Post on 18-Apr-2015
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
“Conjunto de procedimento terapêuticos empregados para
manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de
nutrição enteral.” (Dan, 2000)
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composição definida
ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde, 06/07/2000).
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)
risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for
inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias;
trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a
nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.
“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
Variáveis avaliadas
Densidade calórica
Osmolaridade / Osmolalidade
Via de acesso e método de administração
Fonte e complexidade dos nutrientes
Categorização das dietas enterais
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.
Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL;
Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.
O volume da dieta a ser infundido depende de:
Estado de hidratação
Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por
diarréia
Vômitos
Fístulas com alto débito
Queimaduras graves, etc.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Densidade calórica
Base de cálculo da necessidade hídrica
Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou
30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).
Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica
Densidade calórica
Valores (kcal/mL)
Categoria
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Osmolaridade ou Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução
e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de
água.
Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas
na solução.
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que
não acontece para as porções mais distais do TGI.
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são:
carboidratos simples (mono e dissacarídeos)
minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)
proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos
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Osmolaridade ou Osmolalidade (continuação)
* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula
> a osmolalidade.
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da
solução (mOsm/kg água)
Categoria Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica
> 750
Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
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Vias de acesso
Oral
Por sonda
Nasogástrica
Nasoentérica (duodeno, jejuno)
Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.
Ostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Período > 6 semanas.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses
Vias de acesso (continuação)
Posicionamento gástrico ou entérico?
Principal critério de determinação: possibilidade de aspiração
pulmonar.
Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de alto risco
(déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica,
câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia
aspirativa.
Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal
preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo
gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para
acesso.
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Vias de acesso (continuação)
Posicionamento gástrico ou entérico?
Evitar alimentação gástrica em pacientes apresentando Escala
de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação pulmonar artificial -
devido ao relaxamento do EEI.
* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Escala neurológica que registra o nível de consciência de uma pessoa,
para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu
valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande
utilidade na previsão de eventuais seqüelas.
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* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade
motora. Ocular Verbal Motor
1 Não abre os olhos Emudecido Não de movimenta
2 Abre os olhos em resposta a estímulo de dor
Emite sons incompreensíveis
Extensão a estímulos dolorosos
3 Abre os olhos em resposta a um chamado
Pronuncia palavras inapropriadas
Flexão anormal a estímulos dolorosos
4 Abre os olhos espontaneamente
Confuso, desorientado Flexão/Reflexo de retirada a estímulos dolorosos
5 N/A Orientado, conversa normalmente
Localiza estímulos dolorosos
6 N/A N/A Obedece a comandos
Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.
Interpretação
Pontuação total: de 3 a 15 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 7 = Coma intermediário; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade.
Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) 3-8 = grave; (necessidade de intubação imediata) 9-13 = moderado; 14-15 = leve.
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* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
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Localização gástrica
Vantagens
Maior tolerância a fórmulas variadas;
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
Progressão mais rápida para alcançar o VET;
Introdução de grandes volumes em curto tempo (dilatação gástrica
receptiva);
Fácil posicionamento da sonda.
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Localização gástrica
Desvantagens
Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades
neuromotoras de deglutição;
A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental
da sonda.
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Localização duodenal e jejunal
Vantagens
Menor risco de aspiração;
Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é
inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;
Requer dietas normo ou hipoosmolares.
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Características da sonda
Calibre
8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas ou com
utilização de bomba de infusão;
10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.
Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos
impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.
Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento.
Fio-guia: facilita a instalação.
risco de perfuração do TGI
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Características da sonda (continuação)
Fio-guia: facilita a instalação.
não utilizá-la para desobstruir a sonda
removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda
Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
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Métodos de administração
Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com
estômago funcionante.
Características:
mais conveniente e menos dispendiosa;
utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;
se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15
minutos para prosseguir com o restante da fórmula;
o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de
fórmula a cada etapa de alimentação;
3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.
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Métodos de administração
Gotejamento Intermitente
Características:
podem ser administradas por bomba ou gravidade;
confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contínuo;
esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada;
a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância;
não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar.
Gotejamento Contínuo
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Métodos de administração
Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram
infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por
doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos.
Características:
requer o uso de bomba;
a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)
a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e
deverá avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume
final;
Volume da fórmula / no de horas de administração por dia (18 a 24hs)
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Métodos de administração
Gotejamento Contínuo (continuação)
Características:
as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg
podem ser iniciadas diretamente;
as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo
conservador para garantir a tolerância.
Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada
Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.
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Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes,
legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo
liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou
módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de
nutriente).
Principais características:- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para se
tornarem nutricionalmente completas;- O controle da qualidade físico-química e microbiológica do
alimento que está sendo preparado deve ser rígido.
Indicação:- Situações que o TGI esteja com a capacidade de digestão e de
absorção normais; requer sonda de grande calibre.
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Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Vantagem:- Menor custo.
Desvantagem:- Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do
produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes.- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina e
carnitina.
Uso cauteloso:
- Pacientes com risco aumentado de imunodepressão (HIV/AIDS,
idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento
de quimioterapia e radioterapia).
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Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a forma de preparo
Dieta enteral industrializada
São aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob três
formas: (TABELA)
Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação padrão
São aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos
pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional
dos mesmos.
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Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação especializada
Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar
mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência
intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar,
DM ou hiperglicemias e imunossupressão.
Quanto a complexidade dos nutrientes
Dietas enterais poliméricas
São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína,
apresentam-se na sua forma intacta (polipeptídeo).
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Categorização das dietas enterais (continuação) Quanto a complexidade dos nutrientes
Dietas enterais oligoméricas
São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína,
apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada
(oligopeptídeo).
Dietas enterais elementares
São aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína,
apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada
(aminoácidos).
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para
sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.
Nutrição Parenteral Central
Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente
subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. Nutrição Parenteral Periférica
Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no
antebraço.
Indicação:- Quando a alimentação via TGI não é possível ou é indesejável;- Quando a absorção de nutrientes é incompleta;- Quando essas condições estiverem associadas ao estado de
desnutrição.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Principais indicações: Pré-operatória: particularmente doentes portadores de desnutrição
(perda de 15% do peso corpóreo) com doenças obstrutivas no trato
gastrintestinal. Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo
paralítico prolongado e infecção peritoneal. Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção. Desordens gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal
infecciosa. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de
Crohn. Condições pediátricas: prematuros, má formação congênita do TGI
(atresia esofágica intestinal), diarréia crônica intensa.
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Referência bibliográfica
Waitzberg, D.L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática
Clínica. Rio de Janeiro : Atheneu, 2000.
Mahan, L.K. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. São
Paulo : Roca, 2005.
TERAPIA NUTRICIONAL Profa. Flávia Meneses