Post on 09-Jul-2020
UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA - UNICRUZ
UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL - UNIJUÍ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
SANDRA LEONTINA GRAUBE
ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O IMPACTO
NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDOS A
CIRURGIA CARDÍACA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Ijuí,
2019
1
SANDRA LEONTINA GRAUBE
ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O IMPACTO
NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDOS A
CIRURGIA CARDÍACA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde, da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ, RS), em associação ampla à Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito para obtenção do título de Mestre no Mestrado em Atenção Integral à Saúde.
Orientadora: Prof.ª Drª Eliane Roseli Winkelmann
Coorientadora: Prof.ª Drª Christiane de Fátima Colet
Ijuí,
2019
Catalogação na Publicação
Eunice Passos Flores Schwaste
CRB10/2276
G774a Graube, Sandra Leontina.
Associação de exames hematológicos e bioquímicos e o impacto nos desfechos pós-operatórios de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca / Sandra Leontina Graube . - Ijuí, 2019.
86 f.: il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade de Cruz Alta / Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Campus Ijuí). Atenção Integral à Saúde.
"Orientadora: Eliane Roseli Winkelmann." "Coorientadora: Christiane de Fátima Colet."
1. Cardiologia. 2. Doenças cardiovasculares. 3. Fatores de risco. 4. Cirurgia torácica. 5. Testes hematológicos. 6. Biomarcadores. 7. Complicações pós-operatórias. I. Winkelmann, Eliane Roseli. II. Colet, Christiane de Fátima. III. Título.
CDU: 616.12-089
UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA E UNIVERSIDADE REGIONAL D O NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O
IMPACTO NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES
SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA
elaborada por:
SANDRA LEONTINA GRAUBE
Como requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre em Atenção Integral à Saúde
2
Dedico este trabalho ao meu companheiro de
lutas diárias Claudiomar de Oliveira Alflen,
esposo, amigo, amor da minha vida e pai da
minha filha que sempre me incentivou na
busca do conhecimento, juntos trilhamos este
caminho de mãos dadas. Teu apoio e tua
dedicação foram fundamentais para esta
conquista!
3
AGRADECIMENTOS
A conquista deste sonho se tornou possível graças a fé, apoio e companheirismo de
pessoas especiais, deste modo gostaria de expressar minha sincera gratidão:
- A Deus, por guiar meus passos com fé, determinação e sabedoria.
- À minha filha Maria Clara que me manteve firme nesta caminhada.
- Aos meus pais Alimpio e Glacir por sempre me impulsionarem na busca do saber,
por me ensinarem valores e princípios de humildade, honestidade, lealdade, sinceridade e
dedicação. A vocês minha eterna gratidão e reconhecimento.
- Aos meus irmãos Simone e Tiago pelo apoio e carinho que foram cruciais nesta
jornada, dedico a vocês meu eterno amor e gratidão.
- À minha grande amiga Vivian Bittencourt pelo incentivo em buscar conhecimento
e aperfeiçoamento pessoal e profissional, tua amizade é fundamental em minha vida, muito
obrigada por compartilha-lá comigo e com minha família.
- Aos demais familiares e amigos, agradeço infinitamente pelo incentivo para que
este sonho se tornasse realidade.
- À minha Orientadora Prof.ª Dra. Eliane Roseli Winkelmann por ter me acolhido em
meio a problemas pessoais e alterações de rumo neste caminho.
- À minha Co-orientadora Prof.ª Dra. Christiane de Fátima Colet pela receptividade
no decorrer do curso, apoio, presença, orientações e confiança. Findo esta etapa com a certeza
de que a tua dedicação é um exemplo a ser seguido.
- Às bolsistas Karen Scopel e Bruna Felipin pelo companheirismo, responsabilidade,
empenho em tornar essa pesquisa factível.
- À Prof.ª, Dra. Marli Loro pelo auxílio no início desta trajetória, agradeço por ter me
acolhido e compartilhado teu conhecimento. Saibas que tenho muito carinho por ti e agradeço
eternamente tua dedicação.
- À Banca Examinadora, agradeço previamente pela disponibilidade em avaliar esta
dissertação e participar deste momento ímpar da minha formação acadêmica.
- À todos que fizeram parte dessa etapa da minha vida, tanto pessoal quanto
profissional. Além dos que colaboraram para a realização desta pesquisa, direta ou
indiretamente.
Com carinho, meu muito obrigada!
4
“Faça o teu melhor, na condição que você tem,
enquanto você não tem condições melhores,
para fazer melhor ainda!”
(Mario Sergio Cortella)
5
RESUMO
Introdução: O aumento da expectativa de vida, exposição a fatores de risco modificáveis, elevação da incidência de doenças cardiovasculares e em decorrência taxa de cirurgias cardíacas como alternativa terapêutica eficaz, predispõe complicações pós-operatórias de graus variáveis, inerentes ao procedimento e ao estado clínico do paciente. Desta forma, a busca por preditores que possibilitem prever possíveis riscos são relevantes para possibilitar o adequado manejo do paciente e garantir sua segurança. Objetivo Geral: Avaliar associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Objetivos Específicos: Averiguar dados clínicos prévios ao procedimento cirúrgico; verificar a associação entre hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina, razão de normatização internacional e creatinina anteriores a cirurgia com complicações pós-operatórias; avaliar alterações no hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina, razão de normatização internacional, creatinina e glicemia após procedimento cirúrgico com intercorrências clínicas pós-operatórias. Metodologia: Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental, baseado na análise de dados contidos em prontuários de pacientes. Critérios de inclusão: pacientes com idade igual ou superior a 18 anos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e ou trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea, em caráter eletivo, no período de janeiro a dezembro de 2017 e que sobreviveram até a alta hospitalar. Excluídos prontuários sem os dados necessários para análise dos desfechos. Variáveis de perfil: idade, sexo, fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, etilismo, sedentarismo, histórico de infarto agudo do miocárdio, histórico familiar de doença arterial) e antecedentes cirúrgicos. Fatores do estudo: variáveis hematológicas (hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina (TP), razão de normatização internacional (INR)) e bioquímicas (creatinina e glicose). No pré-operatório foram analisados os parâmetros hematológicos e a creatinina. Já no pós-operatório, além dos níveis prévios a cirurgia, foi acrescentado glicose. Estas variáveis foram estratificadas como: adequado (níveis normais), superior (níveis acima dos padrões de normalidade) e inferior (níveis abaixo dos padrões de normalidade). Os desfechos do estudo foram complicações pós-operatórias, categorizadas de forma geral ou conforme o órgão afetado (cardíacas; respiratórias; renais; neurológicas; circulatórias; gastrointestinais; tegumentares e termorregulação). Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, conforme parecer 1.983.681. Resultados: Foram incluídos 194 pacientes. Alterações leucocitárias pré-operatórias aumentaram em 8,24 vezes a chance de complicações pós-operatórias (p=0,039); os valores médios elevados de INR no primeiro dia pós-operatório foram associados a complicações (p=0,036); alterações de: creatinina (p= 0,020) e INR (p=0,002) no primeiro e segundo dia pós-operatório tiveram associação com complicações e alterações na hemoglobina no pós-operatório imediato foram associadas a complicações cardíacas no terceiro pós-operatório (p�0.001). Conclusões: ocorreu associação entre alterações hematológicas pré-operatórias e complicações de forma geral, alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e complicações de forma geral e alterações hematológicas com complicações estratificadas por órgão afetado. O que pode subsidiar a elaboração de indicadores de risco. Sugestivo de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e bioquímicos, em especial de leucócitos, INR, hemoglobina e creatinina percebidos conforme oss resultados como preditores de complicações pós-operatórias. Palavras-chave: Cardiologia; Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Cirurgia Torácica; Testes Hematológicos; Biomarcadores; Complicações Pós-Operatórias.
6
ABSTRACT
Introduction Increased life expectancy, exposure to modifiable risk factors, increased incidence of cardiovascular disease and due to the rate of cardiac surgery as an effective therapeutic alternative, causes predisposition of postoperative complications of varying degrees inherent to the procedure. and the clinical condition of the patient. Thus, the search for predictors that can predict possible risks are relevant to enable proper patient management and ensure their safety. General Objective: To evaluate the association of biochemical and hematological parameters preoperatively and postoperatively with clinical complications in general and organ affected in the postoperative period of cardiac surgery. Specific Objectives: To verify clinical data prior to the surgical procedure; to verify the association between hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time, international standardization ratio and creatinine prior to surgery with postoperative complications; to evaluate changes in hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time, international standardization ratio, creatinine and blood glucose after surgical procedure with postoperative clinical complications. Methodology: Cross-sectional, retrospective and analytical study based on the analysis of data contained in patient records. Inclusion criteria: patients aged 18 years or older who underwent myocardial revascularization surgeries and or valve replacements with conventional non-pulsatile extracorporeal circulation technique, from January to December 2017 and survived until discharge hospital Excluded incomplete medical records. Profile variables: age, gender, cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, smoking, alcoholism, physical inactivity, history of acute myocardial infarction, family history of arterial disease) and surgical history. Study factors: hematological (hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time (TP), international standardization ratio (INR)) and biochemical (creatinine and glucose) variables. In the preoperative period, hematological parameters and creatinine were analyzed. In the postoperative period, in addition to the levels prior to surgery, glucose was added. These variables were stratified as: adequate (normal levels), upper (levels above normality) and lower (levels below normality). The outcomes of the study were postoperative complications, categorized generally or according to the affected organ (cardiac; respiratory; renal; neurological; circulatory; gastrointestinal; integumentary and thermoregulation. Approved by the Ethics and Research Committee, according to opinion 1,983,681. Results: Included 194 patients. Preoperative leukocyte changes increased the chance of postoperative complications by 8.24 times (p=0.039); high mean INR values in the first postoperative period were associated with complications (p=0.036); creatinine (p=0.020) and INR (p=0.002) changes in the first and second postoperative period were associated with complications and changes in the immediate postoperative hemoglobin were associated with cardiac complications in the third postoperative period (p�0.001). Conclusions: There was an association between preoperative hematological alterations and complications in general, postoperative hematological and biochemical alterations and complications in general and hematological alterations with complications stratified by affected organ. This can support the development of risk indicators. With the aim of improving the monitoring of hematological and biochemical levels, especially of leukocytes, INR, hemoglobin and creatinine perceived according to our results as predictors of postoperative complications.Keywords: Cardiology; Cardiovascular diseases; Risk factors; Thoracic surgery; Hematological tests; Biomarkers; Postoperative Complications
7
LISTA DE ABREVIATURAS
CEC Circulação Extracorpórea convencional CRM Cirurgia de Revascularização do Miocárdio DAC Doença Arterial Coronariana DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCVs Doenças Cardiovasculares DIC Doença Isquêmica do Coração DM Diabetes Mellitus DRC Doença Renal Crônica ERG Escore de Risco Global HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HDL Lipoproteína de Alta Densidade IAM Infarto Agudo do Miocárdio IM Interações Medicamentosas JDRF Fundação de Pesquisa em Diabetes Juvenil LDL Lipoproteína de Baixa Densidade OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde RNI ou INR Razão de Normatização Internacional SCA Síndrome Coronariana Aguda SOBECC Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e EsterilizaçãoTFG Taxa de Filtração Glomerular TG Triacilglicerol ou Triglicerídeos TP Tempo de Protrombina
8
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1: Fluxograma do estudo ............................................................................................. 377
Quadro 1: Parâmetros de Referência dos Exames Hematológicos e Bioquímicos...................38
9
LISTA DE TABELAS
Tabela1. Associação entre exames hematológicos e bioquímicos no período pré-operatório e
complicações gerais no pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio
Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. n=194 ....................................................................................... 40�
Tabela 2. Associação entre média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1oPO
e complicações gerais no período pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do
Rio Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194 ................................................................................ 41�
Tabela 3. Associação de exames hematológicos e bioquímicos (POI, 1PO, 2PO e 3PO) e
complicações gerais entre POI e 3PO de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio Grande
do Sul. Ijuí/RS. 2017.
N=194....................................................................................................433�
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 12�
1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO ...................................... 13�
1.2 CIRURGIA CARDÍACA .................................................................................................... 20�
1.2.1 Complicações clínicas da cirurgia cardíaca .................................................................... 24�
1.3 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS ................................................. 26�
1.3.1 Parâmetros hematológicos e bioquímicos de referência para diagnóstico de DCVs ...... 26�
1.3.2 Alteracões hematológicas e bioquímicas em cirurgia cardíaca ...................................... 30�
1.4 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 31�
2 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 33�
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................ 33�
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 33�
3 MANUSCRITO I .................................................................................................................. 34�
4 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 52�
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 54�
APÊNDICES ............................................................................................................................ 68�
APÊNDICE A – Caracterização Clínica dos Pacientes Pré-Operatório de Cirurgia
Cardíaca e Ficha de Avaliação de Prontuários dos Pacientes ............................................. 68�
ANEXOS .................................................................................................................................. 73�
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................................ 73�
ANEXO B – Normas do Jornal Arquivos Brasileiros de Cardiologia ................................ 82�
11
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação está estruturada conforme orientações do Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Atenção Integral à Saúde – PPGAIS, segundo Modelo A –
Dissertação Centrada no Artigo a seguir:
• Capa
• Folha de rosto
• Folha da composição da sessão
• Dedicatória (não obrigatório)
• Agradecimentos (não obrigatório)
• Resumo e palavras-chave
• Title, abstract and keywords
• Lista de abreviaturas (se aplicável)
• Lista de ilustrações (se aplicável)
• Lista de tabelas (se aplicável)
• Sumário
• Introdução
• Objetivos
• Artigo a submeter, submetido ou publicado, formatado conforme normas da revista
• Considerações finais/conclusão
• Referências bibliográficas do item 12 (ABNT)
• Apêndices
• Anexos
12
1 INTRODUÇÃO
Transformações político-econômicas e sociais em âmbito mundial provocaram um
processo de transição epidemiológica, com consequente alteração no perfil de incapacidade e
mortalidade (MALTA et al., 2014; MELLO et al., 2017). Dados da Organização Mundial da
Saúde (OMS) (2015) mostram que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são
responsáveis por 58,5% das mortes e 45,9% da carga de doença no mundo e, destas 7,5
milhões são relacionados às doenças cardiovasculares (DCVs).
Segundo estatísticas europeias no ano de 2017, as DCVs, como doença arterial
coronariana (DAC), em especial o infarto agudo do miocárdio (IAM) e doença isquêmica do
coração (DIC), corresponderam a 45% da mortalidade na Europa e 37% na União Europeia
(TIMMIS et al., 2017). Já, nos Estados Unidos, foi estimado que 27,6 milhões de americanos
tenham diagnóstico de DCVs, o que ocasiona 43,8% do total de mortes no país (BENJAMIN
et al., 2018).
Conforme a última atualização disponível no Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde (DATASUS, 2018), as DCVs foram responsáveis por 362.091
mortes, de um total de 1.309.774 pacientes acometido por tais doenças, representando 27,6%
do total de óbitos no Brasil. A região Sul do país apresenta estimativas equivalentes ao nível
nacional (DATASUS, 2018), estas enfermidades correspondem a um número expressivo de
internações hospitalares, seja para tratamento clínico ou cirúrgico (SIQUEIRA; SIQUEIRA-
FILHO; LAND, 2017). Em 2016, o IAM representou a segunda causa de morte (7,18%) em
território nacional (DATASUS, 2018). Assim como a mortalidade hospitalar se mantém
elevada, em especial devido ao acesso restrito a terapêutica especializada, as técnicas
intervencionistas e a gravidade das complicações (SILVA; SILVA, 2018; MALTA et al.,
2017).
De acordo com a OMS (2015) estes índices repercutem na economia, com custo
estimado em US$ 7 trilhões até 2025 e previsão de 52 milhões de mortes por DCNT até o ano
de 2030 (OMS, 2014). Pesquisas recentes mencionam elevação da taxa de mortalidade
relacionado a DCVs, aliado a fatores de risco ambientais, tais como consumo alimentar
inadequado, obesidade e sedentarismo (RIBEIRO; COTTA; RIBEIRO, 2012; LUZ;
SANTOS; SABINO, 2017).
13
1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO
Em deferência os fatores de risco que predispõem o desenvolvimento das DCVs,
Bernardo et al. (2013); OMS (2015); Koliaki; Liatis; Kokkinos (2019); Saffi et al. (2018);
Pereira-Rodriguez et al. (2015) e Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) (2017) os
classificam em fatores modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são associados à
mudanças no estilo de vida como: hábitos alimentares, consumo excessivo de bebidas
alcoólicas, obesidade, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica
(HAS), inatividade física, diabetes mellitus (DM), além de estresse emocional. Já os não
modificáveis correspondem: a hereditariedade, sexo e idade.
A exposição aos preditores modificáveis de DCVs tem início precoce, no entanto às
primeiras manifestações clínicas aparecem quando a doença já está em fase avançada. Ao
passo que a compreensão da complexa rede de fatores de risco cardiovasculares inter-
relacionados faz com que cada vez mais seja necessário aprofundar o conhecimento e elaborar
ações para contenção dos riscos (LEMOS; SOUZA, 2019).
Nesse sentido, as dislipidemias são compreendidas por Carvalho et al. (2015) como
principal preditor de risco cardiovascular, caracterizadas por alterações no metabolismo e no
perfil dos lipídios, com subsequente aumento no soro dos níveis de lipoproteína de baixa
densidade (LDL) e baixo nível de lipoproteína de alta densidade (HDL) (HELKIN et al.,
2016; JELLINGER et al., 2017; NORDESTGAARD, 2017).
A ocorrência da dislipidemia está atrelada ao acúmulo de tecido adiposo que
apresenta alta atividade lipolítica, que libera ácidos graxos na circulação portal e sistêmica, os
quais, no fígado, interferem no metabolismo lipídico e estimulam a síntese de triacilglicerol
(TG) e LDL. As lipoproteínas são classificadas como ricas em TG, maiores e menos densas,
pelas Lipoproteínas de Densidade Muito Baixa, de origem hepática e as ricas em colesterol,
incluindo LDL e HDL (FALUDI et al., 2017). Níveis séricos elevados de TG e LDL causam
prejuízo na função da célula endotelial e desencadeiam resposta inflamatória, com aumento da
migração e adesão de monócitos, contribuindo para a formação de placa aterosclerótica
(SCHERER; VIEIRA, 2010; JELLINGER et al., 2017). Já as frações de HDL têm efeito
protetor na aterogênese, atuam na remoção do excesso de colesterol nas células extra-
hepáticas e agem nas funções antioxidante, antinflamatória, antiagregante plaquetária,
anticoagulante, pró-fibrinolítico e de proteção do endotélio (FEIG et al., 2011).
Em virtude da ação patogênica do LDL nas dislipidemias, a Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017) classifica os riscos baseados em metas de
14
redução de LDL, subdividida em risco muito alto, que compreende pacientes com doença
aterosclerótica assintomática ou não, e obstrução arterial � 50%, com meta de LDL< 50
mg/dL. Alto risco, com meta de LDL < 70 mg/dL, definido quando o escore de risco global
(ERG) é � 20% para homens ou 10% em mulheres, com níveis de LDL 70-189 mg/dL,
aterosclerose subclínica, aneurisma aorta abdominal, doença renal crônica (DRC) com taxa de
filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min e DM tipo 1 ou 2 com outros fatores de risco
associados. O risco intermediário tem como meta LDL < 100 mg/dL e os critérios de inclusão
são ERG 5-20% nos homens ou 5-10% nas mulheres, com LDL de 70-189 mg/dL e DM tipo
1 ou 2 que não preencham os critérios de alto risco. Já no baixo risco o objetivo é manter o
LDL < 130 mg/dL e tem como critérios de inclusão ERG < 5% tanto nos homens quanto em
mulheres e LDL 70-189 mg/dL (FALUDI et al., 2017).
Sob outra perspectiva, a Diretriz do Colégio Americano de Cardiologia, atualizada
em 2018, substitui a estratégia de redução do LDL por metas pelo manejo lipídico. O relatório
enfatiza como terapêutica não farmacológica, a manutenção de estilo de vida saudável ao
longo da vida. Este tratamento é recomendado conforme o grau de risco. As faixas
intermediária e limítrofe, na grande maioria estão próximas e nesses casos orienta-se tomada
de decisão em conjunto entre médico e paciente acerca do benefício do uso da classe das
estatinas, considerando outros fatores de risco associados. Para pacientes com doença vascular
aterosclerótica clínica, recomenda-se a redução de LDL em �50%, com o uso de estatinas de
alta intensidade ou a máxima dose tolerada (GRUNDY et al., 2019).
