UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA - UNICRUZ

UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO

RIO GRANDE DO SUL - UNIJUÍ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

SANDRA LEONTINA GRAUBE

ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O IMPACTO

NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDOS A

CIRURGIA CARDÍACA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Ijuí,

2019

1

SANDRA LEONTINA GRAUBE

ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O IMPACTO

NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDOS A

CIRURGIA CARDÍACA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde, da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ, RS), em associação ampla à Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito para obtenção do título de Mestre no Mestrado em Atenção Integral à Saúde.

Orientadora: Prof.ª Drª Eliane Roseli Winkelmann

Coorientadora: Prof.ª Drª Christiane de Fátima Colet

Ijuí,

2019

Catalogação na Publicação

Eunice Passos Flores Schwaste

CRB10/2276

G774a Graube, Sandra Leontina.

Associação de exames hematológicos e bioquímicos e o impacto nos desfechos pós-operatórios de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca / Sandra Leontina Graube . - Ijuí, 2019.

86 f.: il. ; 30 cm.

Dissertação (mestrado) – Universidade de Cruz Alta / Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Campus Ijuí). Atenção Integral à Saúde.

"Orientadora: Eliane Roseli Winkelmann." "Coorientadora: Christiane de Fátima Colet."

1. Cardiologia. 2. Doenças cardiovasculares. 3. Fatores de risco. 4. Cirurgia torácica. 5. Testes hematológicos. 6. Biomarcadores. 7. Complicações pós-operatórias. I. Winkelmann, Eliane Roseli. II. Colet, Christiane de Fátima. III. Título.

CDU: 616.12-089

UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA E UNIVERSIDADE REGIONAL D O NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

A Comissão Examinadora, abaixo assinada,

aprova a Dissertação de Mestrado

ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E O

IMPACTO NOS DESFECHOS PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES

SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA

elaborada por:

SANDRA LEONTINA GRAUBE

Como requisito parcial para a obtenção do grau de

Mestre em Atenção Integral à Saúde

2

Dedico este trabalho ao meu companheiro de

lutas diárias Claudiomar de Oliveira Alflen,

esposo, amigo, amor da minha vida e pai da

minha filha que sempre me incentivou na

busca do conhecimento, juntos trilhamos este

caminho de mãos dadas. Teu apoio e tua

dedicação foram fundamentais para esta

conquista!

3

AGRADECIMENTOS

A conquista deste sonho se tornou possível graças a fé, apoio e companheirismo de

pessoas especiais, deste modo gostaria de expressar minha sincera gratidão:

- A Deus, por guiar meus passos com fé, determinação e sabedoria.

- À minha filha Maria Clara que me manteve firme nesta caminhada.

- Aos meus pais Alimpio e Glacir por sempre me impulsionarem na busca do saber,

por me ensinarem valores e princípios de humildade, honestidade, lealdade, sinceridade e

dedicação. A vocês minha eterna gratidão e reconhecimento.

- Aos meus irmãos Simone e Tiago pelo apoio e carinho que foram cruciais nesta

jornada, dedico a vocês meu eterno amor e gratidão.

- À minha grande amiga Vivian Bittencourt pelo incentivo em buscar conhecimento

e aperfeiçoamento pessoal e profissional, tua amizade é fundamental em minha vida, muito

obrigada por compartilha-lá comigo e com minha família.

- Aos demais familiares e amigos, agradeço infinitamente pelo incentivo para que

este sonho se tornasse realidade.

- À minha Orientadora Prof.ª Dra. Eliane Roseli Winkelmann por ter me acolhido em

meio a problemas pessoais e alterações de rumo neste caminho.

- À minha Co-orientadora Prof.ª Dra. Christiane de Fátima Colet pela receptividade

no decorrer do curso, apoio, presença, orientações e confiança. Findo esta etapa com a certeza

de que a tua dedicação é um exemplo a ser seguido.

- Às bolsistas Karen Scopel e Bruna Felipin pelo companheirismo, responsabilidade,

empenho em tornar essa pesquisa factível.

- À Prof.ª, Dra. Marli Loro pelo auxílio no início desta trajetória, agradeço por ter me

acolhido e compartilhado teu conhecimento. Saibas que tenho muito carinho por ti e agradeço

eternamente tua dedicação.

- À Banca Examinadora, agradeço previamente pela disponibilidade em avaliar esta

dissertação e participar deste momento ímpar da minha formação acadêmica.

- À todos que fizeram parte dessa etapa da minha vida, tanto pessoal quanto

profissional. Além dos que colaboraram para a realização desta pesquisa, direta ou

indiretamente.

Com carinho, meu muito obrigada!

4

“Faça o teu melhor, na condição que você tem,

enquanto você não tem condições melhores,

para fazer melhor ainda!”

(Mario Sergio Cortella)

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RESUMO

Introdução: O aumento da expectativa de vida, exposição a fatores de risco modificáveis, elevação da incidência de doenças cardiovasculares e em decorrência taxa de cirurgias cardíacas como alternativa terapêutica eficaz, predispõe complicações pós-operatórias de graus variáveis, inerentes ao procedimento e ao estado clínico do paciente. Desta forma, a busca por preditores que possibilitem prever possíveis riscos são relevantes para possibilitar o adequado manejo do paciente e garantir sua segurança. Objetivo Geral: Avaliar associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Objetivos Específicos: Averiguar dados clínicos prévios ao procedimento cirúrgico; verificar a associação entre hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina, razão de normatização internacional e creatinina anteriores a cirurgia com complicações pós-operatórias; avaliar alterações no hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina, razão de normatização internacional, creatinina e glicemia após procedimento cirúrgico com intercorrências clínicas pós-operatórias. Metodologia: Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental, baseado na análise de dados contidos em prontuários de pacientes. Critérios de inclusão: pacientes com idade igual ou superior a 18 anos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e ou trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea, em caráter eletivo, no período de janeiro a dezembro de 2017 e que sobreviveram até a alta hospitalar. Excluídos prontuários sem os dados necessários para análise dos desfechos. Variáveis de perfil: idade, sexo, fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, etilismo, sedentarismo, histórico de infarto agudo do miocárdio, histórico familiar de doença arterial) e antecedentes cirúrgicos. Fatores do estudo: variáveis hematológicas (hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina (TP), razão de normatização internacional (INR)) e bioquímicas (creatinina e glicose). No pré-operatório foram analisados os parâmetros hematológicos e a creatinina. Já no pós-operatório, além dos níveis prévios a cirurgia, foi acrescentado glicose. Estas variáveis foram estratificadas como: adequado (níveis normais), superior (níveis acima dos padrões de normalidade) e inferior (níveis abaixo dos padrões de normalidade). Os desfechos do estudo foram complicações pós-operatórias, categorizadas de forma geral ou conforme o órgão afetado (cardíacas; respiratórias; renais; neurológicas; circulatórias; gastrointestinais; tegumentares e termorregulação). Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, conforme parecer 1.983.681. Resultados: Foram incluídos 194 pacientes. Alterações leucocitárias pré-operatórias aumentaram em 8,24 vezes a chance de complicações pós-operatórias (p=0,039); os valores médios elevados de INR no primeiro dia pós-operatório foram associados a complicações (p=0,036); alterações de: creatinina (p= 0,020) e INR (p=0,002) no primeiro e segundo dia pós-operatório tiveram associação com complicações e alterações na hemoglobina no pós-operatório imediato foram associadas a complicações cardíacas no terceiro pós-operatório (p�0.001). Conclusões: ocorreu associação entre alterações hematológicas pré-operatórias e complicações de forma geral, alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e complicações de forma geral e alterações hematológicas com complicações estratificadas por órgão afetado. O que pode subsidiar a elaboração de indicadores de risco. Sugestivo de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e bioquímicos, em especial de leucócitos, INR, hemoglobina e creatinina percebidos conforme oss resultados como preditores de complicações pós-operatórias. Palavras-chave: Cardiologia; Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Cirurgia Torácica; Testes Hematológicos; Biomarcadores; Complicações Pós-Operatórias.

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ABSTRACT

Introduction Increased life expectancy, exposure to modifiable risk factors, increased incidence of cardiovascular disease and due to the rate of cardiac surgery as an effective therapeutic alternative, causes predisposition of postoperative complications of varying degrees inherent to the procedure. and the clinical condition of the patient. Thus, the search for predictors that can predict possible risks are relevant to enable proper patient management and ensure their safety. General Objective: To evaluate the association of biochemical and hematological parameters preoperatively and postoperatively with clinical complications in general and organ affected in the postoperative period of cardiac surgery. Specific Objectives: To verify clinical data prior to the surgical procedure; to verify the association between hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time, international standardization ratio and creatinine prior to surgery with postoperative complications; to evaluate changes in hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time, international standardization ratio, creatinine and blood glucose after surgical procedure with postoperative clinical complications. Methodology: Cross-sectional, retrospective and analytical study based on the analysis of data contained in patient records. Inclusion criteria: patients aged 18 years or older who underwent myocardial revascularization surgeries and or valve replacements with conventional non-pulsatile extracorporeal circulation technique, from January to December 2017 and survived until discharge hospital Excluded incomplete medical records. Profile variables: age, gender, cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, smoking, alcoholism, physical inactivity, history of acute myocardial infarction, family history of arterial disease) and surgical history. Study factors: hematological (hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time (TP), international standardization ratio (INR)) and biochemical (creatinine and glucose) variables. In the preoperative period, hematological parameters and creatinine were analyzed. In the postoperative period, in addition to the levels prior to surgery, glucose was added. These variables were stratified as: adequate (normal levels), upper (levels above normality) and lower (levels below normality). The outcomes of the study were postoperative complications, categorized generally or according to the affected organ (cardiac; respiratory; renal; neurological; circulatory; gastrointestinal; integumentary and thermoregulation. Approved by the Ethics and Research Committee, according to opinion 1,983,681. Results: Included 194 patients. Preoperative leukocyte changes increased the chance of postoperative complications by 8.24 times (p=0.039); high mean INR values in the first postoperative period were associated with complications (p=0.036); creatinine (p=0.020) and INR (p=0.002) changes in the first and second postoperative period were associated with complications and changes in the immediate postoperative hemoglobin were associated with cardiac complications in the third postoperative period (p�0.001). Conclusions: There was an association between preoperative hematological alterations and complications in general, postoperative hematological and biochemical alterations and complications in general and hematological alterations with complications stratified by affected organ. This can support the development of risk indicators. With the aim of improving the monitoring of hematological and biochemical levels, especially of leukocytes, INR, hemoglobin and creatinine perceived according to our results as predictors of postoperative complications.Keywords: Cardiology; Cardiovascular diseases; Risk factors; Thoracic surgery; Hematological tests; Biomarkers; Postoperative Complications

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LISTA DE ABREVIATURAS

CEC Circulação Extracorpórea convencional CRM Cirurgia de Revascularização do Miocárdio DAC Doença Arterial Coronariana DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCVs Doenças Cardiovasculares DIC Doença Isquêmica do Coração DM Diabetes Mellitus DRC Doença Renal Crônica ERG Escore de Risco Global HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HDL Lipoproteína de Alta Densidade IAM Infarto Agudo do Miocárdio IM Interações Medicamentosas JDRF Fundação de Pesquisa em Diabetes Juvenil LDL Lipoproteína de Baixa Densidade OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde RNI ou INR Razão de Normatização Internacional SCA Síndrome Coronariana Aguda SOBECC Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e EsterilizaçãoTFG Taxa de Filtração Glomerular TG Triacilglicerol ou Triglicerídeos TP Tempo de Protrombina

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LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Figura 1: Fluxograma do estudo ............................................................................................. 377

Quadro 1: Parâmetros de Referência dos Exames Hematológicos e Bioquímicos...................38

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LISTA DE TABELAS

Tabela1. Associação entre exames hematológicos e bioquímicos no período pré-operatório e

complicações gerais no pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio

Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. n=194 ....................................................................................... 40�

Tabela 2. Associação entre média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1oPO

e complicações gerais no período pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do

Rio Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194 ................................................................................ 41�

Tabela 3. Associação de exames hematológicos e bioquímicos (POI, 1PO, 2PO e 3PO) e

complicações gerais entre POI e 3PO de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio Grande

do Sul. Ijuí/RS. 2017.

N=194....................................................................................................433�

10

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 12�

1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO ...................................... 13�

1.2 CIRURGIA CARDÍACA .................................................................................................... 20�

1.2.1 Complicações clínicas da cirurgia cardíaca .................................................................... 24�

1.3 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS ................................................. 26�

1.3.1 Parâmetros hematológicos e bioquímicos de referência para diagnóstico de DCVs ...... 26�

1.3.2 Alteracões hematológicas e bioquímicas em cirurgia cardíaca ...................................... 30�

1.4 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 31�

2 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 33�

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................ 33�

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 33�

3 MANUSCRITO I .................................................................................................................. 34�

4 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 52�

REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 54�

APÊNDICES ............................................................................................................................ 68�

APÊNDICE A – Caracterização Clínica dos Pacientes Pré-Operatório de Cirurgia

Cardíaca e Ficha de Avaliação de Prontuários dos Pacientes ............................................. 68�

ANEXOS .................................................................................................................................. 73�

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................................ 73�

ANEXO B – Normas do Jornal Arquivos Brasileiros de Cardiologia ................................ 82�

11

APRESENTAÇÃO

Esta dissertação está estruturada conforme orientações do Programa de Pós-

Graduação Stricto Sensu em Atenção Integral à Saúde – PPGAIS, segundo Modelo A –

Dissertação Centrada no Artigo a seguir:

• Capa

• Folha de rosto

• Folha da composição da sessão

• Dedicatória (não obrigatório)

• Agradecimentos (não obrigatório)

• Resumo e palavras-chave

• Title, abstract and keywords

• Lista de abreviaturas (se aplicável)

• Lista de ilustrações (se aplicável)

• Lista de tabelas (se aplicável)

• Sumário

• Introdução

• Objetivos

• Artigo a submeter, submetido ou publicado, formatado conforme normas da revista

• Considerações finais/conclusão

• Referências bibliográficas do item 12 (ABNT)

• Apêndices

• Anexos

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1 INTRODUÇÃO

Transformações político-econômicas e sociais em âmbito mundial provocaram um

processo de transição epidemiológica, com consequente alteração no perfil de incapacidade e

mortalidade (MALTA et al., 2014; MELLO et al., 2017). Dados da Organização Mundial da

Saúde (OMS) (2015) mostram que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são

responsáveis por 58,5% das mortes e 45,9% da carga de doença no mundo e, destas 7,5

milhões são relacionados às doenças cardiovasculares (DCVs).

Segundo estatísticas europeias no ano de 2017, as DCVs, como doença arterial

coronariana (DAC), em especial o infarto agudo do miocárdio (IAM) e doença isquêmica do

coração (DIC), corresponderam a 45% da mortalidade na Europa e 37% na União Europeia

(TIMMIS et al., 2017). Já, nos Estados Unidos, foi estimado que 27,6 milhões de americanos

tenham diagnóstico de DCVs, o que ocasiona 43,8% do total de mortes no país (BENJAMIN

et al., 2018).

