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TRAUMA VASCULAR: ANALISE-DA ASSOCIAQAO ENTREFATORES DE RISCO E AEVOLUQAo DE 38 CASOS
,
CIRURGICOSo objetivo deste trabalho e avaliar a associa~ao entre fatores de risco
escolhidos e a evoluyao de 38 casos de lesao vascular tratados cirurgicamentena Santa Casa de Miseric6rdia de Santos de julho de 1994 a novembro de 1996.o estudo desta associa~ao estatfstica incluiu amHise uni e multivariada. Osfatores de risco escolhidos foram: idade, sexo, demora no tratamento, etiologia,localiza~ao, les5es associadas (lesao de nervo e extensa perda tecidual) eferimentos em arteria poplftea. A evoluyao foi: 6bito (3 casos), amputa~ao (4casos) e incapacidade funcional (14 casos).
Os 6bitos mostraram asso~ia~ao com 0 local da lesao, enquanto que asamputa~5es se associavam a lesao de nervo e a extensa perda tecidual. Os casosde incapacidade funcional estiveram relacionados estatisticamente com lesaode nervo, extensa perda tecidual e lesao em alieria poplftea. Conclufmos queestes fatores estao associados as evolu~5es estudadas.
Kleber Fabbri das N. LouroRubens Palma FilhoEstogi6riosdoServ/¢o deCirurgio VdsculordoSantoCosode MisericordiadeSanto£SP
Carlos Henrique de AlvarengaBernardesProfessorTitularde CirurgiaVasculordoFoculdade deCiene/osMedicosdeSantoseChefe do Servi90 de CirurgiaVasculordoSanto CosodeMisericordiade Sonto£ SP
Mauro Abrahao RozmanMestre em Ep/demiologiadaFaculdodedeMedicinodaUSI?S60 Paulo, SP
UNITERMOS: Trauma vascular, evolu~ao.
A incidencia do traumavascular e urn assuntopreocupante nos dias atuais
e, apesar do grande avan90 no seudiagn6stico e tratamento, continuasendo urn desafio para os cirurgi6es(1). Antes da 2" Guerra Mundial, 0tratamento padrao de ferimentosvasculares em membros era a ligadura, geralmente seguida de ampu-'ta9ao (1). Em 1946, DeBakey eSimeone observaram uma taxa decerca de 40% de amputa~ao ap6sligadura arterial durante esta guerra. Nos conflitos da Coreia eVietna, quando 0 reparo superou aligadura como tratamento padrao,os resultados mostraram uma melhora notavel do Indice de amputa9ao, que diminuiu para 13% (8,14).Em 1969, Wolosker e cols., emuma analise de 95 casos deferimentos arteriais tratados no
Hospital das Clfnicas na decada de60, encontraram urn Indice de amputa9ao de 7,3%.
Os significantes progressosno salvamento de membros desdea guerra da Coreia podem ser atribUldos ao conhecimento dos fatores progn6sticos que tern sido encontrados, influenciando 0 resultado final no trauma vascular: demorano tratamento maior que 6 a 12 horas, mecanismo fechado de lesao,localizas;ao em extremidade inferior (especial mente em arteriapopIftea), presens;a de les6es associadas, de vasculopatia oclusivacronica e apresentas;ao clfnica com6bvia hemorragia ou isquemia (6).
o objetivo deste estudo e avaliar a associas;ao entre fatores derisco escolhidos e a evolus;ao doscasos de lesao vascular tratados cirurgicamente.
Joao Carlos de AguiarAugustoAssistente do Servi90 deCirurgia Vascular doSantaCoso de Misericordia deSanto£SP
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular daFaculdade de CienciasMedicas de Santos e Servi<;ode Cirurgia Vascular da SantaCasa de Misericordia deSantos.
Endere<;o paracorrespondencioKleber Fabbri das NevesLouroAv. Conselheiro Nebios, 801ap. 41 .Santos - SP.11 045-003
~08 CIR VASC ANGIOL: 14: 108-114,1998
TRAUMA VASCULAR Kleber Fabbri das Neves Lauro e Cols.
