Post on 10-Apr-2015
CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADACURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADAConselho Regional de MedicinaConselho Regional de Medicina
Cardiologia - 26 a 28 de Março 2010 – Cardiologia - 26 a 28 de Março 2010 – Palmas/TOPalmas/TO
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
Dr. Emerson Ursulino de Sena
Habilitado em Marcapasso pelo DECA/ SBCCV
Especialista em Eletrofisiologia pela SOBRAC/ SBC
Ritmologista em Natal/RN
SÍNCOPESÍNCOPEDefiniçãoDefinição
Perda súbita e transitória da consciência e do tônus
muscular com recuperação espontânea. Podem ocorrer sintomas
premonitórios.
SÍNCOPESÍNCOPECaracterísticasCaracterísticas
Sintomas/ Sinais Inespecíficos;
Baixa frequência dos episódios;
Diagnóstico presuntivo;
DESAFIO !!!
FONTE : MANUAL DE CONDUTAS CLÍNICAS – US P RIBEIRÃO
SÍNCOPESÍNCOPECaracterísticasCaracterísticas
Prevalência, Custo e Risco acidentes; Pode preceder MS
3% têm 1 ou + episódios na vida;
1 a 6% das admissões e 3% das urgências .
FONTE : MANUAL DE CONDUTAS CLÍNICAS – US P RIBEIRÃO
SÍNCOPESÍNCOPEClassificaçãoClassificação
NEUROMEDIADAS NEUROMEDIADAS (HSC, Situacional e (HSC, Situacional e Neurocardiogênica)Neurocardiogênica)
HIPOT. ORTOSTÁTICA HIPOT. ORTOSTÁTICA ( ( Primária,DM,Droga/álcoPrimária,DM,Droga/álcool e Depleção volume)ol e Depleção volume)
NEUROLÓGICAS (AIT / NEUROLÓGICAS (AIT / AVC) AVC)
CARDÍACAS (Est. Ao, CARDÍACAS (Est. Ao, Dissecção Ao, IAM, Dissecção Ao, IAM, MCPH,Tamponamento, MCPH,Tamponamento, EP, HAP e Arritmias) EP, HAP e Arritmias)
METABÓLICAS/ METABÓLICAS/ MISCELÂNEA MISCELÂNEA ( Hiperventilação, ( Hiperventilação, Hipoglicemia, Hipoglicemia, Hipoxemia, Drogas, Hipoxemia, Drogas, Psicogênica, Pânico, Psicogênica, Pânico, Histeria )Histeria )
SÍNCOPESÍNCOPEDescrição do Evento IDescrição do Evento I
Houve Perda Consciência ?
Circunstâncias precederam ?
Posição ( Deitada, Sentada, Vertical )
Atividade ( Repouso, Mudança Postural, Exercício, Diurese / Evacuação, Tosse / Deglutição )
Precipitantes (quentes, Tempo pé, Pós-prandial, Medo, Dor, Movimentos cervicais ) .
SÍNCOPESÍNCOPEDescrição do Evento IIDescrição do Evento II
Início ? Náusea/Vômito, Dor, Sudorese, Frio, Visão Turva .
Alguém presenciou ? Descrição, Coloração pele, Duração, Respiração, Movimentos corpo e língua .
Término ? Recuperação consciência, Sonolência, Confusão, Palpitação, Lesões, Dores, Liberação esfincteriana
DIAGNÓSTICO DIFERANCIALDIAGNÓSTICO DIFERANCIAL
SÍNCOPESÍNCOPE
Situação: Ortostase, etc.;Situação: Ortostase, etc.;
Pródromos: Palpitação, Pródromos: Palpitação, náuseas, turvação,etc.;náuseas, turvação,etc.;
Durante: Palidez, suor, Durante: Palidez, suor, Incont. e clônicos (raros)Incont. e clônicos (raros)
Pós-evento : Nenhum/ Pós-evento : Nenhum/ Orientado .Orientado .
CONVULSÃOCONVULSÃO
Situação: QualquerSituação: Qualquer
Pródromos: Aura;Pródromos: Aura;
Durante: Cianose, Durante: Cianose, Salivação, > 5m, Salivação, > 5m, mordida língua, Incont. mordida língua, Incont. e Tônico-clônicoe Tônico-clônico
Pós-evento : Sintomas Pós-evento : Sintomas residuais, residuais, Desorientação .Desorientação .