A categoria de risco muito alto, inclui histórico de múltiplos eventos de doença
vascular aterosclerótica, entre eles: IAM, acidente vascular encefálico isquêmico, doença
arterial periférica ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia, nestes casos
indica-se utilizar ponto de corte de 70 mg/dL de LDL, para considerar a terapia
medicamentosa. Já o alto risco é determinado por idade �65 anos, hipercolesterolemia familiar
heterozigótica, CRM prévia, DM, HAS, DRC com TFG estimada de 15-59 ml/min, fumante
atual e LDL � 100 mg/dL (GRUNDY et al., 2019).
Já a estratificação de risco mais elevado, segundo a mesma diretriz, configura-se pela
presença de vários outros fatores de risco, como idade entre 50 e 75 anos, nestes casos sugere-
se uso de estatina de alta intensidade para alcançar a meta de redução do LDL em � 50%. No
caso de diagnóstico de DM associado entre 40 e 75 anos de idade com LDL � 70mg/dL
indica-se iniciar estatina em moderada intensidade, sem necessidade de cálculo de risco
(GRUNDY et al., 2019).
15
Destarte, perante a elevada ocorrência de dislipidemias no mundo globalizado, tem-
se realizado múltiplos estudos científicos em diferentes locais com a intenção de estimar a
prevalência, assim como a fisiopatologia e implicação clínica nas DCVs. Neste ínterim
Carvalho et al. (2015), em pesquisa desenvolvida no Brasil para averiguar associação entre
fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade, perceberam que
as dislipidemias acometem cada vez mais pessoas jovens, com disparidades entre os gêneros,
os homens apresentam taxas mais elevadas de TG. Gharakhanlou et al. (2012) acrescentaram
correlação entre obesidade abdominal, hipertrigliceridemia e HDL reduzido, como resultado
principal de pesquisa com população urbana do Irã.
Outro estudo realizado por Peña et al. (2014) avaliou a relação das dislipidemias com
outros fatores de risco cardiovascular na cidade do México, por método transversal, com
inclusão de 833 homens e 889 mulheres. Do total da população estudada, 16,4% apresentaram
colesterol � 240 mg/dL, 34,1% valores de 200 a 240 mg/dL, 2,6% níveis muito elevados e
29,9%, valores elevados. A hipertrigliceridemia foi mais prevalente em homens (43,3%), do
que em mulheres (23%), a média dos parâmetros de colesterol foi maior naqueles com outros
fatores de risco cardiovascular.
Ainda, em pesquisa epidemiológica observacional, realizada a partir da avaliação de
1219 prontuários de pessoas de 18 a 69 anos, na cidade de Tolima, Colombia, demonstrou
prevalência de hipercolesterolemia em 19,4%. No que se refere a TG 15,3% apresentaram
altos níveis e quanto a DM, a prevalência total foi de 4,6% (VELASCO; BARBOSA; ARIAS,
2014).
Outro importante fator de risco cardiovascular é o DM definido pela Sociedade
Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA et al., 2017) como distúrbio metabólico marcado por
hiperglicemia persistente, decorrente da insuficiência na produção de insulina ou na sua ação.
É classificada em DM tipo 1, subdividida em tipo 1A, marcado pela carência de insulina por
destruição autoimune das células � confirmada por exames laboratoriais. E também o tipo 1B
cuja característica prevê a deficiência de insulina de caráter idiopática, assim como, DM tipo
2, determinada por perda progressiva de secreção insulínica, associada a resistência à insulina.
O relatório global sobre diabetes da OMS (2016) descreve que esta doença é um dos
mais significativos fatores de risco para doença vascular aterosclerótica, além de elevar em
torno de duas a três vezes o risco de mortalidade comparado com não diabéticos. A
Federação Internacional de Diabetes (2015) complementa que o DM tipo 2 é considerado uma
epidemia e corresponde a aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes. Ainda se
torna imperativo mencionar que os mecanismos patogênicos do diabetes, associados a DAC e
16
a DIC, diferem segundo o gênero, uma vez que homens e mulheres vivenciam de formas
desiguais sua epidemiologia e apresentação clínica, em especial quanto ao risco e prognóstico
dos sintomas coronarianos (MADONNA et al., 2019).
Igualmente, há múltiplas evidências de DCVs assintomáticas nos portadores de DM,
fato este que dificulta a detecção e piora o prognóstico. Entre as evidências destaca-se a não
elevação da concentração de LDL no paciente com diabetes, na grande maioria das vezes,
ocorre aumento na concentração de pequenas partículas densas de LDL, consideradas mais
aterogênicas do que partículas grandes de LDL (VERGÉS, 2015), estas, em virtude da
hiperglicemia causam maior acúmulo de partículas oxidadas (TASKINEN; BORÉN, 2015). A
dislipidemia diabética como é conhecida, é definida por Jialal e Singh (2019) como um
conjunto de anormalidades lipoproteicas marcadas por níveis elevados de TG, redução dos
níveis de HDL e aumento de partículas pequenas e densas de LDL. Está presente em cerca de
70% dos portadores de DM do tipo 2, o que torna a doença um importante fator de risco para
doença vascular aterosclerótica.
Em relação a classificação de risco para DCVs em pacientes diabéticos, a Diretriz da
Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, publicada no ano de 2017, categorizou
em risco alto, muito alto e extremo. O alto risco é determinado pela presença de dois fatores
ou mais, associado a DRC. Já o risco muito alto inclui pessoas com síndrome coronariana
aguda estabelecida, doença arterial periférica, DAC, hipercolesterolemia familiar
heterozigótica e um ou mais fatores precipitantes. O risco extremamente alto é caracterizado
por doença vascular aterosclerótica progressiva, doença arterial sistêmica, diabetes ou
hipercolesterolemia familiar heterozigótica, história de doença vascular aterosclerótica
prematura em mulheres com idade <65 anos ou homens com idade <55 anos (JELLINGER et
al., 2017).
Do mesmo modo, a DM, quando associada a DCVs, com pelo menos três fatores de
risco, entre eles: obesidade, hipertrigliceridemia, HDL baixo, HAS e hiperglicemia pode
desencadear Síndrome Metabólica (COSTA; VALLE, 2012), considerada a anomalia
responsável pela maioria dos eventos cardiovasculares. Trata-se de uma doença multifatorial,
desencadeada pela predisposição genética, resistência à insulina, DM tipo 2,
hipertrigliceridemia, HDL diminuído, obesidade abdominal e HAS (GUIMARÃES et al.,
2019).
Lee et al (2016) acrescenta que a obesidade abdominal está ligada a uma desordem
metabólica capaz de alterar a parede da artéria, com consequente desregulação da
vasoconstricção e ativação de cascatas inflamatórias, considerados fatores indutores de DCVs.
17
Nesse sentido, Barroso et al. (2017) observaram, em estudo realizado em ambulatório de
síndrome metabólica, presença de dislipidemia em 48% da população total do estudo e destes
46% eram obesos. A prevalência e fatores associados a síndrome metabólica na população
adulta brasileira foi pesquisada por Ramires et al., (2018) que identificou características de
síndrome metabólica em 9% da população, assim como 67,3% apresentaram entre um e dois
fatores para determinar este desfecho clínico.
Algumas outras comorbidades associadas também elevam o risco de desenvolver
DCVs, entre elas destaca-se a DRC, com prevalência incerta na população brasileira (COUTO
et al., 2017), assim como evidências insuficientes de marcadores para a estratificação de risco
nas DCVs (PIEPOLI et al., 2016). Contudo esta doença está associada a elevada precipitação
de eventos cardiovasculares fatais, mesmo antes de atingir estágios avançados (COUTO et al.,
2017). Deste modo, o diagnóstico precoce e a terapêutica correta permitem abreviar
complicações e minimizar a mortalidade (FRANCIS et al., 2015; ZHANG et al., 2012; ENE-
IORDACHE et al., 2016; PORTO et al., 2017).
A DRC é definida como uma anormalidade na anatomia ou funcionamento do rim,
por um período igual ou superior a 3 meses. Tem como critérios diagnósticos a de TFG <
60mL/min, e/ou albuminúria >30mg/24h ou razão albuminúria/creatinúria de 30mg/g, bem
como presença de lesões renais (ISAKOVA et al., 2017; JHA et al., 2013; VASSALOTTI et
al., 2016). Com implicações para a saúde, conforme a Diretriz de Prática Clínica para o
Diagnóstico, Avaliação, Prevenção e Tratamento da DRC (EKNOYAN et al., 2017).
Entretanto, tais parâmetros podem ocorrer em virtude de complicações cardiovasculares,
endócrinas, metabólicas, toxicidade medicamentosa, aumento da susceptibilidade a infecções
e fragilidade ou declínio cognitivo (VASSALOTTI et al., 2016).
Na mesma perspectiva Levi et al. (2013) referiram ser possível estabelecer o
prognóstico da DRC, segundo a categorização dos valores da TFG, em grau 1 com TFG �90
ml/min, considerada normal ou elevada; grau 2 com TFG de 60-89 ml/min, estimada como
pouco reduzida; grau 3a com TFG de 45-59 ml/min, entendida de leve a moderada; grau 3b
com TFG de 30-44 ml/min, compreendida entre moderada e reduzida; grau 4 com TFG de 15-
29 ml/min, compreendida como severa e grau 5 com TFG < 15 ml/min característica da
falência renal.
A progressão da DRC é relacionada a causa, ao coeficiente de TFG, ao nível de
albuminúria, a idade, ao sexo, a etnia, a HAS, a hiperglicemia, a dislipidemia, ao tabagismo, a
obesidade, a história de doença cardiovascular e a exposição contínua a agentes nefrotóxicos
18
(VASSALOTTI et al., 2016). Já a prevalência da patologia pode ser estimada na população
geral por meio da dosagem de marcadores de lesão renal (ENDRE; WALKER, 2017).
Ainda, acerca dos múltiplos fatores de risco para as DCVs, torna-se imperativo
mencionar a infecção do trato respiratório, que aumenta em quatro vezes o risco para IAM e
acidente vascular encefálico, em especial nos três primeiros dias após o início dos sintomas.
Não menos recorrente encontram-se o tratamento quimioterápico ou radioterápico, com
incidência correlacionada ao tipo de terapêutica, medicamentos e doses administradas. Assim
como, artrite reumatoide que também eleva o risco de DCVs, independente dos fatores de
risco tradicionais. Igualmente há evidências que episódios agudos de HAS e estresse
oxidativo causados por crises de dor e hipoxemia acompanhadas da elevação dos níveis de
mediadores da inflamação promovem disfunção endotelial e aterosclerose (PIEPOLI et al.,
2016).
A partir deste prisma torna-se evidente que a associação de diferentes preditores
cardíacos em indivíduos vulneráveis acarreta o desenvolvimento de DCVs, as quais são
classificadas conforme sua fisiopatologia e sintomatologia clínica. Entre as diferentes
complicações destacam-se: DAC e DIC de progressão aguda ou crônica (FELIPPE; ROQUE;
RIBEIRO, 2013; MOZAFFARIAN et al., 2017; OPAS, 2017). A DIC aguda ou síndrome
coronariana aguda (SCA) abrange angina instável, IAM sem supradesnivelamento do
segmento ST ou com supradesnivelamento do segmento ST e morte súbita (SANTOS;
BIANCO, 2018; PIEGAS et al., 2015).
O IAM possui como preditor a aterosclerose ou o vasoespasmo que causa a redução
ou a interrupção do fluxo sanguíneo para o coração, com consequente diminuição do aporte
de oxigênio, que desencadeia um processo de necrose tecidual ou de parte do músculo
cardíaco (SCHERER et al., 2011; BRANDL, 2017; NASCIMENTO et al., 2017; ROFFI et
al., 2016). A maior parte dos óbitos por IAM acontece após os primeiros sintomas da doença,
ou seja, de 40 a 65% na primeira hora e, em torno de, 80% em 24 horas (PIEGAS et al., 2015;
MATHIONI et al., 2016).
Em consenso, a Sociedade Europeia de Cardiologia (IBANEZ et al., 2017) e o
Colégio Americano de Cardiologia (AMSTERDAM et al., 2014) por meio das diretrizes
sobre o manejo das síndromes coronarianas agudas, em pacientes sem supradesnivelamento
do segmento ST, caracterizam o IAM pela sintomatologia associada de desconforto na região
do ombro, membros superiores, mandibular, dorsal, torácica, epigástrica e principalmente na
região precordial e retroesternal, que ocorre devido a redução do suprimento sanguíneo do
músculo cardíaco, em decorrência de estreitamento da luz das artérias coronárias.
19
O IAM com supradesnivelamento do segmento ST ocorre em virtude de ruptura de
uma placa ateromatosa, rica em colesterol e células inflamatórias com trombose e oclusão
coronária total. A utilização de biomarcadores como a tropina é reservada, devido a urgência
de conduta terapêutica (ROFFI et al., 2016; REGGI; STEFANINI, 2016; IBANEZ et al.,
2017; PIEGAS et al., 2015; FALUDI et al., 2017) a qual depende das condições
hemodinâmicas do paciente (ARMSTRONG et al., 2013; SIM et al., 2016).
Já o IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e a angina instável
caracterizam-se por oclusões parciais coronárias, em função da erosão endotelial, com
exposição da íntima do vaso aos elementos sanguíneos, onde ocorre ativação e agregação de
plaquetas, que culminam na formação de trombos arteriais ou venosos (QUILLARD et al.,
2015; FONSECA; IZAR, 2016; FALUDI et al., 2017).
Quanto as alternativas de tratamento para o IAM é indicado estratificar o risco
individual baseado em evidências (TIMÓTEO; MIMOSO, 2018). Como opção terapêutica
inicial anti-isquêmica, é utilizado antiplaquetários e anticoagulantes, conforme as condições
hematológicas e hemodinâmicas, bem como, emprego de cineangiocoronariografia com
intenção de CRM, que é indicado na presença de instabilidade hemodinâmica, angina
constante, arritmia ventricular sustentada, disfunção ventricular importante e complicações
mecânicas (SILVA et al., 2015). Em relação ao prognóstico, em especial no que se refere a
angina instável é incerto, a depender da evolução do IAM, angina recorrente e necessidade de
CRM (SANTOS; BIANCO, 2018).
Já a DAC, com manifestação crônica, possui alta incidência, devido ao manejo
adequado e a variedade de alternativas terapêuticas tanto para SCA, como para insuficiência
cardíaca (SANTOS; BIANCO, 2018). A apresentação isquêmica relaciona-se com as
alterações moleculares, funcionais e adaptativas decorrentes do desequilíbrio entre oferta e
necessidade de oxigênio (FILLMORE; MORI; LOPASCHUK, 2014). Quanto a opção
terapêutica, depende dos sintomas anginosos, das complicações e comorbidades associadas.
Nesse sentido, a CRM é realizada quando há viabilidade muscular e insucesso do tratamento
farmacológico (SANTOS; BIANCO, 2018).
Outra complicação inerente as DCVs é a doença valvar, a qual trata-se da
enfermidade degenerativa com maior prevalência em países desenvolvidos (VAHANIAN et
al., 2012) e atinge cerca de 2 a 7% da população com mais de 65 anos (IUNG; VAHANIAN,
2011). Possui progressão lenta e manifesta-se clinicamente como angina, síncope,
perturbações do ritmo cardíaco, IC e a morte súbita (VAHANIAN et al., 2012). Já em países
20
em desenvolvimento, como o Brasil, a principal causa de estenose valvar é a febre reumática
(TARASOUTCHI et al., 2017).
Sobre a fisiopatologia da enfermidade valvar, evidencia-se calcificação da valva
aórtica proveniente da interação entre a aterosclerose, estresse oxidativo e biomineralização
valvar. O acúmulo de cálcio provoca espessamento e imobilidade das válvulas semilunares,
com prejuízo funcional e obstrução ao fluxo sanguíneo sistólico (CAVACA et al., 2017) e a
gravidade da doença está estritamente relacionada a intensidade da calcificação (LINDMAN
et al., 2016). Nishimura et al. (2017) referiram que o nível de calcificação e a localização
topográfica podem influenciar no funcionamento da válvula aórtica. Enquanto Buellesfeld et
al. (2014) afirmaram que o local de depósito de cálcio valvar e a malignidade hemodinâmica
continuam incertas.
A presença de danos, indiferente da localização, pode desencadear alterações do fluxo
sanguíneo no interior da câmara cardíaca ou dos grandes vasos, impedindo a correta abertura da
válvula, ou seja, estenose ou lesões que impossibilitam o fechamento adequado desta,
denominado insuficiência. Ainda, quando esses agravos ocorrem em virtude de doença infecciosa
de origem bacteriana ou fúngica surgem as endocardites, de etiologia severa, as quais requerem
tratamento farmacológico de longa duração, tanto antes como após a cirurgia de reparo da válvula
acometida (PIERCE; CALKINS; THORNTON, 2012).
Em casos graves de estenose valvar, caracterizados por aumento progressivo da
obstrução do fluxo do ventrículo esquerdo, ocorre hipertrofia compensatória, com
manutenção de pressões intraventriculares satisfatórias, mecanismo que mascara a evolução
da doença (KASPER et al., 2015; MANN et al., 2015). No entanto, com a progressão da
enfermidade aparecem sintomas como dispneia de esforço, angina e síncope. Nos casos mais
severos, de insucesso no tratamento farmacológico e de prognóstico positivo, é recomendado
a realização de intervenção cirúrgica, para troca de válvula aórtica, seja ela invasiva ou
percutânea (NISHIMURA et al., 2017; VAHANIAN et al., 2012).
1.2 CIRURGIA CARDÍACA
No que tange as alternativas de tratamento para as DCVs, em geral Mozaffarian et al
(2017) e Gaui; Klein; Oliveira (2016) destacaram como principal opção a mudança no estilo
de vida, relacionado aos fatores de risco modificáveis, assim como adesão a terapêutica
medicamentosa. A não adesão, pode desencadear a necessidade de procedimentos invasivos,
como a cirurgia vascular ou cardíaca (LUIZ; SILVA; PEREIRA, 2015; KNIHS et al., 2017;
21
TESTON et al., 2016) responsáveis pela restauração e restruturação das capacidades vitais,
que a médio e longo prazo, proporcionam remissão de sintomas, aumento da expectativa e
melhora da qualidade de vida (SILVA et al., 2013; LIMA et al., 2012). Os procedimentos
cirúrgicos cardíacos são realizados com o intuito de tratar complicações da doença cardíaca
isquêmica, congênita ou doenças das válvulas cardíacas provenientes de diversas causas
(PIEGAS et al., 2015; BRANDL, 2017).
Estudos recentes apontam como modalidades cirúrgicas de maior prevalência a
CRM e a correção de doenças valvares (SILVEIRA et al., 2016; DORDETTO; PINTO; ROSA,
2016). O Brasil é o segundo no ranking mundial em número de cirurgias cardíacas realizadas
anualmente (CACAU et al., 2013; GONÇALVES, 2014; BARRETTA et al., 2017). Nos
últimos cinco anos, foram realizados, no Brasil, 179.135 CRM e/ou correção de valvopatias,
destas 64% de CRM, 30% correções de valvopatias e 6,0% cirurgias combinadas de CRM e
correção de valvopatias. Em relação a mortalidade, ocorreram 12.827 óbitos neste mesmo
período, destes 50% relacionados a CRM, 37% à correção de valvopatias e 13% a cirurgias
combinadas de CRM e correção de valvopatias (DATASUS, 2018).
Segundo o Projeto BYPASS de registro brasileiro dos pacientes adultos submetidos a
cirurgias cardíacas, que avaliou 1.722 pacientes distribuídos em 17 centros, os procedimentos
mais comuns foram respectivamente: CRM 48,8%, cirurgias valvares 23,9% e CRM com
cirurgia valvar associada 4,3%. Ainda, evidenciaram que os demais procedimentos
representam cada um, 2%, ou menos, do total de pacientes. A abordagem cirúrgica foi
convencional em 98,8% dos casos, com apenas 1,2% de cirurgias utilizando métodos
minimamente invasivos. Destaca-se ainda que, 90,4% das cirurgias foram realizadas sob
circulação extracorpórea (GOMES et al., 2017).
Ao discorrer acerca das modalidades cirúrgicas, de suas indicações e da
complexidade desta terapêutica, torna-se inequívoco referenciar a importância da avaliação
pré-operatória a fim de minimizar riscos e complicações. Para Gualandro et al. (2017);
Jellinger et al. (2017) a recomendação de exames pré-operatórios deve ser realizada após
avaliação individualizada, conforme história clínica, exame físico e comorbidades associadas,
assim como o tipo e porte da cirurgia a ser realizada.