Conforme a última atualização disponível no Departamento de Informática do

Sistema Único de Saúde (DATASUS, 2018), as DCVs foram responsáveis por 362.091

mortes, de um total de 1.309.774 pacientes acometido por tais doenças, representando 27,6%

do total de óbitos no Brasil. A região Sul do país apresenta estimativas equivalentes ao nível

nacional (DATASUS, 2018), estas enfermidades correspondem a um número expressivo de

internações hospitalares, seja para tratamento clínico ou cirúrgico (SIQUEIRA; SIQUEIRA-

FILHO; LAND, 2017). Em 2016, o IAM representou a segunda causa de morte (7,18%) em

território nacional (DATASUS, 2018). Assim como a mortalidade hospitalar se mantém

elevada, em especial devido ao acesso restrito a terapêutica especializada, as técnicas

intervencionistas e a gravidade das complicações (SILVA; SILVA, 2018; MALTA et al.,

2017).

De acordo com a OMS (2015) estes índices repercutem na economia, com custo

estimado em US$ 7 trilhões até 2025 e previsão de 52 milhões de mortes por DCNT até o ano

de 2030 (OMS, 2014). Pesquisas recentes mencionam elevação da taxa de mortalidade

relacionado a DCVs, aliado a fatores de risco ambientais, tais como consumo alimentar

inadequado, obesidade e sedentarismo (RIBEIRO; COTTA; RIBEIRO, 2012; LUZ;

SANTOS; SABINO, 2017).

13

1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO

Em deferência os fatores de risco que predispõem o desenvolvimento das DCVs,

Bernardo et al. (2013); OMS (2015); Koliaki; Liatis; Kokkinos (2019); Saffi et al. (2018);

Pereira-Rodriguez et al. (2015) e Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) (2017) os

classificam em fatores modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são associados à

mudanças no estilo de vida como: hábitos alimentares, consumo excessivo de bebidas

alcoólicas, obesidade, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica

(HAS), inatividade física, diabetes mellitus (DM), além de estresse emocional. Já os não

modificáveis correspondem: a hereditariedade, sexo e idade.

A exposição aos preditores modificáveis de DCVs tem início precoce, no entanto às

primeiras manifestações clínicas aparecem quando a doença já está em fase avançada. Ao

passo que a compreensão da complexa rede de fatores de risco cardiovasculares inter-

relacionados faz com que cada vez mais seja necessário aprofundar o conhecimento e elaborar

ações para contenção dos riscos (LEMOS; SOUZA, 2019).

Nesse sentido, as dislipidemias são compreendidas por Carvalho et al. (2015) como

principal preditor de risco cardiovascular, caracterizadas por alterações no metabolismo e no

perfil dos lipídios, com subsequente aumento no soro dos níveis de lipoproteína de baixa

densidade (LDL) e baixo nível de lipoproteína de alta densidade (HDL) (HELKIN et al.,

2016; JELLINGER et al., 2017; NORDESTGAARD, 2017).

A ocorrência da dislipidemia está atrelada ao acúmulo de tecido adiposo que

apresenta alta atividade lipolítica, que libera ácidos graxos na circulação portal e sistêmica, os

quais, no fígado, interferem no metabolismo lipídico e estimulam a síntese de triacilglicerol

(TG) e LDL. As lipoproteínas são classificadas como ricas em TG, maiores e menos densas,

pelas Lipoproteínas de Densidade Muito Baixa, de origem hepática e as ricas em colesterol,

incluindo LDL e HDL (FALUDI et al., 2017). Níveis séricos elevados de TG e LDL causam

prejuízo na função da célula endotelial e desencadeiam resposta inflamatória, com aumento da

migração e adesão de monócitos, contribuindo para a formação de placa aterosclerótica

(SCHERER; VIEIRA, 2010; JELLINGER et al., 2017). Já as frações de HDL têm efeito

protetor na aterogênese, atuam na remoção do excesso de colesterol nas células extra-

hepáticas e agem nas funções antioxidante, antinflamatória, antiagregante plaquetária,

anticoagulante, pró-fibrinolítico e de proteção do endotélio (FEIG et al., 2011).

Em virtude da ação patogênica do LDL nas dislipidemias, a Diretriz Brasileira de

Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017) classifica os riscos baseados em metas de

14

redução de LDL, subdividida em risco muito alto, que compreende pacientes com doença

aterosclerótica assintomática ou não, e obstrução arterial � 50%, com meta de LDL< 50

mg/dL. Alto risco, com meta de LDL < 70 mg/dL, definido quando o escore de risco global

(ERG) é � 20% para homens ou 10% em mulheres, com níveis de LDL 70-189 mg/dL,

aterosclerose subclínica, aneurisma aorta abdominal, doença renal crônica (DRC) com taxa de

filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min e DM tipo 1 ou 2 com outros fatores de risco

associados. O risco intermediário tem como meta LDL < 100 mg/dL e os critérios de inclusão

são ERG 5-20% nos homens ou 5-10% nas mulheres, com LDL de 70-189 mg/dL e DM tipo

1 ou 2 que não preencham os critérios de alto risco. Já no baixo risco o objetivo é manter o

LDL < 130 mg/dL e tem como critérios de inclusão ERG < 5% tanto nos homens quanto em

mulheres e LDL 70-189 mg/dL (FALUDI et al., 2017).

Sob outra perspectiva, a Diretriz do Colégio Americano de Cardiologia, atualizada

em 2018, substitui a estratégia de redução do LDL por metas pelo manejo lipídico. O relatório

enfatiza como terapêutica não farmacológica, a manutenção de estilo de vida saudável ao

longo da vida. Este tratamento é recomendado conforme o grau de risco. As faixas

intermediária e limítrofe, na grande maioria estão próximas e nesses casos orienta-se tomada

de decisão em conjunto entre médico e paciente acerca do benefício do uso da classe das

estatinas, considerando outros fatores de risco associados. Para pacientes com doença vascular

aterosclerótica clínica, recomenda-se a redução de LDL em �50%, com o uso de estatinas de

alta intensidade ou a máxima dose tolerada (GRUNDY et al., 2019).

A categoria de risco muito alto, inclui histórico de múltiplos eventos de doença

vascular aterosclerótica, entre eles: IAM, acidente vascular encefálico isquêmico, doença

arterial periférica ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia, nestes casos

indica-se utilizar ponto de corte de 70 mg/dL de LDL, para considerar a terapia

medicamentosa. Já o alto risco é determinado por idade �65 anos, hipercolesterolemia familiar

heterozigótica, CRM prévia, DM, HAS, DRC com TFG estimada de 15-59 ml/min, fumante

atual e LDL � 100 mg/dL (GRUNDY et al., 2019).

Já a estratificação de risco mais elevado, segundo a mesma diretriz, configura-se pela

presença de vários outros fatores de risco, como idade entre 50 e 75 anos, nestes casos sugere-

se uso de estatina de alta intensidade para alcançar a meta de redução do LDL em � 50%. No

caso de diagnóstico de DM associado entre 40 e 75 anos de idade com LDL � 70mg/dL

indica-se iniciar estatina em moderada intensidade, sem necessidade de cálculo de risco

(GRUNDY et al., 2019).

15

Destarte, perante a elevada ocorrência de dislipidemias no mundo globalizado, tem-

se realizado múltiplos estudos científicos em diferentes locais com a intenção de estimar a

prevalência, assim como a fisiopatologia e implicação clínica nas DCVs. Neste ínterim

Carvalho et al. (2015), em pesquisa desenvolvida no Brasil para averiguar associação entre

fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade, perceberam que

as dislipidemias acometem cada vez mais pessoas jovens, com disparidades entre os gêneros,

os homens apresentam taxas mais elevadas de TG. Gharakhanlou et al. (2012) acrescentaram

correlação entre obesidade abdominal, hipertrigliceridemia e HDL reduzido, como resultado

principal de pesquisa com população urbana do Irã.

Outro estudo realizado por Peña et al. (2014) avaliou a relação das dislipidemias com

outros fatores de risco cardiovascular na cidade do México, por método transversal, com

inclusão de 833 homens e 889 mulheres. Do total da população estudada, 16,4% apresentaram

colesterol � 240 mg/dL, 34,1% valores de 200 a 240 mg/dL, 2,6% níveis muito elevados e

29,9%, valores elevados. A hipertrigliceridemia foi mais prevalente em homens (43,3%), do

que em mulheres (23%), a média dos parâmetros de colesterol foi maior naqueles com outros

fatores de risco cardiovascular.

Ainda, em pesquisa epidemiológica observacional, realizada a partir da avaliação de

1219 prontuários de pessoas de 18 a 69 anos, na cidade de Tolima, Colombia, demonstrou

prevalência de hipercolesterolemia em 19,4%. No que se refere a TG 15,3% apresentaram

altos níveis e quanto a DM, a prevalência total foi de 4,6% (VELASCO; BARBOSA; ARIAS,

2014).

Outro importante fator de risco cardiovascular é o DM definido pela Sociedade

Brasileira de Diabetes (OLIVEIRA et al., 2017) como distúrbio metabólico marcado por

hiperglicemia persistente, decorrente da insuficiência na produção de insulina ou na sua ação.

É classificada em DM tipo 1, subdividida em tipo 1A, marcado pela carência de insulina por

destruição autoimune das células � confirmada por exames laboratoriais. E também o tipo 1B

cuja característica prevê a deficiência de insulina de caráter idiopática, assim como, DM tipo

2, determinada por perda progressiva de secreção insulínica, associada a resistência à insulina.

O relatório global sobre diabetes da OMS (2016) descreve que esta doença é um dos

mais significativos fatores de risco para doença vascular aterosclerótica, além de elevar em

torno de duas a três vezes o risco de mortalidade comparado com não diabéticos. A

Federação Internacional de Diabetes (2015) complementa que o DM tipo 2 é considerado uma

epidemia e corresponde a aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes. Ainda se

torna imperativo mencionar que os mecanismos patogênicos do diabetes, associados a DAC e

16

a DIC, diferem segundo o gênero, uma vez que homens e mulheres vivenciam de formas

desiguais sua epidemiologia e apresentação clínica, em especial quanto ao risco e prognóstico

dos sintomas coronarianos (MADONNA et al., 2019).

Igualmente, há múltiplas evidências de DCVs assintomáticas nos portadores de DM,

fato este que dificulta a detecção e piora o prognóstico. Entre as evidências destaca-se a não

elevação da concentração de LDL no paciente com diabetes, na grande maioria das vezes,

ocorre aumento na concentração de pequenas partículas densas de LDL, consideradas mais

aterogênicas do que partículas grandes de LDL (VERGÉS, 2015), estas, em virtude da

hiperglicemia causam maior acúmulo de partículas oxidadas (TASKINEN; BORÉN, 2015). A

dislipidemia diabética como é conhecida, é definida por Jialal e Singh (2019) como um

conjunto de anormalidades lipoproteicas marcadas por níveis elevados de TG, redução dos

níveis de HDL e aumento de partículas pequenas e densas de LDL. Está presente em cerca de

70% dos portadores de DM do tipo 2, o que torna a doença um importante fator de risco para

doença vascular aterosclerótica.

Em relação a classificação de risco para DCVs em pacientes diabéticos, a Diretriz da

Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, publicada no ano de 2017, categorizou

em risco alto, muito alto e extremo. O alto risco é determinado pela presença de dois fatores

ou mais, associado a DRC. Já o risco muito alto inclui pessoas com síndrome coronariana

aguda estabelecida, doença arterial periférica, DAC, hipercolesterolemia familiar

heterozigótica e um ou mais fatores precipitantes. O risco extremamente alto é caracterizado

por doença vascular aterosclerótica progressiva, doença arterial sistêmica, diabetes ou

hipercolesterolemia familiar heterozigótica, história de doença vascular aterosclerótica

prematura em mulheres com idade <65 anos ou homens com idade <55 anos (JELLINGER et

al., 2017).

Do mesmo modo, a DM, quando associada a DCVs, com pelo menos três fatores de

risco, entre eles: obesidade, hipertrigliceridemia, HDL baixo, HAS e hiperglicemia pode

desencadear Síndrome Metabólica (COSTA; VALLE, 2012), considerada a anomalia

responsável pela maioria dos eventos cardiovasculares. Trata-se de uma doença multifatorial,

desencadeada pela predisposição genética, resistência à insulina, DM tipo 2,

hipertrigliceridemia, HDL diminuído, obesidade abdominal e HAS (GUIMARÃES et al.,

2019).

Lee et al (2016) acrescenta que a obesidade abdominal está ligada a uma desordem

metabólica capaz de alterar a parede da artéria, com consequente desregulação da

vasoconstricção e ativação de cascatas inflamatórias, considerados fatores indutores de DCVs.

17

Nesse sentido, Barroso et al. (2017) observaram, em estudo realizado em ambulatório de

síndrome metabólica, presença de dislipidemia em 48% da população total do estudo e destes

46% eram obesos. A prevalência e fatores associados a síndrome metabólica na população

adulta brasileira foi pesquisada por Ramires et al., (2018) que identificou características de

síndrome metabólica em 9% da população, assim como 67,3% apresentaram entre um e dois

fatores para determinar este desfecho clínico.

Algumas outras comorbidades associadas também elevam o risco de desenvolver

DCVs, entre elas destaca-se a DRC, com prevalência incerta na população brasileira (COUTO

et al., 2017), assim como evidências insuficientes de marcadores para a estratificação de risco

nas DCVs (PIEPOLI et al., 2016). Contudo esta doença está associada a elevada precipitação

de eventos cardiovasculares fatais, mesmo antes de atingir estágios avançados (COUTO et al.,

2017). Deste modo, o diagnóstico precoce e a terapêutica correta permitem abreviar

complicações e minimizar a mortalidade (FRANCIS et al., 2015; ZHANG et al., 2012; ENE-

IORDACHE et al., 2016; PORTO et al., 2017).

A DRC é definida como uma anormalidade na anatomia ou funcionamento do rim,

por um período igual ou superior a 3 meses. Tem como critérios diagnósticos a de TFG <

60mL/min, e/ou albuminúria >30mg/24h ou razão albuminúria/creatinúria de 30mg/g, bem

como presença de lesões renais (ISAKOVA et al., 2017; JHA et al., 2013; VASSALOTTI et

al., 2016). Com implicações para a saúde, conforme a Diretriz de Prática Clínica para o

Diagnóstico, Avaliação, Prevenção e Tratamento da DRC (EKNOYAN et al., 2017).

Entretanto, tais parâmetros podem ocorrer em virtude de complicações cardiovasculares,

endócrinas, metabólicas, toxicidade medicamentosa, aumento da susceptibilidade a infecções

e fragilidade ou declínio cognitivo (VASSALOTTI et al., 2016).

Na mesma perspectiva Levi et al. (2013) referiram ser possível estabelecer o

prognóstico da DRC, segundo a categorização dos valores da TFG, em grau 1 com TFG �90

ml/min, considerada normal ou elevada; grau 2 com TFG de 60-89 ml/min, estimada como

pouco reduzida; grau 3a com TFG de 45-59 ml/min, entendida de leve a moderada; grau 3b

com TFG de 30-44 ml/min, compreendida entre moderada e reduzida; grau 4 com TFG de 15-

29 ml/min, compreendida como severa e grau 5 com TFG < 15 ml/min característica da

falência renal.

A progressão da DRC é relacionada a causa, ao coeficiente de TFG, ao nível de

albuminúria, a idade, ao sexo, a etnia, a HAS, a hiperglicemia, a dislipidemia, ao tabagismo, a

obesidade, a história de doença cardiovascular e a exposição contínua a agentes nefrotóxicos

18

(VASSALOTTI et al., 2016). Já a prevalência da patologia pode ser estimada na população

geral por meio da dosagem de marcadores de lesão renal (ENDRE; WALKER, 2017).

