SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA DA PREMATURIDADE

Claudia Naufel Terzian

Declaro NÃO ter Conflito de Interesse

Sumário• Eritropoiese• Fisiopatologia• Sintomas• Suporte Transfusional• Riscos• Estratégias para Redução de Risco • Recomendações

HEMO 2016

HEMO 2016

Eritropoiese

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Eritropoiese• Características das Hemácias do neonato: Vida média menor

RNT 60 a 70 dias ; RNPT 35 a 50 dias

Mais resistentes lise osmótica

Maior VCM

Mais susceptíveis a lesão oxidativa

Esfregaço : RBC dismórficos (43% tem aparência discóide nl)

HbF substituida por HbA nas primeiras semanas de vida

Produção diminui nos primeiros dias de vida (EPO)

Hemostase do Ferro

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FisiopatologiaMULTIFATORIAL

Menor sobrevida das hemácias (60-80 dias RNPT)

HbF > afinidade oxigênio Crescimento rápido Deficiências nutricionais (ferro, acido fólico, cobre, vit.E) Deficiência de EPO Espoliação sanguínea iatrogênica Comorbidades (doenças inflamatórias, infecciosas, etc)

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DefiniçãoDEFINIÇÃO/CARACTERÍSTICAS:

Concentraçao de Hb e Ht menor que 2 x o DP

RNPT a anemia é mais precoce e prolongada Manifesta-se entre a 2ª e a 6ª semana de vida Recuperação entre 3 e 12 semanas de vida pos natal Anemia Normocítica e Normocrômica Reticulocitopenia (Hipoplasia MO) Redução níveis séricos de EPO

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Nadir Hb (g/dl) HT (%)RNT 6-12 sem 9,5-11 30RNPT 1200/1500 gr

5 -10 sem 8,0-10 24

RNPT <1200 4-8 sem 6,5-9,0 21

Sintomas Assintomáticos Hiporreatividade Letargia Atraso ponderal Taquicardia Taquipnéia Apneia Recusa alimentar

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Conduta: Suporte Transfusional

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Suporte Transfusional 45-75% dos RNPT recebem Tx de CH 80% ou mais dos RNPTMBP recebem tx 90% das transfusões anemia espoliativa (volemia 100 ml/Kg) Protocolos - Guia Prática Transfusional Considerar parâmetros clínicos e laboratoriais

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Suporte Transfusional Hemoglobina A – melhor oferta de O2 aos tecidos Sepse e ventilação mecânica – Diminuem a tolerância a

anemiaCálculo do Oxigênio disponível (O2D)

O2D=[0,54 + (0,005 x IG corrigida2)] x Hb g/dl

O2D > 7 ml/dl – Não Transfundir 6 < 7 ml/dl – Transfundir se não recebeu transfusão 30

dias < 6 ml/ dl - Transfundir

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HEMOCOMPONENTE

Não há indicação de Sangue Total

Ht 65 a 80%

Irradiadas (< 1200 gramas)

CMV negativas ou leucorreduzidas (<1200 gramas)

HbS negativa

Isogrupo (Ag A e B)

Suporte Transfusional

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HEMOCOMPONENTE Volume 15 – 20 ml/kg (TACO) Pequenos volumes – não precisam ter menos de 7 dias

Regra valida apenas EXT Temperatura 20 a 30º C Infundir a 2,5 ml/mim Transfundir em até 4 horas – Controle RIGOROSO da

velocidade de transfusão

Suporte Transfusional

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Suporte Transfusional

HEMOCOMPONENTE

Hemacias Lavadas (grandes volumes, reações alérgicas )

Transfundir em 4 hrs (24 hrs se refrigerada)

Transfusões múltiplas Vincular a unidade – exposição a múltiplos doadores

VEDADA a manipulação na unidade neonatal

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Suporte Transfusional: testes pré TransfusionaisAmostra Materna

1 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD)

Sem amostra da Mãe2 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD)

Se não houver gel – 3 ml de amostra RN Tipagem direta (sem necessidade da reversa) Amostra Materna – dispensa eluato PAI materno negativo – não é necessário compatibilizar Nova amostra após 4 meses

