Sam
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1º MGF. net talks
Um episódio, dois episódios, três episódios…
A história Clínica no tio SAM
Ângela M. Teixeira [email protected]
Enquadramento
Pro
cess
o ut
ente
Pro
cess
o ut
ente
Agenda
Agenda
SAM
Processo familiarProcesso familiar
Agenda
Definições
Casos práticos
Definições - Episódio
Episódio de Cuidados - começa desde o momento em que o problema de saúde ou doença são apresentados ao MF e termina aquando da ultima consulta para o mesmo
Definições - Episódio
1º
2º
Definições - Episódio
1971
1980
1983
1990
199819992000
1970
2006
2010
Amigdalite
Gravidez
HTA
Definições - Motivo de consulta
Motivo de consulta -Aquilo que o doente diz ser a razão para o seu pedido de cuidados e entrar no Sistema de Saúde
Definições - Motivo de consulta
Definições- Diagnóstico
Diagnóstico - O processo de decisão clínica que culmina no estabelecimento por escrito , dos termos que resumem a compreensão que o Médico faz do problema de saúde do doente
WAKE- UP CALL 1BDDBredfsdfsdfs1º episódio
Identificação
• Nome:JCAS
• Sexo: Masculino
• Raça: Caucasiana
• DN: 16/07/1968( 41 anos)
• Escolaridade: 9º ano
• Naturalidade: Santa Marinha
• Residente: Vilar do Paraíso, VNG
• Actividade ocupacional: Motorista de veículos pesados
Problemas activos
V
Tensão arterial elevada (K85)
Obesidade (IMC = 34,2) (T82)
Abuso do tabaco (P17)
Graffar
V
Ciclo de Vida
Genograma
1942 - 1995
M.
53
1937
L.
73
1964
P.
46 1966
P.
44
1968
J.C.
41
1968
M.J.
42
1994
J.C.
15
Casamento
Amizade / Próximo
Hostile
Masculino Feminino
VValadares, 29-01-2010
†EAM
Saudável
Pat. osteoarticular
Saudável
Saudável
DCVCateterismocardíaco em 2005
15 minutos
Tipo de família
V
Ciclo de Vida
Ciclo de Duvall
V
Ciclo de Vida
Círculo de Thrower
V
Ciclo de Vida
10
Apgar familiar
Consulta – 11.Fev.09
SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)
EPISODIO/PROBLEMA INICIADO PELO
PRESTADOR( T64 E P 64)
Assintomático.
Consulta – 11.Fev.09
OOPeso 93 Kg; IMC= 33; PC – 100cm
TA MSD = 156/96 mmHg; TA MID= 158/96 mmHg;
ITB= > 0,9
ACP- Sem alterações
Consulta – 11.Fev.09
OOAbdómen: mole e depressivel, sem massas ou
organomegalias. Sem sopros.
M inf- sem edemas
ColT= 311; LDL= 235,8; HDL= 46; Trig= 146; Glicose= 101
RCV=1% SCORE / 16% Framingham
Consulta – 11.Fev.09
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES- grau 1 (K86)
ALTERAÇÃO DO METAB. DOS LÍPIDOS (T92)
OBESIDADE - fase de contemplação ( T82)
ABUSO DO TABACO- fase de pré- contemplação ( P17)
Consulta – 11.Fev.09
PP ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58)
ANÁLISES DE URINA (K35)
● Microalbuminúria
TRAÇADOS ELECTRICOS – ECG (K42)
MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50/T50)
● Lisinopril 20 mg + Rosuvastatina 20 mg
Lista de prioridades
Árvore de episódios
Consulta programas desactivos / activos
Consulta de episódios desactivos /activos
Relacionamentos da Consulta corrente
Primeira consulta
Consulta anterior
Consulta seguinte
Última consulta
Refrescar
Árvore de episódios
Árvore de episódios
Árvore de episódios
Árvore de episódios
Escolha do episódio
Escolha do episódio
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Mover
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WAKE- UP CALL 2BDDBredfsdfsdfs1º episódio
Consulta – 4.Jan.10
SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
SENSAÇÃO DE PRESSÃO/APERTO ATRIBUÍDA AO
CORAÇÃO (K02)
Aperto retroesternal, relacionado com esforços moderados, sem
sintomas associados, ~1min duração, com alívio espontâneo,
desde há 1 semana
Ansiedade provocada pelo acidente da esposa ( P 01)
Consulta – 4.Jan.10
OOTA 158/96 mmHg; PR-75 bpm
AC: s1 e s2 presentes, rítmicos, sem sopros
Auscultação carotídea sem sopros.
