Dr. Sandro J. MartinsConsultor em Oncologia, DAE/SAS/MS

Prof Adj Cancerologia Clínica, UnB Chefe do Serviço de Oncologia, Hospital das Forças Armadas

Terapia Antineoplásicano SUS

Conceitos e Reflexões

Terapia Antineoplásicano SUS

Conceitos e Reflexões

1. Conceitos Básicos

2. Sistema APAC – oncologia

3. Custos em oncologia

4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Garantir acesso regionalizado

a tratamento integral e humanizado

ao portador de câncer

Política Pública

Dependendo da existência dos serviços, a habilitação de uma UNACON pode corresponder até três dos seguintes códigos: 17.07, 17.08 e 17.09.

SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO HOSPITALAR17.16

SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO HOSPITALAR17.15

HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA17.14

CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA17.13

CACON17.12

UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA17.11

UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA17.10

UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA17.09

UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA17.08

UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA17.07

UNACON 17.06

SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA17.05

SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA17.04

DescriçãoCódigos

TODAS AS COMPATIBILIDADES SÃO ATRIBUTOS DOS PROCEDIMENTOS. O procedimento 03.04.10.001-3 Tratamento de Intercorrências Clínicas de Paciente Oncológico (forma de organização 10 - Gerais em Oncologia) não exige habilitação.

8 Só procedimentos de quimioterapia de tumores de crianças e adolescentes.

7 Procedimentos especiais que não os de quimioterapia intra-arterial ou intra-cavitária.

6 Só procedimentos de quimioterapia para controle temporário de doença, curativa e de tumores de crianças e adolescentes.

5 Só o procedimento “Internação para radioterapia externa”.

4 Só os procedimentos “Internação para radioterapia externa” e “Implantação de halo para radiocirurgia”.

3 Só procedimentos especiais ambulatoriais em APAC.

2 Todos os procedimentos quimioterápicos ambulatoriais (APAC).

1 Só procedimentos radioterápicos ambulatoriais (APAC ou BPA individualizado), mas não Braquiterapia de alta taxa de dose, Radiocirurgia nem RT esterotáxica.

• Compatível.

− Incompatível.

−−••−−SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO HOSPITALAR

17.16

−−−−•−SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO HOSPITALAR

17.15

••−−-•HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA17.14

••••••CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA17.13

••••••CACON17.12

••784•UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA17.11

•−765−UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA17.10

••••4•UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA

17.09

••••4•UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA17.08

••••••UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA17.07

••••4•UNACON17.06

−−32−−SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA17.05

−−−−1−SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA17.04

GERAISIODOESPECIAISQTRTCirOncDESCRIÇÃOCÓDIGO

• Ausência de integração entre serviços

• Falta de recursos humanos

• Limitações dos mecanismos de regulação e controle

• Concentração geo-econômica

• Vazios Assistenciais

Problemas Atuais

Unidade Isolada

UNACON/CACON

Vitória daConquista

Feira deSantana

Salvador

IlhéusItabuna

Fragmentária

Concentrada

Acesso sem regulação

Um exemplo:Rede BA

2009-2010

Existente

Barreiras

Juazeiro

Irecê

Teixeirade Freitas

Vitória daConquista

Feira deSantana

Salvador

IlhéusItabuna

Interiorização da:

• Cirurgia oncológica

• Quimioterapia

• Radioterapia

Rede Futura

Clínica de Oncologiaou Hospital?

Hospital Regional de Juazeiro (SESAB)

Desafios Imediatos

• Mudança do Modelo Assistencial

• Oncologia em hospitais no interior

• Acesso a novos tratamentos

1. Conceitos Básicos

2. Sistema APAC – oncologia

3. Custos em oncologia

4. Medicamentos de alto-custo no SUS

03.04.10.xxx-x Gerais em Oncologia

03.04.09.xxx-x Medicina Nuclear Terapêutica Oncológica (Iodoterapiado carcinoma diferenciado da tireóide)

03.04.08.xxx-x Especiais

03.04.02 a 07.xxx-x Quimioterapia

03.04.01.xxx-x Radioterapia

04.16.xx.xxx-x Cirurgia Oncológica (por tumor)

PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS NATABELA UNIFICADA

Características da Tabela SUS

• Procedimentos por CID-10 e estágio clínico

• Valor fixo, por procedimento...– Independente do medicamento indicado– Independente do porte/tipo de estabelecimento– Sem atualização monetária

• Compartilhamento do risco econômico entre

o Estado e prestadores

Portaria Min. Saúde 346/2008Art. 28 - O valor dos procedimentos de quimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo

relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores:

II – Consulta médica;

III – Medicamentos anti-tumorais (antineoplásicos);

IV – Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos, bromoprida, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;

V – Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros);

VI – Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento, máscaras, aventais e outros);

VII – Impressos;

VIII – Capela de fluxo laminar;

IX – Limpeza e manutenção do serviço.

