Post on 07-Apr-2016
TRATAMENTOTRATAMENTO DA SAOS DA SAOS MODERADA E SEVERAMODERADA E SEVERA
JOSÉ VICTOR MANIGLIAJOSÉ VICTOR MANIGLIA
FAMERP – SÃO JOSÉ DO RIO PRETOFAMERP – SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Classificação Internacional dos Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – 1997Distúrbios do Sono – 1997
RoncoRonco Ruído de baixa freqRuído de baixa freqüência, produzido somente üência, produzido somente
durante o sono, pela vibração da úvula, palato mole, durante o sono, pela vibração da úvula, palato mole, paredes faríngeas, epiglote e línguaparedes faríngeas, epiglote e língua
Ronco primárioRonco primário Ronco presente durante o sono, sem evidências Ronco presente durante o sono, sem evidências
polissonográficas de apnéia ou hipoventilação, sem polissonográficas de apnéia ou hipoventilação, sem despertares, sonolência diurna ou insôniadespertares, sonolência diurna ou insônia
Classificação Internacional dos Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – 1997Distúrbios do Sono – 1997
ApnéiaApnéia Parada da passagem do ar pelas VAS, com Parada da passagem do ar pelas VAS, com
duração mínima de 10 segundos, na duração mínima de 10 segundos, na presença de esforço respiratóriopresença de esforço respiratório
HipopnéiaHipopnéia Redução da passagem de ar pelas VAS, de Redução da passagem de ar pelas VAS, de
pelo menos 50%, com queda da saturação pelo menos 50%, com queda da saturação sangsangüínea de oxigênio (menor do que 90 üínea de oxigênio (menor do que 90 %), com duração mínima de 10 segundos, %), com duração mínima de 10 segundos, acompanhada de redução dos movimentos acompanhada de redução dos movimentos tóraco-abdominais e por despertares.tóraco-abdominais e por despertares.
Classificação Internacional dos Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – 1997Distúrbios do Sono – 1997
Síndrome da hipertensão das VASSíndrome da hipertensão das VAS Aumento da resistência à passagem de ar Aumento da resistência à passagem de ar
nas VAS, com elevado número de nas VAS, com elevado número de despertares periódicos no EEG e alta despertares periódicos no EEG e alta fragmentação do sonofragmentação do sono
Índice de distúrbio respiratórioÍndice de distúrbio respiratório
Episódios de apnéia + hipopnéia / hora=
CLASSIFICAÇÃO DA SAOSCLASSIFICAÇÃO DA SAOS SAOS leveSAOS leve
Sonolência leve, discreta dessaturação da Sonolência leve, discreta dessaturação da oxi-hemoglobina, com IDR entre 0 e 15/horaoxi-hemoglobina, com IDR entre 0 e 15/hora
SAOS moderadaSAOS moderada Sonolência diurna e dessaturação da oxi-Sonolência diurna e dessaturação da oxi-
hemoglobina moderadas, com IDR entre 16 a hemoglobina moderadas, com IDR entre 16 a 30/hora e presença de arritmias cardíacas30/hora e presença de arritmias cardíacas
SAOS graveSAOS grave Sonolência diurna e dessaturação da oxi-Sonolência diurna e dessaturação da oxi-
hemoglobina graves, com IDR acima de hemoglobina graves, com IDR acima de 30/hora, arritmias cardíacas graves, sintomas 30/hora, arritmias cardíacas graves, sintomas de ICC e insuficiência coronarianade ICC e insuficiência coronariana
ICSD – International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manualICSD – International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manualAmerican Sleep Disorders Association, 1997American Sleep Disorders Association, 1997
SAOS MODERADA E SEVERASAOS MODERADA E SEVERA
Diminui expectativa de vida Diminui expectativa de vida Aumenta morbidade e mortalidadeAumenta morbidade e mortalidade
– Nos pacientes não tratadosNos pacientes não tratados– Quando tratados são semelhantes aos tratadosQuando tratados são semelhantes aos tratados..
Eur. Respir. J. 2002 Dec;20(6):1511-8.Eur. Respir. J. 2002 Dec;20(6):1511-8.
