Post on 16-Oct-2021
Segurança do Paciente em Uso de Sondas Nasoenterais
Fernanda Raphael Escobar GimenesProfa. Dra. do DEGE da Escola de Enfermagem da USP
Líder do GEPeSP e IHI Open School da EERP-USP
Integrante da Rede Global de Segurança do Paciente da OMS
fregimenes@eerp.usp.br
2020
Objetivo
• Discutir a Segurança de Pacientes em uso desondas nasoenterais com foco em conceitos eestratégias voltadas para a redução de riscosrelacionados ao mau posicionamento.
Definições - ASPEN
Sonda Enteral:
Um tubo, um cateter/sonda ou um estoma, colocadodiretamente no TGI para viabilizar a administração denutrientes e/ou medicamentos.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
Sonda Enteral de Curto Prazo:
- Fornece os nutrientes necessários durante períodos de doenças agudas, traumas ou tratamentos médicos.
- Até 4-6 semanas.
- Ex: SNG, SNE, SOG, SOE.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
Sonda Enteral de Longo Prazo:
- Fornece nutrientes por longos períodos detratamento ou por toda a vida.
- > 4-6 semanas.
- Ex: Gastrostomia e Jejunostomia.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Acesso gástrico: 1ª opção; indicado para pacientescom estômago funcional, livre de gastroparesia,obstrução ou fístula.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Acesso entérico (ou pós-pilórico): mais apropriadopara pacientes com estenose pilórica, gastroparesiagrave, refluxo gastroesofágico ou elevado risco paraaspiração.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Duplo lúmen: pacientes que necessitam dedescompressão e drenagem gástrica simultâneas,juntamente com a administração de NE nointestino delgado.
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Quanto ao local de inserção:
- Região nasal (SNG ou SNE).
(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Quanto ao local de inserção:
- Região oral (SOG ou SOE).(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Quanto ao tipo de material:
- Polivinil (ou sonda Levine):
Menos resistente em pH ácido
Possui calibre que varia de 4 a 24 French
Utilizada para descompressão gástrica e drenagem
NÃO é indicada para a NE porque causa desconforto eaumenta o risco de sinusite e lesão por pressãorelacionada à dispositivo médico
(LORD, 2018)
Definições - ASPEN
• Quanto ao tipo de material:
- Poliuretano ou silicone (ou sonda Dobbhoff)
Não sofrem alterações físicas em pH ácido
Fabricadas em pequeno calibre (de 6 a 12 French)
Possuem durabilidade, maleabilidade e flexibilidade
Estilete de metal temporário (ou fio-guia)
(DIESTEL et al., 2013; SILVA; MURA, 2016; LORD, 2018)
Epidemiologia• EUA: aumento de pessoas que fazem uso de SE
(cerca de 8,9% ao ano) e 5,8% dos idososresidentes em ILPI utilizam SE temporária paranutrição enteral.
(DORNER et al., 2011; COBER et al., 2015)
• NPSA: cerca de 170 mil SE temporárias são inseridas,por ano, para nutrição enteral.
• Europa: prevalência de pessoas com SE em domicílio =280 / 1 milhão de habitantes.
• Alemanha: dos 815 pacientes hospitalizados, 18,8%faziam uso de SE.
(LAMONT et al., 2011; ZOPF et al., 2013)
• Brasil: 40% dos idosos necessitaram de NE em UTI e60% apresentavam SE no domicílio.
(GRACIANO; FERRETI, 2009; MARTINS et al., 2012)
O Problema dos Eventos Adversos
(BRASIL, 2017)
O Problema dos Eventos Adversos
• SE frequentemente associada a EAs graves e fatais.
• FDA: Janeiro de 2012 a julho de 2017 - 51 relatosde pneumotórax associado à inserção de SEtemporária (SNG / SNE):
Necessidade de descompressão com agulha
Necessidade de dreno torácico
Parada cardiorrespiratória e morte
(MEDSCAPE, 2018)
O Problema dos Eventos Adversos
Motta (2018): 44 artigos que abordaram EAsrespiratórios relacionados às SE temporárias:
Pneumotórax
Derrame pleural
Broncoaspiração
Pneumonia aspirativa (5-15% das Pnmem pacientes hospitalizados)
10 artigos:Morte
Inserção incorreta da sonda nos pulmões
O Problema dos Eventos Adversos
Aproximadamente 2% a 10% das SE são inseridas nos pulmões
Never Event no Reino Unido
Evento sentinela = evento específico relacionado à segurança do paciente que, quando ocorre, pode
resultar em dano grave ou morte.
(NHS, 2014)
Outros Eventos Adversos
MOTTA (2018): Danos ao Esôfago ou Faringe:
Vômito
Paralisia das cordas vocais
Perfuração da nasofaringe, artéria carótidaanterior e veia jugular interna Hemorragia
Síndrome da SNG (paralisação das cordasvocais, bilateralmente, acompanhada deedema supraglótico).
Outros Eventos Adversos
MOTTA (2018):
• Perfuração intestinal
• Perfuração Intracraniana devido à TCE prévio.
• Queimadura química.
• Conexão errada (administração de dieta enteral emedicamentos na corrente sanguínea, alto fluxo deO2 no estômago).
