Post on 09-Nov-2018
SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA DA PREMATURIDADE
Claudia Naufel Terzian
Declaro NÃO ter Conflito de Interesse
Sumário• Eritropoiese• Fisiopatologia• Sintomas• Suporte Transfusional• Riscos• Estratégias para Redução de Risco • Recomendações
HEMO 2016
HEMO 2016
Eritropoiese
HEMO 2016
Eritropoiese• Características das Hemácias do neonato: Vida média menor
RNT 60 a 70 dias ; RNPT 35 a 50 dias
Mais resistentes lise osmótica
Maior VCM
Mais susceptíveis a lesão oxidativa
Esfregaço : RBC dismórficos (43% tem aparência discóide nl)
HbF substituida por HbA nas primeiras semanas de vida
Produção diminui nos primeiros dias de vida (EPO)
Hemostase do Ferro
HEMO 2016
FisiopatologiaMULTIFATORIAL
Menor sobrevida das hemácias (60-80 dias RNPT)
HbF > afinidade oxigênio Crescimento rápido Deficiências nutricionais (ferro, acido fólico, cobre, vit.E) Deficiência de EPO Espoliação sanguínea iatrogênica Comorbidades (doenças inflamatórias, infecciosas, etc)
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DefiniçãoDEFINIÇÃO/CARACTERÍSTICAS:
Concentraçao de Hb e Ht menor que 2 x o DP
RNPT a anemia é mais precoce e prolongada Manifesta-se entre a 2ª e a 6ª semana de vida Recuperação entre 3 e 12 semanas de vida pos natal Anemia Normocítica e Normocrômica Reticulocitopenia (Hipoplasia MO) Redução níveis séricos de EPO
HEMO 2016
HEMO 2016
Nadir Hb (g/dl) HT (%)RNT 6-12 sem 9,5-11 30RNPT 1200/1500 gr
5 -10 sem 8,0-10 24
RNPT <1200 4-8 sem 6,5-9,0 21
Sintomas Assintomáticos Hiporreatividade Letargia Atraso ponderal Taquicardia Taquipnéia Apneia Recusa alimentar
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Conduta: Suporte Transfusional
HEMO 2016
Suporte Transfusional 45-75% dos RNPT recebem Tx de CH 80% ou mais dos RNPTMBP recebem tx 90% das transfusões anemia espoliativa (volemia 100 ml/Kg) Protocolos - Guia Prática Transfusional Considerar parâmetros clínicos e laboratoriais
HEMO 2016
Suporte Transfusional Hemoglobina A – melhor oferta de O2 aos tecidos Sepse e ventilação mecânica – Diminuem a tolerância a
anemiaCálculo do Oxigênio disponível (O2D)
O2D=[0,54 + (0,005 x IG corrigida2)] x Hb g/dl
O2D > 7 ml/dl – Não Transfundir 6 < 7 ml/dl – Transfundir se não recebeu transfusão 30
dias < 6 ml/ dl - Transfundir
HEMO 2016
HEMO 2016
HEMOCOMPONENTE
Não há indicação de Sangue Total
Ht 65 a 80%
Irradiadas (< 1200 gramas)
CMV negativas ou leucorreduzidas (<1200 gramas)
HbS negativa
Isogrupo (Ag A e B)
Suporte Transfusional
HEMO 2016
HEMOCOMPONENTE Volume 15 – 20 ml/kg (TACO) Pequenos volumes – não precisam ter menos de 7 dias
Regra valida apenas EXT Temperatura 20 a 30º C Infundir a 2,5 ml/mim Transfundir em até 4 horas – Controle RIGOROSO da
velocidade de transfusão
Suporte Transfusional
HEMO 2016
Suporte Transfusional
HEMOCOMPONENTE
Hemacias Lavadas (grandes volumes, reações alérgicas )
Transfundir em 4 hrs (24 hrs se refrigerada)
Transfusões múltiplas Vincular a unidade – exposição a múltiplos doadores
VEDADA a manipulação na unidade neonatal
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Suporte Transfusional: testes pré TransfusionaisAmostra Materna
1 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD)
Sem amostra da Mãe2 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD)
Se não houver gel – 3 ml de amostra RN Tipagem direta (sem necessidade da reversa) Amostra Materna – dispensa eluato PAI materno negativo – não é necessário compatibilizar Nova amostra após 4 meses
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Riscos
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Efeitos adversos
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Total 4882 neonatos - 4283 incluidosTotal de 51,6% receberam transfusãoEnterocolite Necrotizante e HIV VI
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TRANSFUSÃO NA PRIMEIRA SEM É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE MORTALIDADE NO 1 MES DE VIDA