CONDIÇÕES DE RISCO DE CONDIÇÕES DE RISCO DE VIDAVIDA
Bradicardia – Abaixo de 40 bpm com Bradicardia – Abaixo de 40 bpm com apnéiaapnéia
Assistolia – SOAssistolia – SO2 2 abaixo de 50%abaixo de 50% Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular PCOPCO22 abaixo de 50mmHg abaixo de 50mmHg Cor pulmonaleCor pulmonale HipersonolênciaHipersonolência
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO
HistóriaHistóriaCardiopulmonarCardiopulmonarMemóriaMemóriaPressão arterialPressão arterialBronquiteBronquiteÚlcera – DRGEÚlcera – DRGECefaléiaCefaléiaFunção sexualFunção sexual
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOSintomas diurnosSintomas diurnos::- sonolência excessiva- sonolência excessiva- cansaço, dificuldade de concentração- cansaço, dificuldade de concentração- déficits neurocognitivos- déficits neurocognitivos- alteração da personalidade- alteração da personalidade- redução da libido- redução da libido- irritabilidade- irritabilidade- cefaléia matinal- cefaléia matinal- ansiedade- ansiedade- boca seca- boca seca- alterações cardiovasculares- alterações cardiovasculares
Sintomas noturnosSintomas noturnos::
- - roncos roncos
- pausas respiratórias- pausas respiratórias
- sono agitado/ múltiplos despertares- sono agitado/ múltiplos despertares
- noctúria- noctúria
- sudorese- sudorese
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
• IMC IMC Peso Peso ÷÷ Altura Altura² ‘’ 30 ‘’² ‘’ 30 ‘’
• Circunferência cervicalCircunferência cervical
• Neuromuscular: paralisia cerebral, Neuromuscular: paralisia cerebral,
distrofia miotônica, miastenia gravis, distrofia miotônica, miastenia gravis,
hipotireoidismohipotireoidismo
CLASSIFICAÇÃO VIAS CLASSIFICAÇÃO VIAS AÉREAS SUPERIORESAÉREAS SUPERIORES
Tipo I: Estreitamento da orofaringe: Aumento das Tipo I: Estreitamento da orofaringe: Aumento das amigdalas - úvula - pilares redundantesamigdalas - úvula - pilares redundantes
Tipo II: Arco palatino baixo - aumento de línguaTipo II: Arco palatino baixo - aumento de língua– IIa: orofaringe, hipofaringe e laringe são IIa: orofaringe, hipofaringe e laringe são
visualizadas com espelhovisualizadas com espelho– IIb: Orofaringe - hipofaringe - laringe não é IIb: Orofaringe - hipofaringe - laringe não é
visualizadavisualizada Tipo III: Orofaringe é normal - aumento de língua - Tipo III: Orofaringe é normal - aumento de língua -
epiglote epiglote Alteração nasal: N+/N-(Presente/Ausente)Alteração nasal: N+/N-(Presente/Ausente)
(Classificação de Fujita)(Classificação de Fujita)
Classificação de FujitaClassificação de Fujita
Classificação Modificada de FriedmanClassificação Modificada de Friedman
Posição do Palato IPosição do Palato I
Posição do Palato IIPosição do Palato II
Posição do Palato IIIPosição do Palato III
Posição do Palato IVPosição do Palato IV
Classificação Modificada de FriedmanClassificação Modificada de Friedman
Classificação Modificada de FriedmanClassificação Modificada de Friedman
CEFALOMETRIA
CRITÉRIOS DE CURACRITÉRIOS DE CURA
REDUÇÃO > DE 50% NO IDRREDUÇÃO > DE 50% NO IDR
IDR < 20IDR < 20
jvmjvm
TRATAMENTOTRATAMENTO
APARELHO ODONTOLÓGICOAPARELHO ODONTOLÓGICO– Não prediz que tipo de paciente será beneficiadoNão prediz que tipo de paciente será beneficiado
Eficiente em 50 a 70% dos casosEficiente em 50 a 70% dos casos
Adesão de 50%Adesão de 50%
Am. J. Respir. Med. 2003;2(2): 157-68.Am. J. Respir. Med. 2003;2(2): 157-68.
TRATAMENTOTRATAMENTO
UPFP –UPFP –
– Isolada – sucesso de 40%Isolada – sucesso de 40%
– Com diminuição do espaço retrolingual – 5%Com diminuição do espaço retrolingual – 5%
– Fase 1 Stanford não é eficiente em muitos pacientes com SAOS.Fase 1 Stanford não é eficiente em muitos pacientes com SAOS.
Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2000 Aug;162(2):641-9.Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2000 Aug;162(2):641-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTOTRATAMENTO
Energia por radiofrequência-Energia por radiofrequência-– Palato e base da línguaPalato e base da língua– Sucesso em 70% dos pacientes – Sucesso em 70% dos pacientes –
Casos leves e moderadasCasos leves e moderadas
Laryngoscope. 2004 Dec; 114(12):2073-84.Laryngoscope. 2004 Dec; 114(12):2073-84.
TRATAMENTOTRATAMENTO
AVANÇO GENIOHIOIDE - AVANÇO GENIOHIOIDE - TIREOHIOIDEPEXIATIREOHIOIDEPEXIA– Efetivos como métodos de estabilizaçãoEfetivos como métodos de estabilização– Não modificam a posição e o volume da línguaNão modificam a posição e o volume da língua
Indicados para pacientes com IMC < 30Indicados para pacientes com IMC < 30
Laryngoscope.2005 Apr; 115(4):740-5.Laryngoscope.2005 Apr; 115(4):740-5.
CONTROVÉRSIAS EM SAOS CONTROVÉRSIAS EM SAOS RELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASALRELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASAL
O aumento da resistência das vias aéreas O aumento da resistência das vias aéreas pode causar pode causar
alterações da respiração durante o sono.alterações da respiração durante o sono.
A obstrução nasal crônica pode produzir apnéia obstrutiva noturna.A obstrução nasal crônica pode produzir apnéia obstrutiva noturna.
Receptores no interior do nariz respondem à passagem de ar Receptores no interior do nariz respondem à passagem de ar
estimulando a respiraçãoestimulando a respiração
White, DP et al I.in Appl. Physiol1989. Piche, I et al in J. otoralingol, ,1996
Gleeson, eurllich C et al J.in Appl. Physiology ,1886.
CONTROVÉRSIAS EM SAOS CONTROVÉRSIAS EM SAOS RELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASALRELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASAL
Medidas relacionadas com eventos Medidas relacionadas com eventos respiratórios e resistência do fluxo nasal respiratórios e resistência do fluxo nasal durante o sono são necessárias para durante o sono são necessárias para entender a importância da obstrução nasal entender a importância da obstrução nasal na patogênese do ronco e apnéia.na patogênese do ronco e apnéia.
Obstrução nasal parcial ou total, pode Obstrução nasal parcial ou total, pode causar ronco, apnéia com seqüela de causar ronco, apnéia com seqüela de hipoventilação pulmonarhipoventilação pulmonar
Lavie, P et al in J. Laryngol. Otol., 1987Lavie, P et al in J. Laryngol. Otol., 1987Zwillich, CW et al in An. Ver. Respiration Disturbs, 1981Zwillich, CW et al in An. Ver. Respiration Disturbs, 1981
Obstrução com piora progressiva das vias aéreas Obstrução com piora progressiva das vias aéreas
por colapso por colapso faríngeofaríngeo em vários níveis e em vários níveis e
alterações respiratórias severas relacionadas alterações respiratórias severas relacionadas
com o sono são tratadas com cirurgias mais com o sono são tratadas com cirurgias mais
agressivas direcionadas as múltiplas áreas das agressivas direcionadas as múltiplas áreas das
vias aéreas.vias aéreas.
CONTROVÉRSIAS EM SAOS CONTROVÉRSIAS EM SAOS RELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASALRELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASAL
Maniglia, JV et al em Pinto J.A, 2000Maniglia, JV et al em Pinto J.A, 2000
A maioria das correlações entre apnéia, ronco A maioria das correlações entre apnéia, ronco
e resistência nasal são fracas e perdem o seu e resistência nasal são fracas e perdem o seu
significado estatístico quando testado em significado estatístico quando testado em
grupo maior de paciente. Índice de cura grupo maior de paciente. Índice de cura
SAOS com cirurgia nasal isolada – 16% .SAOS com cirurgia nasal isolada – 16% . Verse, T, Maurer, J.,T., Pirsig,W. – Effest of Nasal Verse, T, Maurer, J.,T., Pirsig,W. – Effest of Nasal
Surgery on sleep related breathing disorders. Surgery on sleep related breathing disorders.
Laryngoscope,112:64-8,2002.Laryngoscope,112:64-8,2002.
