1º MGF. net talks

Um episódio, dois episódios, três episódios…

A história Clínica no tio SAM

Ângela M. Teixeira angelamteixeira@mail.telepac.pt

Enquadramento

Pro

cess

o ut

ente

Pro

cess

o ut

ente

Agenda

Agenda

SAM

Processo familiarProcesso familiar

Agenda

Definições

Casos práticos

Definições - Episódio

Episódio de Cuidados - começa desde o momento em que o problema de saúde ou doença são apresentados ao MF e termina aquando da ultima consulta para o mesmo

Definições - Episódio

1º

2º

Definições - Episódio

1971

1980

1983

1990

199819992000

1970

2006

2010

Amigdalite

Gravidez

HTA

Definições - Motivo de consulta

Motivo de consulta -Aquilo que o doente diz ser a razão para o seu pedido de cuidados e entrar no Sistema de Saúde

Definições - Motivo de consulta

Definições- Diagnóstico

Diagnóstico - O processo de decisão clínica que culmina no estabelecimento por escrito , dos termos que resumem a compreensão que o Médico faz do problema de saúde do doente

WAKE- UP CALL 1BDDBredfsdfsdfs1º episódio

Identificação

• Nome:JCAS

• Sexo: Masculino

• Raça: Caucasiana

• DN: 16/07/1968( 41 anos)

• Escolaridade: 9º ano

• Naturalidade: Santa Marinha

• Residente: Vilar do Paraíso, VNG

• Actividade ocupacional: Motorista de veículos pesados

Problemas activos

V

Tensão arterial elevada (K85)

Obesidade (IMC = 34,2) (T82)

Abuso do tabaco (P17)

Graffar

V

Ciclo de Vida

Genograma

1942 - 1995

M.

53

1937

L.

73

1964

P.

46 1966

P.

44

1968

J.C.

41

1968

M.J.

42

1994

J.C.

15

Casamento

Amizade / Próximo

Hostile

Masculino Feminino

VValadares, 29-01-2010

†EAM

Saudável

Pat. osteoarticular

Saudável

Saudável

DCVCateterismocardíaco em 2005

15 minutos

Tipo de família

V

Ciclo de Vida

Ciclo de Duvall

V

Ciclo de Vida

Círculo de Thrower

V

Ciclo de Vida

10

Apgar familiar

Consulta – 11.Fev.09

SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)

RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)

EPISODIO/PROBLEMA INICIADO PELO

PRESTADOR( T64 E P 64)

Assintomático.

Consulta – 11.Fev.09

OOPeso 93 Kg; IMC= 33; PC – 100cm

TA MSD = 156/96 mmHg; TA MID= 158/96 mmHg;

ITB= > 0,9

ACP- Sem alterações

Consulta – 11.Fev.09

OOAbdómen: mole e depressivel, sem massas ou

organomegalias. Sem sopros.

M inf- sem edemas

ColT= 311; LDL= 235,8; HDL= 46; Trig= 146; Glicose= 101

RCV=1% SCORE / 16% Framingham

Consulta – 11.Fev.09

AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES- grau 1 (K86)

ALTERAÇÃO DO METAB. DOS LÍPIDOS (T92)

OBESIDADE - fase de contemplação ( T82)

ABUSO DO TABACO- fase de pré- contemplação ( P17)

Consulta – 11.Fev.09

PP ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58)

ANÁLISES DE URINA (K35)

● Microalbuminúria

TRAÇADOS ELECTRICOS – ECG (K42)

MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50/T50)

● Lisinopril 20 mg + Rosuvastatina 20 mg

Lista de prioridades

Árvore de episódios

Consulta programas desactivos / activos

Consulta de episódios desactivos /activos

Relacionamentos da Consulta corrente

Primeira consulta

Consulta anterior

Consulta seguinte

Última consulta

Refrescar

Árvore de episódios

Árvore de episódios

Árvore de episódios

Árvore de episódios

Escolha do episódio

Escolha do episódio

Mover

Mover

Mover

1. Click no S/P a mover

2. Ctrl

3. Click no A para o qual quer mover

4. Click no icon

Mover

WAKE- UP CALL 2BDDBredfsdfsdfs1º episódio

Consulta – 4.Jan.10

SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)

SENSAÇÃO DE PRESSÃO/APERTO ATRIBUÍDA AO

CORAÇÃO (K02)

Aperto retroesternal, relacionado com esforços moderados, sem

sintomas associados, ~1min duração, com alívio espontâneo,

desde há 1 semana

Ansiedade provocada pelo acidente da esposa ( P 01)

Consulta – 4.Jan.10

OOTA 158/96 mmHg; PR-75 bpm

AC: s1 e s2 presentes, rítmicos, sem sopros

Auscultação carotídea sem sopros.