Ainda, acerca dos múltiplos fatores de risco para as DCVs, torna-se imperativo

mencionar a infecção do trato respiratório, que aumenta em quatro vezes o risco para IAM e

acidente vascular encefálico, em especial nos três primeiros dias após o início dos sintomas.

Não menos recorrente encontram-se o tratamento quimioterápico ou radioterápico, com

incidência correlacionada ao tipo de terapêutica, medicamentos e doses administradas. Assim

como, artrite reumatoide que também eleva o risco de DCVs, independente dos fatores de

risco tradicionais. Igualmente há evidências que episódios agudos de HAS e estresse

oxidativo causados por crises de dor e hipoxemia acompanhadas da elevação dos níveis de

mediadores da inflamação promovem disfunção endotelial e aterosclerose (PIEPOLI et al.,

2016).

A partir deste prisma torna-se evidente que a associação de diferentes preditores

cardíacos em indivíduos vulneráveis acarreta o desenvolvimento de DCVs, as quais são

classificadas conforme sua fisiopatologia e sintomatologia clínica. Entre as diferentes

complicações destacam-se: DAC e DIC de progressão aguda ou crônica (FELIPPE; ROQUE;

RIBEIRO, 2013; MOZAFFARIAN et al., 2017; OPAS, 2017). A DIC aguda ou síndrome

coronariana aguda (SCA) abrange angina instável, IAM sem supradesnivelamento do

segmento ST ou com supradesnivelamento do segmento ST e morte súbita (SANTOS;

BIANCO, 2018; PIEGAS et al., 2015).

O IAM possui como preditor a aterosclerose ou o vasoespasmo que causa a redução

ou a interrupção do fluxo sanguíneo para o coração, com consequente diminuição do aporte

de oxigênio, que desencadeia um processo de necrose tecidual ou de parte do músculo

cardíaco (SCHERER et al., 2011; BRANDL, 2017; NASCIMENTO et al., 2017; ROFFI et

al., 2016). A maior parte dos óbitos por IAM acontece após os primeiros sintomas da doença,

ou seja, de 40 a 65% na primeira hora e, em torno de, 80% em 24 horas (PIEGAS et al., 2015;

MATHIONI et al., 2016).

Em consenso, a Sociedade Europeia de Cardiologia (IBANEZ et al., 2017) e o

Colégio Americano de Cardiologia (AMSTERDAM et al., 2014) por meio das diretrizes

sobre o manejo das síndromes coronarianas agudas, em pacientes sem supradesnivelamento

do segmento ST, caracterizam o IAM pela sintomatologia associada de desconforto na região

do ombro, membros superiores, mandibular, dorsal, torácica, epigástrica e principalmente na

região precordial e retroesternal, que ocorre devido a redução do suprimento sanguíneo do

músculo cardíaco, em decorrência de estreitamento da luz das artérias coronárias.

19

O IAM com supradesnivelamento do segmento ST ocorre em virtude de ruptura de

uma placa ateromatosa, rica em colesterol e células inflamatórias com trombose e oclusão

coronária total. A utilização de biomarcadores como a tropina é reservada, devido a urgência

de conduta terapêutica (ROFFI et al., 2016; REGGI; STEFANINI, 2016; IBANEZ et al.,

2017; PIEGAS et al., 2015; FALUDI et al., 2017) a qual depende das condições

hemodinâmicas do paciente (ARMSTRONG et al., 2013; SIM et al., 2016).

Já o IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e a angina instável

caracterizam-se por oclusões parciais coronárias, em função da erosão endotelial, com

exposição da íntima do vaso aos elementos sanguíneos, onde ocorre ativação e agregação de

plaquetas, que culminam na formação de trombos arteriais ou venosos (QUILLARD et al.,

2015; FONSECA; IZAR, 2016; FALUDI et al., 2017).

Quanto as alternativas de tratamento para o IAM é indicado estratificar o risco

individual baseado em evidências (TIMÓTEO; MIMOSO, 2018). Como opção terapêutica

inicial anti-isquêmica, é utilizado antiplaquetários e anticoagulantes, conforme as condições

hematológicas e hemodinâmicas, bem como, emprego de cineangiocoronariografia com

intenção de CRM, que é indicado na presença de instabilidade hemodinâmica, angina

constante, arritmia ventricular sustentada, disfunção ventricular importante e complicações

mecânicas (SILVA et al., 2015). Em relação ao prognóstico, em especial no que se refere a

angina instável é incerto, a depender da evolução do IAM, angina recorrente e necessidade de

CRM (SANTOS; BIANCO, 2018).

Já a DAC, com manifestação crônica, possui alta incidência, devido ao manejo

adequado e a variedade de alternativas terapêuticas tanto para SCA, como para insuficiência

cardíaca (SANTOS; BIANCO, 2018). A apresentação isquêmica relaciona-se com as

alterações moleculares, funcionais e adaptativas decorrentes do desequilíbrio entre oferta e

necessidade de oxigênio (FILLMORE; MORI; LOPASCHUK, 2014). Quanto a opção

terapêutica, depende dos sintomas anginosos, das complicações e comorbidades associadas.

Nesse sentido, a CRM é realizada quando há viabilidade muscular e insucesso do tratamento

farmacológico (SANTOS; BIANCO, 2018).

Outra complicação inerente as DCVs é a doença valvar, a qual trata-se da

enfermidade degenerativa com maior prevalência em países desenvolvidos (VAHANIAN et

al., 2012) e atinge cerca de 2 a 7% da população com mais de 65 anos (IUNG; VAHANIAN,

2011). Possui progressão lenta e manifesta-se clinicamente como angina, síncope,

perturbações do ritmo cardíaco, IC e a morte súbita (VAHANIAN et al., 2012). Já em países

20

em desenvolvimento, como o Brasil, a principal causa de estenose valvar é a febre reumática

(TARASOUTCHI et al., 2017).

Sobre a fisiopatologia da enfermidade valvar, evidencia-se calcificação da valva

aórtica proveniente da interação entre a aterosclerose, estresse oxidativo e biomineralização

valvar. O acúmulo de cálcio provoca espessamento e imobilidade das válvulas semilunares,

com prejuízo funcional e obstrução ao fluxo sanguíneo sistólico (CAVACA et al., 2017) e a

gravidade da doença está estritamente relacionada a intensidade da calcificação (LINDMAN

et al., 2016). Nishimura et al. (2017) referiram que o nível de calcificação e a localização

topográfica podem influenciar no funcionamento da válvula aórtica. Enquanto Buellesfeld et

al. (2014) afirmaram que o local de depósito de cálcio valvar e a malignidade hemodinâmica

continuam incertas.

A presença de danos, indiferente da localização, pode desencadear alterações do fluxo

sanguíneo no interior da câmara cardíaca ou dos grandes vasos, impedindo a correta abertura da

válvula, ou seja, estenose ou lesões que impossibilitam o fechamento adequado desta,

denominado insuficiência. Ainda, quando esses agravos ocorrem em virtude de doença infecciosa

de origem bacteriana ou fúngica surgem as endocardites, de etiologia severa, as quais requerem

tratamento farmacológico de longa duração, tanto antes como após a cirurgia de reparo da válvula

acometida (PIERCE; CALKINS; THORNTON, 2012).

Em casos graves de estenose valvar, caracterizados por aumento progressivo da

obstrução do fluxo do ventrículo esquerdo, ocorre hipertrofia compensatória, com

manutenção de pressões intraventriculares satisfatórias, mecanismo que mascara a evolução

da doença (KASPER et al., 2015; MANN et al., 2015). No entanto, com a progressão da

enfermidade aparecem sintomas como dispneia de esforço, angina e síncope. Nos casos mais

severos, de insucesso no tratamento farmacológico e de prognóstico positivo, é recomendado

a realização de intervenção cirúrgica, para troca de válvula aórtica, seja ela invasiva ou

percutânea (NISHIMURA et al., 2017; VAHANIAN et al., 2012).

1.2 CIRURGIA CARDÍACA

No que tange as alternativas de tratamento para as DCVs, em geral Mozaffarian et al

(2017) e Gaui; Klein; Oliveira (2016) destacaram como principal opção a mudança no estilo

de vida, relacionado aos fatores de risco modificáveis, assim como adesão a terapêutica

medicamentosa. A não adesão, pode desencadear a necessidade de procedimentos invasivos,

como a cirurgia vascular ou cardíaca (LUIZ; SILVA; PEREIRA, 2015; KNIHS et al., 2017;

21

TESTON et al., 2016) responsáveis pela restauração e restruturação das capacidades vitais,

que a médio e longo prazo, proporcionam remissão de sintomas, aumento da expectativa e

melhora da qualidade de vida (SILVA et al., 2013; LIMA et al., 2012). Os procedimentos

cirúrgicos cardíacos são realizados com o intuito de tratar complicações da doença cardíaca

isquêmica, congênita ou doenças das válvulas cardíacas provenientes de diversas causas

(PIEGAS et al., 2015; BRANDL, 2017).

Estudos recentes apontam como modalidades cirúrgicas de maior prevalência a

CRM e a correção de doenças valvares (SILVEIRA et al., 2016; DORDETTO; PINTO; ROSA,

2016). O Brasil é o segundo no ranking mundial em número de cirurgias cardíacas realizadas

anualmente (CACAU et al., 2013; GONÇALVES, 2014; BARRETTA et al., 2017). Nos

últimos cinco anos, foram realizados, no Brasil, 179.135 CRM e/ou correção de valvopatias,

destas 64% de CRM, 30% correções de valvopatias e 6,0% cirurgias combinadas de CRM e

correção de valvopatias. Em relação a mortalidade, ocorreram 12.827 óbitos neste mesmo

período, destes 50% relacionados a CRM, 37% à correção de valvopatias e 13% a cirurgias

combinadas de CRM e correção de valvopatias (DATASUS, 2018).

Segundo o Projeto BYPASS de registro brasileiro dos pacientes adultos submetidos a

cirurgias cardíacas, que avaliou 1.722 pacientes distribuídos em 17 centros, os procedimentos

mais comuns foram respectivamente: CRM 48,8%, cirurgias valvares 23,9% e CRM com

cirurgia valvar associada 4,3%. Ainda, evidenciaram que os demais procedimentos

representam cada um, 2%, ou menos, do total de pacientes. A abordagem cirúrgica foi

convencional em 98,8% dos casos, com apenas 1,2% de cirurgias utilizando métodos

minimamente invasivos. Destaca-se ainda que, 90,4% das cirurgias foram realizadas sob

circulação extracorpórea (GOMES et al., 2017).

Ao discorrer acerca das modalidades cirúrgicas, de suas indicações e da

complexidade desta terapêutica, torna-se inequívoco referenciar a importância da avaliação

pré-operatória a fim de minimizar riscos e complicações. Para Gualandro et al. (2017);

Jellinger et al. (2017) a recomendação de exames pré-operatórios deve ser realizada após

avaliação individualizada, conforme história clínica, exame físico e comorbidades associadas,

assim como o tipo e porte da cirurgia a ser realizada.

A diretriz atualizada de Avaliação pré-anestésica da Sociedade Americana de

Anestesiologistas (APFELBAUM et al., 2012) determinaram que a aferição dos níveis de

hemoglobina ou hematócrito no pré-operatório não possuem indicação na rotina geral de

avaliação. Contudo, devem ser consideradas a invasividade do procedimento, doença hepática

prévia, extremos de idade, história de anemia, sangramento e outros distúrbios hematológicos.

22

Em relação a testes de coagulação deve-se observar a presença de distúrbios hemorrágicos,

disfunção renal, disfunção hepática, tipo e porte do procedimento.

A decisão pelo tipo de intervenção, seja ela, cirúrgica ou percutânea, ocorre a partir

da análise individualizada, considerando as condições hemodinâmicas do paciente. Para a

CRM é considerada a anatomia das artérias coronárias a serem tratadas, associadas a presença de

angina ou de isquemia miocárdica evidenciadas (CÉSAR; VIANA, 2014). Já, para a cirurgia de

tratamento de valvopatias é avaliado a válvula acometida, o tipo de lesão, o nível de degeneração,

a presença de doença isquêmica associada (TARASOUTCHI et al., 2011). Conforme a Diretriz

para Cirurgia das Doenças da Aorta, de 2004, destaca que entre as principais indicações para

cirurgias cardíacas eletivas estão a presença de aneurisma degenerativo da aorta ascendente ou

arco aórtico com diâmetro superior a 5,5cm. Já, a indicação cirúrgica de emergência ocorre nos

casos de dissecções agudas da aorta ascendente (GOMES et al., 2004).

Conforme a literatura atual, a CRM é a modalidade cirúrgica reconstrutora de maior

incidência à nível mundial (BRICK et al., 2004; BORGES et al., 2013; EVORA; RODRIGUES,

2015; SANTOS et al., 2014). Este procedimento possibilita anastomose acima e abaixo do

bloqueio da artéria na região cardíaca, com um ramo de veia ou artéria saudável de outra parte

do corpo para restaurar o fluxo sanguíneo (EVORA; RODRIGUES, 2015). Já, a opção

terapêutica cirúrgica de troca valvar, ocorre somente após esgotar todas as demais possibilidades

de tratamento, devido à alta taxa de mortalidade associada ao procedimento, a qual depende de

diversos fatores como tipo de válvula acometida, lesões múltiplas e procedimentos valvares

prévios. A correção da aorta ocorre por meio de remoção da porção aneurismática e a sua

substituição por enxerto (TARASOUTCHI et al., 2011).

As cirurgias cardíacas, quando tradicionais, ocorrem por meio de esternotomia mediana,

com uso de circulação extracorpórea convencional (CEC), a qual exige a utilização de uma

máquina equipada com uma bomba e um oxigenador de membrana que realizam a função

cardíaca e pulmonar de forma substitutiva durante o procedimento cirúrgico, com o objetivo

de manter a circulação sanguínea, rica em oxigênio (HUEB; HUEB, 2013), ou seja, permite

parada cardíaca, que proporciona a realização de anastomoses proximais. Por outro lado, este

tipo de procedimento é responsável por grande parte da morbidade cirúrgica, também

demanda supressão da cascata de coagulação pela heparina, o que pode desencadear maior

perda sanguínea, com consequente necessidade de transfusões de hemoderivados

(FERRARIS; MENTZER JUNIOR, 2010). Já, a intervenção cirúrgica realizada com o

coração pulsando, demanda o uso de um sistema de estabilização de tecido para imobilizar a

região operada (DALLAN; JATENE, 2013).

23

Para Sipahi et al. (2014); Petrie et al. (2016); Bonow et al. (2015) apesar da CRM ser

uma estratégia de proteção miocárdica, não há benefício na recomendação terapêutica

indiscriminada a todos os portadores de DAC. Pacientes com presença de obstrução do tronco

da coronária esquerda superior a 50%, lesão equivalente de tronco, lesão triarterial ou doença

biarterial, assim como disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <50%) e

presença de isquemia extensa apresentam evidências de bom prognóstico. Já, ausência de

miocárdio viável é marcador de pior prognóstico.