SÍNCOPES REFLEXASSÍNCOPES REFLEXAS
1) Situacionais ( Micção, Defecação, Deglutição, Tosse );
2) Hipersensibilidade Seio Carotídeo ( Colarinhos apertados/ mudanças cervicais );
3) Síncope Neurocardiogênica .
SÍNCOPES REFLEXASSÍNCOPES REFLEXAS
1) Situacionais(Micção,Defecação, Deglutição, Tosse );
2) Hipersensibilidade Seio Carotídeo ( Colarinhos apertados/ mudanças cervicais );
3) Síncope Neurocardiogênica .
SÍNCOPE SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICANEUROCARDIOGÊNICA
Sinônimos : Síncope Neuromediada ou Síncope
Vaso-vagal .
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERAÇÕES INICIAIS
Mais frequente (30% etiologias); Mais frequente (30% etiologias);
Jovens, Sexo femininoJovens, Sexo feminino
Episódios esparsosEpisódios esparsos
Piora QV e Bom PrognósticoPiora QV e Bom Prognóstico
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERAÇÕES INICIAIS
Predisposição Genética; Predisposição Genética;
Modulação Simpático-Vagal;Modulação Simpático-Vagal;
Via Aferente Via Aferente Mecanoceptores Mecanoceptores Cardíacos Cardíacos Resposta; Resposta;
FC e/ ou PA FC e/ ou PA Síncope . Síncope .
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Retorno Venoso (Hipovolemia relativa)Retorno Venoso (Hipovolemia relativa)
Reflexo simpático
Ativação Mecanorreceptores
Aumento Tono vagal
(mediação central)
Vasodilatação Cardioinibição
Síncope
* Náusea
* Tontura
Contratilidade; FC
Vasoconstric. Periférica
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
TIPO I TIPO I (MISTA)(MISTA) TIPO II TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA)(CARDIOINIBITÓRIA)
IIa: inicial PSIIa: inicial PS
IIb: inicial FCIIb: inicial FC
TIPO III TIPO III (VASODEPRESSORA PURA)(VASODEPRESSORA PURA)
SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA TAQUICARDIZANTE (SPOT)TAQUICARDIZANTE (SPOT)
Benditt DG e cols., Ann Int Med 1999; 122:204-209
CLÁSSICA
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA HISTÓRIA CLÍNICA
Circunstâncias (Ortostase, visão Circunstâncias (Ortostase, visão sangue, dor, ambiente quente e sangue, dor, ambiente quente e estresse;estresse;
Pródromos ?Pródromos ? HF + p/ MS ou Epilepsia HF + p/ MS ou Epilepsia ?? Recuperação rápida da consciência ?Recuperação rápida da consciência ?
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO
Útil para Diagnóstico Diferencial;Útil para Diagnóstico Diferencial; PA em Pé e sentado;PA em Pé e sentado; ACV : Habitualmente sem sopros;ACV : Habitualmente sem sopros; Sinais de Desidratação ?Sinais de Desidratação ?
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EXAMES GERAIS EXAMES GERAIS
Bioquímica: Síncope Metabólica;Bioquímica: Síncope Metabólica; ECG : NL ou Inespecífico;ECG : NL ou Inespecífico; ECO/ Holter/“ Looper “ : Habitualmente ECO/ Holter/“ Looper “ : Habitualmente
Desnecessários e Dispendiosos;Desnecessários e Dispendiosos; Teste da Mesa Inclinada .Teste da Mesa Inclinada . “ “ Looper implantável “ = Indicação raraLooper implantável “ = Indicação rara
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATESTE DA MESA INCLINADATESTE DA MESA INCLINADA
SINÔNIMOS : SINÔNIMOS :
“ “ Tilt Table test “ Tilt Table test “
Teste de Inclinação Ortostático Teste de Inclinação Ortostático Passivo .Passivo .
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATESTE DA MESA INCLINADATESTE DA MESA INCLINADA
FUNDAMENTO : REFLEXO DE BEZOLD-JARISCHFUNDAMENTO : REFLEXO DE BEZOLD-JARISCH
Vias Aferentes, Mecanorreceptores Vias Aferentes, Mecanorreceptores Intracardíacos e Resposta;Intracardíacos e Resposta;
Diminuição do Retorno Venoso, Ativação Diminuição do Retorno Venoso, Ativação dos Mecanorreceptores, Resposta Adrenérgica e dos Mecanorreceptores, Resposta Adrenérgica e Resposta Vagal Compensadora Resposta Vagal Compensadora SÍNCOPE SÍNCOPE
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATESTE DA MESA INCLINADATESTE DA MESA INCLINADA
CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS
Provocador : Reproduz Sintoma em 50% Pts.;Provocador : Reproduz Sintoma em 50% Pts.;
90%Especificidade;90%Especificidade;
PADRÃO -OUROPADRÃO -OURO . .