A diretriz atualizada de Avaliação pré-anestésica da Sociedade Americana de
Anestesiologistas (APFELBAUM et al., 2012) determinaram que a aferição dos níveis de
hemoglobina ou hematócrito no pré-operatório não possuem indicação na rotina geral de
avaliação. Contudo, devem ser consideradas a invasividade do procedimento, doença hepática
prévia, extremos de idade, história de anemia, sangramento e outros distúrbios hematológicos.
22
Em relação a testes de coagulação deve-se observar a presença de distúrbios hemorrágicos,
disfunção renal, disfunção hepática, tipo e porte do procedimento.
A decisão pelo tipo de intervenção, seja ela, cirúrgica ou percutânea, ocorre a partir
da análise individualizada, considerando as condições hemodinâmicas do paciente. Para a
CRM é considerada a anatomia das artérias coronárias a serem tratadas, associadas a presença de
angina ou de isquemia miocárdica evidenciadas (CÉSAR; VIANA, 2014). Já, para a cirurgia de
tratamento de valvopatias é avaliado a válvula acometida, o tipo de lesão, o nível de degeneração,
a presença de doença isquêmica associada (TARASOUTCHI et al., 2011). Conforme a Diretriz
para Cirurgia das Doenças da Aorta, de 2004, destaca que entre as principais indicações para
cirurgias cardíacas eletivas estão a presença de aneurisma degenerativo da aorta ascendente ou
arco aórtico com diâmetro superior a 5,5cm. Já, a indicação cirúrgica de emergência ocorre nos
casos de dissecções agudas da aorta ascendente (GOMES et al., 2004).
Conforme a literatura atual, a CRM é a modalidade cirúrgica reconstrutora de maior
incidência à nível mundial (BRICK et al., 2004; BORGES et al., 2013; EVORA; RODRIGUES,
2015; SANTOS et al., 2014). Este procedimento possibilita anastomose acima e abaixo do
bloqueio da artéria na região cardíaca, com um ramo de veia ou artéria saudável de outra parte
do corpo para restaurar o fluxo sanguíneo (EVORA; RODRIGUES, 2015). Já, a opção
terapêutica cirúrgica de troca valvar, ocorre somente após esgotar todas as demais possibilidades
de tratamento, devido à alta taxa de mortalidade associada ao procedimento, a qual depende de
diversos fatores como tipo de válvula acometida, lesões múltiplas e procedimentos valvares
prévios. A correção da aorta ocorre por meio de remoção da porção aneurismática e a sua
substituição por enxerto (TARASOUTCHI et al., 2011).
As cirurgias cardíacas, quando tradicionais, ocorrem por meio de esternotomia mediana,
com uso de circulação extracorpórea convencional (CEC), a qual exige a utilização de uma
máquina equipada com uma bomba e um oxigenador de membrana que realizam a função
cardíaca e pulmonar de forma substitutiva durante o procedimento cirúrgico, com o objetivo
de manter a circulação sanguínea, rica em oxigênio (HUEB; HUEB, 2013), ou seja, permite
parada cardíaca, que proporciona a realização de anastomoses proximais. Por outro lado, este
tipo de procedimento é responsável por grande parte da morbidade cirúrgica, também
demanda supressão da cascata de coagulação pela heparina, o que pode desencadear maior
perda sanguínea, com consequente necessidade de transfusões de hemoderivados
(FERRARIS; MENTZER JUNIOR, 2010). Já, a intervenção cirúrgica realizada com o
coração pulsando, demanda o uso de um sistema de estabilização de tecido para imobilizar a
região operada (DALLAN; JATENE, 2013).
23
Para Sipahi et al. (2014); Petrie et al. (2016); Bonow et al. (2015) apesar da CRM ser
uma estratégia de proteção miocárdica, não há benefício na recomendação terapêutica
indiscriminada a todos os portadores de DAC. Pacientes com presença de obstrução do tronco
da coronária esquerda superior a 50%, lesão equivalente de tronco, lesão triarterial ou doença
biarterial, assim como disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <50%) e
presença de isquemia extensa apresentam evidências de bom prognóstico. Já, ausência de
miocárdio viável é marcador de pior prognóstico.
Estudos científicos recentes têm demonstrado que a utilização de técnicas de
diagnóstico mais precisas, emprego de novas técnicas cirúrgicas para o tratamento da DAC,
disfunção valvar, aneurismas torácicos, distúrbios da condução e anormalidades congênitas,
assim como avanços na conduta perioperatória (TITINGER et al., 2015; GAUI; KLEIN;
OLIVEIRA, 2016), acarretam melhora no prognóstico de pacientes, em especial os
acometidos por DAC, com maior risco associado, quando comparada a terapias
medicamentosas (BARRETTA et al., 2017).
Ao avaliar o cenário geral que envolve a cirurgia cardíaca, desde os preditores de
DCVs ao adoecimento e a opção pela intervenção cirúrgica, observam-se múltiplos aspectos
contribuintes para tendência favorável, com evidências de benefícios, em especial pela
remissão dos sintomas clínicos associados à doença de base (MATHIONI et al., 2016;
CARDOSO et al., 2017). Entretanto, existem fatores fisiopatológicos que podem impactar no
prognóstico do paciente que se submete a esta cirurgia, devido à alta complexidade do
procedimento e ao acometimento crítico do indivíduo (KAZITANI et al., 2018). O que
demanda cuidados pós-operatórios específicos e inerentes as complicações advindas do
procedimento (PIEGAS et al., 2015).
Haja vista, que de toda intervenção cirúrgica, é possível que decorram complicações
clínicas nos diferentes sistemas fisiológicos, em especial, pela invasibilidade dos
procedimentos. Nesse sentido, a cirurgia cardíaca por envolver múltiplos fatores
determinantes na sua indicação, possui intercorrências associadas, não apenas pela
modalidade terapêutica de escolha, como também as condições hemodinâmicas dos pacientes.
No que concerne os períodos operatórios, a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de
Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC)
(2017) caracteriza a partir do tempo de experiência cirúrgica em pré-operatório imediato,
transoperatório e pós-operatório. O período pré-operatório imediato, corresponde às 24 horas
antes da intervenção, o período transoperatório compreende desde o acolhimento na unidade
cirúrgica até sua saída da sala de operações. Já o pós-operatório, posterior a concretização do
24
procedimento anestésico e cirúrgico, subdividido em imediato, que compreende as primeiras
24 horas após intervenção e o mediato, que se inicia após este período e se estende até a alta
hospitalar do paciente.
1.2.1 Complicações clínicas da cirurgia cardíaca
Entre as complicações mais prevalentes no período de internação pós-operatório,
estudo recente menciona choque cardiogênico, fibrilação atrial, hemorragia grave, choque
hipovolêmico, insuficiência renal aguda, bloqueio atrioventricular, delirium, parada
cardiorrespiratória e fibrilação ventricular (DORDETTO; PINTO; ROSA, 2016). Já Koerich;
Lanzoni; Erdmann (2016) demonstraram predominância de alterações do sistema
cardiovascular associado ao maior tempo de internação.
A partir deste paradigma Aneman et al. (2018), averiguaram a manifestação de
complicações inerentes ao sistema respiratório, com a ocorrência de derrame pleural e
atelectasia. Ao sistema hemodinâmico com a presença de hipotensão e/ou má perfusão
sistêmica, em especial nos pacientes com CEC prolongada e/ou disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo anterior a cirurgia, bem como a presença de síndrome vasoplégica em
cerca de 20% dos pacientes no pós-operatório imediato. Também, constatou que a
insuficiência renal aguda se fez presente em até 30% dos pacientes.
Conforme Gray (2013), as complicações gastrintestinais se manifestam em 5% dos
pacientes, entretanto correspondem a 15% de todas as mortes pós procedimento. A
hemorragia gastrointestinal é a de maior incidência, seguida pela isquemia mesentérica,
pancreatite, colecistite, íleo paralítico, úlcera péptica perfurada, insuficiência hepática, doença
diverticular, pseudo-obstrução do colon, obstrução do intestino delgado e insuficiência de
múltiplos órgãos. As complicações são secundárias a diversos fatores, como hipoperfusão,
provocada pela vasoconstrição na CEC, resposta inflamatória sistêmica, ateroembolia ou
instabilidade hemodinâmica no trans-operatório. Outros fatores como hiperglicemia e
obesidade elevam a ocorrência de complicações na ferida operatória.
De acordo com Desai et al. (2012); Schunk et al. (2019) a ocorrência de
insuficiência renal aguda é uma complicação frequente no pós-operatório de CRM, sua
incidência varia de 7 a 40%, de acordo com a população, procedimento e método diagnóstico.
Além disso, o risco aumenta na presença de co-morbidades associadas e a gravidade vai desde
insuficiência aguda subclínica à elevação de marcadores bioquímicos sem redução da função
renal.
25
Sob outra perspectiva, visualiza-se que o emprego de tecnologias na cirurgia cardíaca
também desencadeia intercorrências como Gray (2013) afiança pela elevada incidência de
coagulopatia após a CEC, em especial pela diminuição nos fatores de coagulação, fibrinólise,
reversão inadequada da heparinização, administração excessiva da protamina e outros
fármacos no trans-operatório, bem como, formação defeituosa de plaquetas.
Em relação mortalidade após CRM, Zeriouh et al. (2015) verificaram que o número
de concentrado de hemácias infundido no período trans-operatório está relacionado a
mortalidade precoce após intervenção cirúrgica. Weltert et al. (2010) argumentaram que a
realização de transfusão sanguínea após CRM reduz a sobrevida em um ano após o
procedimento, por outro lado, a administração de eritropoietina no pré-operatório pode
diminuir a necessidade de transfusão de sangue no pós-operatório.
Outro estudo realizado por Oliveira et al. (2015) para identificar as complicações
mais frequentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC demonstrou maior
frequência de intercorrências de origem: hidroeletrolítica (61%), ácido-básica (35%),
glicêmica (32%), cardíaca (13%) e pulmonar (10%). E com frequência menor, renal (7%),
neurológica (6%), infecciosa (3%) e hepática (1%). Para Ribeiro (2018) são várias as
complicações que ocorrem no período pós-operatório de CRM, as quais atingem
principalmente o sistema circulatório, respiratório e renal.
Santos et al. (2016) ao analisar os desfechos clínicos a curto prazo de pacientes
sobreviventes a cirurgia cardíaca, evidenciaram maior prevalência de: hipotensão arterial
50(36,6%), sangramento 17(12,4%) e hiperglicemia 10(7,3%). Ainda em relação a
prevalência de complicações pós-operatórias Soares et al. (2011) identificaram 58% de
intercorrências gerais, destas 31,02% pulmonares; 15,78% cardíacas e 13,9% neurológicas.
Houve maior frequência de: hipernatremia; hiperglicemia e sangramento.
Com o intento de associar complicações de curto prazo e mortalidade de pacientes
submetidos a CRM com preditores pré-operatórios amplamente utilizados na literatura, foi
realizado recente investigação retrospectiva, em que também foi mensurado os níveis de
glicose; hemoglobina; neutrófilos e contagem total de plaquetas. A mortalidade foi associada
com a idade avançada, 12,7% dos pacientes apresentaram pelo menos uma complicação
(BALCI et al., 2019).
De forma abrangente, as complicações pós-operatórias, podem ser classificadas em
eventos graves, como óbito e acidente vascular cerebral, ou complicações menos severas,
como pulmonar, renal ou na ferida operatória (HUSSAIN; HARKY, 2019). Ribeiro (2018)
acrescenta que conhecer complicações pós-operatórias na cirurgia cardíaca direciona a
26
assistência de enfermagem no que se refere a rápida identificação e intervenção precoce, o
que favorece a terapêutica e contribui para redução do tempo de internação e dos custos
hospitalares.
1.3 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS
Diante do exposto, evidencia-se que o diagnóstico médico das diferentes
complicações das DCVs é pautado em critérios específicos, por meio de avaliação clínica
individualizada associado a exames complementares, indicados para confirmar ou descartar a
hipótese diagnóstica. O acompanhamento da evolução da cirurgia cardíaca baseia-se no
estado hemodinâmico do paciente e nas alterações laboratoriais pertinentes.
1.3.1 Parâmetros hematológicos e bioquímicos de referência para diagnóstico de DCVs
Os testes laboratoriais são capazes de prover subsídios importantes para esclarecer o
diagnóstico ou elucidar circunstâncias peculiares impossíveis de detectar por outros meios
(OLIVEIRA; OLIVEIRA; SOUZA, 2014) o que torna parte crucial da tomada de decisão
clínica (LIPPI et al., 2015).
No que se refere as dislipidemias, têm sido elaboradas diretrizes internacionais com
o intuito de padronizar a metodologia de dosagem do lipograma. Em 2014, as Diretrizes do
Instituto Nacional Britânico de Saúde e Assistência discorreram acerca das implicações
clínicas para uso do não jejum nos perfis lipídicos comparado ao jejum (DOWNS;
O'MALLEY, 2015), seguido por recomendações semelhantes em 2016 da Sociedade Europeia
de Aterosclerose e da Federação Europeia de Química Clínica e Medicina Laboratorial
(NORDESTGAARD et al., 2016).
Ainda em 2016, ocorreu o apoio por parte do Programa Canadense de Educação em
Hipertensão (LEUNG et al., 2016), assim como das diretrizes da Sociedade Canadense
Cardiovascular (ANDERSON et al., 2016), das Diretrizes da Sociedade Europeia de
aterosclerose para o tratamento de dislipidemias (CATAPANO et al., 2016) e da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SCARTEZINI et al., 2017). Por fim, em 2017, o endosso do uso de
perfis lipídicos sem jejum veio do Colégio Americano de Endocrinologia (JELLINGER et al.,
2017). Ao mesmo tempo, no ano de 2017, a Sociedade Brasileira de Cardiologia divulgou
uma atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose em que
descreve os valores de referência para o lipograma, com e sem jejum. Em relação ao
27
colesterol total o parâmetro, independente de jejum é < 190 mg/dL, para o HDL estabeleceu-
se nível > 40 mg/dL na mesma condição, para os TG instituiu-se valores diferentes, ou seja,
com jejum < 150 mg/dL e sem jejum: < 175mg/dL, resultados > 440 mg/dL exigem repetição
do exame com jejum de 12 horas. Já os valores de LDL devem ser referenciados, conforme
estratificação de risco (FALUDI et al., 2017).
Quanto a DM a diretriz da Associação Americana de Diabetes (2019) e a diretriz da
Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) definem como critérios diagnósticos glicemia em
jejum �126 mg/dL ou glicemia plasmática após 2h do teste oral de tolerância à glicose �200
mg/dL. Na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, uma
glicose plasmática aleatória �200 mg/dL é suficiente para caracterizar a doença. Para o
diagnóstico de pré-diabetes são utilizados os seguintes critérios: glicemia de jejum � 100
mg/dL e < 126 mg/dL, glicemia de 2 h pós-sobrecarga de 75 g de glicose � 140 mg/dL e <
200 mg/dL. Já a normoglicemia é determinada por glicose em jejum < 100mg/dL e 2 horas
após teste oral de tolerância à glicose < 140 mg/dL.
No que se refere as metas de controle metabólico não há concordância entre as
diferentes sociedades científicas a nível mundial. A Associação Americana de Diabetes
(2019) estabelece como níveis de glicemia pré-prandial de 80 a 130 mg/dL e pós-prandial
<180 mg/dL. Já a Federação Internacional de Diabetes (2015) determina como valor
glicêmico pré-prandial > 115 mg/dL e pós-prandial <160 mg/dL. Para a Associação
Americana de Endocrinologistas Clínicos (2017) os coeficientes de glicemia devem ser > 110
mg/dL pré-prandial e pós-prandial <140 mg/dL. A Sociedade Brasileira de Diabetes
(OLIVEIRA et al., 2017) institui resultado de glicemia pré-prandial > 100 mg/dL e pós-
prandial <160 mg/dL (JELLINGER et al., 2017).
Em consenso a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, a Associação
Americana de Educadores de Diabetes, a Associação Americana de Diabetes, a Sociedade
Endócrina e a Fundação de Pesquisa em Diabetes Juvenil (JDRF) International padronizaram
os critérios clínicos para a diabetes do tipo 1, entre as medidas estabelecidas estão as
relacionadas com hipoglicemia, subdividida em três níveis: a) primeiro nível com glicose <70
mg/dL e �54 mg/dL; b) segundo nível com glicose <54 mg/dL e c) terceiro nível
caracterizado por um episódio grave com alteração do estado mental e/ou físico com
necessidade de assistência. Assim como a hiperglicemia dividida em duas categorias: a
primeira define glicose elevada >180 mg/dL e �250 mg/dL, já a segunda categoria estabelece
glicose muito elevada >250 mg/dL (AGIOSTRATIDOU, et al., 2017).
28
Como meta terapêutica a nível hospitalar recomenda-se valores de glicemia entre 140
e 180 mg/dL, tanto para pacientes críticos e não críticos. Esses índices foram definidos em
consenso pela Associação Americana de Diabetes (2019) e pela Associação Americana de
Endocrinologistas Clínicos (JELLINGER et al., 2017). De forma eventual, em pacientes não
críticos, de baixo risco para hipoglicemia, e sem maiores comorbidades, pode ser aceita
glicemia entre 100 e 140 mg/dL. Já a hiperglicemia em pacientes hospitalizados é definida
como níveis glicêmicos >140 mg/dL, com indicação de início de insulinoterapia, objetivos
mais rigorosos determinam início da terapia com insulina com níveis de 110 - 140 mg/dL,
para pacientes selecionados, sem ocasionar hipoglicemia significativa (UMPIERREZ et al.,
2012).
Em relação aos biomarcadores de DRC têm-se utilizado a creatinina, contudo a
elevação da mesma ocorre de forma tardia, assim como sua excreção, acontece também pelo
túbulo proximal, ou seja, não preenche critérios básicos de um marcador ideal (ABENSUR et
al., 2011; COSTA et al, 2014). No entanto, no que se refere a sua depuração para estimativa
da função renal, considera-se melhor que a ureia, devido a sua produção endógena e
constante. A ureia, também é utilizada como marcador na avaliação da função renal e trata-se
de um preditor fraco de filtração glomerular, devido ao seu retorno plasmático em torno de
40%-70% ocorrer por difusão passiva tubular (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; ABENSUR, et
al., 2011).
Quanto aos parâmetros de referência para ambos biomarcadores não há consenso
entre os laboratórios de análises clínicas, entretanto alguns estudos recentes descrevem
valores estimados. Cabe destacar, artigo publicado em 2011, pela Sociedade Brasileira de
Nefrologia, intitulado Biomarcadores na nefrologia, no qual os níveis plasmáticos de
creatinina considerados normais estão entre 0,6 a 1,3mg/dL e valores de ureia entre 20-
40mg/dL (ABENSUR, et al., 2011). Já dois estudos atuais divulgados pela Revista Brasileira
de Análises Clínicas estipulam valores para ureia e creatinina de 10 a 45 mg/dL e 0,50 a 1,20
mg/dL, respectivamente (ANDRADE et al., 2017; DUSSE, et al., 2017).
A tempo, existem relatos na literatura atual acerca da atuação leucocitária como
marcador inflamatório e preditor de eventos cardiovasculares. Visto que subpopulações de
leucócitos estão arrolados ao processo inflamatório (FRIEBE et al., 2011; REYES et al.,
2015; MOCELIN et al., 2019). Quanto os valores de referência, Azevedo (2019) estipula de
4.000 a 11.000/mm³. Já, Prado Junior et al. (2016) apresentaram como níveis adequados para
leucócitos entre 4.500 a 11.500/mm³.
29
O uso de marcadores de necrose miocárdica são importantes para os diagnósticos
diferenciais, a tropina é o biomarcador de melhor acurácia, pois diferencia o dano miocárdico,
possui também alta sensibilidade, além de elevação em torno de 1 hora após a lesão e retorno
aos parâmetros normais entre 7 e 10 dias, o que promove o diagnóstico de IAM tardio. Outro
marcador relevante trata-se da creatinoquinase MB, porém de menor efetividade (ROFFI et
al., 2016; AMSTERDAM et al., 2014). A estenose valvar também possui como marcador a
tropina cardíaca, que quando aumentada apresenta maior risco de morbidade e mortalidade,
em especial em casos graves, sejam eles, sintomáticos ou não, fato este que o torna um
preditor de mau prognóstico (ROSJO et al., 2011).