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Riscos

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Efeitos adversos

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Total 4882 neonatos - 4283 incluidosTotal de 51,6% receberam transfusãoEnterocolite Necrotizante e HIV VI

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TRANSFUSÃO NA PRIMEIRA SEM É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE MORTALIDADE NO 1 MES DE VIDA

Maior número de Tx : relacionada aumento morte e ROP Aumento de ENC – alteração da oxigenação e perfusão

mesentérica durante a Tx (TRAG) BroncodisplasiaMas Melhor desenvolvimento cognitivo

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Estratégias para Redução dos Riscos

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Evitar a Prematuridade

Clampeamento tardio cordão

Critérios restritivos

Minimizar o desperdício de Sangue: Indicação Criteriosa de Exames Laboratoriais

Uso de sangue placentar para as primeiras análises

Monitorização não invasiva

Uso de microtécnicas (reduz em 35 a 50%)

Nutrição adequada (ferro)

Administração de EPO (r-EPO)

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Estratégias para Redução dos Riscos

Critérios Restritivos

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Critério Restritivo

Transfundir volumes maiores (20 ml/kg) reduz o risco de exposição a doadores (2b)

Reduz em até 16 ml/Kg volume total transfundido /RN18% número de transfusõesEfeito superior ao uso de EPO

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Semana Sem O2 Com O2

Primeira 10 11,5

Seguda 8,5 10

Terceira 7,5 8,5

Gatilho ideal para Neonatos?

Resultados conflitantes e limitados

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Eritropoietina• Uso precoce reduz a necessidade transfusional • Uso rotineiro Não é recomendado (1 A)• A pesar da EPO reduzir o número de transfusões a

exposição a doadores não se reduziu e aumento risco de RoP grave

• Considerar se os pais se negam à transfusão

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Tempo de Clampeamento do Cordão

Clampeamento tardio (30-180 segundos) relaciona-se com reducão das transfusões de CH

Recomendado para TODOS os RN que não necessitemde reanimação na sala de parto (evidencia 1A)

Não há evidências suficientes em relação aos beneficios da ordenha do cordão (evidencia 2b)

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Suplementação com Ferro

Não há evidências que o uso de suplementação com Fe reduz a necessidade transfusional

Suplementação em doses fisiológicas é recomendada para prevenir a anemia carencial

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Monitorização Não Invasiva

Nao há evidência de que a monitorização não invasiva reduz a necessidade transfusional MAS reduz a necessidade de amostras de sangue para exameslaboratoriais

Point-of-care : deve ser considerado. Requer suporte do laboratório Bioquímico e estar de acordo com os standards de acreditação

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Recomendações Práticas Clampeamento tardio do cordão (30 a 180 segunos);

(Grade A)

Ordenha, não é recomendado de rotina (Grade B)

Reduzir perdas: limitar a flebotomia, microtecnica, monitorização não invasiva (Grade B)

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Recomendações Práticas Manter Hb/Ht alto

Uso de guidelines adaptados a realidade do serviço

Gatilho Hb 10 g/dl ou 8,5 g/dl, respectivamente naprimeira e segunda semanas de vida. Pacientes com necessidade de suporte ventilatório gatilhosmaiores.

Volume a ser transfundido 20 ml/kg, se não houver risco de descompensação hemodinâmica (grade D)

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Recomendações Práticas Transfusões de CH não devem ser utilizadas para

reduzir episódios de apneia e/ou melhorar ganho

ponderal nos RNPT que estiverem com nível de Hb

adequado

EPO não é recomendada na rotina. Mas pode ser usada

quando os pais não permitem a transfusão (Grade A)

Suplementação Fe, não reduz o número de transfusões.

Previnem a anemia carencial (grade D)

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Desafios Não há critério clínico e laboratorial que pode indicar ou

contraindicar definitivamente a tx = combinação de fatores

Idade do Produto ainda é controverso

Adotar guidelines adequados ao serviço

TOP – estudo multicêntrico, 2012 a 2017

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cnaufel@uol.com.br

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