souza
Unifesp/EPM
Vasculites de grandes vasos
• Aorta e principais ramos
• ACG:– Ramos de carótidas e vertebrais
• TAK:– Envolvimento disseminado
– Artérias pulmonares
• Histopatologia indistinguível– Vasculite granulomatosa
• Predomínio no sexo feminino
• Idade (50 anos)
Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
Arterite de células gigantes
• Vasculite granulomatosa
• Artérias de grande calibre
• Células gigantes frequentemente presentes
• Aorta e principais ramos
• Predileção por ramos de artérias carótidas e vertebrais
• Indivíduos > 50 anos de idade
Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
ACG - Epidemiologia
• Europa e Estados Unidos– Prevalência: 200/100.000
– Incidência: 20-30 casos/100.000/ano
• Influência da latitude?– Prevalência na Escandinávia 2x > Itália e Espanha
– Alelos do HLA-DR4 e DRB1*04
• Idade de início:– Entre 70-75 anos;
• Gênero: – Mulheres 2-3x > homens
• Mortalidade semelhante à da população geral
Richards BL, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:871-83.
ACG – Quadro clínico
• Cefaleia– Temporal, parietal ou occipital
– 80-92%
• Alterações de aa. temporais superficiais– 72-85%
– Aumento de volume, dor à palpação, nódulos, redução de pulso e eritema
• Manifestações sistêmicas– 60-75%
– Febre, fadiga e perda de peso
ACG – Polimialgia reumática
• Prevalência em ACG 40-60%;
• Entre pacientes com PMR – ACG em 16-21%
• Manifestações:– Dor e rigidez matinal prolongada
– Ombros (70-95%)
– Pescoço e quadris (50-70%)
– Queixas distais ± 50%
– RS3PE até 12%
Salvarani C, et al. Nat Rev Rheumatol 2012;8:509-21.
ACG – Manifestações isquêmicas
Manifestações Frequência
Claudicação de mandíbula 24-45%
AIT ou AVE 2-4%
Necrose da língua
Complicações neuro-oftalmológicas
• Causas:– NOIA (91,7%)
– Oclusão da artéria central da retina (8,3%)
– Cegueira cortical
• Fatores de risco:– Hiperplasia intimal
– Idade avançada
– HAS
– Diplopia/amaurose fugax
– AVCI
• Relação negativa– Sintomas
constitucionais
– Elevação de provas inflamatórias
Borg FA & Dasgupta B. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23:325-37.
Geiger J et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:537-41.
http://www.missionforvisionusa.org/anatomy/uploaded_images/ArterialEyemfv-783318.jpg
Envolvimento extra-craniano
• Ao diagnóstico: 67% (aorta e principais ramos);
• Incidência cumulativa em 10 anos: 24,9%;
• Manifestações:– Aortite
– Estenose arterial
– Aneurismas de aorta (>5 anos após dx): 12%
– Dissecção de aorta: 5,2%• Mortalidade (HR: 3,4; IC 95%: 2,2-5,4)
Grayson PC, et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1329-34.Pietro-Gonzalez S, et al. Ann Rheum Dis;2012;71:1170-6.
Kermani TA, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1989-94.
Diagnóstico
• Manifestações sugestivas
• ↑ VHS/PCR
• Biópsia de artéria temporal superficial– 1,5-2cm
– Até 2 semanas após início de CE
– Fatores associados: • Claudicação de mandíbula, diplopia, alterações à
palpação e dor de aa. temporais.
• US de artérias temporais e occipitais– “Halo sign” + estenoses
– Sensibilidade 69% e especificidade 82%
Schmidt WA, et al. N Eng J Med 1997;337:1336-42.
Makkuni D, et al. Rheumatology (Oxford) 2008;47:488-90.
•Biópsia de artéria temporal superficial
•Negativa em 10-20% de pacientes com ACG típica
•Resultados falso negativos:
Terapia com CE ou inflamação focal
•Positividade e terapia com CE:
Se < 2 semanas = 78%
Se 2-4 semanas = 65%
Se > 4 semanas = 40%
• Envolvimento de grandes vasos = 42% positividade
•Biópsia contralateral: ↑ positividade em 3%
Narvaes J, et al. Semin Arthritis Rheum 2007;37:13-19.