MATERIAL E METODO
Neste estudo transversal foramanalisados 38 pacientes com les6esvasculares que tiveram de ser submetidos a algum tipo de procedimento cirurgico de julho de 1994 a novembro de 1996 pelo Servi<;:o de Cirurgia Vascular da Santa Casa deMiseric6rdia de Santos, que e centro de referencia em Cirurgia deTrauma da Baixada Santista. Naoforam incluidos os casos que necessitaram apenas da ligadura de umadas arterias do antebra<;:o ou da perna.
DIAGNOSTICO
No diagn6stico das les6esvasculares, alem do exame fisico, 0
Doppler ultra-som, por ser urn procedimento nao-invasivo e de nipidomanuseio, foi usado em todos os casos em que se necessitou da confirma<;:ao da presen<;:a ou nao de pulsos e para avaliar a intensidade defluxo periferico nos caso~ de suspeitade ferimento arterial de membros.Arteriografias foram utilizadas paraexcluir a necessidade de opera<;:ao,confirmar a presen<;:a de uma lesaosuspeita e para planejar a cirurgia.S6 nao foram realizadas quando 0
local e a natureza da lesao vascularera 6bvia pelo exame clinico, principalmente quando 0 paciente apresentava-se em isquemia critica domembro ou em hemorragia francacom hipotensao importante ou emchoque.
TRATAMENTO
Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe, 0 que levoua uma padroniza<;:ao dos procedimentos executados. Nas sec<;:6es parci-
ais foram feitas rafias arteriais simples sempre que possivel. Quandonao, realizou-se arterioplastia compatch de safena. Nos danos arteriais de maior extensao deu-se predile<;:ao pela anastomose direta termino-terminal, ap6s a ressec<;:ao daarea lesada. Quando isso erainviavel, optou-se pela interposi<;:aode enxerto, utilizando-se, preferencialmente, a veia safena.
De urn modo geral, nas les6es venosas tentou-se reconstituir 0 fluxopela veia acometida. Em alguns casos, quando 0 sangramento pelo trauma venoso era intenso, com dificuldade para realiza<;:ao da plastia, principalmente em pacientes instaveishemodinamicamente, optou-se porsua ligadura, tendo-se em vista abaixa morbidade deste procedimento, sobretudo nos membros superiores (13,15).
A flxa<;:ao de fraturas, quando necessaria, foi realizada antes do reparo vascular em todos os casos.
Os pacientes com suspeita de lesao de nervo foram avaliados peloServi<;:o de Neurocirurgia durante 0
intra-operat6rio, ap6s sua estabilidade hemodinamica.
Quando a lesao ocorreu em arteria subclavia, 0 acesso foi realizadosem necessidade de estemotornia emtodos os casos.
Fasciotornia descompressiva foifeita sempre que 0 exame clinico indicava a presen<;:a de sindromecompartimental: dor em maior propor<;:ao que a situa<;:ao clinica, fraqueza e dor na extensao passiva dosmusculos do membro, hipoestesia deextrernidade, tensao nos compartimentos do membro afetado 00,12).Em muitas ocasi6es, como no dospolitraumatizados que deram entra~
da em choque ou com traumatismocranio-encefalico, evidentemente
nao foi possivel a avalia<;:ao completao
Em nenhum caso foram utilizados "shunts".
Antibioticoterapia foi adrninistrada em todos os pacientes, usandose cefalosporina de 3" gera<;:ao.
EVOLUQAo
Foi estudada a associa<;:ao entrefatores de risco escolhidos e tres tipos possiveis de evolu<;:ao: 6bito, amputa<;:ao e incapacidade funcional.Ap6s a alta hospitalar, os pacientesforam acompanhados no ambulat6rio da Santa Casa de Miseric6rdiade Santos, exceto urn , devido aperda de sua evolu<;:ao.
ANALISE ESTATfsTICA
Os resultados foram armazenados em urn banco de dados e submetidos a analise estatistica, que foifeita no Epi6 e EGRET, tendo sidoutilizado 0 teste do qui-quadrado outeste exato de Fisher, quando presente celula menor que5. 0 nivel designificancia alfa foi igual a 0,05.Quando necessario, foi utilizada ainda a analise multivariada, para avaliar a associa<;:ao independente entre os fatores de risco e a evolu<;:aodos casos.
