Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Departamento de Doenças...
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CASO 1
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERPDepartamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e
ParasitáriasDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
4ª série médica 2010
MBA, 16 anos, branco, masculino, natural e procedente de São José do Rio Preto.
QD – Febre e cefaléia há 3 dias. HPMA – A mãe refere que o paciente sempre
teve boa saúde, quando há 3 dias começou com febre, já desde o início alta (39º C), acompanhada de cefaléia holocraneana de forte intensidade, fotofobia, náuseas, vômitos e muita dor no corpo.
Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos sintomas, porém, logo retornando com a mesma intensidade.
Há 1 dia, o paciente permanece somente acamado, reclamando do intenso mal estar geral, da cefaléia e com vômitos importantes, principalmente ao ingerir qualquer tipo de alimento.
A mãe refere também, aparecimento de pequenas “manchinhas” no corpo e membros inferiores, avermelhada, sem prurido.
Com esse quadro procurou o HB.
HSF - Reside zona urbana. Pais e dois irmãos menores com boa saúde. Refere que tem “mosquito da dengue” na sua casa e vizinhança.
I.C. – Nega outros sintomas.
HPP – Apendicectomizado há 2 anos Catapora há 6 anos.
Dengue há 3 anos. (junto com toda a família)
EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril, desidratado ++/4+, consciente e
orientado.PA: 90 x 60 P: 100 T: 38,7º C R: 20
Cabeça e Pescoço: hiperemia toda orofaringe. Presença de algumas lesões
petequiais no palato. Pulmões: limpos Precordio: RDR, sem sopros, FC: 100
Abdome: sem visceromegalias Extremidades: sem edema. Sistema nervoso: Rigidez nuca (?)
Kernig Brudzinski ausente. Pele: presença de lesões tipo purpúrico-petequial
principalmente MsIs e algumas no abdome.
Discussão
HMG: 4.800.000 39 % 13,1 g 17.200 (11.68.1.0.15.5) 214.000
Lo: Aspecto: Turvo Células: 1.700 Leucocitos (92 % neutrófilos) Glicose: 2 mg Proteína: 116 mg Bacterioscopia: cocos G-, reniformes (≡ meningococo)
Guideline: Conduta na Meningite Bacteriana Aguda
* European Journal of Neurology 2008; 15:649-659
Objetivo Guideline
Diagnóstico e tratamento da M.B.A.
O mais rápido possível
Tempo: porta → 1ª dose ATB: ≤ 3 horas
Baseado: clínica e L.C.R.(Obs: Excluído meningite hospitalar, crônica e por T.B.)Fonte: Medline, Embase e Cochrane (inglês)
M.B.A.: - Emergência neurológica - Emergência infecciosa - Emergência antibiótica - “Tempo é cérebro”
Incidência: - 2 – 5 pessoas / 100.000 hab. / ano: mundo ocidental - 10 vezes mais alto: países em desenvolvimento
M.B.A. → Entre 10 causas de morte / relacionadas com infecção 30 – 50% sobreviventes → sequela neurológica
Agente etiológico: presumível
- Idade do paciente- Fatores predisponentes- Doença de base- Competência imunológica
Fisiopatologia M.B.A.(Importante para entender “Tempo é Cérebro”:
essencial para o sucesso)
A) Eventos precoces
Fase 1Liberação das citocinas pró-inflamatórias da invasão bacteriana e consequente inflamação do espaço sub-aracnoideo
Clínica: febre e cefaléia
Fase 2Encefalopatia subpiamater pelas citocinas e outros mediadores químicos
Clínica: meningismo
estupor
hipoglicorraquia
Fase 3Quebra barreira hemato-encefálica, migração transendotelial dos leucócitos e desenvolvimento do edema
Clínica: queda nível consciência , elevação pressão LCR, aumento proteína LCR, sintomas focais
B) Eventos intermediários
- Diminuição fluxo sanguíneo cerebral- Aumento pressão- Vasculite
Clínica: Obnubilação Convulsões
Sinais e sintomas neurológicos focais (Ex: paralisia nervos cranianos)
C) Eventos tardios
- Lesão neuronal
Clínica: Paralisias Coma Possibilidade morte
Achados clínicos M.B.A. Suspeita clínica → depende reconhecimento precoce da
síndrome meningitica Estudo clínico → sensibilidade tríade clássica (febre, rigidez nuca, alteração estado
mental)
Foi baixa Porém: maioria tinha, no mínimo, 2
dos sintomas: 1) Febre 2) Rigidez nuca 3) Cefaléia 4) Alteração estado mental
* New England Journal 2004; 351:1849-1859
Alteração estado mental
Variou: sonolência, confusão, estupor e coma.
Crianças: Irritabilidade Recusa alimentar Sintomas mais precoces
Vômitos e Convulsão
* New England Journal 2004; 351:1849-1859
Diagnóstico diferencial “Dengue” Outras meningites / meningo encefalites infecciosas (Viral, TB, Fúngica, Leptospira, Protozoários) Encefalite viral Abscesso cerebral Abscesso epidural na medula cervical Infecção parameníngea (Osteomielite craniana, Empiema
subdural) Meningite asséptica (LES, Behcet, Sarcoidose) Meningite química (Terapia intratecal, Hemorragia
subaracnoidea)
Conduta
L.C.R. por punção lombar
Indispensável: Contraindicado somente por segurança clínica
Maioria: Tratamento após L.C.R.
Uso ATB antes L.C.R.