Estudos científicos recentes têm demonstrado que a utilização de técnicas de

diagnóstico mais precisas, emprego de novas técnicas cirúrgicas para o tratamento da DAC,

disfunção valvar, aneurismas torácicos, distúrbios da condução e anormalidades congênitas,

assim como avanços na conduta perioperatória (TITINGER et al., 2015; GAUI; KLEIN;

OLIVEIRA, 2016), acarretam melhora no prognóstico de pacientes, em especial os

acometidos por DAC, com maior risco associado, quando comparada a terapias

medicamentosas (BARRETTA et al., 2017).

Ao avaliar o cenário geral que envolve a cirurgia cardíaca, desde os preditores de

DCVs ao adoecimento e a opção pela intervenção cirúrgica, observam-se múltiplos aspectos

contribuintes para tendência favorável, com evidências de benefícios, em especial pela

remissão dos sintomas clínicos associados à doença de base (MATHIONI et al., 2016;

CARDOSO et al., 2017). Entretanto, existem fatores fisiopatológicos que podem impactar no

prognóstico do paciente que se submete a esta cirurgia, devido à alta complexidade do

procedimento e ao acometimento crítico do indivíduo (KAZITANI et al., 2018). O que

demanda cuidados pós-operatórios específicos e inerentes as complicações advindas do

procedimento (PIEGAS et al., 2015).

Haja vista, que de toda intervenção cirúrgica, é possível que decorram complicações

clínicas nos diferentes sistemas fisiológicos, em especial, pela invasibilidade dos

procedimentos. Nesse sentido, a cirurgia cardíaca por envolver múltiplos fatores

determinantes na sua indicação, possui intercorrências associadas, não apenas pela

modalidade terapêutica de escolha, como também as condições hemodinâmicas dos pacientes.

No que concerne os períodos operatórios, a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de

Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC)

(2017) caracteriza a partir do tempo de experiência cirúrgica em pré-operatório imediato,

transoperatório e pós-operatório. O período pré-operatório imediato, corresponde às 24 horas

antes da intervenção, o período transoperatório compreende desde o acolhimento na unidade

cirúrgica até sua saída da sala de operações. Já o pós-operatório, posterior a concretização do

24

procedimento anestésico e cirúrgico, subdividido em imediato, que compreende as primeiras

24 horas após intervenção e o mediato, que se inicia após este período e se estende até a alta

hospitalar do paciente.

1.2.1 Complicações clínicas da cirurgia cardíaca

Entre as complicações mais prevalentes no período de internação pós-operatório,

estudo recente menciona choque cardiogênico, fibrilação atrial, hemorragia grave, choque

hipovolêmico, insuficiência renal aguda, bloqueio atrioventricular, delirium, parada

cardiorrespiratória e fibrilação ventricular (DORDETTO; PINTO; ROSA, 2016). Já Koerich;

Lanzoni; Erdmann (2016) demonstraram predominância de alterações do sistema

cardiovascular associado ao maior tempo de internação.

A partir deste paradigma Aneman et al. (2018), averiguaram a manifestação de

complicações inerentes ao sistema respiratório, com a ocorrência de derrame pleural e

atelectasia. Ao sistema hemodinâmico com a presença de hipotensão e/ou má perfusão

sistêmica, em especial nos pacientes com CEC prolongada e/ou disfunção sistólica do

ventrículo esquerdo anterior a cirurgia, bem como a presença de síndrome vasoplégica em

cerca de 20% dos pacientes no pós-operatório imediato. Também, constatou que a

insuficiência renal aguda se fez presente em até 30% dos pacientes.

Conforme Gray (2013), as complicações gastrintestinais se manifestam em 5% dos

pacientes, entretanto correspondem a 15% de todas as mortes pós procedimento. A

hemorragia gastrointestinal é a de maior incidência, seguida pela isquemia mesentérica,

pancreatite, colecistite, íleo paralítico, úlcera péptica perfurada, insuficiência hepática, doença

diverticular, pseudo-obstrução do colon, obstrução do intestino delgado e insuficiência de

múltiplos órgãos. As complicações são secundárias a diversos fatores, como hipoperfusão,

provocada pela vasoconstrição na CEC, resposta inflamatória sistêmica, ateroembolia ou

instabilidade hemodinâmica no trans-operatório. Outros fatores como hiperglicemia e

obesidade elevam a ocorrência de complicações na ferida operatória.

De acordo com Desai et al. (2012); Schunk et al. (2019) a ocorrência de

insuficiência renal aguda é uma complicação frequente no pós-operatório de CRM, sua

incidência varia de 7 a 40%, de acordo com a população, procedimento e método diagnóstico.

Além disso, o risco aumenta na presença de co-morbidades associadas e a gravidade vai desde

insuficiência aguda subclínica à elevação de marcadores bioquímicos sem redução da função

renal.

25

Sob outra perspectiva, visualiza-se que o emprego de tecnologias na cirurgia cardíaca

também desencadeia intercorrências como Gray (2013) afiança pela elevada incidência de

coagulopatia após a CEC, em especial pela diminuição nos fatores de coagulação, fibrinólise,

reversão inadequada da heparinização, administração excessiva da protamina e outros

fármacos no trans-operatório, bem como, formação defeituosa de plaquetas.

Em relação mortalidade após CRM, Zeriouh et al. (2015) verificaram que o número

de concentrado de hemácias infundido no período trans-operatório está relacionado a

mortalidade precoce após intervenção cirúrgica. Weltert et al. (2010) argumentaram que a

realização de transfusão sanguínea após CRM reduz a sobrevida em um ano após o

procedimento, por outro lado, a administração de eritropoietina no pré-operatório pode

diminuir a necessidade de transfusão de sangue no pós-operatório.

Outro estudo realizado por Oliveira et al. (2015) para identificar as complicações

mais frequentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC demonstrou maior

frequência de intercorrências de origem: hidroeletrolítica (61%), ácido-básica (35%),

glicêmica (32%), cardíaca (13%) e pulmonar (10%). E com frequência menor, renal (7%),

neurológica (6%), infecciosa (3%) e hepática (1%). Para Ribeiro (2018) são várias as

complicações que ocorrem no período pós-operatório de CRM, as quais atingem

principalmente o sistema circulatório, respiratório e renal.

Santos et al. (2016) ao analisar os desfechos clínicos a curto prazo de pacientes

sobreviventes a cirurgia cardíaca, evidenciaram maior prevalência de: hipotensão arterial

50(36,6%), sangramento 17(12,4%) e hiperglicemia 10(7,3%). Ainda em relação a

prevalência de complicações pós-operatórias Soares et al. (2011) identificaram 58% de

intercorrências gerais, destas 31,02% pulmonares; 15,78% cardíacas e 13,9% neurológicas.

Houve maior frequência de: hipernatremia; hiperglicemia e sangramento.

Com o intento de associar complicações de curto prazo e mortalidade de pacientes

submetidos a CRM com preditores pré-operatórios amplamente utilizados na literatura, foi

realizado recente investigação retrospectiva, em que também foi mensurado os níveis de

glicose; hemoglobina; neutrófilos e contagem total de plaquetas. A mortalidade foi associada

com a idade avançada, 12,7% dos pacientes apresentaram pelo menos uma complicação

(BALCI et al., 2019).

De forma abrangente, as complicações pós-operatórias, podem ser classificadas em

eventos graves, como óbito e acidente vascular cerebral, ou complicações menos severas,

como pulmonar, renal ou na ferida operatória (HUSSAIN; HARKY, 2019). Ribeiro (2018)

acrescenta que conhecer complicações pós-operatórias na cirurgia cardíaca direciona a

26

assistência de enfermagem no que se refere a rápida identificação e intervenção precoce, o

que favorece a terapêutica e contribui para redução do tempo de internação e dos custos

hospitalares.

1.3 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS

Diante do exposto, evidencia-se que o diagnóstico médico das diferentes

complicações das DCVs é pautado em critérios específicos, por meio de avaliação clínica

individualizada associado a exames complementares, indicados para confirmar ou descartar a

hipótese diagnóstica. O acompanhamento da evolução da cirurgia cardíaca baseia-se no

estado hemodinâmico do paciente e nas alterações laboratoriais pertinentes.

1.3.1 Parâmetros hematológicos e bioquímicos de referência para diagnóstico de DCVs

Os testes laboratoriais são capazes de prover subsídios importantes para esclarecer o

diagnóstico ou elucidar circunstâncias peculiares impossíveis de detectar por outros meios

(OLIVEIRA; OLIVEIRA; SOUZA, 2014) o que torna parte crucial da tomada de decisão

clínica (LIPPI et al., 2015).

No que se refere as dislipidemias, têm sido elaboradas diretrizes internacionais com

o intuito de padronizar a metodologia de dosagem do lipograma. Em 2014, as Diretrizes do

Instituto Nacional Britânico de Saúde e Assistência discorreram acerca das implicações

clínicas para uso do não jejum nos perfis lipídicos comparado ao jejum (DOWNS;

O'MALLEY, 2015), seguido por recomendações semelhantes em 2016 da Sociedade Europeia

de Aterosclerose e da Federação Europeia de Química Clínica e Medicina Laboratorial

(NORDESTGAARD et al., 2016).

Ainda em 2016, ocorreu o apoio por parte do Programa Canadense de Educação em

Hipertensão (LEUNG et al., 2016), assim como das diretrizes da Sociedade Canadense

Cardiovascular (ANDERSON et al., 2016), das Diretrizes da Sociedade Europeia de

aterosclerose para o tratamento de dislipidemias (CATAPANO et al., 2016) e da Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SCARTEZINI et al., 2017). Por fim, em 2017, o endosso do uso de

perfis lipídicos sem jejum veio do Colégio Americano de Endocrinologia (JELLINGER et al.,

2017). Ao mesmo tempo, no ano de 2017, a Sociedade Brasileira de Cardiologia divulgou

uma atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose em que

descreve os valores de referência para o lipograma, com e sem jejum. Em relação ao

27

colesterol total o parâmetro, independente de jejum é < 190 mg/dL, para o HDL estabeleceu-

se nível > 40 mg/dL na mesma condição, para os TG instituiu-se valores diferentes, ou seja,

com jejum < 150 mg/dL e sem jejum: < 175mg/dL, resultados > 440 mg/dL exigem repetição

do exame com jejum de 12 horas. Já os valores de LDL devem ser referenciados, conforme

estratificação de risco (FALUDI et al., 2017).

Quanto a DM a diretriz da Associação Americana de Diabetes (2019) e a diretriz da

Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) definem como critérios diagnósticos glicemia em

jejum �126 mg/dL ou glicemia plasmática após 2h do teste oral de tolerância à glicose �200

mg/dL. Na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, uma

glicose plasmática aleatória �200 mg/dL é suficiente para caracterizar a doença. Para o

diagnóstico de pré-diabetes são utilizados os seguintes critérios: glicemia de jejum � 100

mg/dL e < 126 mg/dL, glicemia de 2 h pós-sobrecarga de 75 g de glicose � 140 mg/dL e <

200 mg/dL. Já a normoglicemia é determinada por glicose em jejum < 100mg/dL e 2 horas

após teste oral de tolerância à glicose < 140 mg/dL.

No que se refere as metas de controle metabólico não há concordância entre as

diferentes sociedades científicas a nível mundial. A Associação Americana de Diabetes

(2019) estabelece como níveis de glicemia pré-prandial de 80 a 130 mg/dL e pós-prandial

<180 mg/dL. Já a Federação Internacional de Diabetes (2015) determina como valor

glicêmico pré-prandial > 115 mg/dL e pós-prandial <160 mg/dL. Para a Associação

Americana de Endocrinologistas Clínicos (2017) os coeficientes de glicemia devem ser > 110

mg/dL pré-prandial e pós-prandial <140 mg/dL. A Sociedade Brasileira de Diabetes

(OLIVEIRA et al., 2017) institui resultado de glicemia pré-prandial > 100 mg/dL e pós-

prandial <160 mg/dL (JELLINGER et al., 2017).

Em consenso a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, a Associação

Americana de Educadores de Diabetes, a Associação Americana de Diabetes, a Sociedade

Endócrina e a Fundação de Pesquisa em Diabetes Juvenil (JDRF) International padronizaram

os critérios clínicos para a diabetes do tipo 1, entre as medidas estabelecidas estão as

relacionadas com hipoglicemia, subdividida em três níveis: a) primeiro nível com glicose <70

mg/dL e �54 mg/dL; b) segundo nível com glicose <54 mg/dL e c) terceiro nível

caracterizado por um episódio grave com alteração do estado mental e/ou físico com

necessidade de assistência. Assim como a hiperglicemia dividida em duas categorias: a

primeira define glicose elevada >180 mg/dL e �250 mg/dL, já a segunda categoria estabelece

glicose muito elevada >250 mg/dL (AGIOSTRATIDOU, et al., 2017).

28

Como meta terapêutica a nível hospitalar recomenda-se valores de glicemia entre 140

e 180 mg/dL, tanto para pacientes críticos e não críticos. Esses índices foram definidos em

consenso pela Associação Americana de Diabetes (2019) e pela Associação Americana de

Endocrinologistas Clínicos (JELLINGER et al., 2017). De forma eventual, em pacientes não

críticos, de baixo risco para hipoglicemia, e sem maiores comorbidades, pode ser aceita

glicemia entre 100 e 140 mg/dL. Já a hiperglicemia em pacientes hospitalizados é definida

como níveis glicêmicos >140 mg/dL, com indicação de início de insulinoterapia, objetivos

mais rigorosos determinam início da terapia com insulina com níveis de 110 - 140 mg/dL,

para pacientes selecionados, sem ocasionar hipoglicemia significativa (UMPIERREZ et al.,

2012).

Em relação aos biomarcadores de DRC têm-se utilizado a creatinina, contudo a

elevação da mesma ocorre de forma tardia, assim como sua excreção, acontece também pelo

túbulo proximal, ou seja, não preenche critérios básicos de um marcador ideal (ABENSUR et

al., 2011; COSTA et al, 2014). No entanto, no que se refere a sua depuração para estimativa

da função renal, considera-se melhor que a ureia, devido a sua produção endógena e

constante. A ureia, também é utilizada como marcador na avaliação da função renal e trata-se

de um preditor fraco de filtração glomerular, devido ao seu retorno plasmático em torno de

40%-70% ocorrer por difusão passiva tubular (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; ABENSUR, et

al., 2011).

Quanto aos parâmetros de referência para ambos biomarcadores não há consenso

entre os laboratórios de análises clínicas, entretanto alguns estudos recentes descrevem

valores estimados. Cabe destacar, artigo publicado em 2011, pela Sociedade Brasileira de

Nefrologia, intitulado Biomarcadores na nefrologia, no qual os níveis plasmáticos de

creatinina considerados normais estão entre 0,6 a 1,3mg/dL e valores de ureia entre 20-

40mg/dL (ABENSUR, et al., 2011). Já dois estudos atuais divulgados pela Revista Brasileira

de Análises Clínicas estipulam valores para ureia e creatinina de 10 a 45 mg/dL e 0,50 a 1,20

mg/dL, respectivamente (ANDRADE et al., 2017; DUSSE, et al., 2017).

A tempo, existem relatos na literatura atual acerca da atuação leucocitária como

marcador inflamatório e preditor de eventos cardiovasculares. Visto que subpopulações de

leucócitos estão arrolados ao processo inflamatório (FRIEBE et al., 2011; REYES et al.,

2015; MOCELIN et al., 2019). Quanto os valores de referência, Azevedo (2019) estipula de

4.000 a 11.000/mm³. Já, Prado Junior et al. (2016) apresentaram como níveis adequados para

leucócitos entre 4.500 a 11.500/mm³.

