Semiologia da Dor

Clínica Médica IClínica Médica I

20152015

Evolução do Conceito

Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos

Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores

Platão:Platão: Experiência emocional da alma

Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração

Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais

Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e temperatura.

Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da esti - mulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no corno dorsal da medula.

Evolução do Conceito

Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios internunciais da medula espinhal, bombardeariam as células de transmissão e daí transmitidos, após decussação, ao cérebro.

Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.

Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.

Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor

O que é a Dor ?

� A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais.

� A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal (definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP).

Brena e Merskey

� “Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo,externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” (subjetividade e parte psicológica)

Categorias de dor

� Distinguem-se básicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuropática.

� A)Nociceptiva:é a dor causada pela estimulação dos receptores de dor (como as terminações nervosas da pele).

� B)Neuropática:que ocorre por problema na via de transmissão da dor, causando uma sensação de dor em um local correspondente a esta via sem a estimulação do receptor.

Estímulos para dor nociceptiva

� 1-Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores.

� 2-Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células íntegras, e que são libertados para o meio extra-celular quando de lesões como os íons Potássio, ácidos.

� 3-Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas.

Visão Neurofisiológica

Visão Neuroquímica

Visão Clínica

VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

� Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.

� Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e continua com a irritação química resultante do processo inflamatório.

� As fibras de dor terminam na medula espinal.

� Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.

� Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma sensação de dor.

VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES FIBRAS NERVOSAS TÁLAMO

MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR

VIAS DA DOR

Estímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico Nocirreceptores: Mecanonocirreceptores,Termonocirreceptores, Quimionocireceptores, polimodais.Fibras nervosas: a)FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A: Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta. b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO CSistemas de condução: a) Sistema Lemniscal:A alfa+ Abeta Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva b) Sistema extra-lemniscal (A delta + C) Sistema de condução da dor Tálamo

.

VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

� Neurônios tipo A-delta – associados a pressão mecânica e altas temperaturas

� Largos, mielinizados, velocidade de 4-30m/seg

� Breves, agudos, de curta duração, localizados

VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

� Neurônios tipo A-beta – associados a toques leves.– Não transmitem dor, mas podem influenciar

� Neurônios tipo C – associados estímulos químicos, mecânicos e térmicos

� Estreitos, não mielinizados, velocidade de transmissão 0,5-2,0m/seg

� Início demorado, difuso, pulsante

VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

Para o tálamo Do tálamo

Via lenta

Transmissão da DorVia Rápida e Lenta

� As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes núcleos).

� A via rápida é ainda projetada para o córtex somatossensorial.

� Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico, tálamo, formação reticular e córtex produzem reações de medo, ansiedade e choro.

Lemnisco medial

Lemnisco lateral

Trato espinotalâmico

Tálamo

Tálamo

Tálamo

Visão neurofisiológica

Mecanismos de contrôle da dor

1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.

2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com- porta de Melzack e Wall- 1965

Modulação Supra-segmentar:

Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.

Transmissão da DorVias Descendentes

� Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras reações de dor.

� Maior dor requer maior reforço inibitório.

� Podemos ter modulação da dor através de um controle central.

Transmissão de impulsos Transmissão de impulsos do cérebro para a medula do cérebro para a medula espinal.espinal.

Área cinzenta periaquedual Área cinzenta periaquedual (PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.

Núcleo magno de rafe Núcleo magno de rafe (NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina

A liberação destes A liberação destes neurotransmissores inibe neurotransmissores inibe neurônios de vias neurônios de vias ascendentes.ascendentes.

Transmissão da DorVias Descendentes

Raphe

Modulação Segmentar Inibitória

Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965

Teoria da Comporta

Teoria da Comporta

� Há uma comporta.

� Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a comporta.

� Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta.

� Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.

Teoria da Comporta

� As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao tálamo).

� As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.

� Esta transmissão de informação pode ser inibida por interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a liberação de substância P.

� Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.

Teoria da comporta

� Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a comporta.

� Fibras de tato fecham (excitam) a comporta� Estímulos não nocivos podem bloquear dor.

� O cérebro pode abrir ou fechar a comporta� Estimulação da PAG (substância cinzenta

periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.

Teoria da Comporta

Teoria da Comporta-Exemplo

� Bater a cabeça� O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.

� A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e depois das fibras lentas.

� Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A-beta, que ativam e fecham a comporta.

� A pessoa sente um alívio da dor.

Visão Bioquímica da Dor

� 1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas periféricas produz hiperalgesia.

� 2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS->analg.

� 3. SEROTONINA: Algógena na periferia.

� 4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS: Sensibilizam os nocirreceptores.

� 5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum.

� 6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.

� 7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.

VISÃO CLÍNICA DA DOR

COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização

COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão

COMPONENTE COGNITIVO-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.

COMPONENTE COMPORTAMENTALDados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..

Características clínico-propedêuticas Características clínico-propedêuticas dada dordor

� Sede� Extensão� Intensidade� Duração� Irradiação

� Fatores que melhoram� Fatores que pioram� Fatores que

acompanham� Períodos de

semelhança e dissemelhança

� Horário