Tratamento do

Megaesôfago

Julio Rafael Mariano da Rocha

Serviço de Cirurgia de Esôfago

Dept. de Gastroenterologia Faculdade de Medicina –USP

MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO - Classificação de Mascarenhas

Grau II Grau III Grau I

Não avançado

MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO Avançado - Grau IV

Cromoscopia

Megaesôfago - manometria

Aperistalse

Acalasia do EIE

EIE normo ou hipertensivo

Elevação da pressão basal do esôfago

Acalasia:

Dilatação Endoscópica

INDICAÇÕES

•Condicões clínicas inelegíveis para tratamento cirúrgico

(cardiológicas, outras)

•Megaesôfago incipiente, exceto em jovens

•Opção pessoal do paciente (condição clínica adequada)

•Tratamento da disfagia no pós-operatório precoce e tardio

• Megaesôfago Avançado: sem condição cirúrgica ou aguardando cirurgia

• Melhora de condições nutricionais / SOCIAIS

Serviço de Cirurgia do Esôfago – Departamento de Gastroenterologia / FMUSP

Balão ancorado

na cárdia Enchimento total

do balão e dilatação da cárdia

DILATAÇÃO PNEUMÁTICA OU HIDROSTÁTICA ( ¨Mosher bag ¨; Brown-Mc Hardy; Rider-Moeller)

Baixa complacência- pneumático (Witzel,1981)

(Mantêm tamanho e forma a despeito de altas pressões)

Alta complacência- hidrostático (Rabinovici, 1990)

Perfuração : 1,4 % - 6% X 2,5%

Eficácia clínica: 50% a 90% - Mega Grau I e II de Rezende (Esper,1988)

> 16% - Necessitam de dilatações subseqüentes (Pinotti,1991)

8% - Submetidos à miotomia do E.I.E. (Ferguson,1991)

Balões

DILATAÇÃO FORÇADA DA CÁRDIA MECANISMO DE DILATAÇÃO

Balão de baixa complacência

Cintura ao nível do E.I.E. Perda da cintura

Aspecto Radiológico

EGHM

HC-FMUSP

DILATAÇÃO FORÇADA DA CÁRDIA MECANISMO DE DILATAÇÃO

Balão de baixa complacência

Balão ao nível da cárdia Retrovisão

lacerações superficiais

Aspecto Endoscópico

ACALASIA DO ESÔFAGO

Tratamento Dilatador

● Êxito em 65-85% com seguimento por 5 anos. Perda

do seguimento em 38% (Torbey et al. J Chir Gastroenterol, 1994)

● Êxito em 59% depois de 1 ano e 26% depois de 5

anos. Repetidas as dilatações (3X): êxito em 89%. Pacientes

jovens < 40 anos êxito em 29% e > 40 anos em 67%. (Eckardt et al.

Gastroenterology, 1992)

●Complicacões: Perfuração de 0-21% (média: 3-5%).

Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia A systematic Review and Meta-Analysis

Guilherme M. Campos; Eric Vittinghoff; Charlotte Rabi et al. Annals of Surgery 249 (1): 45-57,2009

Medline “esophageal achalasia” 105 artigos com 7855 pacientes

Técnicas:

Toxina botulínica; dilatação endoscópica com balão; miotomia cirúrgica aberta ou lap

Avaliação de sintomas:

Melhora dos sintomas, prevalência de RGE pós-operatória e complicações.

Conclusões:

1. Dilatação endoscópica com balão é superior a injeção de

toxina botulínica.

2. Miotomia laparoscópica foi a técnica cirúrgica mais

efetiva e pode ser considerada o procedimento cirúrgico

de escolha.

Megaesôfago não avançado

Tratamento Cirúrgico

• Válvula anti-refluxo competente

• Técnica de fácil execução

• Proteção à mucosa

• Mantém as bordas separadas

• Reduz a possibilidade de fibrose local

Megaesôfago não avançado

ESOFAGOCARDIOMIOTOMIA COM FUNDOPLICATURA (Pinotti, 1974)

• Esofagocardiomiotomia ampla

270°

Posição dos Trocartes exposição da junção EG

óptica 30º

Afastador

de Fígado

Cirurgião

5

5

5

11

11

Tração da

junção EG

Acesso ao hiato iniciando pelo lado Direito ,

após secção do peritônio sobre a face anterior

da cúpula hiatal.

2a

• Exposição da junção EG

• Dissecção sobre o braço direito do

Hiato

• Dissecção da cúpula do hiato

• Dissecção braço esq

• Visualização “V” hiatal e do n.

