Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 12 1

Tomografia computadorizada nas emergências aórticas

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Dissecção da aorta

A dissecção é a emergência aórtica mais comum. Pode ser aguda ou crônica, quando os sintomas duram

mais que 2 semanas. Cerca de 75% dos óbitos por dissecção aórtica ocorrem na fase aguda. A causa mais

comum desta condição é a hipertensão arterial sistêmica, mas a dissecção pode ocorrer por outras

etiologias, como síndrome de Marfan, colagenoses e gravidez.

O mecanismo de lesão é decorrente de uma laceração da camada íntima da aorta, com criação de uma luz

falsa, que pode romper com o aumento da pressão sanguínea. Os métodos de imagem são fundamentais

na detecção precoce da dissecção. O exame de escolha é a tomografia computadorizada, principalmente se

realizada em aparelhos rápidos, do tipo helicoidal multislice. As sensibilidade e especificidade da TC variam

entre 90% e 100%. Além disto, o método permite a detecção de diagnósticos alternativos para dor torácica

aguda, como embolia pulmonar e pneumotórax.

A TC demonstra o septo, também conhecido como “flap”, (figura 1) dividindo as duas luzes (falsa e

verdadeira). A luz verdadeira geralmente tem menor calibre e maior contrastação em comparação com a

falsa (figura 2).

Figura 1. Dissecção aórtica aguda demonstrada na TC. As setas apontam para a linha de dissecção, demonstrando o septo que divide as luzes falsa e verdadeira.

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Figura 2. Dissecção aórtica aguda. A seta aponta para a luz verdadeira,

que geralmente tem menor calibre e maior contrastação que a falsa.

Há 2 classificações para a dissecção aórtica aguda: as de DeBakey (I, II e III) e de Stanford (A e B), de

acordo com o local onde a dissecção ocorreu. A mais utilizada na prática é a de Stanford:

• Tipo A: dissecção comprometendo a aorta ascendente ou arco aórtico antes da emergência da artéria

subclávia esquerda – conduta cirúrgica, pelo risco de tamponamento cardíaco, infarto agudo do

miocárdio, insuficiência aórtica aguda e acidente vascular cerebral.

• Tipo B: dissecção que compromete o arco aórtico após a emergência da artéria subclávia esquerda ou

a porção descendente da aorta – conduta clínica, a não ser que haja complicações associadas.

A TC permite detectar a maioria das complicações associadas à dissecção aórtica aguda (figuras 3, 4, 5 e

6). As principais são ruptura aórtica, derrame pleural, derrame pericárdico (que pode levar a tamponamento

cardíaco), AVC, isquemias viscerais, infarto agudo do miocárdio e insuficiência aórtica aguda.

Figura 3. As setas apontam para derrame pericárdico, decorrente de dissecção

aórtica aguda. Reparar na linha de dissecção na aorta descendente.

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Figura 4. Acidente vascular cerebral isquêmico (setas) como

complicação de dissecção aórtica e da carótida direita.

Figura 5. A seta tracejada aponta para dissecção da aorta descendente, que se estendeu para a artéria renal direita, levando a isquemia do rim ipsilateral (seta).

Figura 6. Ruptura aórtica com derrame pleural esquerdo.

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2 – Hematoma intramural

Outra causa de dor torácica aguda é o hematoma intramural, decorrente de ruptura do vasa vasorum na

parede da aorta, úlceras penetrantes ou trauma torácico. Há um sangramento na camada média, sem

ruptura da íntima ou adventícia, a não ser que haja complicações.

As manifestações clínicas do hematoma intramural, assim como os fatores de risco, classificação e

complicações são as mesmas da dissecção de aorta. O que diferencia as duas condições é o aspecto de

imagem na TC. O hematoma intramural é caracterizado como zona de maior densidade na parede da aorta,

que representa o sangramento na camada média (figura 7).

Figura 7. Hematoma intramural na TC. As setas apontam para a zona de maior

densidade na parede da aorta, representando o sangramento na camada média.

3 – Úlcera penetrante

A úlcera aórtica penetrante é decorrente de uma placa ateromatosa que ulcera a camada íntima, causando

um sangramento na média (hematoma intramural). Pode se complicar com aneurismas, pseudoaneurismas

ou ruptura aórtica. É mais comum em idosos com aterosclerose, ocorrendo principalmente na aorta

descendente. Os sintomas e classificação são os mesmos da dissecção e hematoma intramural. A TC

demonstra a ulceração na parede da aorta, que se preenche de contraste intravenoso (figura 8).

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Figura 8. Úlcera aórtica penetrante. A seta aponta para imagem compatível com úlcera

na parede aórtica esquerda, com preenchimento pelo contraste intravenoso.

4 – Trauma aórtico

O trauma torácico fechado pode levar a lacerações da aorta, que geralmente ocorrem na região da crossa.

A maior parte dos pacientes morre no local do acidente. A TC demonstra o local da lesão, com linha de

laceração na aorta (figura 9).

Figura 9. Laceração aórtica na região da crossa (seta) decorrente

de trauma torácico por acidente automobilístico.

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5 – Leitura recomendada

Castañer E, Andreu M, Gallardo X et al. CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and

atypical features and complications. Radiographics 2003;23:S93-110.

Gotway MB, Dawn SK. Thoracic aorta imaging with multislice CT. Radiol Clin N Am 2003;41:521-543.

Macura KJ, Szarf G, Fishman EK et al. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging in

assessment of acute aortic syndromes. Semin Ultrasound CT MR 2003; 24:232-254.