29

O uso de marcadores de necrose miocárdica são importantes para os diagnósticos

diferenciais, a tropina é o biomarcador de melhor acurácia, pois diferencia o dano miocárdico,

possui também alta sensibilidade, além de elevação em torno de 1 hora após a lesão e retorno

aos parâmetros normais entre 7 e 10 dias, o que promove o diagnóstico de IAM tardio. Outro

marcador relevante trata-se da creatinoquinase MB, porém de menor efetividade (ROFFI et

al., 2016; AMSTERDAM et al., 2014). A estenose valvar também possui como marcador a

tropina cardíaca, que quando aumentada apresenta maior risco de morbidade e mortalidade,

em especial em casos graves, sejam eles, sintomáticos ou não, fato este que o torna um

preditor de mau prognóstico (ROSJO et al., 2011).

Quanto as plaquetas, é possível inferir acerca de sua ação fisiológica hemostática

mantida por uma complexa interação com o endotélio e fatores de coagulação (ANDRADE;

BORGES, 2017), além de desencadear resposta inflamatória (HOTTZ et al., 2013;

MACHLUS et al., 2016; JENNE; URRUTIA; KUBES, 2013). As plaquetas, também são

importantes no início da trombose, sua alteração está relacionada a ocorrência e ao

desenvolvimento de trombose da artéria coronária. Os parâmetros plaquetários podem ser

valiosos na distinção entre IAM e DAC estável (DING et al., 2019). A contagem normal de

plaquetas varia de 150.000 a 450.000/mm³ (YUN et al., 2016; GROZOVSKY et al., 2015;

FREYNHOFER et al., 2015).

Ademais, percebe-se que o IAM de parede anterior, a insuficiência cardíaca

congestiva, a fibrilação atrial, a dilatação e o aneurisma do ventrículo esquerdo alteram o

coeficiente de razão de normatização internacional (RNI ou INR) para níveis entre 2,0 a 3,0.

Já a utilização de prótese mecânica, independente do ritmo cardíaco, eleva os resultados

esperados para 2,5 a 3,5 (MOLINA; ZANUSSO JÚNIOR, 2014). Ainda, o nível apropriado

de INR para pessoas saudáveis é de 0,8 a 1, enquanto para os que utilizam medicamentos

anticoagulante pode variar de 2 a 4 (HONG et al., 2012; AMARAL, et al., 2014). Os valores

adequados do TP variam de 10 e 15 (PEREIRA; FAUSTINO; RODRIGUES, 2011).

Em paralelo, tendo em vista a aplicação clínica dos exames laboratoriais nas DCVs,

Azevedo (2013) alude que a partir de análise detalhada na série vermelha composta por

hemoglobina, hematócrito entre outros é possível suspeitar de prováveis alterações no perfil

hematológico (AZEVEDO, 2013). Relativo aos padrões pré-estabelecidos de contagem das

células, Torrens (2015) estabeleceu valores conforme o gênero, ou seja, hemoglobina para

homens 15,7g/dL (14,0 -17,5), para mulheres 13,8 g/dL (12,03 -15,3) e hematócrito em

homens 46% (42-50), em mulheres 40% (36-45). Azevedo (2019) também diferencia os

30

resultados de hemoglobina e hematócrito entre homens e mulheres da seguinte forma: 16 g/dL

(14,0 -18), 14,0 g/dL (12,0 -16), e 47,0% (40 -54), 42,0% (37 -47), respectivamente.

1.3.2 Alterações hematológicas e bioquímicas em cirurgia cardíaca

Modificações hematológicas e bioquímicas também são registradas no pós-

operatório de cirurgia cardíaca e compreendem redução no hematócrito, plaquetopenia,

acidose metabólica, hipocalemia, hipofosfatemia, hiperglicemia (GRAY, 2013). Ainda, os

marcadores da função renal (ureia e creatinina) estão relacionados a mortalidade precoce pós

cirurgia cardíaca (ZERIOUH et al., 2015).

Igualmente, os coeficientes séricos de proteína C reativa mensurados no período pós-

operatório demonstraram nível elevado no segundo ou terceiro dia após a intervenção, o que

comprova que a cirurgia induz importantes reações inflamatórias, as quais atuam como um

mecanismo de proteção que permite a recuperação cirúrgica, em especial, a cardíaca. Todavia,

há evidências que a inflamação realiza importante papel na patogênese da aterosclerose, com

consequente indução a doença oclusiva vascular, visto que, múltiplos marcadores

inflamatórios, como a proteína C reativa, são preditores de IAM e acidente vascular

encefálico (MIN et al., 2014).

Estudo prévio randomizado realizado com pacientes cirúrgicos demonstraram que a

concentração de glicose no sangue no perioperatório <180 mg/dL está relacionada a taxas de

acidente vascular encefálico e mortalidade reduzida, quando comparada com glicemia alvo

<200 mg/dL. Já a hiperglicemia no perioperatório elevou o risco de pneumonia, infecções

sanguíneas sistêmicas, infecção do trato urinário, infecções de pele e insuficiência renal

aguda. Contudo não se evidenciou benefício com controle glicêmico <140 mg/dL. Em geral a

hiperglicemia, em pacientes com e sem diabetes submetidos à cirurgia cardíaca e não-

cardíaca, foi identificada como um marcador de mau prognóstico (SATHA et al., 2013).

Outro estudo controlado randomizado averiguou os riscos e benefícios da terapia

insulínica intensiva versus conservadora em pacientes de cirurgia cardíaca. Na qual,

observou-se que a manutenção de glicose entre 100 e 140 mg/dL resultou em diminuição,

mesmo sem significância, das complicações perioperatórias, entre elas a mortalidade, infecção

da ferida operatória, bacteremia, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda,

comparado com o tratamento conservador de glicose entre 141 e 180 mg / dL. Também foi

evidenciado diferenças nas complicações em pacientes sem diagnóstico de DM tratados com

insulinoterapia, em ambos os grupos. Por outro lado, ocorreu disparidade no efeito terapêutico

31

de acordo com o tipo de diabetes, ou seja, sem diferença na manifestação de complicações,

entretanto detectou-se taxas menores de complicações naqueles sem diabetes tratados com

regime intensivo em comparação com conservador (UMPIERREZ et al., 2015).

Dentre os exames pré-operatórios de baixo custo, apenas a creatinina tem efeito

independente e significante na mortalidade (NASHEF et al., 2012). Estudos em pacientes

submetidos à cirurgia cardíaca associam elevação dos leucócitos prévios a intervenção

cirúrgica a maior risco de arritmias (SOLEIMANI et al., 2014). Recentemente, outra pesquisa

associou alterações de variáveis bioquímicas de glicose e hematológicas de hemoglobina e

contagem total de plaquetas com complicações pós-operatórias de CRM (BALCI et al., 2019).

Ainda no contexto da cirurgia cardíaca, a anemia pré-operatória se associa a eventos

adversos pós-operatórios, tais como morte, acidente vascular cerebral e insuficiência renal

aguda (KARKOUTI; WIJEYSUNDERA; BEATTIE, 2008). Já, a CEC, causa alterações

metabólicas, respostas endócrina e inflamatória acentuadas e redução plaquetária (KRAFT,

SCHMIDT, VAN AKEN, 2015).

1.4 JUSTIFICATIVA

À luz desta análise, percebe-se ampla diversidade de complicações clínicas no

período pós-operatório nos diferentes sistemas, com graus variáveis de severidade, assim

como a multiplicidade de fatores desencadeantes, sejam eles de ordem clínica ou técnica

cirúrgica. A partir desta conjectura torna-se imperativo que o enfermeiro, como gerenciador

dos cuidados assistenciais diretos, alicerce a sua ação em evidências científicas (TELES;

NOGUEIRA; MELO, 2015), focadas na tomada de decisão rápida e eficaz, tanto na

prevenção, quanto na solução de problemas (PEDROSA et al., 2015).

Não raro, a literatura descreve o progresso nas pesquisas acerca dos cuidados a

pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Entretanto, permanece pouco explorado a predição

de fatores hematológicos e bioquímicos prévios as cirurgias, potenciais a presença de

complicações no período pós-operatório.

Tendo em vista essa temática, torna-se indispensável mencionar o aumento da

expectativa de vida, padrões de consumo contemporâneos, elevada exposição a fatores de

risco modificáveis, melhoria de diagnóstico médico de DCVs e suas complicações, assim

como, a elevação da taxa de cirurgias cardíacas a nível mundial, as quais apesar do emprego

de técnicas cirúrgicas inovadoras ainda causam complicações cirúrgicas de severidade

variável, presentes na fase pós-operatória, inerentes ao procedimento e ao estado clínico do

32

paciente, as quais justificam e tornam relevante a busca por preditores hematológicos e

bioquímicos que permitam antecipar tais manifestações, a fim de garantir segurança e o

adequado manejo do paciente.

Nesse sentido, desenvolveu-se este estudo, com o intento de averiguar a associação

do estado de saúde do paciente cirúrgico, em especial acerca das análises hematológicas e

bioquímicas, preditivas de fatores de risco modificáveis, avaliadas rotineiramente, tanto no

período pré, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca e de baixo custo financeiro com as

complicações clínicas no período pós-operatório. A identificação destas variáveis

hematológicas e bioquímicas, as quais, podem estar associadas com a presença de

complicações cirúrgicas a curto prazo, possibilita intensificar o monitoramento e aumentar a

segurança do paciente, além de contribuir para o cenário de publicações acerca desta temática.

Diante dessas considerações, aliadas aos posicionamentos dos autores, delineou-se a

seguinte questão de pesquisa: Qual a relação entre exames hematológicos e bioquímicos pré e

pós-operatórios com a presença de complicações clínicas pós-operatórias na cirurgia

cardíaca?

33

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-

operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de

cirurgia cardíaca.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Averiguar dados clínicos prévios ao procedimento cirúrgico;

- Verificar a associação entre hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de

protrombina, razão de normatização internacional e creatinina anteriores a cirurgia com

complicações pós-operatórias;

- Avaliar alterações no hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de

protrombina, razão de normatização internacional, creatinina e glicemia após procedimento

cirúrgico com as intercorrências clínicas pós-operatórias.

34

3 MANUSCRITO I

Trata-se de um artigo, produto da pesquisa de campo, que tem como título

“Associação de Exames Hematológicos e Bioquímicos e Complicações Pós-

Operatórias em Cirurgia Cardíaca”. Associa alterações de exames hematológicos e

bioquímicos no pré e pós-operatórios de cirurgia cardíaca com complicações pós-

operatórias. O mesmo será submetido a Revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

ISSN: 0066-782X (versão impressa), 1678-4170 (versão on-line), Impact Factor:

1,679 (Anexo B).

35

ASSOCIAÇÃO DE EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM CIRURGIA CARDÍACA Association of Biochemical Examinations and Post-Operative Complications in Heart Surgery

RESUMO Fundamento: A cirurgia cardíaca apresenta complicações pós-operatórias de severidade variável. Conhecer os preditores de tais complicações pode minimizar os riscos e aumentar a sobrevida. Objetivo: Avaliar a associação de parâmetros hematológicos e bioquímicos no pré e pós-operatório com as complicações clínicas de forma geral e por órgão afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental. Critérios de inclusão: Cirurgias eletivas de revascularização do miocárdio e/ou trocas valvares com circulação extracorpórea de janeiro a dezembro de 2017, em pacientes maiores de 18 anos, sobreviventes até a alta hospitalar. Excluíram-se prontuários incompletos. Aprovado conforme parecer 1.983.681. Fatores do estudo: variáveis hematológicas e bioquímicas pré e pós-operatórias (hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, tempo de protrombina (TP) e razão de normatização internacional (INR) e creatinina). No pós-operatório foi acrescentado glicose. Desfechos: complicações pós-operatórias. Resultados: Incluídos 194 pacientes. Alterações leucocitárias pré-operatórias aumentaram em 8,24 vezes a chance de complicações pós-operatórias (p=0,039); valores médios elevados de INR no primeiro pós-operatório foram associados a complicações (p=0,036); alterações de: creatinina (p=0,020) e INR (p=0,002) no primeiro e segundo pós-operatório tiveram associação com complicações, além de alterações na hemoglobina associadas a complicações cardíacas no terceiro pós-operatório (p�0,001). Conclusões: Verificou-se associação entre: alteração leucocitária prévia a cirurgia e complicações; alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e complicações de forma geral e por órgão afetado. Esses resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco. Também indica necessidade de aprimorar monitoramento dos níveis de leucócitos, INR hemoglobina e creatinina, percebidos como preditores de complicações cirúrgicas. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Testes Hematológicos; Biomarcadores; Complicações Pós-Operatórias

ABSTRACT Background: Cardiac surgery has postoperative complications of varying severity. Knowing the predictors of such complications can minimize risks and increase survival. Objective: To evaluate the association of pre and postoperative hematological and biochemical parameters with clinical complications in general and by affected organ in the postoperative period of cardiac surgery. Methods: Cross-sectional, retrospective and analytical study. Inclusion criteria: Elective coronary artery bypass grafting and / or valve replacement with cardiopulmonary bypass from January to December 2017, older than 18 years, surviving until hospital discharge. Excluded incomplete medical records. Approved according to opinion 1,983,681. Study factors: pre and postoperative hematological and biochemical variables (hematocrit, hemoglobin, leukocytes, platelets, prothrombin time (TP) and international standardization ratio (INR) and creatinine). Postoperatively, glucose was added. Outcomes: postoperative complications.

36

Results: Included 194 patients. Preoperative leukocyte changes increased the chance of postoperative complications by 8.24 times (p= 0.039); high mean INR values in the first postoperative period were associated with complications (p= 0.036); creatinine (p = 0.020) and INR (p= 0.002) changes in the first and second postoperative period were associated with complications, in addition to changes in hemoglobin associated with cardiac complications in the third postoperative period (p�0.001). Conclusions: An association was found between: leukocyte alteration prior to surgery and complications; postoperative hematological and biochemical alterations and complications in general and by affected organ. This can support the development of risk indicators. It also indicates the need to improve monitoring of leukocyte, INR hemoglobin and creatinine levels perceived as predictors of surgical complications. Keywords: Thoracic Surgery; Hematological tests; Biomarkers; Postoperative Complications

INTRODUÇÃO

Os hábitos de vida contemporâneos, associados ao aumento da expectativa de vida,

elevam a ocorrência de doenças cardiovasculares¹. No Brasil, em 2018, 1.309.774 pessoas

foram diagnosticadas com doenças do sistema circulatório². A cirurgia é uma modalidade

terapêutica, com maior frequência a revascularização do miocárdio e a correção de doenças

valvares, utilizando-se a técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea3,

porém as mesmas causam condições fisiopatológicas complexas4, com importantes

repercussões orgânicas, instabilidade clínica, com subsequente manifestação de complicações

no período pós-operatório de gravidade e de causas diversas5.

Vários estudos abordam as complicações no pós-operatório 6,7, no entanto não existe

padronização destas intercorrências na cirurgia cardíaca. Também, há escassez de estudos

acerca dos parâmetros hematológicos e bioquímicos para previsão de desfechos cirúrgicos,

visto que grande parte utiliza a mortalidade como desfecho principal, sem considerar a

importância das demais complicações.