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
METHENY et al. (2019): Revisão da literatura: 14guidelines internacionais:
Radiografia
Dificuldade respiratória
Aparência do aspirado
Medição do pH
Ausculta epigástrica
Detecção do dióxido de carbono (CO2)
Dispositivos de acesso enteral
Métodos não
radiográficos
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
Principais resultados:
• Radiografia é o método mais apontado nosestudos.
• EUA: radiografia é recomendado como método deprimeira linha para distinguir posicionamentogástrico e pulmonar.
• Europa e Austrália: radiografia é recomendadasomente quando o pH é falho ou para pacientescom elevado risco para aspiração.
(METHENY et al., 2019)
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
• Sinais de dificuldade respiratória: ausentes emalguns pacientes; portanto não deve ser utilizado.
• Aspirado gástrico: pode auxiliar na confirmação,mas não deve ser empregado isoladamente.
• Medição do pH: 4 guidelines afirmaram que pH de1 a 5,5 indica posição gástrica e pode substituir oraio-X.
(METHENY et al., 2019)
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
• Detecção do CO2: 5 guidelines concordam que ométodo é útil, mas insuficiente como método únicopara distinguir posição gástrica e pulmonar.
• Ausculta epigástrica: 4 guidelines afirmam quenunca deve ser utilizado e que não é confiávelcomo único indicador da localização da sonda.
(METHENY et al., 2019)
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
• Dispositivos de acesso enteral:
Não há evidências de que dispositivos ou métodosalternativos sejam iguais ou excedam a precisão dopH ou raio-X para confirmar a colocação inicial deSNG.
Fonte: VIANA et al., 2011
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
Conclusões:
• Radiografia é o método mais acurado.
• Dentre os demais métodos: pH é o mais sensível.
• Método auscultatório é o menos desejável.
• A ausência de dificuldade respiratória não confirmaposicionamento da sonda no TGI.
(METHENY et al., 2019)
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
Conclusões:
• Medição do pH é recomendado pela NPSA eAmerican Association of Critical Care Nurses.
• NHS: não há evidências de que outros métodosapresentem a mesma, ou que excedam, precisãodo pH ou raio-x para confirmar a posição de SNGrecém inserida.
• NHS: A radiografia pode ser usada para confirmar acolocação, mas não deve ser usada rotineiramenteem todos os pacientes.
(METHENY et al., 2019)
Métodos para Confirmar a Posição de SNG
• Métodos não radiográficos são aceitáveis, dentrode limites definidos, para minimizar a exposição aoraio-X.
• Raio-X é contraindicado para a populaçãopediátrica.
• A radiografia pode não ser uma opção noatendimento domiciliar e em ILPIs ênfase nosmétodos não radiográficos.
• Método para confirmar posição de SNE: radiografia.
(METHENY et al., 2019)
Vantagens da Medição do pH
• Distinta diferença entre o pH do suco gástrico emjejum e os aspirados pulmonares.
(METHENY et al., 2019)
Vantagens da Medição do pH
• Distinta diferença entre o pH do suco gástrico emjejum e os aspirados pulmonares.
• Quando comparado ao raio-X, é custo-efetivo.
• Quando o aspirado é obtido, o resultado surge em1 a 2 minutos.
• Pode ser usado no ambiente domiciliar e em ILPIs.
(METHENY et al., 2019)
Desvantagens da Medição do pH
• Inibidores da bomba de prótons podem aumentaro pH.
• Dificuldade em obter o aspirado.
(METHENY et al., 2019)
Embora os inibidores da bomba de prótons possam limitar a capacidade de obter o aspirado para medição do pH gástrico,
eles não aumentam o risco de as inserções pulmonares serem identificadas. Assim, o uso do pH como teste de
primeira linha não é contra-indicado.
ReferênciasBOULLATA, J. I. et al. ASPEN safe practices for enteral nutrition therapy [Formula: see text]. Journal ofParenteral and Enteral Nutrition, v. 41, n. 1, p. 15-103, 2017.
DEGHEILI, J. A.; SEBAALY, M. G.; HALLAL, A. H. Nasogastric tube feeding-induced esophageal bezoar:case description. Hindawi v. 2017, p. 1-4, 2017.
GRACIANO, R. D. M.; FERRETI, R. E. D. L. Nutrição enteral em idosos na Unidade de Terapia Intensiva:prevalência e fatores associados. Geriatria e Gerontologia, v. 2, n. 4, p. 151-155, 2009.
LORD, L. M. Enteral Access Devices: Types, Function, Care, and Challenges. Nutrition in ClinicalPractice, v. 33, n. 1, p. 16-38, 2018.
MARTINS, A. S.; REZENDE, N. A. D.; TORRES, H. O. D. G. Sobrevida e complicações em idosos comdoenças neurológicas em nutrição enteral. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 58, p. 691-697,2012.
METHENY, N.A. et al. A review of guidelines to distinguish between gastric and pulmonary placementof nasogastric tubes. Heart & Lung, v. 48, n. 2019, p. 226-235.
MOTTA, A.P.G. Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica / nasoentérica em pacientesadultos: revisão integrativa da literatura. Ribeirão Preto, 2018.
NHS IMPROVEMENT. Never events annual report 2009-2010. Reino Unido: NHS Improvement, 2014.
SILVA, S. M. C. S. D.; MURA, J. D. A. P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 3º. São Paulo:Editora Payá, 2016.