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATESTE DA MESA INCLINADATESTE DA MESA INCLINADA
INDICAÇÕES INDICAÇÕES
Síncopes Recorrentes;Síncopes Recorrentes;
Síncope Única em Pts. Alto Risco e Síncope Única em Pts. Alto Risco e com História Sugestiva;com História Sugestiva;
Síncope Indeterminada .Síncope Indeterminada .
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATESTE DA MESA INCLINADATESTE DA MESA INCLINADA
TÉCNICA : TÉCNICA :
Ambiente Tranquilo e Climatizado;Ambiente Tranquilo e Climatizado; Jejum de 06 horas;Jejum de 06 horas; Monitorização Contínua PA e FC;Monitorização Contínua PA e FC; Mesa Inclinável (Horizontal/ Vertical 60 Mesa Inclinável (Horizontal/ Vertical 60
a 70 graus);a 70 graus);
10 a 15 Min. Horizontal10 a 15 Min. Horizontal
30 a 40 Min. Vertical30 a 40 Min. Vertical
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
E NO PACIENTE COM SÍNCOPES E NO PACIENTE COM SÍNCOPES RECORRENTES HÁ VÁRIOS ANOS COM RECORRENTES HÁ VÁRIOS ANOS COM
FORTE SUSPEITA DE ETIOLOGIA FORTE SUSPEITA DE ETIOLOGIA NEUROCARDIOGÊNICA NO ENTANTO NEUROCARDIOGÊNICA NO ENTANTO
COM TESTES DE INCLINAÇÕES COM TESTES DE INCLINAÇÕES NEGATIVOS...NEGATIVOS...
... O QUE FAZER ?... O QUE FAZER ?
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA“ LOOP RECORDER IMPLANTÁVEL ““ LOOP RECORDER IMPLANTÁVEL “
Procedimento minimamente invasivo;Procedimento minimamente invasivo; Monitorização Contínua da FC por até Monitorização Contínua da FC por até
2 anos2 anos “ “Check control “: acionado pelo Check control “: acionado pelo
paciente durante sintoma;paciente durante sintoma; Estudos Iniciais promissoresEstudos Iniciais promissores
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
TIPO I TIPO I (MISTA)(MISTA) TIPO II TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA)(CARDIOINIBITÓRIA)
IIa: inicial PSIIa: inicial PS
IIb: inicial FCIIb: inicial FC
TIPO III TIPO III (VASODEPRESSORA PURA)(VASODEPRESSORA PURA)
SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA TAQUICARDIZANTE (SPOT)TAQUICARDIZANTE (SPOT)
Benditt DG e cols., Ann Int Med 1999; 122:204-209
CLÁSSICA
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
TIPO I TIPO I (MISTA)(MISTA)
PA ANTES DA FC ATÉ 40 bpm E SEM PA ANTES DA FC ATÉ 40 bpm E SEM ASSISTOLIA > 3 S.ASSISTOLIA > 3 S.