Associação entre SUVm e VHS/PCR/IL-6Cut-off ideal = 1,89 (AUC = 0,830)Sensibilidade 80% e especificidade 79%
Formas complicadas Formas não complicadas
MTP 1g IV 3 diasPrednisona 60mg/dia
Prednisona 40mg/dia
Sugestão de desmame de prednisona
Dose alta por 4 semanas
↓10mg a cada 2 semanas até 20mg/dia
↓ 7,5mg a cada 2 semanas até 10mg/dia
↓1mg a cada mês até suspender
Dasgupta B & Hassan H. Clin Exp Rheumatol 2007;25:62.
• Metilprednisolona 15mg/kg/dia por 3 dias (14pts) vs. Placebo (13pts).
• Prednisona 40mg/dia.
• Grupo MTP– Maior frequência de remissão sustentada após suspensão do CE
– Maior chance de prednisona ≤5mg/dia nas semanas 36, 52 e 78.
– Menor dose cumulativa de prednisona
Poupadores de Corticóide
• Complicações associadas ao CE: 86%Proven A et al. Arthritis Rheum 2003;49:703.
• Desmame – Falha: dias alternados (70%) vs. contínuo (20%)
Hunder GG et al. Ann Intern Med 1975;82:613.
• Metotrexate– 3 ensaios clínicos: 161 pacientes
– Metanálise: ↓ risco de recidiva (HR 0,65)
Mahr AD et al. Arthritis Rheum 2006;56:1309.
• Azatioprina– 1 ensaio clínico com 31 pacientes
– Menor dose média no grupo azatioprina na semana 52.
De Silva et al. Ann Rheum Dis 1996;45:136.
• Ensaio clínico de 54 semanas
• Infliximabe 5mg/kg (28) vs. Placebo (16)
• Suspenso na semana 22: falta de eficácia
• Ausência de recidiva– Infliximabe (43%) vs. Placebo (50%);
P = 0,650
• Desmame para < 10mg/dia– Infliximabe (61%) vs. Placebo (75%);
P = 0,310
Incidência de infecções (P = NS)
Adalimimabe (n=34) vs. Placebo (n=36)
• Ensaio clínico de 12 meses
• Etanercepte (8) vs. Placebo (9)
• Desmame completo de CE e doença controlada aos 12 meses– Etanercepte (50,0%) vs. Placebo (22,2%); P = NS
• Dose cumulativa de prednisona em 12 meses– Etanercepte (1,5g ± 1) vs. Placebo (3,0g ± 1,5); P = 0,030
• Sem diferença significativa:– Eventos adversos
– Pacientes com recidivas
– Número de recidivas
Poupadores de corticosteróides
• Estudos abertos:
– Leflunomida• 34 pacientes (2 estudos)
– Ciclofosfamida• Dependência de CE: 66 pacientes
• Toxicidade de CE: 53 pacientes
• Doença grave: 14 pacientes
– Tocilizumabe• Séries de casos: 20 pacientes
Unizony S, et al. Curr Opin Rheumatol 2013;25:3-9.Diamantopoulos AP, et al. Biomed Res 2013; doi: 10.1155/2013/120638.
De Boysson H, et al. Semin Arthritis Rheum 2013;43:105-12.
Aspirina na ACG
• Suprime a transcrição do gene do IFN in vitro;Weyand CM, et al. Arthritis Rheum 2002;46:457-66.
• ↓ risco de manifestações isquêmicas da ACGNescher G, et al. Arthritis Rheum 2004;50:1332-7.
Lee MS, et al. Arthritis Rheum 2006;54:3306-9.
• Efeito protetor não confirmadoGonzalez-Gay MA, et al. Medicine (Baltimore)2004;83:342-7.
Salvarani C, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:250-3.
• ↓ risco de reativação da doença (OR: 0,19; IC 95%:0,04-0,80; p=0,024)
Souza AW, et al. Clinics 2013;68:317-22.
Arterite de Takayasu
• Definição:
• Vasculite granulomatosa de grandes artérias
• Acomete:
– Aorta e principais ramos
– Artérias pulmonares
• Complicações isquêmicas
• Início das manifestações < 50 anos
Epidemiologia
• Distribuição universal;
• Mediterrâneo, Ásia e América latina;
• Incidência: 0,4-2,6 casos/1.000.000/ano;
• Prevalência: 4,7-8,0 casos/1.000.000 (Japão: 40/1.000.000);
• Gênero:– Feminino 82,9-97,0%;
– Índia, Kuwait e Israel (F:M - 1,6-2,0 : 1,0);
• Diagnóstico: 2ª e 3ª décadas de vida;
• Sobrevida:– 5 anos: 81-95%
– 10 anos: 73-90%
Souza AW & Carvalho JF. J Autoimmun 2014; doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.012.