RESULTADOS
Nesta analise, foi estudada a associa<;:ao entre fatores de risco escolhidos e tres tipos possiveis de evolu<;:ao. Os fatores foram: idade, sexo,tempo decorrido do trauma ate a cirurgia, etiologia, local do trauma, presen<;:a de lesao de nervo, de extensaperda tecidual e ferimento em arteria poplitea. As evolu<;:6es foram: 6bito, amputa<;:ao e incapacidade funci-
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onal. Foi considerada extensa perdatecidual ferimento lacerante amplocom comprometimento de musculatura e incapacidade funcional a naoreabilitac;ao total do membro paramovimentos basicos, comodeambular corretamente, escrever,segurar objetos.
Tivemos apenas uma perda deacompanhamento ap6s a alta hospitalar. Como este paciente nao evoluiu para amputac;ao, mas apresentava deficit sensitivo e motor emmembro inferior, s6 foi retirado daanalise para incapacidade funcional.
Quatro variaveis nao apresentaram associac;ao com as evoluc;6esestudadas:
Idade: Variou de 13 a 78 , commedia de 30,3 anos.
Sexo: 33 foram do sexo masculino e 5 do feminino.
Tempo decorrido do trauma atea cirurgia: foi menor que 12 horasem 30 casos, sendo que, no restan-
te, variou de 12 horas a 2 meses.Etiologia: foram 33 ferimentos
penetrantes e 5 traumas fechados.Dos primeiros, 15 foram ocasionados por ferimentos por projetil dearma de fogo,S por ferimentos porarma branca, 4 atropelamentos, 3acidentes automobilisticos, 3 acidentes motociclfsticos, 2 quedas, urnacidente com helice de lancha e urntrauma iatrogenico causado porlaparoscopia ginecol6gica. Dos traumas fechados, 4 ocorreram por queda e 1 por atropelamento.
As evoluc;6es estudadas tiveramrelac;ao estatfstica com os fatores derisco restantes, como exposto a seguir.
OBITOHouve tres 6bitos, com taxa
de 7,89%. Destes, dois foram empolitraumatizados, urn com lesao dearteria eveia subclavia e outro dearteria umeral. 0 ultimo foi vftima
de ferimento por projetil de arma defogo, com acometimento de arteriacar6tida comum e veiajugular interna. Em nenhum deles a causa mortisesteve relacionada diretamente coma lesao vascular.
Dos fatores de risco estudados,o unico que se relacionou com estaevoluc;ao foi 0 local da lesao, que,para facilidade do estudo estatfstico,foi dividido em: ferimentos que ocorreram em membros e os que ocorreram em outros locais. Pelo testede Fisher, os que ocorreram emmembros foram menos significantesem relac;ao aos outros, com p=0,04.
Com rela~ao a localizac;ao dostraumas vasculares, verificamosocorrencia maior em membros inferiores e que a arteria e a veia popIfteaforam as mais acometidas (Tabelal).
Tabela 1 • LOCALIZA<;AO DOS TRAUMAS E ESTRUTURAS VASCULARES COMPROMETIDAS
Localiza<;ao dos traumas Arterias comprometidas Veias comprometidas
2 arterias femorais comuns
Membros inferiores 5 arterias femorais superficiais 4 veias femorais comuns
(21 casos)1arteria femoral profunda 3 veias femorais superficiais
11 arterias popliteas 7 veias poplfteas. 1 arteria tibial anterior
3 arterias axilares 1 veia axilarMembros superiores 7 arterias umerais 3 veias umerais
(12 casos) 1arteria radial 1 veia basilica1 arteria ulnar
T6rax 2 arterias subclcivias 1 veia subclcivia(2 casos)
Abdome (2 casos) 2 aortas abdominais 1 veia cava inferior1 arteria iliaca comum
Pesco<;o (1 caso) 1 arteria car6tida comum 1 veia jugular interna
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TRAUMA VASCULAR
Tabela 2 - DADOS SOBRE OS CASOS QUE EVOLUIRAM PARA AMPUTA<;AO
Kleber Fabbri das Neves Lauro e Cols.