Quanto as plaquetas, é possível inferir acerca de sua ação fisiológica hemostática
mantida por uma complexa interação com o endotélio e fatores de coagulação (ANDRADE;
BORGES, 2017), além de desencadear resposta inflamatória (HOTTZ et al., 2013;
MACHLUS et al., 2016; JENNE; URRUTIA; KUBES, 2013). As plaquetas, também são
importantes no início da trombose, sua alteração está relacionada a ocorrência e ao
desenvolvimento de trombose da artéria coronária. Os parâmetros plaquetários podem ser
valiosos na distinção entre IAM e DAC estável (DING et al., 2019). A contagem normal de
plaquetas varia de 150.000 a 450.000/mm³ (YUN et al., 2016; GROZOVSKY et al., 2015;
FREYNHOFER et al., 2015).
Ademais, percebe-se que o IAM de parede anterior, a insuficiência cardíaca
congestiva, a fibrilação atrial, a dilatação e o aneurisma do ventrículo esquerdo alteram o
coeficiente de razão de normatização internacional (RNI ou INR) para níveis entre 2,0 a 3,0.
Já a utilização de prótese mecânica, independente do ritmo cardíaco, eleva os resultados
esperados para 2,5 a 3,5 (MOLINA; ZANUSSO JÚNIOR, 2014). Ainda, o nível apropriado
de INR para pessoas saudáveis é de 0,8 a 1, enquanto para os que utilizam medicamentos
anticoagulante pode variar de 2 a 4 (HONG et al., 2012; AMARAL, et al., 2014). Os valores
adequados do TP variam de 10 e 15 (PEREIRA; FAUSTINO; RODRIGUES, 2011).
Em paralelo, tendo em vista a aplicação clínica dos exames laboratoriais nas DCVs,
Azevedo (2013) alude que a partir de análise detalhada na série vermelha composta por
hemoglobina, hematócrito entre outros é possível suspeitar de prováveis alterações no perfil
hematológico (AZEVEDO, 2013). Relativo aos padrões pré-estabelecidos de contagem das
células, Torrens (2015) estabeleceu valores conforme o gênero, ou seja, hemoglobina para
homens 15,7g/dL (14,0 -17,5), para mulheres 13,8 g/dL (12,03 -15,3) e hematócrito em
homens 46% (42-50), em mulheres 40% (36-45). Azevedo (2019) também diferencia os
30
resultados de hemoglobina e hematócrito entre homens e mulheres da seguinte forma: 16 g/dL
(14,0 -18), 14,0 g/dL (12,0 -16), e 47,0% (40 -54), 42,0% (37 -47), respectivamente.
1.3.2 Alterações hematológicas e bioquímicas em cirurgia cardíaca
Modificações hematológicas e bioquímicas também são registradas no pós-
operatório de cirurgia cardíaca e compreendem redução no hematócrito, plaquetopenia,
acidose metabólica, hipocalemia, hipofosfatemia, hiperglicemia (GRAY, 2013). Ainda, os
marcadores da função renal (ureia e creatinina) estão relacionados a mortalidade precoce pós
cirurgia cardíaca (ZERIOUH et al., 2015).
Igualmente, os coeficientes séricos de proteína C reativa mensurados no período pós-
operatório demonstraram nível elevado no segundo ou terceiro dia após a intervenção, o que
comprova que a cirurgia induz importantes reações inflamatórias, as quais atuam como um
mecanismo de proteção que permite a recuperação cirúrgica, em especial, a cardíaca. Todavia,
há evidências que a inflamação realiza importante papel na patogênese da aterosclerose, com
consequente indução a doença oclusiva vascular, visto que, múltiplos marcadores
inflamatórios, como a proteína C reativa, são preditores de IAM e acidente vascular
encefálico (MIN et al., 2014).
Estudo prévio randomizado realizado com pacientes cirúrgicos demonstraram que a
concentração de glicose no sangue no perioperatório <180 mg/dL está relacionada a taxas de
acidente vascular encefálico e mortalidade reduzida, quando comparada com glicemia alvo
<200 mg/dL. Já a hiperglicemia no perioperatório elevou o risco de pneumonia, infecções
sanguíneas sistêmicas, infecção do trato urinário, infecções de pele e insuficiência renal
aguda. Contudo não se evidenciou benefício com controle glicêmico <140 mg/dL. Em geral a
hiperglicemia, em pacientes com e sem diabetes submetidos à cirurgia cardíaca e não-
cardíaca, foi identificada como um marcador de mau prognóstico (SATHA et al., 2013).
Outro estudo controlado randomizado averiguou os riscos e benefícios da terapia
insulínica intensiva versus conservadora em pacientes de cirurgia cardíaca. Na qual,
observou-se que a manutenção de glicose entre 100 e 140 mg/dL resultou em diminuição,
mesmo sem significância, das complicações perioperatórias, entre elas a mortalidade, infecção
da ferida operatória, bacteremia, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda,
comparado com o tratamento conservador de glicose entre 141 e 180 mg / dL. Também foi
evidenciado diferenças nas complicações em pacientes sem diagnóstico de DM tratados com
insulinoterapia, em ambos os grupos. Por outro lado, ocorreu disparidade no efeito terapêutico
31
de acordo com o tipo de diabetes, ou seja, sem diferença na manifestação de complicações,
entretanto detectou-se taxas menores de complicações naqueles sem diabetes tratados com
regime intensivo em comparação com conservador (UMPIERREZ et al., 2015).
Dentre os exames pré-operatórios de baixo custo, apenas a creatinina tem efeito
independente e significante na mortalidade (NASHEF et al., 2012). Estudos em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca associam elevação dos leucócitos prévios a intervenção
cirúrgica a maior risco de arritmias (SOLEIMANI et al., 2014). Recentemente, outra pesquisa
associou alterações de variáveis bioquímicas de glicose e hematológicas de hemoglobina e
contagem total de plaquetas com complicações pós-operatórias de CRM (BALCI et al., 2019).
Ainda no contexto da cirurgia cardíaca, a anemia pré-operatória se associa a eventos
adversos pós-operatórios, tais como morte, acidente vascular cerebral e insuficiência renal
aguda (KARKOUTI; WIJEYSUNDERA; BEATTIE, 2008). Já, a CEC, causa alterações
metabólicas, respostas endócrina e inflamatória acentuadas e redução plaquetária (KRAFT,
SCHMIDT, VAN AKEN, 2015).
1.4 JUSTIFICATIVA
À luz desta análise, percebe-se ampla diversidade de complicações clínicas no
período pós-operatório nos diferentes sistemas, com graus variáveis de severidade, assim
como a multiplicidade de fatores desencadeantes, sejam eles de ordem clínica ou técnica
cirúrgica. A partir desta conjectura torna-se imperativo que o enfermeiro, como gerenciador
dos cuidados assistenciais diretos, alicerce a sua ação em evidências científicas (TELES;
NOGUEIRA; MELO, 2015), focadas na tomada de decisão rápida e eficaz, tanto na
prevenção, quanto na solução de problemas (PEDROSA et al., 2015).
Não raro, a literatura descreve o progresso nas pesquisas acerca dos cuidados a
pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Entretanto, permanece pouco explorado a predição
de fatores hematológicos e bioquímicos prévios as cirurgias, potenciais a presença de
complicações no período pós-operatório.
Tendo em vista essa temática, torna-se indispensável mencionar o aumento da
expectativa de vida, padrões de consumo contemporâneos, elevada exposição a fatores de
risco modificáveis, melhoria de diagnóstico médico de DCVs e suas complicações, assim
como, a elevação da taxa de cirurgias cardíacas a nível mundial, as quais apesar do emprego
de técnicas cirúrgicas inovadoras ainda causam complicações cirúrgicas de severidade
variável, presentes na fase pós-operatória, inerentes ao procedimento e ao estado clínico do
32
paciente, as quais justificam e tornam relevante a busca por preditores hematológicos e
bioquímicos que permitam antecipar tais manifestações, a fim de garantir segurança e o
adequado manejo do paciente.
Nesse sentido, desenvolveu-se este estudo, com o intento de averiguar a associação
do estado de saúde do paciente cirúrgico, em especial acerca das análises hematológicas e
bioquímicas, preditivas de fatores de risco modificáveis, avaliadas rotineiramente, tanto no
período pré, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca e de baixo custo financeiro com as
complicações clínicas no período pós-operatório. A identificação destas variáveis
hematológicas e bioquímicas, as quais, podem estar associadas com a presença de
complicações cirúrgicas a curto prazo, possibilita intensificar o monitoramento e aumentar a
segurança do paciente, além de contribuir para o cenário de publicações acerca desta temática.
Diante dessas considerações, aliadas aos posicionamentos dos autores, delineou-se a
seguinte questão de pesquisa: Qual a relação entre exames hematológicos e bioquímicos pré e
pós-operatórios com a presença de complicações clínicas pós-operatórias na cirurgia
cardíaca?
33
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-
operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de
cirurgia cardíaca.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Averiguar dados clínicos prévios ao procedimento cirúrgico;
- Verificar a associação entre hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de
protrombina, razão de normatização internacional e creatinina anteriores a cirurgia com
complicações pós-operatórias;
- Avaliar alterações no hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de
protrombina, razão de normatização internacional, creatinina e glicemia após procedimento
cirúrgico com as intercorrências clínicas pós-operatórias.
34
3 MANUSCRITO I
Trata-se de um artigo, produto da pesquisa de campo, que tem como título
“Associação de Exames Hematológicos e Bioquímicos e Complicações Pós-
Operatórias em Cirurgia Cardíaca”. Associa alterações de exames hematológicos e
bioquímicos no pré e pós-operatórios de cirurgia cardíaca com complicações pós-
operatórias. O mesmo será submetido a Revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
ISSN: 0066-782X (versão impressa), 1678-4170 (versão on-line), Impact Factor:
1,679 (Anexo B).
35
ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM CIRURGIA CARDÍACA Association of Biochemical Examinations and Post-Operative Complications in Heart Surgery
RESUMO Fundamento: A cirurgia cardíaca apresenta complicações pós-operatórias de severidade variável. Conhecer os preditores de tais complicações pode minimizar os riscos e aumentar a sobrevida. Objetivo: Avaliar a associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-operatório com as complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental. Critérios de inclusão: Cirurgias eletivas de revascularização do miocárdio e/ou trocas valvares com circulação extracorpórea de janeiro a dezembro de 2017, em pacientes maiores de 18 anos, sobreviventes até a alta hospitalar. Excluíram-se prontuários incompletos. Aprovado conforme parecer 1.983.681. Fatores do estudo: variáveis hematológicas e bioquímicas pré e pós-operatórias (hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina (TP) e razão de normatização internacional (INR) e creatinina). No pós-operatório foi acrescentado glicose. Desfechos: complicações pós-operatórias. Resultados: Incluídos 194 pacientes. Alterações leucocitárias pré-operatórias aumentaram em 8,24 vezes a chance de complicações pós-operatórias (p=0,039); valores médios elevados de INR no primeiro pós-operatório foram associados a complicações (p=0,036); alterações de: creatinina (p=0,020) e INR (p=0,002) no primeiro e segundo pós-operatório tiveram associação com complicações, além de alterações na hemoglobina associadas a complicações cardíacas no terceiro pós-operatório (p�0,001). Conclusões: Verificou-se associação entre: alteração leucocitária prévia a cirurgia e complicações; alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e complicações de forma geral e por órgão afetado. Esses resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco. Também indica necessidade de aprimorar monitoramento dos níveis de leucócitos, INR hemoglobina e creatinina, percebidos como preditores de complicações cirúrgicas. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Testes Hematológicos; Biomarcadores; Complicações Pós-Operatórias
ABSTRACT Background: Cardiac surgery has postoperative complications of varying severity. Knowing the predictors of such complications can minimize risks and increase survival. Objective: To evaluate the association of pre and postoperative hematological and biochemical parameters with clinical complications in general and by affected organ in the postoperative period of cardiac surgery. Methods: Cross-sectional, retrospective and analytical study. Inclusion criteria: Elective coronary artery bypass grafting and / or valve replacement with cardiopulmonary bypass from January to December 2017, older than 18 years, surviving until hospital discharge. Excluded incomplete medical records. Approved according to opinion 1,983,681. Study factors: pre and postoperative hematological and biochemical variables (hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time (TP) and international standardization ratio (INR) and creatinine). Postoperatively, glucose was added. Outcomes: postoperative complications.
36
Results: Included 194 patients. Preoperative leukocyte changes increased the chance of postoperative complications by 8.24 times (p= 0.039); high mean INR values in the first postoperative period were associated with complications (p= 0.036); creatinine (p = 0.020) and INR (p= 0.002) changes in the first and second postoperative period were associated with complications, in addition to changes in hemoglobin associated with cardiac complications in the third postoperative period (p�0.001). Conclusions: An association was found between: leukocyte alteration prior to surgery and complications; postoperative hematological and biochemical alterations and complications in general and by affected organ. This can support the development of risk indicators. It also indicates the need to improve monitoring of leukocyte, INR hemoglobin and creatinine levels perceived as predictors of surgical complications. Keywords: Thoracic Surgery; Hematological tests; Biomarkers; Postoperative Complications
INTRODUÇÃO
Os hábitos de vida contemporâneos, associados ao aumento da expectativa de vida,
elevam a ocorrência de doenças cardiovasculares¹. No Brasil, em 2018, 1.309.774 pessoas
foram diagnosticadas com doenças do sistema circulatório². A cirurgia é uma modalidade
terapêutica, com maior frequência a revascularização do miocárdio e a correção de doenças
valvares, utilizando-se a técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea3,
porém as mesmas causam condições fisiopatológicas complexas4, com importantes
repercussões orgânicas, instabilidade clínica, com subsequente manifestação de complicações
no período pós-operatório de gravidade e de causas diversas5.
Vários estudos abordam as complicações no pós-operatório 6,7, no entanto não existe
padronização destas intercorrências na cirurgia cardíaca. Também, há escassez de estudos
acerca dos parâmetros hematológicos e bioquímicos para previsão de desfechos cirúrgicos,
visto que grande parte utiliza a mortalidade como desfecho principal, sem considerar a
importância das demais complicações.
Logo, conhecer os preditores de complicações em pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca é necessário para reduzir riscos e melhorar a sobrevida. Entre estes destacam-se
alterações hematológicas e bioquímicas que ainda não desencadearam doenças, cujos níveis
são avaliados conforme histórico clinico na rotina pré-operatória8, com a intenção de obter
informações do paciente prévio ao procedimento7.
Em virtude da acurácia dos exames hematológicos e bioquímicos, de sua
reprodutibilidade e da aplicabilidade para monitorização clínica, é possível inferir que sua
mensuração contribui na identificação de potenciais complicações9, predizendo de forma
individualizada os cuidados necessários ao paciente cirúrgico, a fim de elaborar estratégias
preventivas10,11.
37
Entretanto, a associação entre parâmetros hematológicos e bioquímicos com
complicações pós-operatórias na cirurgia cardíaca, apresentam evidências inconclusivas na
literatura. Assim, este estudo, objetivou avaliar a associação de parâmetros hematológicos e
bioquímicos no pré e pós-operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão
afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
MÉTODOS
Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental, baseado na análise de
dados contidos em prontuários de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Desenvolvido em
um Hospital Geral Porte IV da Região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. O
Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande
do Sul – UNIJUÍ, aprovou este estudo, conforme parecer 1.983.681.
Os Critérios de inclusão e exclusão são apresentados na figura 1.
Figura 1:Fluxograma do estudo
Legenda: CEC: circulação extracorpórea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. TV: cirurgia de
troca valvar. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.
38
As variáveis de perfil dos pacientes foram idade, sexo e fatores de risco
cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo,
etilismo, sedentarismo, histórico de infarto agudo do miocárdio, histórico familiar de doença
arterial e antecedentes cirúrgicos.
Os fatores do estudo foram variáveis hematológicas e bioquímicas mensuradas em
diferentes períodos, entre estes: período pré-operatório (coletados em até 15 dias precedentes
ao procedimento cirúrgico, em laboratório da escolha do paciente) e nos períodos pós-
operatórios aferidos conforme avaliação e critérios clínicos individuais no pós-operatório
imediato (POI), primeiro pós-operatório (1PO), segundo pós-operatório (2PO) e terceiro pós-
operatório (3PO), tempos em que ocorreram percentual maior de realização de exames. Foram
analisadas as seguintes variáveis: hematológicas - hematócrito, hemoglobina, leucócitos,
plaquetas, tempo de protrombina (TP) e razão de normatização internacional (INR) e
bioquímicas – creatinina. No pós-operatório foi acrescentado a variável glicose, as quais
apresentaram maior percentual de registros em prontuários. Tais exames foram categorizados
conforme os resultados: adequado (níveis normais), superior (níveis acima dos padrões de
normalidade) e inferior (níveis abaixo dos padrões de normalidade).
Os parâmetros de referência dos exames hematológicos e bioquímicos são
apresentados no Quadro 1.
Quadro 1: Parâmetros de Referência dos Exames Hematológicos e Bioquímicos.
Legenda: g/dL: gramas por decilitro; mm3: milímetros cúbicos; mg/dL:
miligramas por decilitro; INR: índice de normatização internacional; TP:
tempo de protrombina. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.
39
Os desfechos do estudo foram complicações clínicas no pós-operatório a nível
hospitalar, subdivididas conforme órgão afetado: cardíacas (infarto agudo do miocárdio, baixo
débito cardíaco, síndrome vasoplégica, arritmias cardíacas, crise hipertensiva, pericardite e
tamponamento cardíaco); respiratórias (insuficiência respiratória aguda, atelectasias,
pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e pneumonia); renais (baixo débito urinário
e insuficiência renal aguda); neurológicas (acidente vascular encefálico e estado confusional);
circulatórias (sangramentos contínuos com repercussão hemodinâmica); gastrointestinais
(hemorragia digestiva alta, perfuração de úlcera gastroduodenal, isquemia mesentérica,
icterícia e colecistite aguda); tegumentares (ferida operatória com sinais de infecção) e
termorregulação (hipertermia). Também foram estratificadas de forma generalizada em todo o
período pós-operatório, independente do órgão afetado, descritas como complicações gerais,
assim como, categorizadas entre os períodos POI e 3PO (Tabela 3).
Os dados foram analisados com auxílio do software SPSS versão 21.0. Para análise
dos dados foram utilizados procedimentos da estatística descritiva, tais como: média e desvio
padrão para as variáveis quantitativas e para as qualitativas, frequência absoluta e relativa. A
normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a
associação entre duas ou mais variáveis qualitativas foi utilizado o teste de hipótese de qui-
quadrado de Pearson e teste exato de Fischer. Para as variáveis quantitativas utilizou-se teste
de comparação de médias, para amostras paramétricas e independentes teste t-student.
Também foi calculado as Razões de Chance (RC) para verificar a associação entre alterações
hematológicas e bioquímicas prévias a cirurgias e a apresentação de complicações pós-
operatórias. Para todos os testes considerou-se nível de 5% de significância.
RESULTADOS
Houve predomínio do sexo masculino (71,1%), 31,4% eram tabagistas e 2,6%
etilistas. Entre as comorbidades 30,4% apresentam dislipidemias, 88,7% hipertensão, 30,4%
diabetes, 41,8% declararam-se sedentários, 28,9% já tiveram infarto agudo do miocárdio,
33,5% possuem histórico familiar para doenças cardiovasculares e 28,9% já haviam realizado
cirurgias anteriores. A idade média foi de 62,6±9,9 anos, mínimo de 31 anos e máximo de 83
anos e o tempo médio de internação foi de 6,12 ±2,80 dias.
Aumento dos valores de leucócitos, acima dos parâmetros, nos exames prévios a
intervenção cirúrgica aumenta em 8,24 vezes a chance de ter complicações pós-operatórias,
40
com significância estatística (p=0,039) (Tabela 1). A média de leucócitos no período pré-
operatório foi de 7.226/mm³, ± 2,496/mm³, mínimo de 1700/mm³ e máximo de 18.000 /mm³.