Logo, conhecer os preditores de complicações em pacientes submetidos a cirurgia

cardíaca é necessário para reduzir riscos e melhorar a sobrevida. Entre estes destacam-se

alterações hematológicas e bioquímicas que ainda não desencadearam doenças, cujos níveis

são avaliados conforme histórico clinico na rotina pré-operatória8, com a intenção de obter

informações do paciente prévio ao procedimento7.

Em virtude da acurácia dos exames hematológicos e bioquímicos, de sua

reprodutibilidade e da aplicabilidade para monitorização clínica, é possível inferir que sua

mensuração contribui na identificação de potenciais complicações9, predizendo de forma

individualizada os cuidados necessários ao paciente cirúrgico, a fim de elaborar estratégias

preventivas10,11.

37

Entretanto, a associação entre parâmetros hematológicos e bioquímicos com

complicações pós-operatórias na cirurgia cardíaca, apresentam evidências inconclusivas na

literatura. Assim, este estudo, objetivou avaliar a associação de parâmetros hematológicos e

bioquímicos no pré e pós-operatório com complicações clínicas de forma geral e por órgão

afetado no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

MÉTODOS

Estudo transversal, retrospectivo, analítico e documental, baseado na análise de

dados contidos em prontuários de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Desenvolvido em

um Hospital Geral Porte IV da Região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. O

Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande

do Sul – UNIJUÍ, aprovou este estudo, conforme parecer 1.983.681.

Os Critérios de inclusão e exclusão são apresentados na figura 1.

Figura 1:Fluxograma do estudo

Legenda: CEC: circulação extracorpórea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. TV: cirurgia de

troca valvar. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.

38

As variáveis de perfil dos pacientes foram idade, sexo e fatores de risco

cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo,

etilismo, sedentarismo, histórico de infarto agudo do miocárdio, histórico familiar de doença

arterial e antecedentes cirúrgicos.

Os fatores do estudo foram variáveis hematológicas e bioquímicas mensuradas em

diferentes períodos, entre estes: período pré-operatório (coletados em até 15 dias precedentes

ao procedimento cirúrgico, em laboratório da escolha do paciente) e nos períodos pós-

operatórios aferidos conforme avaliação e critérios clínicos individuais no pós-operatório

imediato (POI), primeiro pós-operatório (1PO), segundo pós-operatório (2PO) e terceiro pós-

operatório (3PO), tempos em que ocorreram percentual maior de realização de exames. Foram

analisadas as seguintes variáveis: hematológicas - hematócrito, hemoglobina, leucócitos,

plaquetas, tempo de protrombina (TP) e razão de normatização internacional (INR) e

bioquímicas – creatinina. No pós-operatório foi acrescentado a variável glicose, as quais

apresentaram maior percentual de registros em prontuários. Tais exames foram categorizados

conforme os resultados: adequado (níveis normais), superior (níveis acima dos padrões de

normalidade) e inferior (níveis abaixo dos padrões de normalidade).

Os parâmetros de referência dos exames hematológicos e bioquímicos são

apresentados no Quadro 1.

Quadro 1: Parâmetros de Referência dos Exames Hematológicos e Bioquímicos.

Legenda: g/dL: gramas por decilitro; mm3: milímetros cúbicos; mg/dL:

miligramas por decilitro; INR: índice de normatização internacional; TP:

tempo de protrombina. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.

39

Os desfechos do estudo foram complicações clínicas no pós-operatório a nível

hospitalar, subdivididas conforme órgão afetado: cardíacas (infarto agudo do miocárdio, baixo

débito cardíaco, síndrome vasoplégica, arritmias cardíacas, crise hipertensiva, pericardite e

tamponamento cardíaco); respiratórias (insuficiência respiratória aguda, atelectasias,

pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e pneumonia); renais (baixo débito urinário

e insuficiência renal aguda); neurológicas (acidente vascular encefálico e estado confusional);

circulatórias (sangramentos contínuos com repercussão hemodinâmica); gastrointestinais

(hemorragia digestiva alta, perfuração de úlcera gastroduodenal, isquemia mesentérica,

icterícia e colecistite aguda); tegumentares (ferida operatória com sinais de infecção) e

termorregulação (hipertermia). Também foram estratificadas de forma generalizada em todo o

período pós-operatório, independente do órgão afetado, descritas como complicações gerais,

assim como, categorizadas entre os períodos POI e 3PO (Tabela 3).

Os dados foram analisados com auxílio do software SPSS versão 21.0. Para análise

dos dados foram utilizados procedimentos da estatística descritiva, tais como: média e desvio

padrão para as variáveis quantitativas e para as qualitativas, frequência absoluta e relativa. A

normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a

associação entre duas ou mais variáveis qualitativas foi utilizado o teste de hipótese de qui-

quadrado de Pearson e teste exato de Fischer. Para as variáveis quantitativas utilizou-se teste

de comparação de médias, para amostras paramétricas e independentes teste t-student.

Também foi calculado as Razões de Chance (RC) para verificar a associação entre alterações

hematológicas e bioquímicas prévias a cirurgias e a apresentação de complicações pós-

operatórias. Para todos os testes considerou-se nível de 5% de significância.

RESULTADOS

Houve predomínio do sexo masculino (71,1%), 31,4% eram tabagistas e 2,6%

etilistas. Entre as comorbidades 30,4% apresentam dislipidemias, 88,7% hipertensão, 30,4%

diabetes, 41,8% declararam-se sedentários, 28,9% já tiveram infarto agudo do miocárdio,

33,5% possuem histórico familiar para doenças cardiovasculares e 28,9% já haviam realizado

cirurgias anteriores. A idade média foi de 62,6±9,9 anos, mínimo de 31 anos e máximo de 83

anos e o tempo médio de internação foi de 6,12 ±2,80 dias.

Aumento dos valores de leucócitos, acima dos parâmetros, nos exames prévios a

intervenção cirúrgica aumenta em 8,24 vezes a chance de ter complicações pós-operatórias,

40

com significância estatística (p=0,039) (Tabela 1). A média de leucócitos no período pré-

operatório foi de 7.226/mm³, ± 2,496/mm³, mínimo de 1700/mm³ e máximo de 18.000 /mm³.

Tabela1. Associação entre exames hematológicos e bioquímicos no período pré-operatório e

complicações gerais no pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio

Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. n=194

Complicações

N Sim (n/%) Não(n/%) p

Hemoglobina Adequado 49/51 47/49 0,521†

Alterado Superior 178 1/25 3/75

Alterado Inferior 42/53,8 36/46,2

Hematócrito Adequado 36/51,4 34/48,6 0,996†

Alterado Superior 180 2/50 2/50

Alterado Inferior 55/51,9 51/48,1

Leucócitos Adequado 79/49,4 81/50,6 0,039†*

Alterado Superior 173 9/90 1/10

Alterado Inferior 2/66,7 1/33,3

Plaquetas Adequado 83/51,6 78/48,4 0,809†

Alterado Superior 177 2/66,7 1/33,3

Alterado Inferior 6/46,2 7/53,8

INR Adequado 58/48,7 61/51,3 0,786†

Alterado Superior 164 23/51,1 22/48,9

Alterado Inferior - -

TP Adequado 54/48,2 58/51,8 0,437†

Alterado Superior 130 5/50 5/50

Alterado Inferior 2/25 6/75

Creatinina Adequado 16/40 24/60 0,090†

Alterado Superior 168 26/56,5 20/43,4

Alterado Inferior 46/56 36/44

Legenda: INR: razão de normalização internacional; TP: tempo de protrombina; * significativo, p<0,05; † teste

de Qui-quadrado de Pearson. Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.

Ao associar a média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1PO com

a ocorrência de complicações gerais durante o período pós-operatório (Tabela 2) observou-se

41

valores médios mais elevados de INR (p= 0,036) entre os pacientes que apresentaram

complicações, destes 80,9% apresentaram níveis superiores de INR.

Já ao associar as médias dos níveis hematológicos pré-operatórios ao 1PO constatou-

se: ascensão dos leucócitos de 7,267/mm³ ±2,51 para 14,769/mm³ ±4,48 (p�0,001) e de INR

de 0,974±0,91 para 1,06±0,18 (p= 0,263); decréscimo da hemoglobina de 13,07 g/dL ±1,77

g/dL para 10,42 g/dL ±1,50 g/dL (p�0,001) e hematócrito de 39,530% ±5,07% para

31,224%±4,65% (p�0,001)

Tabela 2. Associação entre média de exames hematológicos e bioquímicos alterados no 1oPO

e complicações gerais no período pós-operatório de cirurgia cardíaca de um hospital geral do

Rio Grande do Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194

Exames alterados Complicações

N Média Desvio Padrão P

Hemoglobina Sim 93 10,433 1,4999 0,166‡

Não 93 10,372 1,5517

Hematócrito Sim 93 31,289 4,5711 0,561‡

Não 93 31,082 4,7375

Leucócitos Sim 93 15,16559 4,769115 0,189‡

Não 93 14,32903 3,824679

Plaquetas Sim 93 164,93548 55,958992 0,864‡

Não 93 163,58065 51,325119

INR Sim 91 1,3379 ,36896 0,036‡ *

Não 91 1,2367 ,37988

TP Sim 58 1,0819 ,22366 0,158‡

Não 65 1,0383 ,09955

Creatinina Sim 42 169,62 58,134 0,910‡

Não 38 168,34 40,376

POI: primeiro pós-operatório; INR: razão de normalização internacional; TP: tempo de protrombina; *

significativo, p<0,05; ‡ teste de t de Student para amostras independentes. Fonte: GRAUBE; COLET;

WINKELMANN, 2019.

42

A análise entre a associação de exames bioquímicos e hematológicos estratificados

por dia após procedimento cirúrgico com as complicações até o 3PO (Tabela 3) demonstraram

significância estatística entre complicações e alterações de INR no 1PO (p=0,002) e no 2PO

(p�0,001). A creatinina no 1PO (p= 0,020) também esteve associada a complicações, ainda

que, apenas 5,2% dos pacientes apresentaram danos renais e 66,66% valores de creatinina

adequados.

Os valores médios da creatinina entre o pré-operatório e o POI apresentaram declínio

de 1,239 mg/dL±0,268 mg/dL para 1,104 mg/dL±0,447 (p�0,001). Já entre o POI e 1PO

ocorreu aumento de 1,248 mg/dL±0,269 para 1,285 mg/dL±0,370 (p=0,052).

O INR demostrou comportamento diferente: valores mínimos iguais entre o POI e o

1PO de 0,88; média com redução entre os períodos de 1,12±0,141 para 1,05±0,170 e valores

máximos com elevação de 1,83 para 2,56. Ambos parâmetros demonstraram diminuição em

todos os valores médios a partir do 2PO.

Quanto aos demais exames bioquímicos e hematológicos observa-se expressivas

alterações, contudo sem significância estatística. A glicose apresentou valores médios iguais

nos POI e 1PO, com aumento nos níveis mínimos e máximos. Os leucócitos exibiram valores

médios, mínimos e máximos superiores no 1PO em relação ao POI. A contar do 2PO ocorreu

redução de todos os níveis médios, tanto da glicose, como do TP. Já a hemoglobina,

hematócrito, plaquetas e TP apresentaram comportamento de redução dos valores médios,

máximos e mínimos a partir do POI.

Ao associar as alterações dos exames hematológicos e bioquímicos estratificados por

dia do pós-operatório e complicações conforme órgão afetado verifica-se significância

estatística entre alterações na hemoglobina no POI com complicações cardíacas no 3PO

(p�0,001).

Entre as complicações mais frequentes neste estudo destacam-se: as respiratórias em

36,1% dos pacientes, destas 54,3% derrame pleural, 21,4% derrame pleural e atelectasia e

12,9% atelectasia, seguida de complicações cardíacas em 8,8% dos pacientes, destas 70,6%

arritmia cardíaca, 17,6%, baixo débito cardíaco e 5,9% Infarto agudo do miocárdio. Do total

de complicações cardíacas 2,2% ocorreram no 3PO.

43

Tabela 3. Associação de exames hematológicos e bioquímicos (POI, 1PO, 2PO e 3PO) e

complicações gerais entre POI e 3PO de cirurgia cardíaca de um hospital geral do Rio Grande

o Sul. Ijuí/RS. 2017. N=194.

POI: pós-operatório imediato; 1PO: primeiro pós-operatório; 2PO: segundo pós-operatório; 3PO: terceiro

pós-operatório; A: exames com parâmetros normais; S: exames com alterações acima do normal; I: exames

com alterações abaixo do normal; - ausência de exames; Hemogl: hemoglobina; Hemat: hematócrito; Leuc:

leucócitos; Plaq: plaquetas; INR: razão de normatização internacional; TP: tempo de protrombina; Glico:

glicose; Creat: creatinina; * significativo p<0,05; † teste de Qui-quadrado de Pearson; §teste exato de Fischer.

Fonte: GRAUBE; COLET; WINKELMANN, 2019.

Complicações

POI 1PO 2PO 3PO

N Sim

(n/%) Não(n/%) P

N Sim

(n/%)

Não

(n/%) P

N Sim

(n/%)

Não

(n/%) p

N Sim

(n/%)

Não

(n/%) P

H

E

M

O

G

A 17/21,8 28/25 0,855† 12/15,4 12/11,1 0,391† 0/0 0/0 0,414§ 1/2,2 2/3,5 0,581§

S 190 1/1,3 1/0,9 186 - - 174 103 - -

I 60/76,9 83/74,1 66/84,6 96/88,9 72/100 102/100 45/97,8 55/96,5

H

E

M

A

T

A 14/17,9 25/22,3 0,775† 2/2,6 4/3,7 0,504§ - - 0,585§ 1/2,2 1/1,8 0,696§

S 190 1/1,3 1/0,9 186 - - 176 0/0 1/1 104 - -

I 63/80,8 86/76,8 76/97,4 104/96,3 73/100 102/99 45/97,8 56/98,2

L

E

U

C

A 22/32,4 31/29,5 0,693† 18/23,1 19/17,6 0,355† 25/34,2 39/37,9 0,623† 31/67,4 40/70,2 0,796†

S 173 46/67,6 74/70,5 186 60/76,9 89/82,4 176 48/65,8 64/62,1 103 15/32,6 17/29,8

I - - - - - - - - -

P

L

A

Q

A 53/77,9 80/76,2 0,713† 54/69,2 69/63,9 0,610† 30/41,10 40/38,8 0,679† 20/43,48 20/35,11 0,417†

S 173 0/0 1/1 186 5/6,4 11/10,2 176 - - 103 0/0 1/1,74

I 15/22,1 24/22,9 19/24,4 28/25,9 43/58,90 63/61,2 26/56,52 36/63,15

I

N

R

A 9/13,8 16/15,7 0,745† 9/19,1 25/47,3 0,002†* 6/19,4 33/61,1 �0,001†* 4/25 6/60 0,074†

S 167 56/86,2 86/84,3 111 38/80,9 39/52,7 85 25/80,6 21/38,9 26 12/75 4/40

I - - - - - - - -

T

P

A 57/89,1 99/96,1 0,073§ 47/94 74/96,1 0,442§ 32/100 53/96,4 0,397† 15/93,8 10/100 0,615†

S 167 7/10,9 4/3,9 127 3/6 3/3,9 87 0/0 2/3,6 26 1/6,2 0/0

I - - - - - - - -

G

L

I

C

O

A 6/7,9 9/8,3 0,929† 3/7,7 0/0 0,111§ 3/16,7 9/42,9 0,077§ 2/22,2 6/40 0,279†

S 185 70/92,1 100/91,7 80 36/92,3 41/100 39 15/83,3 12/57,1 19 6/66,7 5/33,3

I - - - - - - 1/11,1 4/26,7

C

R

E

A

T

A 53/74,6 79/76,3 0,670† 29/38,2 59/55,7 0,020†* 42/59,2 69/69 0,184† 23/53,05 36/64,3 0,278†

S 173 18/25,4 23/22,5 182 47/61,8 47/44,3 174 29/40,8 31/31 99 20/46,5 20/35,7

I - - - - - - - -

44

DISCUSSÃO

Entre os principais achados deste estudo destacam-se: 1) associação entre alterações

leucocitárias anteriores a intervenção cirúrgica e complicações; 2) associação entre a média de

alterações de INR e complicações; 3) associação de exames alterados de INR e creatinina

estratificados por dia após procedimento cirúrgico e complicações no período do POI ao 3PO;

4) associação entre alterações na hemoglobina e complicações cardíacas.