EstruturasEtiologia Local da lesao vasculares Les6es associadas Evolus;ao
comprometidas
Ferimento penetrante Membra inferior arteria e veia Nervo, extensa Infecs;ao1
por atropelamento direito poplftea perda tecidual, Amputas;aofraturas 3°PO
Ferimento penetrante Membra inferior a. e v. poplftea Nervo, extensa Infecs;ao2 par helice de lancha esquerdo a. e v. femoral perda tecidual Amputas;ao
superficial 4° PO
Ferimento penetrante Membra superior arteria e Plexo braquial, Infecs;ao
3 por acidente de mota direito veiaaxilar extensa perda Amputas;aotecidual, fraturas 7° PO
Ferimento penetrante Membra inferior arteria e Nervo, extensa Infecs;ao4 par acidente esquerdo veia poplftea perda tecidual Amputas;ao
automobilfstico soro
Pelo teste de Fisher, dois fatores tive.ram importancia estatistica: lesao de nervo e extensa perda tecidual, com P=O,03 e P<O,Ol respectivamente.
AMPUTAyAo
Dos 38 pacientes atendidos, 4evoluiram para amputayao, comtaxa de 10,5% do total dos casos(tabela 2).
INCAPACIDADE FUNCIONAL
Dos 38 casos, 14 desenvolveram algum grau de incapacidadefuncional. Apenas 0 pacientecom perda de acompanhamentofoi retirado desta analise. Os queevoluiram para 6bito entraramneste estudo, pois dois delesapresentavam "mao em garra",considerados como nao possuiiido recuperayao total. Ja 0 outrocaso, por nao possuir incapacidade funcional de membros atesua morte, que nao foi causadadiretamente pelo trauma vasculare que OCOrreu no 4° p6s-operat6rio, foi colocado na estatistica como recuperado totalmente.
Pelo teste do qui-quadrado, osfatores que tiveram associayaoa esta evoluyao foram: extensaperda tecidual, lesao de nervo eferimento em arteria poplitea
(Tabela 3). Eles foram ainda testados em diversos modelos naanalise multivariada. Par nao terhavido nenhum caso de extensaperda tecidual com recuperayaototal, esta variavel nao apresentou resultado nesta analise. Contudo, verificou-se que lesao denervo e de arteria poplitea estao independentemente associadas a incapacidade funcional:
Lesao de nervo - OR: 0,032;IC 95% : 0,003-0,349.
Lesao de arteria poplitea OR: 0,081 ; IC 95% : 0,007-0,98.
DISCUssAo
Das sete variaveis utilizadas,idade e sexo apresentaram resultados esperados, ou seja, naose relacionaram com as evoluy5es estudadas. A prevalenciados traumas em jovens (idademedia=30,3 anos) do sexo masculino esta de acordo com a deoutros estudos, (7,16).
Quanto ao tempo decorrido dalesao vascular ate a cirurgia, somente oito pacientes foram aten-
didos ap6s 12 horas do trauma.Destes, cinco foram operadosentre 15 e 60 dias ap6s 0 traumae tres demoraram para serematendidos pouco mais de 12 horas. Dos primeiros, urn apresentava fistula arterio-venosa, trespseudo-aneurisma e 0 outroambas as complicay6es. Somente este ultimo, que foi vitima deferimento por arma branca comlesao de arteria e veia poplitea eque chegou no hospital ja apresentando deficit motor e sensitivo de membro inferior, evoluiucom incapacidade funcional. Dostres que foram operados poucomais de 12 horas a partir do traurna e que apresentavam isquemiade membro, urn teve perda deacompanhamento e dois apresentaram incapacidade funcional. Estes tres pacientes tiveramlesao de arteria poplitea, sendodois por trauma fechado e urn porferimento por projetil de arma defogo, ou seja, apresentaram outros fatores considerados de mauprogn6stico como ja citados an-
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Tabela 3· ANALISE DA ASSOCIA<;AO ENTRE FATORES DE RISCO E RECUPERA<;AO TOTAL
Recupera~ototal
Fatores de risco Sim NaoOR (IC95%)Numero(%) Ntimero(%)
Idade
Ate 20 ana 7 (63,6%) 4 (36,4%)21- 30 a nos 4 (44,4%) 5 (55,6%)31-40 a nos 7 (63,6%) 4(36,4% )
41 anas au mais 5 (83,3%) 1(16,7%)
Sexo