Tabela1. Associação entre exames hematológicos e bioquímicos no período pré-operatório e
complicações gerais no pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio
Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. n=194
Complicações
N Sim (n/%) Não(n/%) p
Hemoglobina Adequado 49/51 47/49 0,521†
Alterado Superior 178 1/25 3/75
Alterado Inferior 42/53,8 36/46,2
Hematócrito Adequado 36/51,4 34/48,6 0,996†
Alterado Superior 180 2/50 2/50
Alterado Inferior 55/51,9 51/48,1
Leucócitos Adequado 79/49,4 81/50,6 0,039†*
Alterado Superior 173 9/90 1/10
Alterado Inferior 2/66,7 1/33,3
Plaquetas Adequado 83/51,6 78/48,4 0,809†
Alterado Superior 177 2/66,7 1/33,3
Alterado Inferior 6/46,2 7/53,8
INR Adequado 58/48,7 61/51,3 0,786†
Alterado Superior 164 23/51,1 22/48,9
Alterado Inferior - -
TP Adequado 54/48,2 58/51,8 0,437†
Alterado Superior 130 5/50 5/50
Alterado Inferior 2/25 6/75
Creatinina Adequado 16/40 24/60 0,090†
Alterado Superior 168 26/56,5 20/43,4
Alterado Inferior 46/56 36/44
Legenda: INR: razão de normalização internacional; TP: tempo de protrombina; * significativo, p<0,05; † teste
de Qui-quadrado de Pearson. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.
Ao associar a média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1PO com
a ocorrência de complicações gerais durante o período pós-operatório (Tabela 2) observou-se
41
valores médios mais elevados de INR (p= 0,036) entre os pacientes que apresentaram
complicações, destes 80,9% apresentaram níveis superiores de INR.
Já ao associar as médias dos níveis hematológicos pré-operatórios ao 1PO constatou-
se: ascensão dos leucócitos de 7,267/mm³ ±2,51 para 14,769/mm³ ±4,48 (p�0,001) e de INR
de 0,974±0,91 para 1,06±0,18 (p= 0,263); decréscimo da hemoglobina de 13,07 g/dL ±1,77
g/dL para 10,42 g/dL ±1,50 g/dL (p�0,001) e hematócrito de 39,530% ±5,07% para
31,224%±4,65% (p�0,001)
Tabela 2. Associação entre média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1oPO
e complicações gerais no período pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do
Rio Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194
Exames alterados Complicações
N Média Desvio Padrão P
Hemoglobina Sim 93 10,433 1,4999 0,166‡
Não 93 10,372 1,5517
Hematócrito Sim 93 31,289 4,5711 0,561‡
Não 93 31,082 4,7375
Leucócitos Sim 93 15,16559 4,769115 0,189‡
Não 93 14,32903 3,824679
Plaquetas Sim 93 164,93548 55,958992 0,864‡
Não 93 163,58065 51,325119
INR Sim 91 1,3379 ,36896 0,036‡ *
Não 91 1,2367 ,37988
TP Sim 58 1,0819 ,22366 0,158‡
Não 65 1,0383 ,09955
Creatinina Sim 42 169,62 58,134 0,910‡
Não 38 168,34 40,376
POI: primeiro pós-operatório; INR: razão de normalização internacional; TP: tempo de protrombina; *
significativo, p<0,05; ‡ teste de t de Student para amostras independentes. Fonte: GRAUBE; COLET;
WINKELMANN, 2019.
42
A análise entre a associação de exames bioquímicos e hematológicos estratificados
por dia após procedimento cirúrgico com as complicações até o 3PO (Tabela 3) demonstraram
significância estatística entre complicações e alterações de INR no 1PO (p=0,002) e no 2PO
(p�0,001). A creatinina no 1PO (p= 0,020) também esteve associada a complicações, ainda
que, apenas 5,2% dos pacientes apresentaram danos renais e 66,66% valores de creatinina
adequados.
Os valores médios da creatinina entre o pré-operatório e o POI apresentaram declínio
de 1,239 mg/dL±0,268 mg/dL para 1,104 mg/dL±0,447 (p�0,001). Já entre o POI e 1PO
ocorreu aumento de 1,248 mg/dL±0,269 para 1,285 mg/dL±0,370 (p=0,052).
O INR demostrou comportamento diferente: valores mínimos iguais entre o POI e o
1PO de 0,88; média com redução entre os períodos de 1,12±0,141 para 1,05±0,170 e valores
máximos com elevação de 1,83 para 2,56. Ambos parâmetros demonstraram diminuição em
todos os valores médios a partir do 2PO.
Quanto aos demais exames bioquímicos e hematológicos observa-se expressivas
alterações, contudo sem significância estatística. A glicose apresentou valores médios iguais
nos POI e 1PO, com aumento nos níveis mínimos e máximos. Os leucócitos exibiram valores
médios, mínimos e máximos superiores no 1PO em relação ao POI. A contar do 2PO ocorreu
redução de todos os níveis médios, tanto da glicose, como do TP. Já a hemoglobina,
hematócrito, plaquetas e TP apresentaram comportamento de redução dos valores médios,
máximos e mínimos a partir do POI.
Ao associar as alterações dos exames hematológicos e bioquímicos estratificados por
dia do pós-operatório e complicações conforme órgão afetado verifica-se significância
estatística entre alterações na hemoglobina no POI com complicações cardíacas no 3PO
(p�0,001).
Entre as complicações mais frequentes neste estudo destacam-se: as respiratórias em
36,1% dos pacientes, destas 54,3% derrame pleural, 21,4% derrame pleural e atelectasia e
12,9% atelectasia, seguida de complicações cardíacas em 8,8% dos pacientes, destas 70,6%
arritmia cardíaca, 17,6%, baixo débito cardíaco e 5,9% Infarto agudo do miocárdio. Do total
de complicações cardíacas 2,2% ocorreram no 3PO.
43
Tabela 3. Associação de exames hematológicos e bioquímicos (POI, 1PO, 2PO e 3PO) e
complicações gerais entre POI e 3PO de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio Grande
o Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194.
POI: pós-operatório imediato; 1PO: primeiro pós-operatório; 2PO: segundo pós-operatório; 3PO: terceiro
pós-operatório; A: exames com parâmetros normais; S: exames com alterações acima do normal; I: exames
com alterações abaixo do normal; - ausência de exames; Hemogl: hemoglobina; Hemat: hematócrito; Leuc:
leucócitos; Plaq: plaquetas; INR: razão de normatização internacional; TP: tempo de protrombina; Glico:
glicose; Creat: creatinina; * significativo p<0,05; † teste de Qui-quadrado de Pearson; §teste exato de Fischer.
Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.
Complicações
POI 1PO 2PO 3PO
N Sim
(n/%) Não(n/%) P
N Sim
(n/%)
Não
(n/%) P
N Sim
(n/%)
Não
(n/%) p
N Sim
(n/%)
Não
(n/%) P
H
E
M
O
G
A 17/21,8 28/25 0,855† 12/15,4 12/11,1 0,391† 0/0 0/0 0,414§ 1/2,2 2/3,5 0,581§
S 190 1/1,3 1/0,9 186 - - 174 103 - -
I 60/76,9 83/74,1 66/84,6 96/88,9 72/100 102/100 45/97,8 55/96,5
H
E
M
A
T
A 14/17,9 25/22,3 0,775† 2/2,6 4/3,7 0,504§ - - 0,585§ 1/2,2 1/1,8 0,696§
S 190 1/1,3 1/0,9 186 - - 176 0/0 1/1 104 - -
I 63/80,8 86/76,8 76/97,4 104/96,3 73/100 102/99 45/97,8 56/98,2
L
E
U
C
A 22/32,4 31/29,5 0,693† 18/23,1 19/17,6 0,355† 25/34,2 39/37,9 0,623† 31/67,4 40/70,2 0,796†
S 173 46/67,6 74/70,5 186 60/76,9 89/82,4 176 48/65,8 64/62,1 103 15/32,6 17/29,8
I - - - - - - - - -
P
L
A
Q
A 53/77,9 80/76,2 0,713† 54/69,2 69/63,9 0,610† 30/41,10 40/38,8 0,679† 20/43,48 20/35,11 0,417†
S 173 0/0 1/1 186 5/6,4 11/10,2 176 - - 103 0/0 1/1,74
I 15/22,1 24/22,9 19/24,4 28/25,9 43/58,90 63/61,2 26/56,52 36/63,15
I
N
R
A 9/13,8 16/15,7 0,745† 9/19,1 25/47,3 0,002†* 6/19,4 33/61,1 �0,001†* 4/25 6/60 0,074†
S 167 56/86,2 86/84,3 111 38/80,9 39/52,7 85 25/80,6 21/38,9 26 12/75 4/40
I - - - - - - - -
T
P
A 57/89,1 99/96,1 0,073§ 47/94 74/96,1 0,442§ 32/100 53/96,4 0,397† 15/93,8 10/100 0,615†
S 167 7/10,9 4/3,9 127 3/6 3/3,9 87 0/0 2/3,6 26 1/6,2 0/0
I - - - - - - - -
G
L
I
C
O
A 6/7,9 9/8,3 0,929† 3/7,7 0/0 0,111§ 3/16,7 9/42,9 0,077§ 2/22,2 6/40 0,279†
S 185 70/92,1 100/91,7 80 36/92,3 41/100 39 15/83,3 12/57,1 19 6/66,7 5/33,3
I - - - - - - 1/11,1 4/26,7
C
R
E
A
T
A 53/74,6 79/76,3 0,670† 29/38,2 59/55,7 0,020†* 42/59,2 69/69 0,184† 23/53,05 36/64,3 0,278†
S 173 18/25,4 23/22,5 182 47/61,8 47/44,3 174 29/40,8 31/31 99 20/46,5 20/35,7
I - - - - - - - -
44
DISCUSSÃO
Entre os principais achados deste estudo destacam-se: 1) associação entre alterações
leucocitárias anteriores a intervenção cirúrgica e complicações; 2) associação entre a média de
alterações de INR e complicações; 3) associação de exames alterados de INR e creatinina
estratificados por dia após procedimento cirúrgico e complicações no período do POI ao 3PO;
4) associação entre alterações na hemoglobina e complicações cardíacas.
Estudos prévios7,18 afirmam que a avaliação pré-operatória prediz riscos, que
embasam a tomada de decisão quanto a realização do procedimento, estabilização do quadro
clínico ou até cancelamento da cirurgia, caso o risco exceder o benefício. Garante também
adequada evolução pós-operatória com redução da permanência hospitalar e necessidade de
cuidados intensivos.
Percebe-se, nesse estudo, parâmetros hematológicos e bioquímicos com pequenas
variações da taxa de normalidade no período pré-operatório, fato este que condiz com os
pressupostos da literatura quanto a avaliação criteriosa anterior ao procedimento cirúrgico,
afim de minimizar os riscos, garantir segurança e eficácia terapêutica. O que indica que
cirurgias podem ter sido canceladas pela presença de alterações maiores.
Alterações leucocitárias, em especial, as acima dos níveis normais apresentaram
associação com complicações pós-operatórias gerais, assim como, maiores chances de
desenvolver complicações. A contagem elevada de leucócitos é considerada um marcador de
risco cardiovascular19, que desempenha importante função nas doenças inflamatórias, como
na doença coronariana, pois está relacionada a intensidade da resposta inflamatória20, a qual é
a principal força motriz no prolongamento da condição patológica nos eventos cardíacos21 por
ativar vias imunológicas inatas, assim como leucócitos inflamatórios para realizar o processo
de fagocitose na ferida operatória22.
A ascensão da contagem total de leucócitos ocorreu até o primeiro dia pós-
operatório, fato que pode estar associado aos efeitos inflamatórios da circulação
extracorpórea, que compreendem ativação de leucócitos, sobretudo, nas primeiras 24 horas
após cirurgia23. A resposta inflamatória, quando exacerbada, pode ocasionar várias alterações
fisiológicas nos diferentes órgãos e sistemas24.
Estudos com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca associam aumento de
leucócitos totais pré-operatórios a maior risco de arritmias25, porém, os dados ainda são
insuficientes para esclarecer os principais mecanismos envolvidos na elevação de contagem
45
de leucócitos prévio a cirurgia e seu potencial como preditor de complicações pós-operatórias.
Assim como sua relação com a manifestação de complicações cirúrgicas gerais.
Pacientes com complicações decorrentes da intervenção cirúrgica demonstraram
valores médios de INR superiores no 1oPO, assim como, a maioria destes pacientes que
manifestaram complicações apresentaram níveis superiores, comportamento este mantido até
o 2PO. Também verificamos redução média entre o POI e o 1PO, com pico máximo após 24
horas de intervenção cirúrgica em relação ao pré-operatório.
O INR mensura alterações da via extrínseca da coagulação, indicado para
monitorização laboratorial na terapia de anticoagulação oral, porém, é amplamente utilizado
em outras populações devido a sua reprodutibilidade e baixo custo26. Não há evidências da
resolubilidade da monitorização do INR na cirurgia cardíaca, visto a complexidade do
procedimento cirurgico27.
A capacidade de predição de risco do INR é controversa, entretanto valores elevados
podem indicar risco de sangramento/hemorragia26. Vários estudos28,29, relacionam alterações
do coagulograma a complicações hemorrágicas. Não há relatos consistentes na literatura que
avaliam a associação de alterações de INR a complicações nos demais sistemas do corpo
humano. Nesta pesquisa observamos associação entre manifestar complicações pós-
operatórias independente do órgão afetado e elevação dos valores médios de INR.
Associam-se complicações gerais no período pós-operatório com a ativação do
sistema hemostásico durante a circulação extracorpórea, responsável pela atividade pró e
anticoagulante, as quais sofrem influência hereditária quanto aos níveis das proteínas de
coagulação, estas determinam a susceptibilidade de complicações cirúrgicas. Na modalidade
convencional, apesar da diluição e hemodepressão de células estáticas e proteínas, há pouco efeito na geração de trombina30, principal agente da coagulação sanguínea, com ação em
múltiplos pontos no processo hemostático31.
A elevação desta após reperfusão pode estar relacionada a lesão de isquemia-
reperfusão do miocárdio e na recuperação hemodinâmica prejudicada. Seu nível basal se
normaliza de horas a dias após ocorrência deste processo30,32. Ao observar os valores de INR
nos consecutivos dias de pós-operatório em nosso estudo evidenciamos comportamento
contraditório com elevação dos valores máximos até o 1PO e redução dos níveis médios,
associado a diminuição do total de exames mensurados.
A creatinina foi outra alteração bioquímica, ocorrida no 1oPO foi a creatinina,
associada a presença de complicações gerais do POI ao 3PO. Em nosso estudo este parâmetro
46
bioquímico demonstrou redução dos valores médios do período pré-operatório para o POI,
com subsequente elevação no 1PO.
Em contraponto a nosso estudo a elevação do nível basal de creatinina pré-
operatório � 0,4 mg/ dL é considerada fator de risco para complicações graves33, seu aumento
é estimado em torno de 36 horas após pico inicial, com posterior declínio34,35. Todavia,
alterações subclínicas também são preditores de intercorrências que podem desencadear danos
renais4, dados estes que condizem com os achados desse estudo, visto que, dos pacientes que
manifestaram danos renais, a maioria exibiu parâmetros adequados.
Destaca-se, entre as causas da alteração de creatinina: circulação extracorpórea; fluxo
não pulsátil; efeitos nefrotóxicos de drogas utilizadas no pré, trans e pós-operatório33,36; hiper
e hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e isquêmica descompensadas;
episódios de parada cardíaca; hipovolemia e tromboembolismos36.
No presente estudo, devido à ausência de diretrizes que orientem acerca da
mensuração de parâmetros hematológicos e bioquímicos na cirurgia cardíaca, avaliamos os
exames realizados por indicação clínica por até 72 horas. Visto que a invasividade da cirurgia
cardíaca altera tais parâmetros imediato a intervenção cirúrgica, os quais passam por processo
de estabilização por meio da homeostase a partir do 2PO23. Já a manifestação de complicações
clínicas pode-se estender por um período maior, a fim de verificar essa faixa temporal
associamos as alterações hematológicas e bioquímicas a complicações durante o pós-
operatório, assim como a um momento mais restrito do POI ao 3PO, com a intenção de
verificar possíveis divergências.
Alterações de hemoglobina no POI apresentaram associação significativa com
complicações cardíacas no 3PO. Há relação descrita na literatura de alterações deste
parâmetro prévio ao procedimento cirúrgico com maior risco de morbidade pós-operatória8, o
que indica a necessidade de avaliação criteriosa dos níveis de hemoglobina pré-operatórios, a
fim de determinar o cancelamento do procedimento ou acompanhamento nos períodos após
intervenção. Entre as causas de redução dos níveis de hemoglobina posterior a cirurgia,
encontram-se: sangramento (intra e pós-operatório) e hemodiluição originada pela circulação
extracorpórea37. Também, relaciona-se a diminuição da hemoglobina a um aumento paralelo
das proteínas inflamatórias, em especial no infarto agudo do miocárdio, de tal forma é
possível presumir associação entre queda de hemoglobina a resposta inflamatória decorrente
da cirurgia cardíaca38, observada no presente estudo. O declínio deste parâmetro bioquímico
pode estar relacionado a síndrome de baixo débito cardíaco39, o que justifica sua associação
significativa a complicações cardíacas.
47
Estudos25,40 que avaliaram a relação de alterações nos parâmetros hematológicos com
complicações pós-operatórias não esclarecem o motivo dessas associações, porém
pressupõem que os índices alterados refletem estado inflamatório crônico subclínico.
Ao relacionar exames hematológicos e bioquímicos pré e pós-operatórios a
manifestação de complicações clínicas em pacientes eletivos e sobreviventes, este estudo traz
um diferencial para a lacuna literária acerca de preditores de complicações pós-operatórias.
Entre as limitações do estudo destacam-se, pesquisa retrospectiva, em prontuários,
unicêntrica, ausência de descrição padronizada de complicações pós-operatórias da cirurgia
cardíaca na literatura. Assim como, falta de protocolo de exames hematológicos e
bioquímicos pré e pós-operatórios conforme grau de risco, com rotina estabelecida para coleta
que contemple, não somente critérios para mensuração, mas que, considere potenciais
medicamentos e doenças prévias interferentes nas análises. Por fim, a não realização de
acompanhamento no pós-operatório tardio.
CONCLUSÃO
Este estudo, mostrou associação significativa entre alterações hematológicas, tanto
pré e pós-operatórias e alterações bioquímicas após intervenção cirúrgica com a manifestação
de complicações. Os resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco para
pacientes de menor gravidade clínica submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio
ou trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea.
Com sugestão de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e
bioquímicos, em especial de leucócitos, hemoglobina, INR e creatinina, percebidos conforme
nossos resultados como preditores de complicações pós-operatórias. Porém, não é possível
afirmar que tais associações contemplem os critérios de preditores independentes. Para isto,
são necessários mais estudos acerca da temática a fim de subsidiar evidências, com o intuito
de possibilitar cuidado seguro e eficaz.
REFERÊNCIAS
48
1. Mello JM, Oliveira BPKD Muller EV, Grden CRB, Pinheiro FK, Borges WS. Internações por doenças crônicas não transmissíveis do sistema circulatório, sensíveis à atenção primária à saúde. Texto & Contexto Enfermagem. 2017;26(1):1-11.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Procedimentos Hospitalares do SUS: por local de internação: Brasil. Brasília. Ministério da Saúde; 2018.
3. Dordetto PR, Pinto GC, Camargo RTCS. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: caracterização sociodemográfica, perfil clínico-epidemiológico e complicações. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba. 2016;18(3):144-149.
4. Altınkaya Çavu� M, Gökbulut Bekta� �, Demir A. Postoperative renal damage in heart surgery. Journal of Cardio-Vascular-Thoracic Anaesthesia and Intensive Care Society. 2019;25(2):126-132
5. Hussain, SMA, Amer H. Complications of coronary artery bypass grafting. International Journal of Medical Reviews. 2019;6(1):1-5.
6. Goldfarb M, Drudi L, Almohammadi M, Langlois Y, Noiseux N, Perrault L, Piazza N, Afilalo J. Outcome reporting in cardiac surgery trials: systematic review and critical appraisal. Journal of the American Heart Association. 2015 Aug 17;4(8): e002204.
7. Balci E, Aykut A, Demir A, Sabuncu Ü, Koçulu R, Karadeniz Ü. In-hospital mortality and complications following coronary artery bypass surgery; is it possible to predict with preoperative values? Journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. 2019;27(1):56-62.
�
8. Aydinli B, Demir A, Ozmen H, Vezir Ö, Ünal U, Özdemir M. Can preoperative HbA1c values in coronary surgery be a predictor of mortality? Turkish Journal of Anesthesiology and Resuscitation. 2018; 46 (3): 184-190.