Vago posterior

• Isolamento do esôfago

HIATOPLASTIA

3 Ajuste do Hiato Esofágico, quando necessário

Preparando o esôfago para miotomia 4

Identificação do N.

vago anterior e secção dos

vasos da junção EG com

ressecção da bola de

gordura da TEG, adjacente

Delimitação com Cautério

da esofagocardiomiotomia

Cardiomiotomia - extensão no esôfago - 6 cm

5

Identificação do N.

vago anterior

Inicia-se a miotomia

pouco acima da

junção EG com

identificação da

submucosa

Progressão cranial da

miotomia no esôfago

Cardiomiotomia - extensão gástrica – 2 cm 6

Progressão da

miotomia

distalmente até 2

cm abaixo da cárdia

Avaliação da

extenção da

miotomia

Fundoplicatura 1ª Linha de sutura (Posterior)

7

Junção EG tracionada

para direita

Rotação do Esôfago

para acessar a face

posterior

Linha de pontos da

face posterior do

esôfago ao fundo

gástrico

Fundoplicatura

Borda lateral esq. da miotomia - 2ª Linha de sutura

8

Tração medial da

junção EG

Sutura da borda

esquerda da

miotomia ao fundo

gástrico

Fundoplicatura

Borda lateral direita da

miotomia - 3ª Linha de sutura

9

Junção EG é tracionada

para esq.

Busca-se a melhor

posição anatômica do

fundo gástrico para a

fundoplicatura

Sutura da borda direita

da miotomia ao fundo

gástrico

Identificação do N. vago

10 Complicação mais frequente :

perfuração mucosa - tratamento

Resultados pós-operatórios

CARDIOMIOTOMIA + FUNDOPLICATURA

Complicações

Serviço de Cirurgia do Esôfago - Universidade de São Paulo

aberta % Lap % n=1007 n=782 últimas 300

Lesão Esplênica 3,1 0,64 1,0

Esplenectomia 0,7 0,13 -

Perfuração Mucosa 4,5 2,8 3,3

Lesão Pleural - 1,15 0

Fistula Esofágica 0,02 0,13 0

EmboliaPulmonar 0,01 - -

Pancreatite Aguda 0,01 - -

Mortalidade 0,01 % 0,13 % 0

Conversão - 0,6 % 0

Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico

Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op

Autor No. Pts Antirefluxo % com % refluxo

bons resultados

Domene,Pinotti,1998 50 Pinotti 98,2 7

Richards,2004 22 Dor 92 9,1

Douard,2004 52 Dor 93 10

Torquatti,2006 200 Dor 85 nr

Zaninotto,2008 407 Dor 97 nr

Roll,2010 162 Dor 90 nr

Salvador,Zaninotto,2014 571 Dor 98,6 6,6

Acalasia não avançada Miotomia e fundoplicatura – seguimento a longo prazo

Autor No. Pts Antirefluxo % com longo prazo

bons resultados

Videolap

Torquatti,2006 200 Dor 85 5 a

Zaninotto,2008 407 Dor 97 5 a

Roll, 2010 162 Dor 90 5,3 a

Salvador,Zaninotto, 2014 571 Dor 98,6 5 a

Laparotomia

Gockel,2006 161 Dor 97,2 5,8 a

Ruffato,2006 173 Dor 87,3 9 a

Ortiz,2008 149 Toupet 90 5 a

Tratamento Cirúrgico do Megaesôfago não avançado

Conclusões

Fundoplicatura é necessária e a opção pela parcial é a mais utilizada :

(Domene&Pinotti,1998; Arain&DeMeester,2004 ;Roll, 2010; Salvador,Zaninotto,2014)

A miotomia + fundoplicatura parcial tem bons resultados em 90% ou mais dos pacientes

(Domene&Pinotti,1998;Zaninotto,2008;Ortiz,2008; Roll, 2010; Salvador,Zaninotto,2014 )

Causas mais frequentes de recidiva: miotomia curta/incompleta;

fibrose (cárdia);

reaproximação das bordas;

refluxo intenso;

mega avançado (Pinotti,1991;Zaninotto,2002 e 2008).

Tratamento Cirúrgico do Megaesôfago não avançado

Conclusões

Apesar dos bons resultados obtidos a curto e longo prazo, deve-se ressaltar importância do seguimento endoscópico anual (cromoscopia) – risco de câncer

Refluxo é agravado pela aperistalse e tende a aumentar com o tempo – orientação alimentar e uso de IBP

(Pinotti,1994; Malthaner,1994; Richards,2004; Zaninotto,2008)

MEGAESÔFAGO AVANÇADO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

JULIO MARIANO DA ROCHA

SERVIÇO de CIRURGIA DE ESÔFAGO

Megaesôfago Avançado

procedimento conservador

Esofagectomia

Megaesôfago avançado “Limítrofe”

Megaesôfago avançado

Indicações para Tratamento

ESOFAGECTOMIA TM - DETALHES

TÉCNICOS Pinotti,1977

TEMPO ABDOMINAL

- LIBERAÇÃO GÁSTRICA PRESERVANDO as ARCADAS VASCULARES

- DISSECÇÃO HIATAL e SECÇÃO MEDIANA do DIAFRAGMA

- Ligadura dos vasos esofágicos sob visão direta

- ISOLAMENTO E DISSECÇÃO DO ESÔFAGO POR DENTRO DOS VAGOS , após secção dos mesmos.