Manifestações clínicas
• Manifestações sistêmicas– Febre, anorexia, perda de peso, mialgias, artralgias;
• Inflamação vascular– Carotidínea, dor torácica, dor abdominal;
• Isquemia vascular– Claudicação intermitente, angina mesentérica, ↓ pulso e PA de
membros, síndrome de roubo de fluxo de subclávia, HAS renovascular;
• Extravasculares– Eritema nodoso, pericardite/miocardite, pleurite, esclerite;
• Complicações– Insuficiência cardíaca: valvulopatia aórtica, DAC e HAS;
– AIT e AVE isquêmico;
Exame físico
• Carotidínea
• Sopros
– Ausculta cardíaca
– Carótidas/subclávias
– Abdominal
• PA nos 4 membros
• Pulsos:
– Carotídeo
– Braquial
– Radial
– Ulnar
– Femoral
– Poplíteo
– Pedioso
– TP
Arterite de Takayasu - Diagnóstico
Andrews J & Mason JC. Rheumatology (Oxford) 2007;46:6-15.
Paciente jovem
Manifestações isquêmicas
Redução de pulsos
periféricos e de PA
Sopros cardíacos e
vasculares
HAS
Insuficiência cardíaca
Manifestações sistêmicas
Confirmação do diagnósticoLesões vasculares
ArteriografiaAngioTCAngioRM
Arteriografia
• Vantagens:
• Padrão ouro na arterite de
Takayasu
• Visualiza o lumen arterial
• Guia procedimentos arteriais
invasivos
• Visualiza lesões em vasos de
menor calibre
• Mede a pressão arterial central
• Desvantagens:
• Natureza invasiva
• Exposição à radiação ionizante
• Exposição ao contraste iodado
• Avalia apenas a anatomia da luz
arterial
• Não visualiza lesões em fase
inicial
• Limitação para exames seriados
Mavrogeni S, et al. Semin Arthritis Rheum 2013;42:401-12.Andrews J & Mason JC. Rheumatology (Oxford) 2007;46:6-15.
Arteriografia
Arteriografia
AngioRM
• Vantagens:
• Natureza não invasiva
• Não há exposição à radiação
ionizante ou ao contraste iodado
• Avalia a anatomia da luz e da parede
arterial em alta resolução
• Visualiza lesões em fase inicial
• Adequada para exames seriados
• Desvantagens
• Alto custo
• Próteses metálicas e marcapassos
• Insuficiência renal – Fibrose sistêmica
nefrogênica
• Superestima lesões estenóticas
• Não há associação entre alterações
inflamatórias e progressão da doença
• Baixa resolução para ramos distais.
Mavrogeni S, et al. Semin Arthritis Rheum 2013;42:401-12.Andrews J & Mason JC. Rheumatology (Oxford) 2007;46:6-15.
AngioRM
AngioRM
Tso E, et al. Arthritis Rheum 2002;46:1634-1642.
AngioRM
•Edema de parede arterial & atividade de doença
•24 pacientes avaliados sequencialmente
•Presença de edema na parede arterial:
•Atividade de doença inequívoca: 94%
•Atividade incerta: 81%
•Remissão: 56%
•Ausência de correlação entre edema e VHS/PCR
•Presença de edema não se associou a novas lesões em exames seguintes
Tso E, et al. Arthritis Rheum 2002;46:1634-1642.
AngioTC
• Vantagens
• Natureza não invasiva
• Visualiza bem a parede arterial
da aorta e principais ramos
• Detecta alterações precoces
• Adequada para exames
seriados
• Permite avaliar artérias
coronárias
• Desvantagens:
• Exposição à radiação ionizante
e a contraste iodado
• Pouca resolução para ramos
distais
• Há controvérsias em relação à
utilidade de avaliação de
atividade da doença e resposta
ao tratamento
Mavrogeni S, et al. Semin Arthritis Rheum 2013;42:401-12.Andrews J & Mason JC. Rheumatology (Oxford) 2007;46:6-15.