�
9. Biomarcadores em Cardiologia - Parte 1 – Na insuficiência Cardíaca e nas Cardiomiopatias Específicas. Arq. Bras. Cardiol. [Internet]. 2014;103(6):451-459.
10. Khan F, Hashmi S, Naeem SS, Fatima B, Hanif H, Khan MZ, Fatimi SH. Perioperative determinants of prolonged ICU stay after coronary artery bypass grafting in the elderly of a private tertiary hospital: a case control study. JPMA: Journal of the Pakistan Medical Association. 2016;66 (10):19-23.
11. Arthur CP, Mejia OA, Osternack D, Nakazone MA, Goncharov M, Lisboa LA, Dallan LA, Pomerantzeff PM, Jatene FB, de Estudo REPLICCAR G. É Necessário Personalizar a Avaliação da Função Renal na Estratificação de Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca? Arq Bras Cardiol. 2017;109(4):290-298.
12. Azevedo MR. Hematologia Básica: Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial. 6a ed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter; 2019.
13. Yun SH, Sim EH, Goh RY, Park JI, Han JY. Platelet activation: the mechanisms and potential biomarkers. BioMed research international. 2016;2016: 1-5.
49
14. Amaral COF, Nascimento FM, Pereira FD, Parizi AGS, Straioto FG, Amaral MSP. Bases para interpretação de exames laboratoriais na prática odontológica. UNOPAR Científica Ciências Biológicas e da Saúde. 2014;16(3):37-229.
15. Pereira JPM, Faustino SMM, Rodrigues ÁSN. Análise dos problemas encontrados na execução do coagulograma em laboratórios da cidade de Macapá-Amapá. Ciência equatorial. 2011;1(1):1-8.
16. Dusse LMS, Rios DRA, Sousa LPN Moraes RMMS, Domingueti CP, Gomes KB.
Biomarcadores da função renal: do que dispomos atualmente?. Revista Brasileira de Análises Clínicas. 2017;49(1): 41-51.
17. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2019;42(1):13-28.
18. Johansson T, Fritsch G, Flamm M, Hansbauer B, Bachofner N, Mann E, Bock M, Sönnichsen AC. Effectiveness of non-cardiac preoperative testing in non-cardiac elective surgery: a systematic review. British journal of anaesthesia. 2013;110(6):926-939.
���Bekler A, Erbag G, Sen H, Gazi E, Ozcan S. Predictive value of elevated neutrophil-lymphocyte ratio for left ventricular systolic dysfunction in patients with non ST-elevated acute coronary syndrome. Pak J Med Sci 2015;31(1):159-163.�
��� Wang J, Song J, Wu J, He C, Xu C, Liu Y. Leukocyte count and leukocyte subsets reveal compensatory mechanisms in coronary heart disease. Clinical Chemistry Acta 2013; 418: 79-85. �
21. Cheng B, Chen HC, Chou IW, Tang TW, Hsieh PC. Leveraging early post-injury inflammatory responses to cardiac regeneration. J Biomed Sci. 2017;24(1):7.
22.Bonaventura A, Montecucco F, Dallegri F. Cell recruitment in myocardial ischemia / reperfusion injury. Eur J Clin Invest. 2016;46(6):590-601.
23. Gabriel EA, Locali RF, Matsuoka PK, Cherbo T, Buffolo E. Myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass: biochemical, hormonal and cellular aspects. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2011;26(4):525-531.
24. Cheng CR. Inflammatory response to anesthesia and ways to attenuate it. Adv Anesth. 2005; 23:107-41.
25. Jour TY, Soleimani AU, Kiabi AUF, Zeydi AU, Mohammad AU. Can white blood cell count be used as a predictor of atrial fibrillation following cardiac surgery? A short literature review. Anatolian Journal of Cardiology. 2014 (2): 216-7.
26. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K. Point-of-care testing: A prospective randomized clinical trial of efficacy in patients with coagulopathic heart surgery. Anesthesiology 2012; 117 (3): 531-547.
50
27. Whiting P, Maiwenn AI, Westwood M, Corro-Ramos I, Ryder S, Armstrong N, Misso k, Ross J, Severens J, Kleijnenet J. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and costeffectiveness analysis. Health Technology Assessment. 2015;19(58):1-227.
28. Elizondo LC, Muguercia H, Díaz I. Acquired coagulopathies in patients admitted to the intensive care unit of hermanos ameijeiras clinical-surgical hospital. Cuban Journal of Medicine. 2017; 56:26-38.
29. Clark NP, Witt DM, Davies LE, et al. Sangramento, tromboembolismo venoso recorrente e riscos de mortalidade durante a interrupção da varfarina para procedimentos invasivos. JAMA Intern Med. 2015; 175 (7): 1163-1168.
30. Sniecinski RM, Levy JH. Management of anticoagulation associated with cardiopulmonary bypass. Best Pract Res Clin Anaesthesio. 2015; 29 (2): 189-202.
31. Martini FH, Ober W C, Bartholomew EC, Nath JL. Anatomia e fisiologia humana: uma abordagem visual. 1ª ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2014.
32. Pontes HB, Azevedo Neto E, Pontes JC, Vendas GS, Miranda JV, Sampaio TL. Ischemia and reperfusion injury: general aspects and mechanisms. EC Cardiology. 2016;2(5):240-8.
33. Santos CA, Barboza OMA, Brandi AC, Husseini BPH, Menin BJC, Santos MA, Fernandes GM, Braile DM. Fatores de risco para mortalidade de pacientes submetidos à revascularização miocárdica Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2014; 29(4): 513-520
34. Joslin J, Ostermmann M. Care of the critically ill emergency department patient with acute kidney injury. Emerg Med Int. 2012; 2012:760623.
35. Gündüz E, Aydo�du Titiz T. Kardiyak cerrahi ile ili�kili akut böbrek hasarı ve saptanmasında biyomarkerlar, GKDA Derg. 2019;25(2):79-88.
36. Singbartl K, Kellum JA. AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk stratification, and outcomes. Kidney Int Suppl. 2012; 81:819-25.
37. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald: Tratado de Doenças Cardiovasculares. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
38. Steinvil A, Banai S, Leshem-Rubinow E, Rogowski O, Halkin A, Keren G, Finkelstein A, Chundadze T, Berliner S, Arbel Y. O desenvolvimento de anemia da inflamação durante o infarto agudo do miocárdio. I nternational Journal of Cardiology. 2010; 156 (2):160–164.
39. Benedetto U, Ng C, Frati G, Biondi-Zoccai G, Vitulli P, Zeinah M, Raja SG. Miniaturized cardiopulmonary bypass versus myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2015; 14:96-104.
51
40. Fadini GP, Marcuzzo L, Marescotti MC, Kreutzenberg SV, Avogaro U. Elevated white blood cell count is associated with prevalence and development of the metabolic syndrome and its components in the general population. Acta diabetologica. 2012; 49(6): 445–51.
52
4 CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou associação significativa entre: alterações leucocitárias pré-
operatórias e complicações gerais; alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e a
manifestação de complicações gerais, alterações de hemoglobina e complicações cardíacas.
Esses resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco para pacientes de
menor gravidade clínica submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio e ou
trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea. Com
indicativo de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e bioquímicos, em
especial de leucócitos, INR, hemoglobina e creatinina, percebidos, conforme nossos
resultados, como preditores de complicações pós-operatórias.
Como citado ao longo desta dissertação, o aumento da expectativa de vida a nível
mundial, associada a hábitos contemporâneos, o que colaborou para elevação da taxa de
doenças cardiovasculares, com subsequente aumento da terapêutica cirúrgica. Nesse contexto,
vários estudos abordam complicações na cirurgia cardíaca, porém não existe padronização
destas intercorrências. Também, há escassez de pesquisas acerca dos parâmetros
hematológicos e bioquímicos para previsão de desfechos cirúrgicos, visto que grande parte
utiliza a mortalidade como desfecho principal, sem considerar a importância das demais
complicações.
Ao relacionar exames hematológicos e bioquímicos pré e pós-operatórios a
manifestação de complicações clínicas de menor gravidade em pacientes eletivos e
sobreviventes, esta pesquisa traz um diferencial para a lacuna literária acerca de preditores de
complicações pós-operatórias. Permite enriquecer a interpretação dos exames hematológicos e
bioquímico sob outra perspectiva, do que alterações generalistas. Assim como, embasa
cientificamente a equipe de enfermagem que realiza o cuidado de pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca.
Porém não é possível afirmar que as associações resultantes desta pesquisa perfazem
os critérios de preditores independentes, visto que as alterações hematológicas e bioquímicas
presentes na população do estudo dependem de outras variáveis, que em virtude de interações
podem alterar a configuração e o nível de importância. Para tanto, estudos controlados são
necessários a fim de mensurar fatores interferentes e subsidiar evidências científicas que
possibilitem a predição de complicações pós-operatórias, com o intuito de garantir um
cuidado seguro e eficaz aos pacientes com alterações hematológicas e bioquímicas durante
todo o processo de cirurgia cardíaca.
53
54
REFERÊNCIAS
ABENSUR, Hugo et al. Biomarcadores na nefrologia. São Paulo: [s.n.], 2011. 112p.
AGIOSTRATIDOU, Gina et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 Diabetes: A consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care, [s.l.], v. 40, n. 12, p. 1622-1630, 21 nov. 2017.
AMARAL C. O. F. et al. Bases para interpretação de exames laboratoriais na prática odontológica. UNOPAR Científica Ciências Biológicas e da Saúde, [s.l.], v. 16, n. 3, p. 37-229, 2014.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care, [s.l.], v. 42, n. 1, p. 13-28, 1 jan. 2019.
AMSTERDAM, Ezra A. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with Non-ST-Elevation acute coronary syndromes. Journal Of The American College Of Cardiology, [s.l.], v. 64, n. 24, p. 344-426, dez. 2014.
ANDERSON, Todd J. et al. 2016 Canadian cardiovascular society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Canadian Journal of Cardiology, [s.l.], v. 32, n. 11, p. 1263-1282, 25 jul. 2016.
ANDRADE, Daniela Marini de et al. Análise das concentrações de ureia e creatinina em soro e plasma com ácido etilenodiamino tetra-acético e citrato de sódio. Revista Brasileira de Analises Clínicas, Juíz de Fora, v. 49, n. 3, p. 268-274, out. 2017.
ANDRADE, Pedro Beraldo de; BORGES, Leonardo Silva Roever. Antiplaquetários nas síndromes coronarianas agudas. International Journal of Cardiovascular Sciences, [s.l.], v. 30, n. 5, p. 442-451, 2017.
ANEMAN, Anders et al. Advances in critical care management of patients undergoing cardiac surgery. Intensive Care Medicine, [s.l.], v. 44, n. 6, p. 799-810, 30 abr. 2018.
APFELBAUM, J. L. et al. Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology, [s.l.], v. 116, n. 3, p. 522-538, 2012.
ARMSTRONG, Paul W. et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. New England Journal of Medicine, [s.l.], v. 368, n. 15, p. 1379-1387, 11 abr. 2013.
AZEVEDO, Maria Regina Andrade de. Hematologia Básica: Fisiopatologia - Estudo Laboratorial 4° Edição. [S.l.]: Editora Luana, 2013. 420p.
55
AZEVEDO, Maria Regina Andrade de. Hematologia Básica: Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial. [S.l.]: Thieme Revinter, 2019. 438 p.
BALCI, Eda et al. In-hospital mortality and complications following coronary artery bypass surgery; is it possible to predict with preoperative values? Journal Of Anesthesiology And Reanimation Specialists Society. [s.l.], v. 27, n. 1, p. 56-62, 2019.
BARRETTA, Jeana Cristina et al. Pós-operatório em cirurgia cardíaca: refletindo sobre o cuidado de enfermagem. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental On-line, [s.l.], v. 9, n. 1, p. 259-264, 10 jan. 2017.
BARROSO, Taianah Almeida et al. Association of central obesity with the incidence of cardiovascular diseases and risk factors. International Journal Of Cardiovascular Sciences, Rio de Janeiro, v. 30, n. 5, p. 416-424, 2017.
BASTOS, Marcus Gomes; KIRSZTAJN, Gianna Mastroianni. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Brazilian Journal of Nephrology, [s.l.], v. 33, n. 1, p. 93-108, 2011.
BENJAMIN, Emelia J. et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, [s.l.], v. 137, n. 12, p. 67-492, 20 mar. 2018.
BERNARDO, Aline Fernanda Barbosa et al. Associação entre atividade física e fatores de risco cardiovasculares em indivíduos de um programa de reabilitação cardíaca. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, [s.l.], v. 19, n. 4, p. 231-235, ago. 2013.
BONOW, Robert O. et al. Severity of Remodeling, Myocardial Viability, and Survival in Ischemic LV Dysfunction After Surgical Revascularization. Jacc Cardiovascular Imaging, [s.l.], v. 8, n. 10, p. 1121-1129, out. 2015.
BORGES, Daniel Lago et al. Características clínicas e demográficas de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio em um hospital universitário. Revista de Pesquisa em Saúde, Maranhão, v. 14, n. 3, p. 171-174, 2013.
BRANDL, Djohn Lenon. Infarto agudo do miocárdio. Revista UNIPLAC, [s.l.], v. 5, n. 1, 2017.
BRICK, Alexandre Visconti et al. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 82, n. 5, p. 1-20, mar. 2004.
BUELLESFELD, Lutz et al. Extent and distribution of calcification of both the aortic annulus and the left ventricular outflow tract predict aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement. Eurointervention, [s.l.], v. 10, n. 6, p. 732-738, out. 2014.
CACAU, Lucas de Assis Pereira et al. The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, São José do Rio Preto, v. 28, n. 2, p. 281-289, 2013.
56
CARDOSO, Bárbara et al. Diagnóstico clínico e genético de miocardiopatia hipertrófica familiar: resultados em cardiologia pediátrica. Revista Portuguesa de Cardiologia, [s.l.], v. 36, n. 3, p. 155-165, mar. 2017.
CARVALHO, Carolina Abreu de et al. Associação entre fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade em universitários de São Luís, Maranhão, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 20, n. 2, p. 479-490, fev. 2015.
CATAPANO, Alberico L. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, [s.l.], v. 37, n. 39, p. 2999-3058, 27 ago. 2016.
CAVACA, Rita et al. Estenose aórtica paradoxal - revisão sistemática. Revista Portuguesa de Cardiologia, [s.l.], v. 36, n. 4, p. 287-305, abr. 2017.
CÉSAR, L. A. M.; VIANA, C. B. Strategy for therapeutic decision: medical vs. angioplasty vs. Surgery. Revista da Sociedade de Cardiologia. [s.l.], v. 24, n. 1, p. 17- 22, 2014.
COSTA, Lawrence Gonçalves Costa et al. Avaliação do risco de doença renal crônica em uma amostra populacional de diabéticos. Revista de Ciência da Saúde Nova Esperança. João Pessoa, v. 12, n. 1, p. 35-44, 2014.
COSTA, Mariana Fernandes; VALLE, Joyce do. Síndrome metabólica: prevalência e associação cardiovasculares em adultos. Demetra: Alimentação, Nutrição e Saúde. [s.l.], v. 7, n. 2, p. 32-119, 23 set. 2012.
COUTO, Katriny Guimarães et al. Prevalência de casos de insuficiência renal crônica (IRC) atendidos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência de Rio Verde, Goiás. Revista Salusvita, [s.l.], v. 36, n. 1, p. 47-54, 2017
DALLAN, Luís Alberto Oliveira; JATENE, Fábio Biscegli. Revascularização miocárdica no século XXI. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, [s.l.], v. 28, n. 1, p. 137-144, 2013.
DESAI, Shalin P. et al. Faixa alvo estrito versus liberal para glicose no perioperatório em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica: um estudo prospectivo randomizado controlado. Revista de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, [s.l.], v. 143, n. 2, p.318-325, fev. 2012.
DING, Liumei et al. Significado clínico do volume plaquetário e outros parâmetros plaquetários no Infarto Agudo do Miocárdio e Doença Arterial Coronariana Estável. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 112, n. 6, p. 715-719, 2019
DORDETTO, Priscila Rangel; PINTO, Graziele Cristina; ROSA, Tatiana Cristina Silva de Camargo. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: caracterização sociodemográfica, perfil clínico-epidemiológico e complicações. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, Sorocaba, v. 18, n. 3, p. 144-149, mar. 2016.
DOWNS, John R.; O'MALLEY, Patrick G. Management of dyslipidemia for cardiovascular disease risk reduction: synopsis of the 2014 US Department of Veterans Affairs and US
57
Department of Defense clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine, [s.l.], v. 163, n. 4, p. 291-297, 2015.
DUSSE, Luci Maria Santana et al. Biomarcadores da função renal: do que dispomos atualmente?. Revista Brasileira de Análises Clínicas, [s.l.], v. 49, n. 1, p. 41-51, 2017.
EKNOYAN, Garabed et al. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements, [s.l.], v. 7, n. 1, p. 1-59, jul. 2017.
ENDRE, Z. H.; WALKER, R. J. Biomarkers of Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease. Biomarkers Of Kidney Disease, [s.l.], p.485-511, 2017
ENE-IORDACHE, Bogdan et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world (ISN-KDDC): a cross-sectional study. The Lancet Global Health, [s.l.], v. 4, n. 5, p. 307-319, maio 2016.
EVORA, Paulo Roberto B.; RODRIGUES, Alfredo J. Considerações editoriais sobre as novas perspectivas clínico-cirúrgicas da cardiologia brasileira. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 105, n. 2, p. 103-104, ago. 2015.
FALUDI, André Arpad et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 109, n. 2, p. 1-76, 2017.
FEIG, Jonathan E. et al. Reversal of hyperlipidemia with a genetic switch favorably affects the content and inflammatory state of macrophages in atherosclerotic plaques. Circulation, [s.l.], v. 123, n. 9, p. 989-998, 8 mar. 2011.
FELIPPE, Camila Marques; ROQUE, Luana de Oliveira; RIBEIRO, Ivete Maria. Contribuições das orientações pré-operatórias na recuperação de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Revista de Pesquisa em Saúde, [s.l.], v. 14, n. 3, dez. 2013.
FERRARIS V. A.; MENTZER JUNIOR, R. M. Tratamento cirúrgico da doença arterial coronariana. In: TOWNSEND JUNIOR, C. M. et al. Sabinston Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna, 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. P. 1680-1720.
FILLMORE, N.; MORI, J.; LOPASCHUK, G. D. Mitochondrial fatty acid oxidation alterations in heart failure, ischaemic heart disease and diabetic cardiomyopathy. British Journal Of Pharmacology, [s.l.], v. 171, n. 8, p. 2080-2090, 28 mar. 2014.
FONSECA, Francisco Antônio Helfenstein; IZAR, Maria Cristina de Oliveira. Fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, v. 26, n. 2, p 74-77, jun. 2016.
FRANCIS, Elizabeth R. et al. Burden of chronic kidney disease in resource-limited settings from Peru: a population-based study. Bmc Nephrology, [s.l.], v. 16, n. 1, p. 16-114, 24 jul. 2015.
58
FREYNHOFER, M. K. et al. Antiplatelet drugs in patients with enhanced platelet turnover: biomarkers versus platelet function testing. Thrombosis And Haemostasis, [s.l.], v. 114, n. 09, p. 459-468, 2015.
FRIEBE, D. et al. Leucocytes are a major source of circulating nicotinamide phosphoribosyltransferase (NAMPT)/pre-B cell colony (PBEF)/visfatin linking obesity and inflammation in humans. Diabetologia, [s.l.], v. 54, n. 5, p. 1200-1211, 6 fev. 2011.
GAUI, Eduardo Nagib; KLEIN, Carlos Henrique; OLIVEIRA, Glaucia Maria Moraes de. Mortalidade proporcional por insuficiência cardíaca e doenças isquêmicas do coração nas regiões do Brasil de 2003 a 2011. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 107, n. 3, p. 230-238, 2016.
GHARAKHANLOU, Reza et al. Medidas antropométricas como preditoras de fatores de risco cardiovascular na população urbana do Irã. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 98, n. 2, p. 126-135, fev. 2012
GOMES, Walter et al. Diretrizes para a cirurgia das doenças da aorta. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 82, p.35-50, mar. 2004.
GOMES, Walter J. et al. The Brazilian registry of adult patient undergoing cardiovascular surgery, the BYPASS Project: results of the first 1,722 patients. Brazilian Journal Of Cardiovascular Surgery, [s.l.], v. 32, n. 2, p. 71-76, 2017.