CONTROVÉRSIAS EM SAOS CONTROVÉRSIAS EM SAOS RELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASALRELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASAL
TRATAMENTOTRATAMENTO
CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE OBSTRUÇÃO NASALOBSTRUÇÃO NASAL– Reduz a respiração oral e a severidade da Reduz a respiração oral e a severidade da
SAOS SAOS – Não alivia SAOSNão alivia SAOS
Eur. Respir. J. 2005 Mar; 25(3): 521-7.Eur. Respir. J. 2005 Mar; 25(3): 521-7.
TRATAMENTOTRATAMENTO
AVANÇO MAXILO MANDIBULARAVANÇO MAXILO MANDIBULAR– Em pacientes bem selecionados – Em pacientes bem selecionados –
sucesso de 75 a 95%, que diminui após sucesso de 75 a 95%, que diminui após 10 a 15 anos de evolução10 a 15 anos de evolução
jjvmvm
Avanço Maxilo MandibularAvanço Maxilo Mandibular
Os conceitos da Cirurgia Ortognática foram Os conceitos da Cirurgia Ortognática foram aplicados ao tratamento da SAOS a aplicados ao tratamento da SAOS a
aproximadamente 15 anos.aproximadamente 15 anos.
Estes conceitos estão baseados na tipologia facial Estes conceitos estão baseados na tipologia facial e sua relação com as estruturas da via aérea e sua relação com as estruturas da via aérea
superior.superior.
A associação da cirurgia esquelética a A associação da cirurgia esquelética a procedimentos de tecido mole, tem-se mostrado procedimentos de tecido mole, tem-se mostrado
efetiva no tratamento da SAOS.efetiva no tratamento da SAOS.
Avanço Maxilo MandibularAvanço Maxilo MandibularObjetivos e Fundamentos Anátomo Objetivos e Fundamentos Anátomo
Cirúrgicos PrimáriosCirúrgicos Primários
Abertura da via aérea sup. nos níveis:
1 - palatofaríngeo2 - glossofaríngeo
1
2
Cirurgias combinadas de acordo Cirurgias combinadas de acordo
com o nível de obstrução oferecem com o nível de obstrução oferecem
melhores resultados. melhores resultados.
jvm jvm
TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTOTRATAMENTO OBESIDADEOBESIDADE
– Fator de risco importante para SAOSFator de risco importante para SAOS– 88% apresentam alterações respiratórias obstrutivas 88% apresentam alterações respiratórias obstrutivas
relacionadas com o sonorelacionadas com o sono 71% - SAOS71% - SAOS 17% - Síndrome de resistência das vias aéreas superiores17% - Síndrome de resistência das vias aéreas superiores Obs – SAOS não reconhecida em pacientes submetidos a Obs – SAOS não reconhecida em pacientes submetidos a
cirurgia bariátrica tem influenciado em morbidade e cirurgia bariátrica tem influenciado em morbidade e mortalidade perioperatória – Terapia pos op com CPAP - mortalidade perioperatória – Terapia pos op com CPAP -
Perda de peso pós cirurgia bariátrica resulta em importante Perda de peso pós cirurgia bariátrica resulta em importante melhora da SAOS melhora da SAOS
Obes. Surg. 2003 Oct; 13(5): 676-83.Obes. Surg. 2003 Oct; 13(5): 676-83.
TRATAMENTOTRATAMENTO SAOS EM NEONATOSSAOS EM NEONATOS
– Em pacientes portadores de Seqüência de Pierre Em pacientes portadores de Seqüência de Pierre Robin – osteogênese por distração mandibular – Robin – osteogênese por distração mandibular – sucesso em 88%sucesso em 88%
– Não ocorre sucesso em pacientes portadores de Não ocorre sucesso em pacientes portadores de síndromes congênitas complexas – traqueotomiasíndromes congênitas complexas – traqueotomia
– Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 Marc;130(3):344-8. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 Marc;130(3):344-8.
TRATAMENTOTRATAMENTO CPAP CPAP
– PERSISTE COMO PADRÃO-OUROPERSISTE COMO PADRÃO-OURO ADESÃO - USA – 60%ADESÃO - USA – 60% ADESÃO – BRASIL -ADESÃO – BRASIL -
TRAQUEOTOMIATRAQUEOTOMIAOpção em pacientes com manifestações Opção em pacientes com manifestações
cardio-respiratórias que contra-indiquem cardio-respiratórias que contra-indiquem outros procedimentos cirúrgicos.outros procedimentos cirúrgicos.