AngioTC
US Doppler
• Vantagens:– Resolução 0,1mm (10x> RM)
– Imagem + velocidade de fluxo
– Visualiza parede e luz
– Baixo custo
– Ausência de radiação
• Desvantagens:– Operador-dependente
– Não visualiza: aa. subclávias proximais e aorta torácica, aa.abdominais
Avaliação de atividade
• Critérios do NIH (Kerr GS et al 1994)
• Componente vascular do BVAS
• Disease Extent Index (DEI.TAK)
• ITAS2010
• ITAS.AArteriografias seriadas
Novas lesões: 88%
Doença em remissão: 61% de novas
lesões.
Anátomo-patológico: 44% de
vasculite em atividade.
•Seis estudos
•Critérios do NIH como padrão ouro
•Sensibilidade: 70,1% (IC 95%: 58,6-80,0)
•Especificidade: 77,2% (IC 95%: 64,2-87,3%)
PET-CT Scan
• Objetivos– SUV max
– Critérios de atividade do NIH
– IL-2, IL-6, IL-8, Il-12, IL-18, TNFα, MMP-3 e MMP-9
• 36 pacientes com AT
• 36 controles para citocinas
• 6 controles para PET-CT Scan
• AT vs. Controles– TNFα, IL-6 e MMP-3
– SUVmax
• AT ativos vs. Inativos– IL-6
– SUVmax (P=0,050)
• SUVmax >1,3– TNFα
– IL-6
Manifestações Tratamento
Doença ativa Prednisona 1mg/kg/dia por 1 mês
Reativação↑ prednisonaImunossupressor
1ª linha
MTX 20-25mg/semanaAzatioprina 1-3mg/kg/diaMMF 1-3g/diaLeflunomide 20mg/dia
Falha a ≥ 2 IMSSAgentes anti-TNFαTocilizumabeRituximabe
Manifestações gravesCiclofosfamidaAgentes anti-TNFα
TTT Estudos N Dose Resultados
Metotrexate Hoffman, 1994 16 ± 17,1mg/sem
Remissão completa 80%Remissão sustentada 50% (± 18 meses)Novas lesões em 3 pacientes
Azatioprina Valsakumar, 2003 15 2mg/kg/dia
Resposta em 100%↓ VHS: 55,5 20,8 (1 ano)↓ PCR: 4,8 0,5 (1 ano)Sem novas lesões
Micofenolatomofetil
Daina, 1999 3 2g/dia Resposta em todos os casos
Micofenolatomofetil
Shinjo, 2007 10 2g/diaRemissão em 9 pacientes↓ VHS: 24,7 12,8↓ PCR: 24,0 11,2
Micofenolatomofetil
Goel, 2010 21 2g/dia?↓ ITAS: 7 1↓ VHS: 68,0 43,2↓ PCR: 31,0 17,3
Ciclofosfamida Shelhamer, 1985 6 2mg/kg/diaResposta clínica e ausência de novas lesões em 4 pacientes
• Agentes anti-TNFα
• Tocilizumabe
• Rituximabe
Hazard ratio: 0,055 (IC 95%: 0,006-0,514) P = 0,011
Cirurgia na arterite de Takayasu
• Angioplastia 18,3-54,0%
• Revascularização: 13-57%
• Patência em 3 anos– Angioplastia: 25%
– Revascularização: 68%Borg FA et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:325
• Procedimento cirúrgico– Melhora a sobrevida de pacientes com pior prognóstico
(classificação de Ishikawa)
– Maior mortalidade em aneurisma de aortaMiyata T et al. Circulation 2003;108:1474.
Indicações de procedimento cirúrgico na arterite de Takayasu
• Oclusões ou estenoses hemodinamicamente significativas + sintomas isquêmicos
– Estenose de artérias cervicais + manifestações neurológicas
– Hipertensão renovascular
– Claudicação de membros
– DAC
– Angina abdominal
• Insuficiência aórtica– Moderada a grave
– Sintomáticos
– FEj < 50%
– VE > 55mm (final sist)
• Aneurismas– Ascendente 50-60mm
– Descendente 60-70mm
– Abdominal > 55mm
– Crescimento > 5-10mm/ano
– Dissecção
– Saculares
Liang P & Hoffman GS. Curr Opin Rheumatol 2005;17:16.
Guidelines ACC/AHA
Cirurgia na arterite de Takayasu
• Atividade vs. Procedimento cirúrgico
– Estenose em ativos: 44,7%
– Estenose em inativos: 12,0%
• Imunossupressão pós-procedimento
– Frequência de estenose pós-cirurgia
– CE + imunossupressor: 8,3%
– CE: 40%
– Sem tratamento: 50%
Park MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45:600.