TIPO II TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA)(CARDIOINIBITÓRIA)
IIa: FC SEM ASSISTOLIAIIa: FC SEM ASSISTOLIA
IIb: ASSISTOLIAIIb: ASSISTOLIA
TIPO III TIPO III (VASODEPRESSORA PURA)(VASODEPRESSORA PURA)
PA COM PEQ. FCPA COM PEQ. FC
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATRATAMENTO – PASSADO TRATAMENTO – PASSADO
Medidas gerais iniciaisMedidas gerais iniciais Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso Novos Tratamentos : “ Tilt Training “ e Novos Tratamentos : “ Tilt Training “ e
marcapasso cardíacomarcapasso cardíaco
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATRATAMENTO- ATUALTRATAMENTO- ATUAL
Medidas gerais / DietéticasMedidas gerais / Dietéticas Manobras de Contra-pressão FísicaManobras de Contra-pressão Física Treinamento Postural (“ Tilt training “)Treinamento Postural (“ Tilt training “) Condicionamento FísicoCondicionamento Físico Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Marcapasso cardíacoMarcapasso cardíaco
FONTE : Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis FONTE : Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis (DCEI)(DCEI)
Arq Bras cardiol 2007; 89(6): e-210-e237Arq Bras cardiol 2007; 89(6): e-210-e237
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAMEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICASMEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICAS
1) Aconselhamento e orientação Psicológica 1) Aconselhamento e orientação Psicológica para pts. com distúrbios afetivos ou para pts. com distúrbios afetivos ou comportamentais;comportamentais;
2) Mudança lenta da posição supina p vertical 2) Mudança lenta da posição supina p vertical particularmente após o sono;particularmente após o sono;
3) Não Ficar em pé por tempo prolongado3) Não Ficar em pé por tempo prolongado
4) Dormir com Cama inclinada 45 graus4) Dormir com Cama inclinada 45 graus
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAMEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICASMEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICAS
5) Educação p reconhecimento e afastamento 5) Educação p reconhecimento e afastamento fatores pricipitantes;fatores pricipitantes;
6) Aumento de ingesta hídrica e salina;6) Aumento de ingesta hídrica e salina;
7) Suspender Vasodiltadores ou Diuréticos7) Suspender Vasodiltadores ou Diuréticos
8) Uso de meias elásticas.8) Uso de meias elásticas.
CLASSE ICLASSE I
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAMANOBRAS DE CONTRA-PRESSÃO FÍSICAMANOBRAS DE CONTRA-PRESSÃO FÍSICA
Isométricas : fase de Isométricas : fase de pródromospródromos
Cruzamento Pernas e tensionamento Cruzamento Pernas e tensionamento panturrilhas;panturrilhas;
Aperto mãos e tensionamento braçosAperto mãos e tensionamento braços..
CLASSE ICLASSE I
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATREINAMENTO POSTURALTREINAMENTO POSTURAL
Ortostase c/dorso na parede Ortostase c/dorso na parede ( diariamente )( diariamente )
Desensibilização Receptores Cárdio-Desensibilização Receptores Cárdio-Pulmonares ??Pulmonares ??
Baixa Aderência/ Estudos conflitantesBaixa Aderência/ Estudos conflitantes
CLASSE IIaCLASSE IIa
EFEITOS DO “ TILT TRAINING “ EFEITOS DO “ TILT TRAINING “ NA PREVENÇÃO DA SNC “TILT-NA PREVENÇÃO DA SNC “TILT-
INDUZIDA” :INDUZIDA” : COMPARAÇÃO COM TERAPIA COMPARAÇÃO COM TERAPIA
FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA 43 pts. com Síncope induzida ao Tilt Test43 pts. com Síncope induzida ao Tilt Test
19 (Propranolol ou Disopiramida ) 19 (Propranolol ou Disopiramida )
24 (“Tilt Training”)24 (“Tilt Training”)
RESULTADOS : Propranolol preveniu síncope RESULTADOS : Propranolol preveniu síncope em 6 (32%) e Disopiramida em 5 em 6 (32%) e Disopiramida em 5 (26%)(26%)
“ “ Tilt Training “ em 22 Tilt Training “ em 22 (92%);(92%);
Clin Exp Hypertension;25(3) : 191-8; 2003 April
““TILT TRAINING” PARA SNC TILT TRAINING” PARA SNC RECORRENTE :RECORRENTE :
EFICÁCIA, ACEITAÇÃO E FREQ. DE EFICÁCIA, ACEITAÇÃO E FREQ. DE SESSÕESSESSÕES
OBJETIVO : Avaliar benefícios a longo prazo OBJETIVO : Avaliar benefícios a longo prazo de programa de treinamento ortostático.de programa de treinamento ortostático.
32 pts.; SNC recorrente (M 3,4 32 pts.; SNC recorrente (M 3,4 ± 2,3); Tilt ± 2,3); Tilt ((+)+)
02 Fases ( Hospit. e Domiciliar), Máx. 02 02 Fases ( Hospit. e Domiciliar), Máx. 02 MesesMeses
SEGUIMENTO : 376 ± 45 diasSEGUIMENTO : 376 ± 45 dias
RESULTADOS : 81% LIVRES DE SÍNCOPERESULTADOS : 81% LIVRES DE SÍNCOPE
Japan Heart; 45(5): 833-43; 2004 September
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACONDICIONAMENTO FÍSICOCONDICIONAMENTO FÍSICO
Exercício moderado com MMIIExercício moderado com MMII
Melhora Sintomas e Tolerância ??Melhora Sintomas e Tolerância ??