GONÇALVES, M. Z. et al. Análise da prevalência de cirurgia cardíaca no serviço de reabilitação cardíaca do hospital universitário de Santa Maria. Revicardio, 2014. Disponível em: http://www.unifra.br/eventos/sepe2012/Trabalhos/5351.pdf. Acesso em: 24 ago. 2017.
GRAY, R. J.; SETHNA, D. H. Tratamento clínico do paciente submetido a cirurgia cardíaca. In: BONOW, Robert O. et al. Braunwald, Tratado de Doenças Cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. P. 1838-1856.
GROZOVSKY, R. et al. Regulating billions of blood platelets: glycans and beyond. Blood, [s.l.], v. 126, n. 16, p. 1877-1884, 1 set. 2015.
GRUNDY, Scott M. et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, [s.l.], v. 139, n. 25, p. 285-350, 18 jun. 2019.
GUALANDRO, Danielle M. et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 109, n. 3, p. 1-104, 2017.
GUIMARÃES, Dayverson Luan de Araújo et al. Avaliação da síndrome metabólica através dos critérios diagnósticos do NCEP–ATP III e da IDF. Journal of Biology & Pharmacy and Agricultural Management, [s.l.], v. 15, n. 2, jun. 2019.
59
HELKIN, Alex et al. Dyslipidemia Part 1 - Review of lipid metabolism and vascular cell physiology. Vascular and Endovascular Surgery, [s.l.], v. 50, n. 2, p. 107-118, fev. 2016.
HONG, Catherine et al. Risk of postoperative bleeding after dental procedures in patients on warfarin: a retrospective study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, [s.l.], v. 114, n. 4, p. 464-468, out. 2012.
HOTTZ, E. D. et al. Platelets mediate increased endothelium permeability in dengue through NLRP3-inflammasome activation. Blood, [s.l.], v. 122, n. 20, p. 3405-3414, 5 set. 2013.
HUEB, Thiago Ovanessian; HUEB, Whady. Revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea. Revista Brasileira de Medicina, v. 70, n. 1, p. 39-45, 2013.
HUSSAIN, Syed Mohammad Asim; HARKY, Amer. Complications of coronary artery bypass grafting. International Journal Of Medical Reviews. [s.l.], v. 6, n. 1, p. 1-5, 15 mar. 2019.
IBANEZ, Borja et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, [s.l.], v. 39, n. 2, p. 119-177, 2017.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas. 7. ed. [S.l.]: Karakas Print, 2015. 140 p.
ISAKOVA, Tamara et al. KDOQI US Commentary on the 2017 KDIGO clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). American Journal Of Kidney Diseases, [s.l.], v. 70, n. 6, p. 737-751, dez. 2017.
IUNG, Bernard; VAHANIAN, Alec. Epidemiology of valvular heart disease in the adult. Nature Reviews Cardiology, [s.l.], v. 8, n. 3, p. 162-172, 25 jan. 2011.
JELLINGER, Paul S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocrine Practice, [s.l.], v. 23, n. 2, p. 1-87, 2017.
JENNE, C. N.; URRUTIA, R.; KUBES, P. Platelets: bridging hemostasis, inflammation, and immunity. International Journal of Laboratory Hematology, [s.l.], v. 35, n. 3, p. 254-261, 17 abr. 2013.
JHA, Vivekanand et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. The Lancet, [s.l.], v. 382, n. 9888, p. 260-272, jul. 2013.
JIALAL, Ishwarlal; SINGH, Gurdeep. Management of diabetic dyslipidemia: An update. World journal of diabetes, [s.l.], v. 10, n. 5, p. 280-290, 15 maio 2019.
60
KARKOUTI, Keyvan; WIJEYSUNDERA, Duminda N.; BEATTIE, W. Scott. Risk Associated with preoperative anemia in cardiac surgery. Circulation. [s.l.], v. 117, n. 4, p.478-484, 29 jan. 2008.
KASPER, Dennis L. et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th edition. United States: McGraw-Hill. 2015. 3000p.
KAZITANI, Bruna Sonego et al. Ansiedade e depressão pré-operatória: diferenças entre pacientes submetidos à primeira cirurgia cardíaca. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, [s.l.], v. 19, p 1-7, 27 fev. 2018.
KNIHS, Neide da Silva et al. Caminho percorrido até a cirurgia cardíaca: necessidades e expectativas no pré-operatório. Avances en Enfermería, Bogotá, v.35, n.1, p. 30-41, jan./abr. 2017.
KOERICH, Cintia; LANZONI, Gabriela Marcellino de Melo; ERDMANN, Alacoque Lorenzini. Fatores associados à mortalidade de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 24, p. 1-9, 2016.
KOLIAKI, Chrysi; LIATIS, Stavros; KOKKINOS, Alexander. Obesity and cardiovascular disease: revisiting an old relationship. Metabolism Clinical and Experimental, [s.l.], v. 92, p. 98-107, mar. 2019.
KRAFT, Florian et al. Inflammatory response and extracorporeal circulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. [s.l.], v. 29, n. 2, p. 113-123, jun. 2015.
LEE, Jane J. et al. Association of changes in abdominal fat quantity and quality with incident cardiovascular disease risk factors. Journal of the American College of Cardiology, [s.l.], v. 68, n. 14, p. 1509-1521, out. 2016.
LEMOS, Eliane Gomes; SOUZA, Juliana Neves de Paula. Análise laboratorial de alterações no perfil lipídico de pacientes em laboratório de sete lagoas/mg. Revista Brasileira de Ciências da Vida, [s.l.], v. 6, n. 05, p. 01-21, 2019.
LEUNG, Alexander A. et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian hypertension education program guidelines for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology, [s.l.], v. 32, n. 5, p. 569-588, 2016.
LEVI, Talita Machado et al. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Revista Brasileira de terapia intensiva, [s.l.], v. 25, n. 4, p. 290-296, 2013.
LIMA, Francisca Elisângela Teixeira et al. Fatores de risco da doença coronariana em pacientes que realizaram revascularização miocárdica. Northeast Network Nursing Journal, Ceará, v. 13, n. 4, p. 1-8, 2012.
LINDMAN, Brian R. et al. Calcific aortic stenosis. Nature Reviews Disease Primers, [s.l.], v. 2, n.1, p 1-64, 3 mar. 2016.
61
LIPPI, Giuseppe et al. Preanalytical quality improvement. In pursuit of harmony, on behalf of European Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Working group for Preanalytical Phase (WG-PRE). Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), [s.l.], v. 53, n. 3, p. 357-370, 2015.
LUIZ, Ronir Raggio; SILVA, Solanyara Maria da; PEREIRA, Rosangela Alves. Fatores de risco e proteção para doenças cardiovasculares em adultos de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 425-438, jun. 2015.
LUZ, Fernanda Eugenio da; SANTOS, Brigitte Rieckmann Martins dos; SABINO, Wilson. Estudo comparativo de mortalidade por doenças cardiovasculares em São Caetano do Sul (SP), Brasil, no período de 1980 a 2010. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 22, n. 1, p. 161-168, jan. 2017.
MACHLUS, K. R. et al. CCL5 derived from platelets increases megakaryocyte proplatelet formation. Blood, [s.l.], v. 127, n. 7, p. 921-926, 2016
MADONNA, Rosalinda et al. Impact of sex differences and diabetes on coronary atherosclerosis and ischemic heart disease. Journal of clinical medicine, [s.l.], v. 8, n. 1, p. 1-18, 2019
MALTA, Deborah Carvalho et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, [s.l.], v. 51, n. 1, p. 1-10, 2017.
MALTA, Deborah Carvalho et al. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiologia e Serviços de Saúde, [s.l.], v. 23, n. 4, p. 599-608, 2014.
MANN, Douglas et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2015. 2040p.
MATHIONI, Simone Mathioni et al. Prevalência de fatores de risco em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Avances en Enfermeria. [s.l.], v. 34, n. 1, p. 30-38, 26 jul. 2016.
MELLO, J. M. et al. Internações por doenças crônicas não transmissíveis do sistema circulatório, sensíveis à atenção primária à saúde. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 26, n. 1, p. 1-11, abr. 2017.
MIN, J. J. et al. Relationship between early postoperative C-reactive protein elevation and long-term postoperative major adverse cardiovascular and cerebral events in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery: a retrospective study. British Journal of Anaesthesia, [s.l.], v. 113, n. 3, p. 391-401, set. 2014.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Procedimentos Hospitalares do SUS - por Local de Internação - BRASIL 2018. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qiuf.def>. Acesso em: 30 set. 2017.
62
MOCELIN, Cláudia Debona et al. Relação entre disfunção cardiovascular e hepatopatia crônica através do teste de caminhada de 6 minutos. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, v. 64, n. 1, p. 20-28, 2019.
MOLINA, Flávia Teixeira; ZANUSSO JÚNIOR, Gerson. Anticoagulantes cumarínicos: ações, riscos e monitoramento da terapêutica. SaBios: Rev. Saúde e Biologia, [s.l.], v. 9, n. 2, p. 75-82, mai./ago. 2014.
MOZAFFARIAN, D. et al. Heart disease and stroke statistics-2016: a report from the AHA. Circulation, [s.l.], v. 133, n. 4, p. 447-454, 2017.
NASCIMENTO, Evania et al. Infarto agudo do miocárdio: levantamento de sua ocorrência em homens atendidos de 2008-2012 em um serviço de urgência e emergência de Passos (MG). Revista Ciência et Praxis, [s.l.], v. 6, n. 12, p. 29-34, 2017.
NASHEF, S. A. M. et al. EuroSCORE II. European Journal Of Cardio-thoracic Surgery. [s.l.], v. 41, n. 4, p. 734-744, 1 abr. 2012.
NISHIMURA, Rick A. et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, [s.l.], v. 135, n. 25, p. 1159-1195, 20 jun. 2017.
NORDESTGAARD, Borge G. A Test in Context: Lipid Profile, Fasting Versus Nonfasting. Journal of the American College of Cardiology, [s.l.], v. 70, n. 13, p. 1637-1646, set. 2017.
NORDESTGAARD, Borge G. et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. European heart journal, [s.l.], v. 37, n. 25, p. 1944-1958, 2016.
OLIVEIRA, Anderson Magalhães; OLIVEIRA, Marcio Vasconcelos; SOUZA, Claudio Lima. Prevalence of unnecessary laboratory tests and related avoidable costs in intensive care unit.Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v. 50, n. 6, p. 410-416, 2014.
OLIVEIRA, Jéssica Maria Aguiar de et al. "Complicações no pós-operatório de cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea." Revista Interdisciplinar. [s.l.], v. 8, n. 1, p.09-15, 2015.
OLIVEIRA, José Egídio Paulo de (org) et al. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora Clannad, 2017. 383 p.
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, Switzerland: World Gealth Organization, 2014. 298 p.
63
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Noncommunicable diseases prematurely take 16 million lives annually, WHO urges more action. Geneva: World Gealth Organization, 2015. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/noncommunicable-dise ases/en/. Acesso em: 28 ago. 2017.
OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Global reporto n diabetes. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2016. 88 p.
OPAS - ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Doenças Cardiovasculares. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2017. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5253:do encas-cardiovasculares&Itemid=839. Acesso em: 20 set. 2017.
PEDROSA, K. K. A. et al. Evidence-based nursing: characteristics of studies in Brazil. Cogitare Enfermagem. [s.l.], v. 20, n. 4, p. 733-741, out./dez. 2015.
PEÑA, Joege Escobedo-de la et al. Prevalencia de dislipidemias em la ciudad de México y su asociación com otros factores de riesgo cardiovascular. Resultados del estúdio Carmela. Gaceta Médica de México, [s.l.], v. 150, n. 2, p. 128-136, 2014.
PEREIRA, Jennifer Priscilla de Matos; FAUSTINO, Silvia Maria Mathes; RODRIGUES, Artemis Socorro do Nascimento. Análise dos problemas encontrados na execução do coagulograma em laboratórios da cidade de Macapá-Amapá. Ciência equatorial, [s.l.], v. 1, n. 1, p 50-57, 2011.
PEREIRA-RODRIGUEZ, Javier et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in Latin America: a review of the published evidence 2010-2015. Revista Mexicana de Cardiologia, [s.l.], v. 26, n. 3, p. 125-139. 2015.
PETRIE, Mark C. et al. Ten-Year Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting According to Age in Patients With Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction. Circulation, [s.l.], v. 134, n. 18, p. 1314-1324, nov. 2016.
PIEGAS, Leopoldo Soares et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 105, n. 2, p. 1-121, 2015.
PIEPOLI, Massimo F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal, [s.l.], v. 37, n. 29, p. 2315-2381, 2016
PIERCE, Deborah; CALKINS, Bethany C.; THORNTON, Kristen. Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. American Family Physician, [s.l.], v.85, n.10, p. 982-985, 2012.
PORTO, Janaína Rodrigues et al. Avaliação da função renal na doença renal crônica. RBAC, [s.l.], v. 49, n. 1, p. 26-35, 2017
64
PRADO JUNIOR, Pedro Paulo do et al. Leucócitos como marcadores de risco para doenças cardiovasculares na adolescência: associação com características de nascimento, situação nutricional e exames bioquímicos. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 34, n. 1, p. 38-46, mar. 2016.
QUILLARD, Thibaut et al. TLR2 and neutrophils potentiate endothelial stress, apoptosis and detachment: implications for superficial erosion. European Heart Journal, [s.l.], v. 36, n. 22, p. 1394-1404, 9 mar. 2015.
RAMIRES, Elyssia Karine Nunes Mendonça et al. Prevalência e Fatores Associados com a Síndrome Metabólica na População Adulta Brasileira: Pesquisa Nacional de Saúde - 2013.Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 110, n. 5, p. 455-466, 2018.
REGGI, Silvio; STEFANINI, Edson. Diagnóstico das síndromes coronarianas agudas e modelo sistematizado de atendimento em unidades de dor torácica. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. [s.l.], v. 26, n. 2, p. 78-85, 2016.
REYES, M. et al. Obesity is associated with acute inflammation in a sample of adolescents. Pediatr. Diabetes. [s.l.], v. 16, p. 109-116, 2015.
RIBEIRO, Amanda Gomes; COTTA, Rosângela Minardi Mitre; RIBEIRO, Sônia Machado Rocha. A Promoção da Saúde e a Prevenção Integrada dos Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares. Revista Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 17, n. 1, 2012.
RIBEIRO, Kaiomakx Renato Assunção. Pós-operatório de revascularização do miocárdio. Revista Online de Pesquisa. [s.l.], v. 10, n. 1, p. 254-259, 9 jan. 2018.
ROFFI, Marco et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, [s.l.], v. 37, n. 3, p. 267-315, 2016.
ROSJO, Helge et al. Prognostic usefulness of circulating high-sensitivity troponin T in aortic stenosis and relation to echocardiographic indexes of cardiac function and anatomy. The American Journal of Cardiology, [s.l.], v. 108, n.1, p. 88-91, jul. 2011.
SAFFI, Marco Aurélio L. et al. Periodontal therapy and endothelial function in coronary artery disease: A randomized controlled trial. Oral Diseases, [s.l.], v.24, n. 7, p. 1349-1357, 10 jul. 2018.
SANTOS, Carlos Alberto dos et al. Fatores de risco para mortalidade de pacientes submetidos à revascularização miocárdica. Revista Brasileira Cirurgia Cardiovascular, [s.l.], v. 29, n. 4, p. 513-520, 2014.
SANTOS, Edmar Batista dos; BIANCO, Henrique Tria. Atualizações em doença cardíaca isquêmica aguda e crônica. Sociedade Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v. 16, n. 1, p. 52-58, 2018.
65
SANTOS, Miquéias Bogado Kasctin dos et al. Desfechos clínicos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em um hospital do noroeste do Rio Grande do Sul. Revista de Enfermagem da UFSM. [s.l.], v. 6, n. 1, p. 102-111, 25 abr. 2016.
SATHA, Bharath et al. Intensidade do controle glicêmico pré-operatório e resultados pós-operatórios em pacientes com diabetes: uma meta-análise. Diabetes Research and Clinical
Practice, [s.l.], v. 102, n. 1, p. 8-15, out. 2013.
SCARTEZINI, Marileia et al. Positioning about the flexibility of fasting for lipid profiling. Arquivos brasileiros de cardiologia, [s.l.], v. 108, n. 3, p. 195-197, 2017.
SCHERER, Cristiane et al. O que mudou em minha vida? Considerações de indivíduos que sofreram infarto agudo do miocárdio. Revista Eletrônica de Enfermagem, [s.l.], v. 13, n. 2, p. 296-305, jun. 2011.
SCHERER, Fernanda; VIEIRA, José Luiz da Costa. Estado nutricional e sua associação com risco cardiovascular e síndrome metabólica em idosos. Revista de Nutrição, Campinas, v. 23, n. 3, p. 347-355, jun. 2010.
SCHUNK, Stefan J. et al. Association between urinary dickkopf-3, acute kidney injury, and subsequent loss of kidney function in patients undergoing cardiac surgery: an observational cohort study. The Lancet, [s.l.], v. 394, p. 488-496, ago. 2019.
SILVA, Fernando Morita Fernandes et al. Tratamento atual da síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Einstein, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 454-461, 2015.
���� ���� �������� ���� ������ ������� ��� ������� ����� �� ��������� ������!����
ao paciente pós-infarto internado em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Amazônia Science & Health, [s.l.], v. 6, n. 1, p. 12-21, 1 mar. 2018.
SILVA, Líscia Divana et al. Qualidade de vida de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: uma revisão sistemática. Journal of Management & Primary Health Care, [s.l.], v. 3, n. 2, p. 96-101, 2013.
SILVEIRA, C. R. et al. Desfechos clínicos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em um hospital do noroeste do Rio Grande do Sul. Revista de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, v.6, n.1, p.102-111, 2016.
SIM, Doo Sun et al. Pharmacoinvasive Strategy Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction. Circulation: Cardiovascular Interventions, [s.l.], v. 9, n. 9, p.1-10, set. 2016.
SIPAHI, Ilke et al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease. Jama Internal Medicine, [s.l.], v. 174, n. 2, p. 223-230, 1 fev. 2014.
SIQUEIRA, Alessandra de Sá Earp; SIQUEIRA-FILHO, Aristarco Gonçalves; LAND, Marcelo Gerardin Poirot. Análise do impacto econômico das doenças cardiovasculares nos últimos cinco anos no Brasil. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 109, n. 1, p. 39-46, 2017.
66
SOARES, Gustavo Mattos Teixeira et al. Prevalência das principais complicações pós-operatórias em cirurgias cardíacas. Revista Brasileira de Cardiologia. [s.l.], v. 24, n. 3 p.139-146, 2011.
SOBECC - SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO. Diretrizes de Práticas em Enfermagem Cirúrgica e Processamento de Produtos para a
Saúde. 7. ed. São Paulo: SOBECC, 2017.
SOLEIMANI, Aria et al. Can white blood cell count be used as a predictor of atrial fibrillation following cardiac surgery? A short literature review. Anatolian Journal Of Cardiology. [s.l.], v. 14, n. 2, p. 216-217, 4 abr. 2014.
TARASOUTCHI, F. et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011/I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v.97, n.5, p.1-67, 2011.
TARASOUTCHI, Flavio et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: abordagem das lesões anatomicamente importantes. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 109, n. 6, p. 1-34, 2017.
TASKINEN, Marja-Riitta; BORÉN, Jan. New insights into the pathophysiology of dyslipidemia in type 2 diabetes. Atherosclerosis, [s.l.], v. 239, n. 2, p. 483-495, 2015.
TELES, Aline Maria Cruz; NOGUEIRA, Emília Cervino; MELO, Débora Kelly Dias Santos. A atuação do enfermeiro nas complicações pós-operatórias cardíacas imediatas em instituições hospitalares de Aracaju-SE. Interfaces Científicas - Saúde e Ambiente, [s.l.], v. 3, n. 2, p. 19-28, 28 fev. 2015.
TESTON, Elen F. et al. Fatores associados às doenças cardiovasculares em adultos. Medicina, [s.l.], v. 49, n. 2, p. 95-102, 2 abr. 2016.
TIMMIS, Adam et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2017. European heart journal, [s.l.], v. 39, n. 7, p. 508-579, 2017.
TIMÓTEO, Ana Teresa; MIMOSO, Jorge. Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas: 15 anos de um registo prospetivo contínuo. Revista Portuguesa de Cardiologia, [s.l.], v. 37, n. 7, p. 563-573, 2018.