Protocolo de StanfordProtocolo de Stanford Avaliação pré-operatória (exame físico – fibroscopia – cefalometria) FASE I (local de obstrução) UPFP tipo I UPFP+AG+MH+NARIZ AG+MH Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 (orofaringe) (orofaringe +hipofaringe) (hipofaringe) polissonografia pós-operatória – 6 meses Insucesso FASE II - AMM
OPÇÕES PESSOAISOPÇÕES PESSOAIS Avaliação pré-operatória
(exame físico – fibroscopia –- polissonografia - cefalometria- TC - RM)
Localização da obstrução Orofaringe-Nariz-Orofaringe-Hipofaringe-Alteração maxilo-
mandibular UPFP Septoplastia/Turbinectomia Avanço MM
LAUP Polipectomia CAUP UPFP
Glossectomia mediana polissonografia pós-operatória – 6 meses
AMM
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
Atualmente, as alterações clínicas da Atualmente, as alterações clínicas da apnéia são bastante conhecidasapnéia são bastante conhecidas
Os resultados dos tratamentos Os resultados dos tratamentos cirúrgicos são limitadoscirúrgicos são limitados
jvmjvm
REVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAMetanálise da Sociedade Brasileira de Sono em Metanálise da Sociedade Brasileira de Sono em
2.0012.001
260 trabalhos, cada um com, no mínimo, 10 260 trabalhos, cada um com, no mínimo, 10 pacientes, acompanhados por 3 anospacientes, acompanhados por 3 anos
UPP para SAOS leve: sucesso em 60% dos UPP para SAOS leve: sucesso em 60% dos roncos (316/197) e 50% da apnéia (644/384), roncos (316/197) e 50% da apnéia (644/384), apresentando como fator limitante IMC apresentando como fator limitante IMC > 27> 27
CONCLUSÕESCONCLUSÕES– Perda de peso – Alta eficiênciaPerda de peso – Alta eficiência– Cirurgia da obstrução nasal– Eficiente quando Cirurgia da obstrução nasal– Eficiente quando
comprometidacomprometida– LAUP – 85 – 100% resolve o ronco – SAOS?LAUP – 85 – 100% resolve o ronco – SAOS?– CPAP – 50-80% - Índice de tolerância publicadoCPAP – 50-80% - Índice de tolerância publicado– UPFP – 50% longo termo – SAOSUPFP – 50% longo termo – SAOS– RADIOFREQUÊNCIA – alto índice de melhora RADIOFREQUÊNCIA – alto índice de melhora
subjetiva sem evidência objetiva de curasubjetiva sem evidência objetiva de cura– AMM – Acima de 90% de bons resultadosAMM – Acima de 90% de bons resultados
jvmjvm
CONCLUSÕESCONCLUSÕES Precisamos de novos estudos para o Precisamos de novos estudos para o
entendimento mais refinado sobreentendimento mais refinado sobre
Contribuição das VAS e das variações anatômicas Contribuição das VAS e das variações anatômicas crânio-faciais na fisiopatologia da SAOScrânio-faciais na fisiopatologia da SAOS
Métodos clínicos para identificação das Métodos clínicos para identificação das características anatômicascaracterísticas anatômicas
Procedimentos cirúrgicos que reflitam estes Procedimentos cirúrgicos que reflitam estes avançosavanços
Ação no efeito dilatador da musculatura, com Ação no efeito dilatador da musculatura, com estímulo elétrico ou medicamentosoestímulo elétrico ou medicamentoso
jvm jvm
FUTUROFUTUROProjetoProjeto
Avaliação de diagnóstico e prognóstico – Avaliação de diagnóstico e prognóstico – Teoria do CAOS Teoria do CAOS
Quantificar estes marcadores (succinil Quantificar estes marcadores (succinil desidrogenase, fosfatase alcalina, fosfatase desidrogenase, fosfatase alcalina, fosfatase ácida, desidrogenase lática) em humanos, ácida, desidrogenase lática) em humanos, supondo que indivíduos com SAOS supondo que indivíduos com SAOS apresentem uma concentração inferior ao apresentem uma concentração inferior ao grupo controle, justificando a flacidez da grupo controle, justificando a flacidez da musculatura faríngeamusculatura faríngea
jvmjvm