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATRATAMENTO MEDICAMENTOSOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ConsideraçõesConsiderações
Muito Empregado no passadoMuito Empregado no passado
Indicado em casos refratáriosIndicado em casos refratários
Estudos Conflitantes (Série de casos)Estudos Conflitantes (Série de casos)
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATRATAMENTO MEDICAMENTOSOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO
OpçõesOpções
Beta-bloqueadores : Propranolol/ AtenololBeta-bloqueadores : Propranolol/ Atenolol
Inibidores recaptação serotonina : Paroxetina Inibidores recaptação serotonina : Paroxetina 20mg20mg
Midodrina Midodrina
Mineralocorticóides : Fludrocortizona 0,1 a 1,0 Mineralocorticóides : Fludrocortizona 0,1 a 1,0 mgmg
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICATRATAMENTOTRATAMENTO
Hipovolemia relativaHipovolemia relativa
Reflexo simpático
Ativação Mecanorreceptores
Aumento Tono vagal
(mediação central)
Vasodilatação Cardioinibição
Síncope
* Náusea
* Tontura
Contratilidade; FC
Vasoconstric. Periférica
Sal, Àgua Mineralocorticóides
Beta Bloq.
Inib. Recaptação Serotonina
Midodrine
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICABETA-BLOQUEADORESBETA-BLOQUEADORES
Estudo POST : METOPROLOL x PLACEBOEstudo POST : METOPROLOL x PLACEBO
RandomizadoRandomizado
Duplo-cegoDuplo-cego
SEM DIFERENÇA !SEM DIFERENÇA !
Sheldon R and Cols. Circulation 2006 Mar 7;113 (9) : 1164 – 1170 Sheldon R and Cols. Circulation 2006 Mar 7;113 (9) : 1164 – 1170 !!
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAFLUDROCORTIZONAFLUDROCORTIZONA
Estudo POST II: FLUDROCORTIZONA x Estudo POST II: FLUDROCORTIZONA x PLACEBOPLACEBO
RandomizadoRandomizado
Duplo-cegoDuplo-cego
EM ANDAMENTO !EM ANDAMENTO !
Resposta ao tratamento a Resposta ao tratamento a médio prazo em uma série de médio prazo em uma série de
pts. com SNCpts. com SNC
127 pts. ; seguim. 20,8 127 pts. ; seguim. 20,8 ± 9 Meses (Média 6,38)± 9 Meses (Média 6,38) Idade Média (47,8±19,2 aa); 66,9% MulheresIdade Média (47,8±19,2 aa); 66,9% Mulheres
Medidas gerais Medidas gerais
Atenolol 20pts., disopiramida 50 e fluoxetina Atenolol 20pts., disopiramida 50 e fluoxetina 2525
“ “Tilt Training”Tilt Training” RESULTADOS : Medidas gerais e “Tilt training” RESULTADOS : Medidas gerais e “Tilt training”
– Grande valor; Medicações – Nenhuma com – Grande valor; Medicações – Nenhuma com melhora melhora
Importante dos sintomas.Importante dos sintomas.
Arch Med Res; 35(5) : 416-20; 2004 Sep - Oct
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICALIMITAÇÕESLIMITAÇÕES
Efeitos colateraisEfeitos colaterais Freqüência de Eventos sincopais Freqüência de Eventos sincopais Custo e regime de dosesCusto e regime de doses Aceitação pelo pacienteAceitação pelo paciente Poucas EvidênciasPoucas Evidências
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAMARCAPASSOMARCAPASSO
Resposta Cardio-inibitória (Assistolia);Resposta Cardio-inibitória (Assistolia); Aívio dos sintomasAívio dos sintomas Escolha Criticável/ Escolha Criticável/ Último RecursoÚltimo Recurso Estudos Com “ Loop recorder “Estudos Com “ Loop recorder “
FREQ.CARDÍACA
100
60
45
30Freq. Escape
Freq. basal
Tempo Recuperação
Tempo Ciclos no ritmo escape
Duração Intervenção
Ritmo Próprio
Ritmo MP
Início do Episódio
.