TITINGER, David Provenzale et al. Custos das Cirurgias Cardíacas Segundo o Risco Pré-Operatório no Sistema Público de Saúde Brasileiro. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 105, n. 2, p. 130-138, jun. 2015.
TORRENS, Mynica. Interpretaciÿn Clÿnica Del Hemograma. Revista Médica Clínica Las Condes, [s.l.], v. 26, n. 6, p. 713-725, nov. 2015.
UMPIERREZ, Guillermo et al. Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial. Diabetes Care, [s.l.], v. 38, n. 9, p. 1665-1672, 2015
67
UMPIERREZ, G. E. et al. Sociedade Endócrina. Manejo da hiperglicemia em pacientes hospitalizados em ambiente de cuidados não críticos: uma diretriz de prática clínica da Sociedade Endócrina. J Clin Endocrinol Metab, [s.l.], v. 97, n. 1, p. 16-38, 2012.
VAHANIAN, A. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal, [s.l.], v. 33, n. 19, p. 2451-2496, 24 ago. 2012.
VASSALOTTI, Joseph A. et al. Practical approach to detection and management of chronic kidney disease for the primary care clinician. The American Journal of Medicine, [s.l.], v. 129, n. 2, p. 153-162, 2016.
VELASCO, Laura Sánchez; BARBOSA, Johanna M.; ARIAS, Samuel A. Morbilidad cardiovascular por autoreporte y su asociación con factores biopsicosociales, Tolima, Colombia. Ver. Fac. Nac. Sald. Pública, [s.l.], v. 32, n. 1, p. 80-87, 2014.
VERGÉS, Bruno. Pathophysiology of diabetic dyslipidaemia: where are we? Diabetologia, [s.l.], v. 58, n. 5, p. 886-899, 2015.
WELTERT, Luca et al. Preoperative very short-term, high-dose erythropoietin administration diminishes blood transfusion rate in off-pump coronary artery bypass: a randomized blind controlled study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, [s.l.], v. 139, n. 3, p. 621-627, mar. 2010.
YUN, Seong-Hoon et al. Platelet activation: The mechanisms and potential biomarkers. Biomed Research International, [s.l.], v. 2016, p. 1-5, 2016.
ZERIOUH, Mohamed et al. Six-years survival and predictors of mortality after CABG using cold vs. warm blood cardioplegia in elective and emergent settings. Journal of Cardiothoracic Surgery, [s.l.], v. 10, n. 1, p. 1-13, dez. 2015.
ZHANG, Luxia et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. The Lancet. [s.l.], v. 379, p. 815-822, mar. 2012.
68
APÊNDICES
APÊNDICE A – Caracterização Clínica dos Pacientes Pré-Operatório de Cirurgia
Cardíaca e Ficha de Avaliação de Prontuários dos Pacientes
CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DOS PACIENTES PRÉ-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA E FICHA DE AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DOS
PACIENTES
Nome________________________________________ Data Nasci. ____/____/____
Idade: __________
Cidade______________________________________
Profissão: ____________________ Gênero: ( ) M ( ) F
Médico assistente: ___________________
Etnia: ( )Branca ( )Negra ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Não registrada
Data da Internação: _______/_______/________ Data da Cirurgia: _______/_______/______
Fatores de risco de Doenças Cardiovasculares associadas:
Tabagismo ( ) sim ( ) não Etilismo: ( ) sim ( ) não Dislipidemias: ( ) sim ( ) não
Sedentarismo ( ) sim ( ) não HAS ( ) sim ( ) não DM ( ) sim ( ) não
IAM prévio ( ) sim ( ) não História Familiar ( ) sim ( ) não
Antecedentes Cirúrgicos ( ) sim ( ) não.
Se sim quais: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Medicações de uso contínuo do paciente:
Nome Dose Frequência Observações
1
2
3
4
5
69
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Exames laboratoriais Pré-Operatório:
Hematócrito: _______________ Hemoglobina: ___________ Leucócitos: _____________
Plaquetas: __________________ Glicose: __________ Colesterol Total: ______________
Triglicerídeos: __________ Creatinina: ___________ INR: ____________ TP: ___________
Dados da Cirurgia:
Tipo de procedimento Cirúrgico: ________________________________________________
Tempo Cirúrgico: ____________ min. Início_______________ Final_____________
Clampeamento da Aorta_______ min Circulação extracorpórea (CEC):______min FE__________ %
Hemotransfusão: intra-operátorio ( ) C. hemácias:_________ ( ) plasma_________ ( ) plaquetas________
Pós operatório ( ) C. hemácias:__________ ( ) plasma___________ ( ) plaquetas____________
Balanço sanguíneo: _____________ Balanço hídrico: _______________
Recuperações dos batimentos: ( ) espontâneo ( ) choque
Fio de marca-passo: ( ) sim ( ) não
Drogas: Admitido com ( ) tridil ( ) noradrenalina ( ) dopamina ( ) NTG -nitroglicerina ( ) NPS-nitropruciato de sódio ( ) outras __________________________________________________________
Conduta: ( ) rotina ( ) outra__________________________________________________
70
Pós-Operatório: Evolução da UTI
Data da internação: ________/______/______ Hora da internação: ________________
Extubação: Data: ____/____/____ Horário: ______ ( ) POI ( )1° PO ( ) 2° PO ( ) 3° PO ( ) outro_________
Reintubação: ( ) sim ( ) não Data:____/____/_____Horário:______ ( )1° PO ( )2° PO ( ) 3° PO ( ) outro
Drenos: PD ( ) PE ( ) M ( ) Incisão: ( ) esternal ( ) intercostal ( ) outro_________________
Tempo sob ventilação mecânica (tempo de cirurgia + tempo de extubação): ___________ min
Peso: _____________ Euroscore: N°_____________________
Data da alta da UTI: ______/______/_______ Tempo de internação na UTI:___________________
Exames laboratoriais por PO:
POI 1°PO 2°PO 3°PO
Hematócrito
Hemoglobina
Leucócitos
Plaquetas
Glicose
Creatinina
INR
TP
Gasometria arterial �
POI � 1ºPO � 2ºPO � 3°/4ºPO �
pH � � � � �
pCO2 � � � � �
pO2 � � � � �
HCO3 � � � � �
B.E. � � � � �
SpO2 � � � � �
Complicações PO:
POI 1°PO 2°PO 3°PO 4°PO 5°PO 6°PO 7°PO Outro PO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
71
IAM
Baixo Débito Cardíaco
Síndrome vasoplégica
Arritmias cardíacas
Crise hipertensiva
Pericardite
Tamponamento cardíaco
SISTEMA RESPIRATÓRIO
IRpA
Atelectasias
Pneumotórax
Derrame pleural
Embolia pulmonar
Pneumonia
SISTEMA URINÁRIO
Baixo Débito Urinário
IRA
SISTEMA NEUROLÓGICO
AVC
Estado confusional
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Sangramentos contínuos com repercussão hemodinâmica
SISTEMA GRASTROINTESTINAL
Hemorragia digestiva alta
Perfuração de úlcera gastroduodenal
Isquemia mesentérica
Icterícia
Colecistite aguda
72
SISTEMA TEGUMENTAR
Ferida Operatória (FO) com secreção sanguínea
FO com secreção serosa
FO com secreção purulenta
Ruptura de pontos
Edema local
Hematoma Local
Hiperemia Local
SISTEMA DE TERMORREGULAÇÃO
Hipertermia
OUTRAS COMPLICAÕES (ESPECIFICAR)
*Elaborado pelas pesquisadoras.
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
73
ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
74
75
76
77
78
79
80
81
82
ANEXO B – Normas do Jornal Arquivos Brasileiros de Cardiologia
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
1. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Arq Bras Cardiol) são uma publicação mensal da
Sociedade Brasileira de Cardiologia, indexada no Cumulated Index Medicus da National
Library of Medicine e nos bancos de dados do MEDLINE, EMBASE, LILACS, Scopus e da
SciELO com citação no PubMed (United States National Library of Medicine) em inglês e
português.
2. Ao submeter o manuscrito, os autores assumem a responsabilidade de o trabalho não ter
sido previamente publicado e nem estar sendo analisado por outra revista. Todas as
contribuições científicas são revisadas pelo Editor-Chefe, pelo Supervisor Editorial, Editores
Associados e pelos Membros do Conselho Editorial. Só são encaminhados aos revisores os
artigos que estejam rigorosamente de acordo com as normas especificadas. Os trabalhos
também são submetidos à revisão estatística, sempre que necessário. A aceitação será feita na
originalidade, significância e contribuição científica para o conhecimento da área.
3. Seções
3.1. Editorial: todos os editoriais dos Arquivos são feitos através de convite. Não serão aceitos
editoriais enviados espontaneamente.
3.2. Carta ao Editor: correspondências de conteúdo científico relacionadas a artigos
publicados na revista nos dois meses anteriores serão avaliadas para publicação. Os autores do
artigo original citado serão convidados a responder.
3.3. Artigo Original: Os Arquivos aceitam todos os tipos de pesquisa original na área
cardiovascular, incluindo pesquisas em seres humanos e pesquisa experimental.
3.4. Revisões: os editores formulam convites para a maioria das revisões. No entanto,
trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos com histórico de publicações na área
serão bem-vindos. Não serão aceitos, nessa seção, trabalhos cujo autor principal não tenha
vasto currículo acadêmico ou de publicações, verificado através do sistema Lattes (CNPQ),
Pubmed ou SciELO.
Eventualmente, revisões submetidas espontaneamente poderão ser re-classificadas como
“Atualização Clínica” e publicadas nas páginas eletrônicas, na internet (ver adiante).
3.5. Comunicação Breve: experiências originais, cuja relevância para o conhecimento do tema
justifique a apresentação de dados iniciais de pequenas séries, ou dados parciais de ensaios
clínicos, serão aceitos para avaliação.
83
3.6. Correlação Anátomo-Clínica: apresentação de um caso clínico e discussão de aspectos de
interesse relacionados aos conteúdos clínico, laboratorial e anátomo-patológico.
3.7. Correlação Clínico-Radiográfica: apresentação de um caso de cardiopatia congênita,
salientando a importância dos elementos radiográficos e/ou clínicos para a consequente
correlação com os outros exames, que comprovam o diagnóstico. Ultima-se daí a conduta
adotada.
3.8. Atualização Clínica: Essa seção busca focar temas de interesse clínico, porém com
potencial de impacto mais restrito. Trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos
com histórico de publicações na área serão aceitos para revisão.
3.9. Relato de Caso: casos que incluam descrições originais de observações clínicas, ou que
representem originalidade de um diagnóstico ou tratamento, ou que ilustrem situações pouco
frequentes na prática clínica e que mereçam uma maior compreensão e atenção por parte dos
cardiologistas serão aceitos para avaliação.
3.10. Imagem Cardiovascular: imagens clínicas ou de pesquisa básica, ou de exames
complementares que ilustrem aspectos interessantes de métodos de imagem, que esclareçam
mecanismos de doenças cardiovasculares, que ressaltem pontos relevantes da fisiopatologia,
diagnóstico ou tratamento serão consideradas para publicação.
3.11. Ponto de Vista: apresenta uma posição ou opinião dos autores a respeito de um tema
científico específico. Esta posição ou opinião deve estar adequadamente fundamentada na
literatura ou em sua experiência pessoal, aspectos que irão ser a base do parecer a ser emitido.
4. Processo de submissão: os manuscritos deverão ser enviados via internet, seguindo as
instruções disponíveis no endereço: http://www.arquivosonline.com.br do portal da SBC.
5. Todos os manuscritos são avaliados para publicação no menor prazo possível, porém,
trabalhos que mereçam avaliação especial para publicação acelerada (“fast-track”) devem ser
indicados na carta ao editor.
6. Os textos e as tabelas devem ser editados em word e as figuras e ilustrações devem ser
anexados em arquivos separados, na área apropriada do sistema. Figuras devem ter extensão
JPEG e resolução mínima de 300 DPI. As Normas para Formatação de Tabelas, Figuras e
Gráficos encontram-se em
http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/informacoes_autores.asp.
7. Todos os artigos devem vir acompanhados por uma carta de submissão ao editor, indicando
a seção em que o artigo deva ser incluído (vide lista acima), declaração do autor de que todos
os coautores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando ou não
conflitos de interesse* e a inexistência de problemas éticos relacionados.
84
8. Conflito de interesses: Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade
pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, essa possibilidade deve ser
comunicada e será informada no final do artigo.
9. Formulário de contribuição do autor: O autor correspondente deve assinar e enviar por
email os formulários
http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/contribution_form_abc_portugues.
pdf especificando a função exercida de cada participante do estudo/artigo. Os artigos aceitos
não serão publicados até o seu recebimento.
10. Ética
10.1. Os autores devem informar, no texto, se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética
em Pesquisa de sua instituição em consoante à Declaração de Helsinki.
10.2. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for
the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources,
National Academy of Sciences, Washington, D. C. 1996) e os Princípios Éticos na
Experimentação Animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem
ser respeitados.
11. Citações bibliográficas: Os Arquivos adotam as Normas de Vancouver – Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal (www.icmje.org).
12. Idioma: os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e/ou
inglês.
12.1. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada
inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução sem ônus para o(s)
autor(es).
12.2 Caso já exista a versão em inglês, tal versão deve ser enviada para agilizar a publicação.
12.3. As versões inglês e português serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico
da SBC (http://www.arquivosonline.com.br) e da SciElO (www.scielo.br), permanecendo à
disposição da comunidade internacional.
13. Avaliação pelos Pares (peer review): Todos os trabalhos enviados aos ABC serão
submetidos à avaliação inicial dos editores, que decidirão, ou não, pelo envio para revisão por
pares (peer review), todos eles pesquisadores com publicação regular em revistas indexadas e
cardiologistas com alta qualificação (Corpo de Revisores dos ABC
http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/).
85
13.1. Os autores podem indicar até cinco membros do Conselho de Revisores que gostariam
que analisassem o artigo, assim como podem indicar até cinco revisores que não gostariam
que participassem do processo.
13.2. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e decidirão se ele deve ser
publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado.
13.3. Os editores, de posse dos comentários dos revisores, tomarão a decisão final. Em caso
de discrepâncias entre os revisores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor
julgamento.
13.4. Quando forem sugeridas modificações, essas serão encaminhadas ao autor principal para
resposta e, em seguida, aos revisores para que verificarem se as exigências foram satisfeitas.
13.5. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá
solicitar a colaboração de um profissional que não conste do Corpo de Revisores.
13.6. Os autores têm o prazo de trinta para proceder às modificações solicitadas pelos
revisores e submeter novamente o artigo. A inobservância desse prazo implicará na retirada
do artigo do processo de revisão.
13.7. Sendo aceitos para revisão, os pareceres dos revisores deverão ser produzidos no prazo
de 30 dias.
13.8. As decisões serão comunicadas por correio eletrônico.
13.9. Os editores não discutirão as decisões por telefone, nem pessoalmente. Todas as réplicas
deverão sem submetidas por escrito para a revista.
13.10. Direitos Autorais: Os autores dos artigos aprovados deverão encaminhar para os
Arquivos previamente à publicação, a declaração de transferência de direitos autorais,
assinada por todos os coautores (preencher a carta no link:
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.pdf -
scannear e enviar por e-mail)
13.11. Limites de texto: A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial,
resumo, texto, referências e legenda de figuras.
86
14. Os artigos deverão seguir a seguinte ordem:
14.1. Página de título;
14.2. Texto
14.3. Agradecimentos
14.4. Legendas de figuras
14.5. Tabelas
14.6. Figuras
14.7. Referências
14.8. Primeira Página:
- Deve conter o título completo do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e
inglês, assim como um título resumido (inferior a 50 caracteres, incluindo espaços) para ser
utilizado no cabeçalho das demais páginas do artigo;
- Devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva
tradução para as key words (descriptors). Os descritores devem ser consultados nos sites:
http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e
inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês;
14.9. Segunda Página:
- Resumo: O resumo deve ser estruturado em cinco seções, evitando abreviações e
observando o número máximo de palavras.
O Relatos de Casos não devem apresentar resumo. Não cite referências no resumo:
• Fundamento (racional para o estudo);
87
• Objetivos;
• Métodos (breve descrição da metodologia empregada);
• Resultados (apenas os principais e mais significativos);
• Conclusões (frase(s) sucinta(s) com a interpretação dos dados).
14.10. Texto: Deve ser dividido em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões.
14.10.1. Introdução:
- Não ultrapassar mais que 350 palavras.
- Faça uma descrição dos fundamentos e do racional do estudo, justificando com base na
literatura.
14.10.2. Métodos: Descreva detalhadamente como foram selecionados os sujeitos da pesquisa
observacional ou experimental (pacientes ou animais de experimentação, incluindo o grupo
controle, quando houver), incluindo idade e sexo.
- A definição de raças só deve ser utilizada quando for possível de ser feita com clareza e
quando for relevante para o tema explorado.
- Identifique os equipamentos e reagentes utilizados (incluindo nome do fabricante, modelo e
país de fabricação) e dê detalhes dos procedimentos e técnicas utilizadas de modo a permitir
que outros investigadores possam reproduzir os seus dados.
- Justifique o emprego dos seus métodos e avalie possíveis limitações.
- Descreva todas as drogas e fármacos utilizados, doses e vias de administração.
- Descreva o protocolo utilizado (intervenções, desfechos, métodos de alocação,
mascaramento e análise estatística).
- Em caso de estudos em seres humanos indique se o trabalho foi aprovado por um Comitê de
Ética em Pesquisa e se os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
- Ao final da sessão de métodos, indicar as fontes de financiamento do estudo.
14.10.3. Resultados: sempre que possível, subdivididos em itens para maior clareza de
exposição e apoiados em número não excessivo de gráficos, tabelas, quadros e figuras.
Orienta-se evitar superposição dos dados como texto e tabela.
14.10.4. Discussão: relacionada diretamente ao tema a luz da literatura, salientando os
aspectos novos e importantes do estudo, suas implicações e limitações. O último período deve
expressar conclusões ou, se pertinentes, recomendações e implicações clínicas.
14.10.5. Conclusões
15. Agradecimentos: devem vir após o texto. Nesta seção é possível agradecer a todas as
fontes de apoio ao projeto de pesquisa, assim como contribuições individuais.
88
15.1. Cada pessoa citada na seção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a
inclusão do seu nome, uma vez que pode implicar em endosso dos dados e conclusões.
15.2. Não é necessário consentimento por escrito de membros da equipe de trabalho, ou
colaboradores externos, desde que o papel de cada um esteja descrito nos agradecimentos.
16. Referências: Os Arquivos seguem as Normas de Vancouver.
16.1. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto,
formatadas sobrescritas.
16.2. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última
devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 5-8).
16.3. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por
vírgula (Exemplo: 12, 19, 23). As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no
texto.
16.5. As referências não podem ter o parágrafo justificado e sim alinhado à esquerda.
16.6. Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de
referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é
mencionado.
16.7. Citar os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de
et al, se forem mais de seis.
16.8. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index
Medicus/Medline – na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou através do
site http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html at http://locatorplus.gov.
16.9. Só serão aceitas citações de revistas indexadas, ou, em caso de livros, que possuam
registro ISBN (International Standard Book Number).
16.10. Resumos apresentados em congressos (abstracts) só serão aceitos até dois anos após a
apresentação e devem conter na referência o termo “resumo de congresso” ou “abstract”.
17. Política de valorização: Os editores estimulam a citação de artigos publicados nos
Arquivos.
18. Tabelas: devem ser apresentadas quando necessárias para a efetiva compreensão do
trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de
aparecimento. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, †, ‡, §, //,¶, #, **, ††,
etc. O Manual de Formatação de Tabelas, Figuras e Gráficos para Envio de Artigos à Revista
ABC está no endereço: http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/Manual-de-
Formatacao-ABC.pdf.
89
19. Figuras: para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos
revisores. As legendas das figuras devem ser formatadas em espaço duplo, estar em páginas
numeradas e separadas, ordenadas após as Referências. As abreviações usadas nas ilustrações
devem ser explicitadas nas legendas. O Manual de Formatação de Tabelas, Figuras e Gráficos
para Envio de Artigos à Revista ABC está no endereço:
http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/Manualde-Formatacao-ABC.pdf
20. Imagens (online): Para os artigos aprovados que contenham exames (exemplo:
ecocardiograma e filmes de cinecoronariografia) devem ser enviados como imagens em
movimento no formato AVI ou MPEG para serem disponibilizados no site
http://www.arquivosonline.com.br.