UNIVERSIDAD TOMINAGA NAKAMOTOESCUELA DE MEDICINA

Estudio Socioeconómico

SEMESTRE: 2019-1PARA USO EXCLUSIVO DEL COMITÉ DE BECAS

No. De Solicitud: ______________________________Fecha de solicitud: día ___ mes ___ año _____Tipo de beca solicitada: Primera Vez __ Renovación: __

I. DATOS DEL SOLICITANTENombre (s) _________________________________________ ApellidoPaterno__________ Apellido Materno_____________Sexo: Masc ( ) Fem ( )Nacionalidad: _______________________________________Estado Civil: Soltero ( )

Casado ( )Otro ( )

Fecha de Nacimiento: día ( ) mes ( ) año ( )Lugar de Nacimiento: Población _________Entidad Federativa___________________

DomicilioCalle:______________________________Colonia:____________________________Delegación;_________________________Ciudad o Estado:_____________________Código Postal:_______________________

Teléfono:___________ No. De Cuenta:____________Nivel de estudios:

Bachillerato: ( )Licenciatura: ( )Postgrado: ( )

Grado escolar: ( al que va a pasar) ________Trimestres: ( )Cuatrimestre: ( )Semestre: ( )

Nombre de la empresa donde labora:________________Domicilio

Calle:______________________________Colonia:____________________________Delegación;_________________________Ciudad o Estado:_____________________Código Postal:_______________________

Giro:____________ Puesto:_____________

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Antigüedad:_______________

II.- DATOS DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE EL SOLICITANTENombre (s) _________________________________________Apellido Paterno__________ Apellido Materno_____________Sexo: Masc ( ) Fem ( )Parentesco: _______________________________________Estado Civil: Soltero ( )

Casado ( )Otro ( )

Edad:_________________Domicilio

Calle:______________________________Colonia:____________________________Delegación;_________________________Ciudad o Estado:_____________________Código Postal:_______________________

Teléfono:___________ E mail:____________Ocupación:______________________________Nivel de estudios:

Bachillerato: ( )Licenciatura: ( )Postgrado: ( )

Nombre de la empresa dondelabora:_____________________________________________________Domicilio

Calle:______________________________Colonia:____________________________Delegación;_________________________Ciudad o Estado:_____________________Código Postal:_______________________

Giro:____________ Puesto:_____________Antigüedad:___________ años

III.- DATOS FAMILIARES GENERALES

¿Vive el padre? Si ____ no ________¿Vive la madre? Si ____ no ________Estado civil de los padres:Unión Libre ( ) Casado ( ) Divorciados ( )Separados ( ) Otro ( )

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No. De hermanos del solicitante: ________No. De personas que viven en el domicilio familiar: _________No. De personas que dependen de los ingresos familiares: _____________

IV.- PROBLEMÁTICA QUE IMPACTA LA ECONOMÍA FAMILIAR DELSOLICITANTE

( ) Ingresos insuficientes ( ) Desempleo laboral( ) Fallecimiento ( ) Demanda( ) Hipoteca ( ) Gastos Médicos( ) Responsabilidad Civil ( ) Jubilación( ) Liquidación ( ) Quiebra( ) Catástrofe ( ) Otro ;_____________Tiempo estimado para solucionar o mejorar situacióneconómica:_______________________________________

V.- DETALLE DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILIAR

INGRESOS

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