- ENCONTRO DOS CAMPOS DE DISSECÇÃO AO NÍVEL DA CARINA

- CONFECÇÃO DO TUBO GÁSTRICO (após completar-se a esofagectomia)

ESOFAGECTOMIA TM - DETALHES TÉCNICOS

TEMPO CERVICAL

- INCISÃO TRANSVERSAL

-DISSECÇÃO/ISOLAMENTO do ESÔFAGO,rente à advent. - DISSECÇÃO ATÉ CARINA, PREFERENCIALMENTE SOB VISÃO DIRETA - DISSECÇÃO HARMONIZADA ENTRE AS EQUIPES CERVICAL E ABDOMINAL

Transposição com tubo gástrico fino

Transposição com estômago integral

ESOFAGECTOMIA TRANS-HIATAL

Complicações

Serv. Cir. Esôfago - HCFMUSP

n %

Derrame Pleural 32 19,7

BCP 13 8,0

Fístula Cervical 15 9,2

Fístula Piloroplastia 2 1,2

Lesão Traqueal 2 1,2

Hemorragia 3 1,8

Mortalidade 5 3,1 %

162 pacientes

Evolução Clínica - 101 pacientes (10,5 a)

1 ano (%) 5 anos (%) > 10 anos(%)

Regurgitação 54.5 64.6 77.3

Pirose 41.6 56.9 65.9

1a - % 2a - % 10 a - %

Ganho de peso 79.6 86.3 87.1

Capacidade laborial 100.0 100.0 100.0

Diarréia 30.3 10.1 0

Dumping 10.1 1.0 0

Disfagia 21.8 9.2 6.8

(% de pacientes com ganho ponderal (pós-operat.)

Esofagectomia e Gastroplastia no Megaesôfago avançado.

Achados Endoscópicos: Esofagite e Epitélio

Colunar no coto esofágico

53,6

46,4

0

41,6

47,3

11,1

23

48,7

28,3

20,9 24,4

54,7

0

10

20

30

40

50

60

1 yr 1-5 yrs 5-10 yrs > 10yrs

No

Esophagitis

Columnar epithelium

Evolução: Esofagite =>Barrett =>Câncer no coto esofágico

Mucosa normal Esofagite erosiva “D”

Barrett curto Barrett longo

Adenoca intramucoso- 15 a 20 anos p.o.

Carcinoma epidermóide desenvolveu-se

sobre esofagite erosiva.

Ca epidermóide

desenvolveu-se sobre esofagite erosiva (“D”)

=> (15; 24 e 34 anos após a operação)

Mariano da Rocha,2007

O emprego de um tubo gástrico fino

e longo*, ao invés de todo o estômago,

pode ser um meio para alcançar

redução significativa na secreção

ácido-péptica .

Perspectivas

*Mariano da Rocha, ASO, 2008

Recuperação pós-operatória da

secreção ácido-péptica gástrica e

persistente refluxo

duodenogastroesfágico recomendam

uso contínuo de IBP.

Esofagectomia com gastroplastia propicia boas condições laborativas

e resolução da disfagia, a longo prazo (> 10 anos).

A incidência de Barrett no coto esofágico, cresce com o tempo e está

relacionada à recuperação da secreção ácida gástrica (indicação de

IBP) e ao refluxo duodenogastroesofágico.

As complicações tardias devidas ao refluxo duodenogastroesofágico e

a maior prevalência de câncer na Acalasia, demandam seguimento

endoscópico anual.

Conclusões

jrmarian@terra.com.br

Obrigado pela

atenção !

Obrigado pela

atenção! E-mail: jrmarian@terra.com.br

Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico

Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op

Autor No. Pts Antirefluxo % com % com

bons resultados refluxo

Rosati ,1998 61 Dor 98,2 7

Domene,1998 50 Pinotti 90 6,1

Zaninotto, 2002 113 Dor 90 8,7

Richards,2004 22 Dor 92 9,1

Douard,2004 52 Dor 93 10

Torquatti,2006 200 Dor 85 nr

Zaninotto,2008 407 Dor 97 nr

Roll,2010 162 Dor 90 nr

Acalasia não avançada Tratamento Videolaparoscópico

Miotomia e fundoplicatura – Resultados e RGE pós-op

Autor No. Pts Antirefluxo % com % com

bons resultados refluxo

Richards,2004 22 Dor 92 9,1

Douard,2004 52 Dor 93 10

Torquatti,2006 200 Dor 85 nr

Zaninotto,2008 407 Dor 87 (97) nr

Roll,2010 162 Dor 90 nr

Salvador, Zaninotto,2014 571 Dor 90,7 (98,6) 6,6

Acalasia não avançada Miotomia e fundoplicatura – seguimento a longo prazo

Autor No. Pts Antirefluxo % com longo prazo

bons resultados

Videolap

Torquatti,2006 200 Dor 85 5 a

Zaninotto,2008 407 Dor 87 (97) 5 a

Roll, 2010 162 Dor 90 5,3 a

Salvador,Zaninotto, 2014 571 Dor 90,7 (98,6) 5 a

Laparotomia

Gockel,2006 161 Dor 97,2 5,8 a

Ruffato,2006 173 Dor 87,3 9 a

Ortiz,2008 149 Toupet 90 5 a