Estudos prévios7,18 afirmam que a avaliação pré-operatória prediz riscos, que

embasam a tomada de decisão quanto a realização do procedimento, estabilização do quadro

clínico ou até cancelamento da cirurgia, caso o risco exceder o benefício. Garante também

adequada evolução pós-operatória com redução da permanência hospitalar e necessidade de

cuidados intensivos.

Percebe-se, nesse estudo, parâmetros hematológicos e bioquímicos com pequenas

variações da taxa de normalidade no período pré-operatório, fato este que condiz com os

pressupostos da literatura quanto a avaliação criteriosa anterior ao procedimento cirúrgico,

afim de minimizar os riscos, garantir segurança e eficácia terapêutica. O que indica que

cirurgias podem ter sido canceladas pela presença de alterações maiores.

Alterações leucocitárias, em especial, as acima dos níveis normais apresentaram

associação com complicações pós-operatórias gerais, assim como, maiores chances de

desenvolver complicações. A contagem elevada de leucócitos é considerada um marcador de

risco cardiovascular19, que desempenha importante função nas doenças inflamatórias, como

na doença coronariana, pois está relacionada a intensidade da resposta inflamatória20, a qual é

a principal força motriz no prolongamento da condição patológica nos eventos cardíacos21 por

ativar vias imunológicas inatas, assim como leucócitos inflamatórios para realizar o processo

de fagocitose na ferida operatória22.

A ascensão da contagem total de leucócitos ocorreu até o primeiro dia pós-

operatório, fato que pode estar associado aos efeitos inflamatórios da circulação

extracorpórea, que compreendem ativação de leucócitos, sobretudo, nas primeiras 24 horas

após cirurgia23. A resposta inflamatória, quando exacerbada, pode ocasionar várias alterações

fisiológicas nos diferentes órgãos e sistemas24.

Estudos com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca associam aumento de

leucócitos totais pré-operatórios a maior risco de arritmias25, porém, os dados ainda são

insuficientes para esclarecer os principais mecanismos envolvidos na elevação de contagem

45

de leucócitos prévio a cirurgia e seu potencial como preditor de complicações pós-operatórias.

Assim como sua relação com a manifestação de complicações cirúrgicas gerais.

Pacientes com complicações decorrentes da intervenção cirúrgica demonstraram

valores médios de INR superiores no 1oPO, assim como, a maioria destes pacientes que

manifestaram complicações apresentaram níveis superiores, comportamento este mantido até

o 2PO. Também verificamos redução média entre o POI e o 1PO, com pico máximo após 24

horas de intervenção cirúrgica em relação ao pré-operatório.

O INR mensura alterações da via extrínseca da coagulação, indicado para

monitorização laboratorial na terapia de anticoagulação oral, porém, é amplamente utilizado

em outras populações devido a sua reprodutibilidade e baixo custo26. Não há evidências da

resolubilidade da monitorização do INR na cirurgia cardíaca, visto a complexidade do

procedimento cirurgico27.

A capacidade de predição de risco do INR é controversa, entretanto valores elevados

podem indicar risco de sangramento/hemorragia26. Vários estudos28,29, relacionam alterações

do coagulograma a complicações hemorrágicas. Não há relatos consistentes na literatura que

avaliam a associação de alterações de INR a complicações nos demais sistemas do corpo

humano. Nesta pesquisa observamos associação entre manifestar complicações pós-

operatórias independente do órgão afetado e elevação dos valores médios de INR.

Associam-se complicações gerais no período pós-operatório com a ativação do

sistema hemostásico durante a circulação extracorpórea, responsável pela atividade pró e

anticoagulante, as quais sofrem influência hereditária quanto aos níveis das proteínas de

coagulação, estas determinam a susceptibilidade de complicações cirúrgicas. Na modalidade

convencional, apesar da diluição e hemodepressão de células estáticas e proteínas, há pouco efeito na geração de trombina30, principal agente da coagulação sanguínea, com ação em

múltiplos pontos no processo hemostático31.

A elevação desta após reperfusão pode estar relacionada a lesão de isquemia-

reperfusão do miocárdio e na recuperação hemodinâmica prejudicada. Seu nível basal se

normaliza de horas a dias após ocorrência deste processo30,32. Ao observar os valores de INR

nos consecutivos dias de pós-operatório em nosso estudo evidenciamos comportamento

contraditório com elevação dos valores máximos até o 1PO e redução dos níveis médios,

associado a diminuição do total de exames mensurados.

A creatinina foi outra alteração bioquímica, ocorrida no 1oPO foi a creatinina,

associada a presença de complicações gerais do POI ao 3PO. Em nosso estudo este parâmetro

46

bioquímico demonstrou redução dos valores médios do período pré-operatório para o POI,

com subsequente elevação no 1PO.

Em contraponto a nosso estudo a elevação do nível basal de creatinina pré-

operatório � 0,4 mg/ dL é considerada fator de risco para complicações graves33, seu aumento

é estimado em torno de 36 horas após pico inicial, com posterior declínio34,35. Todavia,

alterações subclínicas também são preditores de intercorrências que podem desencadear danos

renais4, dados estes que condizem com os achados desse estudo, visto que, dos pacientes que

manifestaram danos renais, a maioria exibiu parâmetros adequados.

Destaca-se, entre as causas da alteração de creatinina: circulação extracorpórea; fluxo

não pulsátil; efeitos nefrotóxicos de drogas utilizadas no pré, trans e pós-operatório33,36; hiper

e hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e isquêmica descompensadas;

episódios de parada cardíaca; hipovolemia e tromboembolismos36.

No presente estudo, devido à ausência de diretrizes que orientem acerca da

mensuração de parâmetros hematológicos e bioquímicos na cirurgia cardíaca, avaliamos os

exames realizados por indicação clínica por até 72 horas. Visto que a invasividade da cirurgia

cardíaca altera tais parâmetros imediato a intervenção cirúrgica, os quais passam por processo

de estabilização por meio da homeostase a partir do 2PO23. Já a manifestação de complicações

clínicas pode-se estender por um período maior, a fim de verificar essa faixa temporal

associamos as alterações hematológicas e bioquímicas a complicações durante o pós-

operatório, assim como a um momento mais restrito do POI ao 3PO, com a intenção de

verificar possíveis divergências.

Alterações de hemoglobina no POI apresentaram associação significativa com

complicações cardíacas no 3PO. Há relação descrita na literatura de alterações deste

parâmetro prévio ao procedimento cirúrgico com maior risco de morbidade pós-operatória8, o

que indica a necessidade de avaliação criteriosa dos níveis de hemoglobina pré-operatórios, a

fim de determinar o cancelamento do procedimento ou acompanhamento nos períodos após

intervenção. Entre as causas de redução dos níveis de hemoglobina posterior a cirurgia,

encontram-se: sangramento (intra e pós-operatório) e hemodiluição originada pela circulação

extracorpórea37. Também, relaciona-se a diminuição da hemoglobina a um aumento paralelo

das proteínas inflamatórias, em especial no infarto agudo do miocárdio, de tal forma é

possível presumir associação entre queda de hemoglobina a resposta inflamatória decorrente

da cirurgia cardíaca38, observada no presente estudo. O declínio deste parâmetro bioquímico

pode estar relacionado a síndrome de baixo débito cardíaco39, o que justifica sua associação

significativa a complicações cardíacas.

47

Estudos25,40 que avaliaram a relação de alterações nos parâmetros hematológicos com

complicações pós-operatórias não esclarecem o motivo dessas associações, porém

pressupõem que os índices alterados refletem estado inflamatório crônico subclínico.

Ao relacionar exames hematológicos e bioquímicos pré e pós-operatórios a

manifestação de complicações clínicas em pacientes eletivos e sobreviventes, este estudo traz

um diferencial para a lacuna literária acerca de preditores de complicações pós-operatórias.

Entre as limitações do estudo destacam-se, pesquisa retrospectiva, em prontuários,

unicêntrica, ausência de descrição padronizada de complicações pós-operatórias da cirurgia

cardíaca na literatura. Assim como, falta de protocolo de exames hematológicos e

bioquímicos pré e pós-operatórios conforme grau de risco, com rotina estabelecida para coleta

que contemple, não somente critérios para mensuração, mas que, considere potenciais

medicamentos e doenças prévias interferentes nas análises. Por fim, a não realização de

acompanhamento no pós-operatório tardio.

CONCLUSÃO

Este estudo, mostrou associação significativa entre alterações hematológicas, tanto

pré e pós-operatórias e alterações bioquímicas após intervenção cirúrgica com a manifestação

de complicações. Os resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco para

pacientes de menor gravidade clínica submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio

ou trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea.

Com sugestão de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e

bioquímicos, em especial de leucócitos, hemoglobina, INR e creatinina, percebidos conforme

nossos resultados como preditores de complicações pós-operatórias. Porém, não é possível

afirmar que tais associações contemplem os critérios de preditores independentes. Para isto,

são necessários mais estudos acerca da temática a fim de subsidiar evidências, com o intuito

de possibilitar cuidado seguro e eficaz.

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4 CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou associação significativa entre: alterações leucocitárias pré-

operatórias e complicações gerais; alterações hematológicas e bioquímicas pós-operatórias e a

manifestação de complicações gerais, alterações de hemoglobina e complicações cardíacas.

Esses resultados podem subsidiar a elaboração de indicadores de risco para pacientes de

menor gravidade clínica submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio e ou

trocas valvares com técnica convencional não pulsátil de circulação extracorpórea. Com

indicativo de aprimorar o monitoramento dos níveis hematológicos e bioquímicos, em

especial de leucócitos, INR, hemoglobina e creatinina, percebidos, conforme nossos

resultados, como preditores de complicações pós-operatórias.

Como citado ao longo desta dissertação, o aumento da expectativa de vida a nível

mundial, associada a hábitos contemporâneos, o que colaborou para elevação da taxa de

doenças cardiovasculares, com subsequente aumento da terapêutica cirúrgica. Nesse contexto,

vários estudos abordam complicações na cirurgia cardíaca, porém não existe padronização

destas intercorrências. Também, há escassez de pesquisas acerca dos parâmetros

hematológicos e bioquímicos para previsão de desfechos cirúrgicos, visto que grande parte

utiliza a mortalidade como desfecho principal, sem considerar a importância das demais

complicações.

Ao relacionar exames hematológicos e bioquímicos pré e pós-operatórios a

manifestação de complicações clínicas de menor gravidade em pacientes eletivos e

sobreviventes, esta pesquisa traz um diferencial para a lacuna literária acerca de preditores de

complicações pós-operatórias. Permite enriquecer a interpretação dos exames hematológicos e

bioquímico sob outra perspectiva, do que alterações generalistas. Assim como, embasa

cientificamente a equipe de enfermagem que realiza o cuidado de pacientes submetidos a

cirurgia cardíaca.

Porém não é possível afirmar que as associações resultantes desta pesquisa perfazem

os critérios de preditores independentes, visto que as alterações hematológicas e bioquímicas

presentes na população do estudo dependem de outras variáveis, que em virtude de interações

podem alterar a configuração e o nível de importância. Para tanto, estudos controlados são

necessários a fim de mensurar fatores interferentes e subsidiar evidências científicas que

possibilitem a predição de complicações pós-operatórias, com o intuito de garantir um

cuidado seguro e eficaz aos pacientes com alterações hematológicas e bioquímicas durante

todo o processo de cirurgia cardíaca.

53

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68

APÊNDICES

APÊNDICE A – Caracterização Clínica dos Pacientes Pré-Operatório de Cirurgia

Cardíaca e Ficha de Avaliação de Prontuários dos Pacientes

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DOS PACIENTES PRÉ-OPERATÓRIO DE

CIRURGIA CARDÍACA E FICHA DE AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DOS

PACIENTES

Nome________________________________________ Data Nasci. ____/____/____

Idade: __________

Cidade______________________________________

Profissão: ____________________ Gênero: ( ) M ( ) F

Médico assistente: ___________________

Etnia: ( )Branca ( )Negra ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Não registrada

Data da Internação: _______/_______/________ Data da Cirurgia: _______/_______/______

Fatores de risco de Doenças Cardiovasculares associadas:

Tabagismo ( ) sim ( ) não Etilismo: ( ) sim ( ) não Dislipidemias: ( ) sim ( ) não

Sedentarismo ( ) sim ( ) não HAS ( ) sim ( ) não DM ( ) sim ( ) não

IAM prévio ( ) sim ( ) não História Familiar ( ) sim ( ) não

Antecedentes Cirúrgicos ( ) sim ( ) não.