AP: mv presente bilateral e simétrico. Sem RA
Sem dor a palpação da grade costal
Consulta – 4.Jan.10
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (K86)
DOENÇA CARDIACA ISQUEMICA COM ANGINA (K74)
PROBLEMA POR DOENÇA DO PARCEIRO (Z14)
Consulta – 4.Jan.10
PPTRAÇADOS ELECTRICOS - prova de esforço (K42)
MEDICAÇÃO – PEDIDO/ RENOVAÇÃO (K50)
● AAS e Nitroglicerina.
Avisado dos sinais de alarme.
ACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA
(K58)
IntervaloBDDBredfsdfsdfs1º episódio
Ajustes dos episódios
Ajustes dos episódios
Consulta de Programas desativos/ activos
Consulta de Programas desativos/ activos
Desactivar episódio
Desactivar episódio
Novo Episódio após desactivação
WAKE- UP CALL 3BDDBredfsdfsdfs1º episódio
Consulta – 12.Jan.10
SSEXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
RESULTADOS DE ANÁLISES/PROCEDIMENTOS (K60)
EPISODIO/ PROBLEMA INICIADO PELO PRESTADOR (K64)
Consulta – 12.Jan.10
OO
TA MSD = 156/98 mmHg;
AC: s1 + S2 normais. Sem sopros
AP: N
Prova de esforço: “prova sub-máxima. Infra-
desnivelamento ST de 1,4 mm em V4 e > 2 mm em
V5, sugestivas de doença coronária. Dor retro-
esternal”.
Consulta – 12.Jan.10
AAHIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES (T82)
DOENÇA CARDÍACA ISQUÉMICA COM ANGINA (K74)
ABUSO DO TABACO (P17)
● fase de contemplação
Consulta – 12.Jan.10
PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA
(K58)
CREDENCIAIS MÉDICO/ESPECIALISTA/HOSP.
(K67)
● Consulta de Cardiologia
Inicia Bisoprolol 5 mg ( K50 )
Renomear
Renomear
Renomear
Renomear episódio de cuidados
Renomear
Renomear
WAKE- UP CALL 4BDDBredfsdfsdfs1º episódio
Consulta – 3.Mar.10
SS EXAME MÉDICO/AVAL. SAÚDE PARCIAL (K31)
ACONSELHAMENTO/ ESCUTA TERAPEUTICA (P58)
Aumentou 4 kg (T07)
Abstinente do tabaco há ~1 mês
Consulta – 3.Mar.10
OOTA =138/70 mmHg;
AC: s1 + S2 normais. Sem sopros
AP: Sem alterações.
Consulta – 3.Mar.10
AAHIPERTENSÃO COM COMPLICAÇÕES (K87)
OBESIDADE – fase de recaída (T82)
ABUSO DO TABACO (P17)
● fase de acção
Consulta – 3.Mar.10
PPACONSELHAMENTO/ESCUTA TERAPEUTICA (K58,P 58)
Consulta – 3.Mar.10
Alterar data do episódio
1968
1992
1994
1996
2009
2010
•Casamento
•Nascimento •do filho
•Morte do sogro
•Acidente da esposa •Sx DC isquémica
•Abstinênciatabágica•Ansiedade•Aumento de peso
•Dx HTA
Linha de Vida de Medalie
Conclusões
Disponibilidade de métodos de avaliação familiar pertinentes
Simplicidade de alguns itens
Associar procedimentos a episodios
• Indisponibilidade do Indisponibilidade do Genograma, Genograma, psicofigura de Mitchelpsicofigura de Mitchel
• Erros na aplicaçãoErros na aplicação
• Indisponibilidade de Indisponibilidade de registo sem a registo sem a presença do utentepresença do utente
• Indisponibilidade de Indisponibilidade de dados estatisticosdados estatisticos
• Dispêndio de tempo de Dispêndio de tempo de consultaconsulta
Pros Contras
Qualquer semelhança com o Caso Clínico
Wake- Up call
Ana Lúcia Soares e Joana Ferreira Alves não é pura coincidência
Próxima História Clínica
Numa USF /UCSP perto de si
“O maior bem quepodemos fazer aosoutros não é transmitir--lhes a nossa riqueza,mas fazê-los descobrira sua.”
Louis Lavelle