Estrutura de Custos em Oncologia

HonoráriosConsultaQuimioterapia

Prescrição Médica...ClínicaFornecedores

Medicamentos

$

$ $$ $ $

Terapia Antineoplásicano Brasil...

SUS &

Convênios

Prestadores IndústriaFarmacêutica

Usuários

Doença

1. Conceitos Básicos

2. Sistema APAC – oncologia

3. Custos em oncologia

4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.

Preços de Medicamentos:Dificuldade em todo o mundo

Preços de Medicamentos: EUA

Até 1998:• Reembolso: Preço Médio de Atacado

1998-2005:• Reembolso: 95% do Preço Médio de Atacado

A partir de 2005:• Preços artificialmente altos• Descontos pela Indústria influenciam prescrição• Diferença de preços Aquisição – Reembolso: 70% do retorno financeiro de serviços de oncologia• Reembolso: Preço Médio de Venda

Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.

Preços de Medicamentos: Brasil

• Regulados pela CMED/ANVISA– Núcleo de Regulação de Mercado (Ex GGREM)

• Precificação por critérios variáveis– Medicamentos de referência: média de preço em outros

mercados– Medicamentos genéricos: preço reduzido em % do preço

do medicamento de referência– Medicamentos similares: média de preço dos produtos já

registrados (referência e similares)

Preços de Medicamentos: Brasil

• Limitações– Atualização anual de preços, por índice de correção geral (conceito

de reposição de perdas inflacionária)– Ignora variações cambiais, que se refletem nos custos da indústria

farmacêutica– Ignora tendência temporal de redução de custos com a amortização

de despesas de pesquisa e desenvolvimento– Ignora tendência temporal de redução de custos administrativos e

indiretos, com a maturação do produto no seu nicho de mercado– Ignora tendência temporal de redução de margens comerciais, pela

competição entre produto de referência e similares e genéricos

• Consequência: distorções entre preço real e preço tabelado

Exemplo: Preço de medicamentos antineoplásicos “clássicos”

Especialidade Marca Laboratório Tipo Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica

PMC 18% Praticado R$ %

Bicalutamida Casodex Astrazeneca Referência R$ 577,81 R$ 185,00 R$ 392,81 212,33%(28 cp 50 mg) Gepeprostin Novartis Similar R$ 548,94

Doxorrubicina Doxolem Zodiac Similar R$ 46,20 R$ 11,00 R$ 35,20 320,00%(amp 10 mg) Adriblastina Pharmacia Referência R$ 45,04 ...

Fauldoxo Mayne Similar R$ 84,59 ... Biorrub Biossintética Similar R$ 79,36 ...

Carboplatina Displata Itaca Similar R$ 1.119,60 R$ 99,50 R$ 1.020,10 1025,23%(amp 450 mg) Paraplatin BMS Referência R$ 1.579,07

Carboplatina Eurofarma Genérico R$ 1.300,88 Platamine Pharmacia Similar R$ 533,27

Cisplatina Unistin Meizler Similar R$ 51,81 R$ 5,80 R$ 46,01 793,28%(amp 10 mg) Platiran BMS Referência R$ 59,61

Cisplatyl Aventis Similar R$ 36,38 Tecnoplatin Zodiac Similar R$ 25,70

Ondansetrona Ondantril Sigma Similar R$ 9,68 R$ 0,74 R$ 8,94 1208,11%(amp 8 mg) Zofran Glaxo Referência R$ 93,20

Nausedron Cristália Similar R$ 33,37 Ondales Quiral Similar R$ 59,72

Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Especialidade Marca Laboratório Tipo Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica

PMC 18% Praticado R$ %

Anastrozol Arimidex Astrazeneca Referência R$ 499,41 R$ 270,00 R$ 229,41 84,97%

(28 cp 1 mg) Anastrol Libra Similar R$ 455,34 ... Anastrozol Eurofarma Genérico R$ 324,60 ...