Maior número de Tx : relacionada aumento morte e ROP Aumento de ENC – alteração da oxigenação e perfusão
mesentérica durante a Tx (TRAG) BroncodisplasiaMas Melhor desenvolvimento cognitivo
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Estratégias para Redução dos Riscos
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Evitar a Prematuridade
Clampeamento tardio cordão
Critérios restritivos
Minimizar o desperdício de Sangue: Indicação Criteriosa de Exames Laboratoriais
Uso de sangue placentar para as primeiras análises
Monitorização não invasiva
Uso de microtécnicas (reduz em 35 a 50%)
Nutrição adequada (ferro)
Administração de EPO (r-EPO)
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Estratégias para Redução dos Riscos
Critérios Restritivos
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Critério Restritivo
Transfundir volumes maiores (20 ml/kg) reduz o risco de exposição a doadores (2b)
Reduz em até 16 ml/Kg volume total transfundido /RN18% número de transfusõesEfeito superior ao uso de EPO
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Semana Sem O2 Com O2
Primeira 10 11,5
Seguda 8,5 10
Terceira 7,5 8,5
Gatilho ideal para Neonatos?
Resultados conflitantes e limitados
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Eritropoietina• Uso precoce reduz a necessidade transfusional • Uso rotineiro Não é recomendado (1 A)• A pesar da EPO reduzir o número de transfusões a
exposição a doadores não se reduziu e aumento risco de RoP grave
• Considerar se os pais se negam à transfusão
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Tempo de Clampeamento do Cordão
Clampeamento tardio (30-180 segundos) relaciona-se com reducão das transfusões de CH
Recomendado para TODOS os RN que não necessitemde reanimação na sala de parto (evidencia 1A)
Não há evidências suficientes em relação aos beneficios da ordenha do cordão (evidencia 2b)
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Suplementação com Ferro
Não há evidências que o uso de suplementação com Fe reduz a necessidade transfusional
Suplementação em doses fisiológicas é recomendada para prevenir a anemia carencial
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Monitorização Não Invasiva
Nao há evidência de que a monitorização não invasiva reduz a necessidade transfusional MAS reduz a necessidade de amostras de sangue para exameslaboratoriais
Point-of-care : deve ser considerado. Requer suporte do laboratório Bioquímico e estar de acordo com os standards de acreditação
HEMO 2016
HEMO 2016
HEMO 2016
Recomendações Práticas Clampeamento tardio do cordão (30 a 180 segunos);
(Grade A)
Ordenha, não é recomendado de rotina (Grade B)
Reduzir perdas: limitar a flebotomia, microtecnica, monitorização não invasiva (Grade B)
HEMO 2016
Recomendações Práticas Manter Hb/Ht alto
Uso de guidelines adaptados a realidade do serviço
Gatilho Hb 10 g/dl ou 8,5 g/dl, respectivamente naprimeira e segunda semanas de vida. Pacientes com necessidade de suporte ventilatório gatilhosmaiores.
Volume a ser transfundido 20 ml/kg, se não houver risco de descompensação hemodinâmica (grade D)
HEMO 2016
Recomendações Práticas Transfusões de CH não devem ser utilizadas para
reduzir episódios de apneia e/ou melhorar ganho
ponderal nos RNPT que estiverem com nível de Hb
adequado
EPO não é recomendada na rotina. Mas pode ser usada
quando os pais não permitem a transfusão (Grade A)
Suplementação Fe, não reduz o número de transfusões.
Previnem a anemia carencial (grade D)
HEMO 2016
Desafios Não há critério clínico e laboratorial que pode indicar ou
contraindicar definitivamente a tx = combinação de fatores
Idade do Produto ainda é controverso
Adotar guidelines adequados ao serviço
TOP – estudo multicêntrico, 2012 a 2017
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cnaufel@uol.com.br
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