AP: mv presente bilateral e simétrico. Sem RA

Sem dor a palpação da grade costal

Consulta – 4.Jan.10

AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (K86)

DOENÇA CARDIACA ISQUEMICA COM ANGINA (K74)

PROBLEMA POR DOENÇA DO PARCEIRO (Z14)

Consulta – 4.Jan.10

PPTRAÇADOS ELECTRICOS - prova de esforço (K42)

MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50)

● AAS e Nitroglicerina.

Avisado dos sinais de alarme.

ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA

(K58)

IntervaloBDDBredfsdfsdfs1º episódio

Ajustes dos episódios

Ajustes dos episódios

Consulta de Programas desativos/ activos

Consulta de Programas desativos/ activos

Desactivar episódio

Desactivar episódio

Novo Episódio após desactivação

WAKE- UP CALL 3BDDBredfsdfsdfs1º episódio

Consulta – 12.Jan.10

SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)

RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)

EPISODIO/ PROBLEMA INICIADO PELO PRESTADOR (K64)

Consulta – 12.Jan.10

OO

TA MSD = 156/98 mmHg;

AC: s1 + S2 normais. Sem sopros

AP: N

Prova de esforço: “prova sub-máxima. Infra-

desnivelamento ST de 1,4 mm em V4 e > 2 mm em

V5, sugestivas de doença coronária. Dor retro-

esternal”.

Consulta – 12.Jan.10

AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (T82)

DOENÇA CARDÍACA ISQUÉMICA COM ANGINA (K74)

ABUSO DO TABACO (P17)

● fase de contemplação

Consulta – 12.Jan.10

PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA

(K58)

CREDENCIAIS MÉDICO/ESPECIALISTA/HOSP.

(K67)

● Consulta de Cardiologia

Inicia Bisoprolol 5 mg ( K50 )

Renomear

Renomear

Renomear

Renomear episódio de cuidados

Renomear

Renomear

WAKE- UP CALL 4BDDBredfsdfsdfs1º episódio

Consulta – 3.Mar.10

SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)

ACONSELHAMENTO/ ESCUTA TERAPEUTICA (P58)

Aumentou 4 kg (T07)

Abstinente do tabaco há ~1 mês

Consulta – 3.Mar.10

OOTA =138/70 mmHg;

AC: s1 + S2 normais. Sem sopros

AP: Sem alterações.

Consulta – 3.Mar.10

AAHIPERTENSÃO COM COMPLICAÇÕES (K87)

OBESIDADE – fase de recaída (T82)

ABUSO DO TABACO (P17)

● fase de acção

Consulta – 3.Mar.10

PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58,P 58)

Consulta – 3.Mar.10

Alterar data do episódio

1968

1992

1994

1996

2009

2010

•Casamento

•Nascimento •do filho

•Morte do sogro

•Acidente da esposa •Sx DC isquémica

•Abstinênciatabágica•Ansiedade•Aumento de peso

•Dx HTA

Linha de Vida de Medalie

Conclusões

Disponibilidade de métodos de avaliação familiar pertinentes

Simplicidade de alguns itens

Associar procedimentos a episodios

• Indisponibilidade do Indisponibilidade do Genograma, Genograma, psicofigura de Mitchelpsicofigura de Mitchel

• Erros na aplicaçãoErros na aplicação

• Indisponibilidade de Indisponibilidade de registo sem a registo sem a presença do utentepresença do utente

• Indisponibilidade de Indisponibilidade de dados estatisticosdados estatisticos

• Dispêndio de tempo de Dispêndio de tempo de consultaconsulta

Pros Contras

Qualquer semelhança com o Caso Clínico

Wake- Up call

Ana Lúcia Soares e Joana Ferreira Alves não é pura coincidência

Próxima História Clínica

Numa USF /UCSP perto de si

“O maior bem quepodemos fazer aosoutros não é transmitir--lhes a nossa riqueza,mas fazê-los descobrira sua.”

Louis Lavelle