Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina Serviço de Anatomia Patológica – HUPES

DOENÇA ENXERTO-VERSUS-HOSPEDEIRO

Luciano Espinheira Fonseca JúniorIgor Campos da Silva

CONCEITOS E FISIOPATOLOGIA

Linfócitos T do doador reagem a (alo)antígenos do receptor

Mecanismos inflamatórios no receptor (condicionamento, infecção e doença de base) estimulam linfócitos do doador

Transplante de medula óssea, menos frequente em tranplantes de órgãos sólidos

Antígenos incompatíveis não-MHC

CONCEITOS E FISIOPATOLOGIA

Etapas– (1) Ativação de células apresentadoras de antígeno

do receptor Moléculas de alarme (TNF, IL-1)

– (2) Estimulação de células T do doador Etapa mais importante Órgãos linfoides secundários CD4 e CD8 Treg

– (3) Lesão de tecidos-alvo

ASPECTOS CLÍNICOS

GVHD aguda (<100 dias) Aguda de inicío tardio Sintomas

– Rash cutâneo maculo-papular– Náuseas, Diarréia, Dor abdominal, íleo paralítico

Pele (81%), TGI (54%), fígado (50%) Extensão clínica = gravidade (I, II, III, IV)

ASPECTOS CLÍNICOS

GVHD crônica Principal causa de mortalidade (não-

remissão) Pele e mucosas: Despigmentação,

esclerodermia-símile, erupções liquenoides TGI: Estenoses esofágicas Medula óssea: Trombocitopenia, anemia,

neutropenia

PREVENÇÃO

Ex vivo: seleção negativa de células T, seleção positiva de linfócitos imaturos

In vivo: antocorpos anti-linfócitos T Efeitos benéficos da reação enxerto-versus-

hospedeiro– Neoplasia– EBV e doença linfoproliferativa pós-transplante

CASO CLÍNICO

Identificação: masculino, 29 anos, estudante de nutrição, natural e procedente de Salvador Bahia.

Queixa principal: lesões na pele após transplante de medula óssea (TMO).

HMA: Paciente relata acometimento por linfoma de Hodgkin em 2003, sendo submetido a TMO autólogo em 2005. Apresentou recidiva da doença 11 meses depois, sem infiltração da medula óssea. Feito tratamanto de resgate com gemcitabina+cisplatina e dexametasona. Após 10 meses, exame cintilográfico revelou recidiva da neoplasia em medula óssea. Foi submetido a novo tratamento quimioterápico e TMO alogênico em 2008 . Após o transplante apresentou várias complicações infecciosas; no momento (2009), surgiram lesões em pele.

EXAME FÍSICO

Pele apresentando placas violáceas liquenóides em face, pápulas hipercrômicas com liqueinificação e hipercromia peri-folicular.

Exames Laboratoriais (15/12/2008)

Hemácias 3.61

Hb 12.3

Ht 36.2

Leucócitos 5700

Linfócitos 1026

Uréia 51.8

Creatinina 1.5

VLDL 79

LDL 110

Colesterol total 229

Triglicérides 396

Magnésio 1.4

Ácido Úrico 7.2

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

Reação Enxerto Versus Hospedeiro?

Ceratose folicular?

Liquenificação?

BIÓPSIA DE PELE

HUPES. 506.09

HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Liqueinificação.

HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Liqueinificação. Fenda sub-epitelial.

HUPES.506.09. Fenda sub-epitelial.

HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Incontinência pigmentar da camada basal. Degeneração hidrópica.

HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Incontinência pigmentar da camada basal. Degeneração hidrópica.

Diagnósticos Anatomo-Patológico

Quadro histológico compatível com alterações secundárias a reação enxerto-versus-hospedeiro

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO

REVH intestinal grau II, pele grau II agudos no +20 TMO Tratado com tacrolimus, myfortic e prednisona. Após 12

semanas de desmame progressivo de CE e diminuição de dose de myfortic o paciente reagudizou o REVH. Apresentou REVH que ficou grau I de pele e controlado de intestino.

IRA pré renal e cistite hemorrágica ( poliomavírus e adenovírus), quadro que apareceu associado a reagudização do REVH no desmame do CE além de toxicidade por tracolimus.

Desnutrição por REVH reagudizado TGI. A resposta ao tratamento REVH reagudizado e a melhora das

condições nutricionais permitiu que o paciente recebesse alta com desmame de CE.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.Deposição de exsudato.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.Deposição de exsudato.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO

A REVH é a maior complicação dos transplantes alogênicos de células hematopoiéticas (HCT). Como há uma tendência de aumento dos transplantes a partir de pessoas sem vínculo familiar, a prevalência de REVH tende a crescer.

Alternativa para diminuição da REVH: desenvolvimento de técnicas de dirigidas à fisiopatologia e transfusão a partir de cordão umbilical.

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO

Tipos de REVH agudo:1. Leve2. Moderado3. Severo: possui 25% de sobrevivência em 5 anos4. Muito severo: possui 5% de sobrevivência em 5

anos GVHD agudo atinge 35 a 45% dos receptores com

pareamento total de HLAs e 60 a 80% dos hospedeiros com diferença de 1 antígeno (principal).

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO

REVH crônico: é a maior causa de morte tardia sem recaída após um HCT

Apresentações: 1. Progressiva: trata-se de um REVH agudo evoluindo para a

forma crônica2. Quiescente: trata-se de um REVH agudo resolvido

previamente e que retorna na forma crônica3. De novo Idade avançada e histórico de REVH são os principais

fatores de risco para esta apresentação Os sintomas são de natureza auto-imune, geralmente

começando na mucosa bucal.

Referências Bibliográficas

Edinger M, Powrie F, Chakraverty R. Regulatory mechanisms in graft-versus-host responses. Biol Blood Marrow Transplant. 2008 15(1 Suppl):2-6.

Hansen JA. Genomic and proteomic analysis of allogeneic hematopoietic cell transplant outcome. Seeking greater understanding the pathogenesis of GVHD and mortality. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;15(1 Suppl): 1-7.

Ferrara JLM, Levine JE, Reddy P, Holler E. Graft-versus-host disease. Lancet 2009; 2009; 5: 539-545.