Se sim quais: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Medicações de uso contínuo do paciente:

Nome Dose Frequência Observações

1

2

3

4

5

69

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Exames laboratoriais Pré-Operatório:

Hematócrito: _______________ Hemoglobina: ___________ Leucócitos: _____________

Plaquetas: __________________ Glicose: __________ Colesterol Total: ______________

Triglicerídeos: __________ Creatinina: ___________ INR: ____________ TP: ___________

Dados da Cirurgia:

Tipo de procedimento Cirúrgico: ________________________________________________

Tempo Cirúrgico: ____________ min. Início_______________ Final_____________

Clampeamento da Aorta_______ min Circulação extracorpórea (CEC):______min FE__________ %

Hemotransfusão: intra-operátorio ( ) C. hemácias:_________ ( ) plasma_________ ( ) plaquetas________

Pós operatório ( ) C. hemácias:__________ ( ) plasma___________ ( ) plaquetas____________

Balanço sanguíneo: _____________ Balanço hídrico: _______________

Recuperações dos batimentos: ( ) espontâneo ( ) choque

Fio de marca-passo: ( ) sim ( ) não

Drogas: Admitido com ( ) tridil ( ) noradrenalina ( ) dopamina ( ) NTG -nitroglicerina ( ) NPS-nitropruciato de sódio ( ) outras __________________________________________________________

Conduta: ( ) rotina ( ) outra__________________________________________________

70

Pós-Operatório: Evolução da UTI

Data da internação: ________/______/______ Hora da internação: ________________

Extubação: Data: ____/____/____ Horário: ______ ( ) POI ( )1° PO ( ) 2° PO ( ) 3° PO ( ) outro_________

Reintubação: ( ) sim ( ) não Data:____/____/_____Horário:______ ( )1° PO ( )2° PO ( ) 3° PO ( ) outro

Drenos: PD ( ) PE ( ) M ( ) Incisão: ( ) esternal ( ) intercostal ( ) outro_________________

Tempo sob ventilação mecânica (tempo de cirurgia + tempo de extubação): ___________ min

Peso: _____________ Euroscore: N°_____________________

Data da alta da UTI: ______/______/_______ Tempo de internação na UTI:___________________

Exames laboratoriais por PO:

POI 1°PO 2°PO 3°PO

Hematócrito

Hemoglobina

Leucócitos

Plaquetas

Glicose

Creatinina

INR

TP

Gasometria arterial �

POI � 1ºPO � 2ºPO � 3°/4ºPO �

pH � � � � �

pCO2 � � � � �

pO2 � � � � �

HCO3 � � � � �

B.E. � � � � �

SpO2 � � � � �

Complicações PO:

POI 1°PO 2°PO 3°PO 4°PO 5°PO 6°PO 7°PO Outro PO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

71

IAM

Baixo Débito Cardíaco

Síndrome vasoplégica

Arritmias cardíacas

Crise hipertensiva

Pericardite

Tamponamento cardíaco

SISTEMA RESPIRATÓRIO

IRpA

Atelectasias

Pneumotórax

Derrame pleural

Embolia pulmonar

Pneumonia

SISTEMA URINÁRIO

Baixo Débito Urinário

IRA

SISTEMA NEUROLÓGICO

AVC

Estado confusional

SISTEMA CIRCULATÓRIO

Sangramentos contínuos com repercussão hemodinâmica

SISTEMA GRASTROINTESTINAL

Hemorragia digestiva alta

Perfuração de úlcera gastroduodenal

Isquemia mesentérica

Icterícia

Colecistite aguda

72

SISTEMA TEGUMENTAR

Ferida Operatória (FO) com secreção sanguínea

FO com secreção serosa

FO com secreção purulenta

Ruptura de pontos

Edema local

Hematoma Local

Hiperemia Local

SISTEMA DE TERMORREGULAÇÃO

Hipertermia

OUTRAS COMPLICAÕES (ESPECIFICAR)

*Elaborado pelas pesquisadoras.

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

73

ANEXOS

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

74

75

76

77

78

79

80

81

82

ANEXO B – Normas do Jornal Arquivos Brasileiros de Cardiologia

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

1. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Arq Bras Cardiol) são uma publicação mensal da

Sociedade Brasileira de Cardiologia, indexada no Cumulated Index Medicus da National

Library of Medicine e nos bancos de dados do MEDLINE, EMBASE, LILACS, Scopus e da

SciELO com citação no PubMed (United States National Library of Medicine) em inglês e

português.

2. Ao submeter o manuscrito, os autores assumem a responsabilidade de o trabalho não ter

sido previamente publicado e nem estar sendo analisado por outra revista. Todas as

contribuições científicas são revisadas pelo Editor-Chefe, pelo Supervisor Editorial, Editores

Associados e pelos Membros do Conselho Editorial. Só são encaminhados aos revisores os

artigos que estejam rigorosamente de acordo com as normas especificadas. Os trabalhos

também são submetidos à revisão estatística, sempre que necessário. A aceitação será feita na

originalidade, significância e contribuição científica para o conhecimento da área.

3. Seções

3.1. Editorial: todos os editoriais dos Arquivos são feitos através de convite. Não serão aceitos

editoriais enviados espontaneamente.

3.2. Carta ao Editor: correspondências de conteúdo científico relacionadas a artigos

publicados na revista nos dois meses anteriores serão avaliadas para publicação. Os autores do

artigo original citado serão convidados a responder.

3.3. Artigo Original: Os Arquivos aceitam todos os tipos de pesquisa original na área

cardiovascular, incluindo pesquisas em seres humanos e pesquisa experimental.

3.4. Revisões: os editores formulam convites para a maioria das revisões. No entanto,

trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos com histórico de publicações na área

serão bem-vindos. Não serão aceitos, nessa seção, trabalhos cujo autor principal não tenha

vasto currículo acadêmico ou de publicações, verificado através do sistema Lattes (CNPQ),

Pubmed ou SciELO.

Eventualmente, revisões submetidas espontaneamente poderão ser re-classificadas como

“Atualização Clínica” e publicadas nas páginas eletrônicas, na internet (ver adiante).

3.5. Comunicação Breve: experiências originais, cuja relevância para o conhecimento do tema

justifique a apresentação de dados iniciais de pequenas séries, ou dados parciais de ensaios

clínicos, serão aceitos para avaliação.

83

3.6. Correlação Anátomo-Clínica: apresentação de um caso clínico e discussão de aspectos de

interesse relacionados aos conteúdos clínico, laboratorial e anátomo-patológico.

3.7. Correlação Clínico-Radiográfica: apresentação de um caso de cardiopatia congênita,

salientando a importância dos elementos radiográficos e/ou clínicos para a consequente

correlação com os outros exames, que comprovam o diagnóstico. Ultima-se daí a conduta

adotada.

3.8. Atualização Clínica: Essa seção busca focar temas de interesse clínico, porém com

potencial de impacto mais restrito. Trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos

com histórico de publicações na área serão aceitos para revisão.

3.9. Relato de Caso: casos que incluam descrições originais de observações clínicas, ou que

representem originalidade de um diagnóstico ou tratamento, ou que ilustrem situações pouco

frequentes na prática clínica e que mereçam uma maior compreensão e atenção por parte dos

cardiologistas serão aceitos para avaliação.

3.10. Imagem Cardiovascular: imagens clínicas ou de pesquisa básica, ou de exames

complementares que ilustrem aspectos interessantes de métodos de imagem, que esclareçam

mecanismos de doenças cardiovasculares, que ressaltem pontos relevantes da fisiopatologia,

diagnóstico ou tratamento serão consideradas para publicação.

3.11. Ponto de Vista: apresenta uma posição ou opinião dos autores a respeito de um tema

científico específico. Esta posição ou opinião deve estar adequadamente fundamentada na

literatura ou em sua experiência pessoal, aspectos que irão ser a base do parecer a ser emitido.

4. Processo de submissão: os manuscritos deverão ser enviados via internet, seguindo as

instruções disponíveis no endereço: http://www.arquivosonline.com.br do portal da SBC.

5. Todos os manuscritos são avaliados para publicação no menor prazo possível, porém,

trabalhos que mereçam avaliação especial para publicação acelerada (“fast-track”) devem ser

indicados na carta ao editor.

6. Os textos e as tabelas devem ser editados em word e as figuras e ilustrações devem ser

anexados em arquivos separados, na área apropriada do sistema. Figuras devem ter extensão

JPEG e resolução mínima de 300 DPI. As Normas para Formatação de Tabelas, Figuras e

Gráficos encontram-se em

http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/informacoes_autores.asp.

7. Todos os artigos devem vir acompanhados por uma carta de submissão ao editor, indicando

a seção em que o artigo deva ser incluído (vide lista acima), declaração do autor de que todos

os coautores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando ou não

conflitos de interesse* e a inexistência de problemas éticos relacionados.

84

8. Conflito de interesses: Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade

pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, essa possibilidade deve ser

comunicada e será informada no final do artigo.

9. Formulário de contribuição do autor: O autor correspondente deve assinar e enviar por

email os formulários

http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/contribution_form_abc_portugues.

pdf especificando a função exercida de cada participante do estudo/artigo. Os artigos aceitos

não serão publicados até o seu recebimento.

10. Ética

10.1. Os autores devem informar, no texto, se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética

em Pesquisa de sua instituição em consoante à Declaração de Helsinki.

10.2. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for

the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources,

National Academy of Sciences, Washington, D. C. 1996) e os Princípios Éticos na

Experimentação Animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem

ser respeitados.

11. Citações bibliográficas: Os Arquivos adotam as Normas de Vancouver – Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal (www.icmje.org).

12. Idioma: os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e/ou

inglês.

12.1. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada

inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução sem ônus para o(s)

autor(es).

12.2 Caso já exista a versão em inglês, tal versão deve ser enviada para agilizar a publicação.

12.3. As versões inglês e português serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico

da SBC (http://www.arquivosonline.com.br) e da SciElO (www.scielo.br), permanecendo à

disposição da comunidade internacional.

13. Avaliação pelos Pares (peer review): Todos os trabalhos enviados aos ABC serão

submetidos à avaliação inicial dos editores, que decidirão, ou não, pelo envio para revisão por

pares (peer review), todos eles pesquisadores com publicação regular em revistas indexadas e

cardiologistas com alta qualificação (Corpo de Revisores dos ABC

http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/).

85

13.1. Os autores podem indicar até cinco membros do Conselho de Revisores que gostariam

que analisassem o artigo, assim como podem indicar até cinco revisores que não gostariam

que participassem do processo.

13.2. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e decidirão se ele deve ser

publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado.

13.3. Os editores, de posse dos comentários dos revisores, tomarão a decisão final. Em caso

de discrepâncias entre os revisores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor

julgamento.

13.4. Quando forem sugeridas modificações, essas serão encaminhadas ao autor principal para

resposta e, em seguida, aos revisores para que verificarem se as exigências foram satisfeitas.

13.5. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá

solicitar a colaboração de um profissional que não conste do Corpo de Revisores.

13.6. Os autores têm o prazo de trinta para proceder às modificações solicitadas pelos

revisores e submeter novamente o artigo. A inobservância desse prazo implicará na retirada

do artigo do processo de revisão.

13.7. Sendo aceitos para revisão, os pareceres dos revisores deverão ser produzidos no prazo

de 30 dias.

13.8. As decisões serão comunicadas por correio eletrônico.

13.9. Os editores não discutirão as decisões por telefone, nem pessoalmente. Todas as réplicas

deverão sem submetidas por escrito para a revista.

13.10. Direitos Autorais: Os autores dos artigos aprovados deverão encaminhar para os

Arquivos previamente à publicação, a declaração de transferência de direitos autorais,

assinada por todos os coautores (preencher a carta no link:

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.pdf -

scannear e enviar por e-mail)

13.11. Limites de texto: A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial,

resumo, texto, referências e legenda de figuras.

86

14. Os artigos deverão seguir a seguinte ordem:

14.1. Página de título;

14.2. Texto

14.3. Agradecimentos

14.4. Legendas de figuras

14.5. Tabelas

14.6. Figuras

14.7. Referências

14.8. Primeira Página:

- Deve conter o título completo do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e

inglês, assim como um título resumido (inferior a 50 caracteres, incluindo espaços) para ser

utilizado no cabeçalho das demais páginas do artigo;

- Devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva

tradução para as key words (descriptors). Os descritores devem ser consultados nos sites:

http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e

inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês;

14.9. Segunda Página:

- Resumo: O resumo deve ser estruturado em cinco seções, evitando abreviações e

observando o número máximo de palavras.

O Relatos de Casos não devem apresentar resumo. Não cite referências no resumo:

• Fundamento (racional para o estudo);

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• Objetivos;

• Métodos (breve descrição da metodologia empregada);

• Resultados (apenas os principais e mais significativos);

• Conclusões (frase(s) sucinta(s) com a interpretação dos dados).

14.10. Texto: Deve ser dividido em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões.

14.10.1. Introdução:

- Não ultrapassar mais que 350 palavras.

- Faça uma descrição dos fundamentos e do racional do estudo, justificando com base na

literatura.

14.10.2. Métodos: Descreva detalhadamente como foram selecionados os sujeitos da pesquisa

observacional ou experimental (pacientes ou animais de experimentação, incluindo o grupo

controle, quando houver), incluindo idade e sexo.

- A definição de raças só deve ser utilizada quando for possível de ser feita com clareza e

quando for relevante para o tema explorado.

- Identifique os equipamentos e reagentes utilizados (incluindo nome do fabricante, modelo e

país de fabricação) e dê detalhes dos procedimentos e técnicas utilizadas de modo a permitir

que outros investigadores possam reproduzir os seus dados.

- Justifique o emprego dos seus métodos e avalie possíveis limitações.

- Descreva todas as drogas e fármacos utilizados, doses e vias de administração.

- Descreva o protocolo utilizado (intervenções, desfechos, métodos de alocação,

mascaramento e análise estatística).

- Em caso de estudos em seres humanos indique se o trabalho foi aprovado por um Comitê de

Ética em Pesquisa e se os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

- Ao final da sessão de métodos, indicar as fontes de financiamento do estudo.

14.10.3. Resultados: sempre que possível, subdivididos em itens para maior clareza de

exposição e apoiados em número não excessivo de gráficos, tabelas, quadros e figuras.

Orienta-se evitar superposição dos dados como texto e tabela.

14.10.4. Discussão: relacionada diretamente ao tema a luz da literatura, salientando os

aspectos novos e importantes do estudo, suas implicações e limitações. O último período deve

expressar conclusões ou, se pertinentes, recomendações e implicações clínicas.

14.10.5. Conclusões

15. Agradecimentos: devem vir após o texto. Nesta seção é possível agradecer a todas as

fontes de apoio ao projeto de pesquisa, assim como contribuições individuais.

88

15.1. Cada pessoa citada na seção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a

inclusão do seu nome, uma vez que pode implicar em endosso dos dados e conclusões.

15.2. Não é necessário consentimento por escrito de membros da equipe de trabalho, ou

colaboradores externos, desde que o papel de cada um esteja descrito nos agradecimentos.

16. Referências: Os Arquivos seguem as Normas de Vancouver.

16.1. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto,

formatadas sobrescritas.

16.2. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última

devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 5-8).

16.3. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por

vírgula (Exemplo: 12, 19, 23). As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no

texto.

16.5. As referências não podem ter o parágrafo justificado e sim alinhado à esquerda.

16.6. Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de

referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é

mencionado.

16.7. Citar os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de

et al, se forem mais de seis.

16.8. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index

Medicus/Medline – na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou através do

site http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html at http://locatorplus.gov.

16.9. Só serão aceitas citações de revistas indexadas, ou, em caso de livros, que possuam

registro ISBN (International Standard Book Number).

16.10. Resumos apresentados em congressos (abstracts) só serão aceitos até dois anos após a

apresentação e devem conter na referência o termo “resumo de congresso” ou “abstract”.

17. Política de valorização: Os editores estimulam a citação de artigos publicados nos

Arquivos.

18. Tabelas: devem ser apresentadas quando necessárias para a efetiva compreensão do

trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de

aparecimento. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, †, ‡, §, //,¶, #, **, ††,

etc. O Manual de Formatação de Tabelas, Figuras e Gráficos para Envio de Artigos à Revista

ABC está no endereço: http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/Manual-de-

Formatacao-ABC.pdf.

89

19. Figuras: para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos

revisores. As legendas das figuras devem ser formatadas em espaço duplo, estar em páginas

numeradas e separadas, ordenadas após as Referências. As abreviações usadas nas ilustrações

devem ser explicitadas nas legendas. O Manual de Formatação de Tabelas, Figuras e Gráficos

para Envio de Artigos à Revista ABC está no endereço:

http://www.arquivosonline.com.br/publicacao/normas/pdf/Manualde-Formatacao-ABC.pdf

20. Imagens (online): Para os artigos aprovados que contenham exames (exemplo:

ecocardiograma e filmes de cinecoronariografia) devem ser enviados como imagens em

movimento no formato AVI ou MPEG para serem disponibilizados no site

http://www.arquivosonline.com.br.