Irinotecano Tecnotecano Zodiac Similar R$ 1.541,17 R$ 292,50 R$ 1.248,67 426,90% (amp 100 mg) Camptosar Pharmacia Referência R$ 1.528,86 ...

Irinotecano Eurofarma Genérico R$ 978,77 ... Irenax Novartis Similar R$ 1.459,47 ...

Oxaliplatina Evoxali Evolabis Similar R$ 3.673,96 R$ 480,00 R$ 3.193,96 665,41% (amp 100 mg) Eloxatin Sanofi Referência R$ 3.910,04 ...

Uxalun Novartis Similar R$ 3.402,57 ... Oxaliplatina Eurofarma Genérico R$ 2.312,15 ...

Paclitaxel Ontax Libbs Similar R$ 2.031,97 R$ 135,00 R$ 1.896,97 1405,16% (amp 100 mg) Taxol BMS Referência R$ 2.073,44 ...

Evotaxel Evolabis Similar R$ 1.742,41 ... Paclitaxel Eurofarma Genérico R$ 1.354,11 ...

Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Exemplo: Preço de medicamentos antineoplásicos “clássicos”

Especialidade Marca Laboratório Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica

PMC 18% Praticado R$ %

Ác. Zoledrônico 4 mg Zometa Novartis R$ 1.344,00 R$ 816,50 R$ 527,50 64,61%

Capecitabina 500 mg Xeloda Roche R$ 2.161,79 R$ 1.500,00 R$ 661,79 44,12%

Pemetrexede 500 mg Alimta Eli Lilly R$ 6.971,67 R$ 4.489,00 R$ 2.482,67 55,31%

Raltitrexato 2 mg Tomudex Astrazeneca R$ 804,24 R$ 467,00 R$ 337,24 72,21%

Rituximab 500 mg Mabthera Roche R$ 7.099,81 R$ 4.947,51 R$ 2.152,30 43,50%

Trastuzumab 440 mg Herceptin Roche R$ 10.506,37 R$ 7.509,00 R$ 2.997,37 39,92%

Preço de medicamentos “inovadores”

Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Brasil (PMC18%, ANVISA) R$ 28,34

USA (RxUSA.com) R$ 13,11

Chile (Roche Chile) R$ 13,11

Austrália (PBS Authority) R$ 11,13

Preço ao ConsumidorHerceptin® (R$/mg)

câmbio de fevereiro 2010

Nas últimas duas décadas, a oferta de serviços médicos

tem gerado a própria demanda,ignorando o impacto

na qualidade da assitência

John Wennberg, 1998

Tratamentos de Alto Custo

1. Conceitos Básicos

2. Sistema APAC – oncologia

3. Custos em oncologia

4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Tratamentos de Alto Custo

• Tendência crescente em oncologia

• Cobertura baixa ou inexistente pelo SUS

• Demandas judiciais

Leucemia Mielóide Crônica

R$ 12.166,30 R$ 13.940,80 R$ 16.263,10

Novos Tratamentos no SUS

• Tema sensível• Conflitos de interesse• Decisão STF

– Obrigação tripartite (União/Estados/Municípios)– Limite definido nos PCDTs (regra)– Avaliação caso-a-caso (exceções)– Interpreta aplicação da “reserva do possível”

Novos Tratamentos no SUS

“Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e

prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem

administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a

prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da

população mais necessitada. Dessa forma, podemos concluir que,

em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS

em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre

que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política

de saúde existente.”