Masculino 19 (59,4% ) 13 (40,6%) 0,37 (0,01-4,37)Feminino 4 (80,0%) 1 (20,0%)
Tempo
Menos de 12 h 19 (63,3% ) 11 (36,7%) 1,30(0,18-9,06)12h au mais 4(57,1%) 3 (42,9%)
Etiologia
Penetrante 21 (63,6%) 12(36,4% ) 1,75 (0,15 - 21,15 )Fechado 2(50,0% ) 2 (50,0%)
Extensa perda tecidualSim 0(0,0% ) 7 (100,0%) 0,00 (0,00 - 0,32)Naa 23 (76,7%) 7 (23,3%)
Lesao de nervo
Sim 3 (20,0%) 12 (80,0%) 0,03 ( 0,00 - 0,22 )Nao 20 (90,9%) 2(9,1%)
Lesao em a. popliteaSim 3 (30,0%) 7 (70,0%) 0,15 (0,02 - 0,92)Nao 20 (77,8%) 7 (22,2%)
teriormente. 0 nipido diagn6stico e tratamento, de preferenciaem 6 a 12 horas do trauma, foiestabelecido como 0 mais importante principio para se controlara morbidade e perda de membrosno trauma vascular de extremidade (11). 0 motivo desta variavel nao apresentar associayaoestatfstica com as evoluyoesabordadas neste estudo pode estar relacionado com 0 fato de quemais da metade dos pacientes emque houve demora maior que 12horas para 0 atendimento naoapresentavam isquemia crfticado membro afetado. Vale ressaltar que 0 atendimento tardio
ocorreu devido a demora destespacientes darem entrada em nosso Servi<;o.
Quanto a etiologia da lesao, amaioria dos pacientes foi acometido de ferimentos penetrantes,o que condiz com outros relatosda literatura, (1,3,6,9). Apenascinco apresentaram trauma fe-'chado, sendo dois em membrossuperiores e tres em inferiores.Os dois primeiros tiveram recuperayao total. Dos outros tres,em urn caso houve perda doacompanhamento enos outrosdois incapacidade funcional.Nestes pacientes com traumafechado em membros inferiores,
outros fatores de risco tambemestavam presentes, pois em todos eles a arteria lesada foi apoplftea e em dois deles houvedemora de mais de 12 horas parao tratamento cirurgico. Variosrelatos indicam que os traumasfechados tern pior progn6stico secomparados com os ferimentospenetrantes (4,6). 0 pequenonumero de pacientes com trauma fechado determinou grandedificuldade de associayao estatfstica, 0 que pode ter influenciado a nao correlayao deste fator de risco com as evoluyoesanalisadas.
Com relayao aos 6bitos, 0 uni-
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co fator que se associou foi 0
local da lesao. Apesar das suascausas nao terem se relacionado diretamente com 0 ferimentovascular, este resultado foi coerente considerando-se que a gravidade do trauma geralmente emaior quando a lesao vascular selocaliza em abdome, t6rax ou pesco<;o.
Quanto a amputa<;ao, os fatores de risco que tiveram importancia estatistica foram a presen<;a de lesao de nervo e a extensaperda tecidual. Ja para incapacidade funcional, alem destesdois, lesao em arteria popliteatambem apresentou associa<;ao.
Alguns autores consideram alesao neurol6gica, entre todas asoutras que podem associar-se avascular, como 0 maior fatorprogn6stico na previsao do retor-
SUMMARY
VASCULAR TRAUMA: ANALYSIS OFTHE ASSOCIATION BETWEEN RISKFACTORS AND EVOLUTION OF 38
OPERATIVE CASES
The aim is to evaluate the associationbetween selected risk factors and theevolution of 38 vascular injuriesrequiring operative intervention at Santa Casa de Misericordia de Santos fromJuly, 1994 to November, 1996;. Thestudy of this statistical associationincluded univariate and multivariateanalysis. The selected risk factors were:age, sex, treatment delay, aetiology,location, associated injuries (nerveinjury and extensive tissue loss) and
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2 Bandyk DF - Vascular injuryassociated with extremity trauma.
no funcional do membro acometido (1,4). Em 1995, Shaw ecols., em uma analise de 43 opera<;oes em membros superiores,conseguiram bons resultados emapenas 50% dos pacientes quenecessitaram de reparo de nervo (16).