MARCAPASSOMARCAPASSO “ “ RATE DROP RESPONSE “RATE DROP RESPONSE “
Vasovagal Pacemaker Study (VPS)Vasovagal Pacemaker Study (VPS)A Randomized trial of Permanent cardiac pacing A Randomized trial of Permanent cardiac pacing
for the prevention of vasovagal syncopefor the prevention of vasovagal syncope
54 pts. > 6 síncopes com Tilt test54 pts. > 6 síncopes com Tilt test + + e e bradicardiabradicardia
MP dupla câmara (P) X Não MP (NP)MP dupla câmara (P) X Não MP (NP) Objetivo primário: 1º episódio de síncopeObjetivo primário: 1º episódio de síncope Idade M: 40 anos (P) e 46 anos (NP)Idade M: 40 anos (P) e 46 anos (NP) Mulheres: 74% (P) e 70% (NP)Mulheres: 74% (P) e 70% (NP)
RESULTADO RESULTADO : P = Risco relativo de : P = Risco relativo de
85,4% 85,4% (p<0,000022)(p<0,000022)Connoly SJ and Cols. J Am Coll Cardiol.1999;33: 16-20
Second Vasovagal Pacemaker Study Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II) (VPS II)
Pacemaker Therapy for prevention of syncope in Pacemaker Therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncopepatients with recurrent severe vasovagal syncope
100 pts. > 4 síncopes em 06 meses100 pts. > 4 síncopes em 06 meses MP dupla câmara (DDD) X MP sentindo MP dupla câmara (DDD) X MP sentindo
(ODO)(ODO) Objetivo primário: 1º episódio de síncopeObjetivo primário: 1º episódio de síncope DDD – 48 pts. DDD – 48 pts. RESULTADO RESULTADO : ODO – 42% síncope e DDD- : ODO – 42% síncope e DDD-
33% = Risco relativo 30% com 33% = Risco relativo 30% com DDD DDD (p=0,14) NS(p=0,14) NS
Connoly SJ and Cols. JAMA. 2003;289: 2224 - 2229
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICAMARCAPASSO - INDICAÇÕESMARCAPASSO - INDICAÇÕES
MP Definitivo com “Rate Drop response MP Definitivo com “Rate Drop response “ p/ Síncopes Recorrentes por HSC – “ p/ Síncopes Recorrentes por HSC – Forma Cardioinibitória Forma Cardioinibitória ( CLASSE I )( CLASSE I )
MP Definitivo com “Rate Drop response MP Definitivo com “Rate Drop response “ p Síncopes Recorrentes Espontâneas e “ p Síncopes Recorrentes Espontâneas e Refratárias– Forma Cardioinibitória pelo Refratárias– Forma Cardioinibitória pelo “Looper recorder ““Looper recorder “( CLASSE IIa )( CLASSE IIa )
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACONCLUSÕES ICONCLUSÕES I
História Detalhada com quem presenciou o História Detalhada com quem presenciou o evento/ paciente;evento/ paciente;
Jovem, Sem cardiopatia, Síncopes Esparsas, Jovem, Sem cardiopatia, Síncopes Esparsas, ECG Normal ECG Normal SEMPRE INVESTIGAR ! SEMPRE INVESTIGAR !
Holter Desnecessário, “Looper” PODE SER Holter Desnecessário, “Looper” PODE SER ÚTILÚTIL
Teste da Mesa inclinada O MAIS PRÓXIMO Teste da Mesa inclinada O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DO EVENTO !POSSÍVEL DO EVENTO !
Indefinida : “LOOP IMPLANTÁVEL” ? TALVEZ Indefinida : “LOOP IMPLANTÁVEL” ? TALVEZ SIM !SIM !
SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICASÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICACONCLUSÕES IICONCLUSÕES II
Tto Inicial: Tranquilizar pte e família;Tto Inicial: Tranquilizar pte e família; Depois: Medidas Gerais;Depois: Medidas Gerais; “ “ Tilt Training “: Evidências fortes Tilt Training “: Evidências fortes (( 1ª 1ª
escolha ?)escolha ?) Drogas: Eficácia Questionada;Drogas: Eficácia Questionada; MP Artificial : Aceito na HSC tipo CI ou MP Artificial : Aceito na HSC tipo CI ou
mista, Discutível na SNC Maligna em pts. > mista, Discutível na SNC Maligna em pts. > 40 anos40 anos