- Suspeita clínica M.B.A.- Paciente necessita de transporte para unidade
secundária
Estudo:119 pacientes com M.B.A.
Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB
> 6 horas: risco morte foi 8,4 vezes maior
Ausência tríade clássica M.B.A. eatraso entre diagnóstico – tratamento
Fatores associadosAumento tempo: porta → ATB
* QJM 2005;98:291-298
Apesar falta estudos controlados
Tempo além 3 – 6 horas introdução ATB
Aumento significativo mortalidade
Contraindicação punção lombar na M.B.A.
A) Absoluta
- Sinais de ↑ pressão intracraniana (Papiledema, Postura de descerebração)- Infecção pele- Evidência hidrocefalia obstrutiva, edema
cerebral, ou herniação (nos exames imagem: C.T. ou RNM)
B) Relativa: (Terapia e / ou investigação dever ser realizada antes da punção lombar)
- Sepse ou hipotensão (PS < 100 mmHg ou PD < 60 mmHg)
- Distúrbio coagulação (CIVD, plaquetas < 50.000, terapia anticoagulante)
- Presença déficit neurológico focal- Gasglow ≤ 8- Convulsões
Observações
1) C.T. Normal → não indica ausência de risco2) M.B.A. → Hemoculturas antes ATB3) Suspeita de pneumo ou hemófilo → Dexametasona antes
da ATB4) Uso ATB empírico: avaliar
- Idade do paciente- Sintomas sistêmicos- Padrão local de resistência ATB
Linha do Tempo: MBA
Minuto zero
30 minutos
Caso suspeito MBA(febre, cefaléia, meningismo)
Tem acometimento de pele?“RASH”
Suspeita: meningococcemia iniciar rapidamente ATB
após colher hemoculturas
Transferir para unidade de saúde secundária mais próxima
Sim Não
60 minutos Admissão
hospitalar
Avaliar: choque, Gasglow, sinais focaisImediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc
90 minutos Punção lombar
é clinicamente seguro?Sim Não
120 minutos
T.C. pode ser realizada
rapidamente?
Sim
Não
1. Iniciar ATB empírico2. Dexa se déficit focal3. Associar acyclovir se
suspeita de encefalite H.S.
Ver imagem e realizar punção?
Sim
Não
SimSegurança punção
confirmada por neurologista?
Não
Não
1. Encaminhar LCR laboratório2. Iniciar ATB empírico3. Adicionar Dexa se déficit focal
Sim Estabilizar pacienteRealizar imagem
3 – 12 horas
Resposta satisfatória à terapia?
Sim Não
Colher LCR se for seguro
Rever resultadosConfirmar escolha ATB
corticoide?12 – 24 horas
Reavaliar clínicaImagem e laboratório
24 – 48 horas
Continua tratamento
Observações
1) ATB empírico: Peni ou Cefalo III (Ceftriaxona ou Cefotaxina)
2) Alergia β-lactâmicos: Vanco (pneumococo) Cloranfenicol (meningococo)
3) Suspeita Listeria: Velhos, imunossupremidos, sinais tromboencefalite
Associar: Ampicilina + Ceftriaxona
4) Dexametasona: Terapia adjuvante
5) M.B.A. → emergência médica → UTI
6) 48 horas após ATB → LCR: estéril
7) Estudos prospectivos → eficácia semelhante Cefalo III ↔ meropenen
8) Duração terapia:- MBA inespecífica: 10 – 14 dias- Pneumocócica : 10 – 14 dias- Meningocócica : 7 dias- Hemófilo : 7 – 14 dias- Listeria : 21 dias- Gram-negativo : 21 – 28 dias
CASO 2
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERPDepartamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e
ParasitáriasDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
4ª série médica 2010
ATM, 38 anos, branco, masculino, natural de Cedral e procedente de São José do Rio Preto.
Q.D.: Cefaléia há 25 dias.
HPMA: Paciente refere há ± 25 dias, cefaléia de média intensidade, holocraneana, acompanhada de fotofobia e sensação de tontura e náusea.
Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro.
Há 10 dias, notou piora da cefaléia, pouco responsiva aos analgésicos.
Procurou UBS, onde foi feito diagnóstico de sinusite e foi prescrito Amoxacilina associado com
descongestionante e inalação, que após 7 dias, não apresentou nenhuma melhora
Há 2 dias, a família notou períodos em que o paciente fica desorientado, falando frases sem nexo, e há 1 dia muito sonolento.
Durante todo HPMA, refere febre esporádica, geralmente vespertina, nunca ultrapassando 38°C.
HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino dependente, já tendo apresentado várias pneumonias e há 1 ano osteomielite do halux D, tendo sido amputado.
Em tratamento de “doença dos rins” com nefrologista (desconhece o nome dos remédios – há 2 meses sem usá-los).
Casado, esposa e 2 filhos com boa saúde. É relojoeiro e nega viagens recentes.
E.F.: REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco comunicativo, descorado +/4+.
110 x 70 92 37,4°C 20 Cabeça e pescoço sem alterações. Pulmões limpos.
Precordio com RDR, sem sopros.Abdome sem visceromegalias.Extremidades: pulsos finos e presente.SN: rigidez nuca (?) Keinig e Brudzinski – ausentes
Discussão
LCRAspecto: turvoCélulas: 96 (90 % linfomonocitarias)Glicose: 33 m (Glicemia: 218 mg)Proteína: 90 mgTinta China: + presença 218 criptococos
com 43 % gemulaçãoBacterioscopia: negativa