Com rela<;ao a extensa perdatecidual, alguns autores cons ideram 0 comprometimento de partes moles associado, em particular a perda muscular, que predispoe a infec<;ao, como a causamais comum de amputa<;ao,a despeito da restaura<;aovascular (2).
Artigos recentes tern indicado taxa de perda de membros de15 a 33% em traumas fechadosde arteria poplitea, enquanto queem lesoes menos complicadasesta incidencia e menor que 5%
popliteal artery trauma. The evolutionswere: obit (3 cases), amputation ( 4 cases) and functional disability (14 cases).The obits were only associated with theinjury location and the amputationswith nerve injury and extensive tissueloss. Nerve injury, extensive tissue lossand popliteal artery trauma wereassociated statisticaly with thedevelopment of functional disability. Weconcluded that these factors areassociated with the studied evolutions.
KEY WORDS: Vascular trauma,evolution.
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4 Creagh TA, Broe PJ, Grace PA,Bouchier-Hayes DJ - Blunt trauma-
(2). Apesar da arteria comprometida nos tres casos de amputa<;ao de membros inferiores deste estudo ter sido a poplitea, estavariavel nao teve resultado estatistico com esta evolu<;ao.
Devido ao reduzido intervalode tempo deste estudo, naoobstante ao grande numero detraumas vasculares atendidospelo nosso Servi<;o, 0 numero decasos tornou-se limitado, 0 quedificultou sua analise estatistica.
Concluimos que as amputa<;oes apresentaram associa<;aoestatistica a Iesao de nervo e aextensa perda tecidual, enquanto que os casos que evoluiramcom incapacidade funcional relacionaram-se com estes doisfatores e com lesao em arteriapoplitea.
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COMENTARIO EDITORIAL
Vemos nes.te trabalho, iniciativa louvavel dos autores em reconhecer os fatores que influenciam 0 born progn6stico do tratamento dos traumatismosvasculares.
A leitura deste artigo mostra,de forma objetiva, fatores que sesabe sao responsaveis por mutila<;oes e 6bitos, porem a analiseestatistica tornou esta rela<;aoclara e objetiva.
A maior gravidade dosferimentos que comprometem osvasos toracicos e abdominais,traduz-se pela maior mortal idade encontrada.
Dos ferimentos dos membros,maior mutila<;ao e observada •quando os vasos poplfteos estaoacometidos. Observa-se elevadoindice de amputa<;oes e seqilelas funcionais.
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Outro fator como a naturezados ferimentos, particularmente,os ferimentos fechados, observou-se estat acompanhado depiores resultados, porem, pelapequena amostra nao houve correla<;ao estatistica pelo metodoutilizado, mas a analise da ocorrencia de lesoes associadas,mostra que este fator e de realimportancia.
As lesoes de partes moles,perda de cobertura cutanea, trauma muscular por impacto direto,esmagamento e isquemia, trauma 6sseo extenso e lesao neurol6gica comprometem 0 resultado funcional, sendo estes fatores causas de amputa<;oes porcomplica<;oes infecciosas.
Dois assuntos importantes relacionados a esta apresenta<;aosao:
18 Wolosker M, Kauffman P, CinelliMJ, Muraco BN, Puech LEL - Diagn6stico e tratamento dostraumatismos arteriais: amilise de 95casos. Rev Assoc Med Br 15(8):321-330, 1969.
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1 - a tentativa de se estabelecer urn padrao para a gravidadedos traumatismos vasculares, soba forma de pontua<;ao e determina<;ao da escala de gravidade (aexemplo de outros indices utilizados em traumatismos), e
2 - somente ha duas cita<;oesde literatura nacional, quandoesta, em rela<;ao aostraumatismos vasculares e particularmente rica.
Ricardo AunSao Paulo - SP
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