Min Gilmar Mendes - STF

Exemplo: Adoção do Trastuzumabepara Câncer de Mama HER2(+)

• Estimativa INCA para 2008: – 49.400 casos de câncer de mama

• Pressupostos:– 20% casos HER2(+)– 80% diagnósticados com doença local– 60% com linfonodos acometidos

Trastuzumabe para Câncer de Mama HER2(+)

FinHER (NEJM 2006) B31/N9831 (NEJM 2005) N9831 (ASCO 2006) HERA (ASCO 2006)

Follow-up (m) 36 18 24 24

R$/Paciente R$ 52.396,74 R$ 215.054,50 R$ 220.082,97 R$ 207.264,01

RR (DFS 3a) 0,42 (0,21-0,83) 0,48 (0,39-0,59) 0,64 (0,45-0,99) 0,64 (0,54-0,76)

Redução de risco absoluta 11,70% 11,70% 6,80% 6,30%IC 95% 2,2% a 21,2% 9,1% a 14,3% 3,3% a 10,2% 3,5% a 9,1%

Redução de risco relativo 0,52 0,48 0,36 0,25IC 95% 11% a 74% 39% a 55% 20% a 49% 14% a 33%

NNT 9 9 15 16

Martins SJ. Rev Assoc Med Bras 54(6):494-499, 2008

Adoção do Trastuzumabe para Câncer de Mama HER2(+) e LN(+)

• Necessidade (2008):– 4.742 casos elegíveis para tratamento– Esquema FinHER

• Custo-paciente: R$ 21.503,40• Custo-total: R$ 101.969.115,04

– Esquema HERA• Custo-paciente: R$ 103.484,07• Custo-total: R$ 490.721.465,11

* Paciente-tipo: 69 kg, SC 1,8 m2

Câncer de Mama no SUS (2009)

e estimativa de casos HER2(+)

Finalidade de Casos SUSCusto do Tratamento  Completo

Tratamento 2009 HER2(+) Impacto anual

Paliativo 12.964  2.593  R$   268.308.322,49 

Neoadjuvante 4.938  988  R$   102.193.968,59 

Adjuvante 6.596  1.319  R$   136.519.634,61 

Total 24.498  4.900 R$   507.021.925,70 

Trastuzumabe & alguns novos tratamentos:Impacto Estimado: 1,070 bilhão

APAC 2009 Custo mensal Medicamento Custo anual (2009)

Mama HER2(+)* 16.296 R$ 8.816,32 HERCEPTN R$ 507.021.925,70

Linfomas B baixo grau 7.032 R$ 9.815,10 MABTHERA R$ 69.019.806,32

Cólo/reto 1a linha 7.112 R$ 13.368,32 AVASTIN R$ 95.075.522,79

Cólo/reto 2a linha 11.205 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 126.431.242,13

Pulmão 1a linha 7.213 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 81.387.643,86

Pulmão 2a linha** 4.809 R$ 3.761,93 TARCEVA R$ 18.091.113,91

Cabeça e pescoço, prévia 11.670 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 131.678.054,06

Rim 4.256 R$ 6.386,35 SUTENT OU NEXAVAR R$ 27.180.326,26

Cérebro 2.600 R$ 5.441,03 TEMODAL R$ 14.146.682,52

R$ 1.070.032.317,55

* Estimativa de 20% dos procedimentos de quimioterapia 1a e 2a linha (QT adjuvante, prévia ou paliativa)

** Estimativa de 2/3 em 1a linha e 1/3 em 2a linha (QT paliativa)

GASTOS FEDERAIS COM RT E QT NO SUSBrasil – 2009

Radioterapia R$ 163,5 milhões

Quimioterapia R$ 1.250,7 milhões

Total R$ 1,414 bilhão

Trastuzumabe e alguns novos tratamentos:Impacto Estimado: 1,070 bilhão

Medicamentos de Alto Custo no Brasil hoje...

Medicamentos de Alto Custo no Brasil amanhã?

“Uma das metas prioritárias do Ministério da Saúde é estimular a efetiva

implementação da Emenda Constitucional n.º 29. Essa visa garantir financiamento

suficiente e estável para o setor Saúde, uma vez que define o quanto das receitas

da União, estados, Distrito Federal e municípios deve ser destinado às ações e

serviços públicos de saúde. Para sua implementação, faz-se necessário um esforço

no sentido de melhor informar e esclarecer sua aplicabilidade, a fim de que os

governantes sintam-se seguros com relação a essa nova medida constitucional e

avancem na implementação da Saúde como direito de todos e dever do Estado,

viabilizando seu acesso universal.”

Seminário “A Operacionalização da Emenda Constitucional N.º 29”.

Brasília, 19-21 de setembro de 2001 Conceitos Básicos

Dr. Sandro J. MartinsSandro.martins@saude.gov.br

(061) 3315-2261