Post on 23-Feb-2018
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
1/64
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MULLER
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
MANUAL DE ROTINAS
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
2/64
2
TRABALHO DE PARTO
I. Admisso: A paciente para ser admitida ao Centro Obsttrico (CO) dever ser previamente avaliada nasala de exames, onde sero feitos uma anamnese sucinta e exame clnico para diagnostico do
trabalho de parto ou outro diagnstico !ue demande interna"o# $sta avalia"o dever ser feitapelo mdico interno e%ou residente plantonista !ue dever preencher e assinar o laudo paraemisso de A&', de forma legvel, colocando ainda o nmero do seu C* ou apondo o seucarimbo# O interno e%ou residente dever preencher ainda os dados de identifica"o na folha deacompanhamento obsttrico e a anota"o inicial no +artograma#
A realia"o de enteroclisma s dever ser prescrita !uando o plantonista perceber a presen"ade fees na ampola retal# O carto da gestante, bem como todos os resultados de exames !ue ela portar, devero seranexados ao seu pronturio#
II. Centro Obsttrico: Ao chegar ao CO a paciente dever passar por uma anamnese completa e devero ser
solicitados os exames laboratoriais de rotina- ./0 para todas as pacientes e 1este pido para'&., para a!uelas !ue no estiverem com o resultado da sorologia para '&. do pr2natal# Aspacientes com tipagem sangunea desconhecida tambm devero, imediatamente, seremsubmetidas a este exame# $stes exames devero ser solicitados e realiados em carter deurg3ncia# Outros exames !ue se fierem necessrios sero tambm solicitados imediatamente#$stes procedimentos devero ser realiados pelos internos e%ou residente do planto#
A assistncia ao trabalho de parto dever incluir vigil4ncia constante de enfermagem eavalia"o mdica peridica !ue inclua- aferi"o da din4mica uterina, presso arterial e pulsomaternos e, ainda, ausculta dos 5C6 pelo menos de 78%78 minutos, to!ue vaginal de 9%9 hora oumais amide, se houver :ustificativa# ;as pacientes com bolsa rota os to!ues devero serreduidos ao nmero mnimo possvel# 1odas as avalia"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
3/64
3
ROTINA PARA PRESCRIO NOS ATOS OBSTTRICOS
I. Ps-parto Normal Imedia!" 9# *ethergin 2 9 ampola logo aps a de!uita"o =# /ieta livre
7# 5uscopan 2 9 comp# ou >8 gotas .O de ?%? horas ># .oltaren 2 @8 mg .O de % horas, se houve episiotomia Se #e$e%%&'i!" @# *ethergin 2 9 comp# .O de % horas, se houver sangramento aumentado ?# Ampicilina 2 @88 mg de ?%? horas, se amniorrexe h mais de 9= horas, etc# Se()#d! dia" mesma prescri"o anterior Alta aps => horas do parto ou !uando a +ediatria liberar o ;# +rescrever Bulfato 6erroso (9 comp# .O%dia%78 dias) e .oltaren (@8 mg de % horas%7 dias, sehouve episiotomia)# *anter antibitico, se necessrio (@88 mg de ?%? horas, at completar dias)# +rescrever e orientar anticoncep"o com miniplula, iniciando no 78D dia ps2parto#
II. Cesariana
T'a#%*!+e'a,'i!" Cefaolina 9g $. ou Cefalotina 9g $., ao iniciar a anestesia# P,%*!+e'a,'i! imedia!"
9# /ieta ero at horas do trmino da cirurgia, livre aps#=# Boluto glicosado @E 2 9#@88 ml $.7# Boro fisiolgico 9#888 ml $.># /ipirona 2 = a 7 ml $. de ?%? horas@# 1ilatil 2 9 ampola diluda em 98 ml de gua destilada $. de % horas#?# Cefaolina 9g $. com horas e com 9? horas aps a dose trans2
operatria ou Cefalotina 9g $. com > e com horas aps a primeira dose# *ethergin 2 9 ampola &* de % horas
Se()#d! dia"
9# /ieta livre=# *ethergin 2 9 comp# .O de % horas7# 5uscopan 2 9 comp# .O de ?%? horas># .oltaren @8 mg 2 9 comp# .O de % horas
Se #e$e%%&'i!"@# Ampicilina 2 @88 mg de ?%? horas ( Amniorrexe, etc)?# 0uftal 2 9 comp# .o de ?%? horas (distenso abdominal)# *athergam 2 9 amp &* (gestante h negativo com Coombs indireto
negativo e ; ' positivo) Te'$ei'! dia" Alta com Bulfato 6erroso, 5uscopan e .oltaren# +rescrever cefalexina ouampicilina se necessrio# Orientar para retirada de pontos com dias (pontos simples ou/onatti) ou 98 dias (intradrmico)
III. Creta!em "terina P,%*$)'ea(em imediaa"
9# /ieta ero at > horas aps o ato cirrgico e livre aps#=# Boluto glicosado 9#888 ml $.7# 5uscopan 2 9 comp# ou >8 gotas .O de ?%? horas
Se #e$e%%&'i!" ># Cefalotina2 9g no trans2operatrio e 9g aps > e aps horas# Begundo dia- Alta hospitalar#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
4/64
4
ABORTAMENTO
C!#$ei!" a interrup"o da gesta"o antes de atingida a =8F semana#
C-a%%i.i$a/0!"9# A1!'ame#! e2i&2e- !) amea/a de a1!'ame#!" sangramento trans2vaginal, em
gestante de menos de =8 semanas, com orifcio cervical interno fechado e embrio oufeto vivo e vivel ao ultra2som#Conduta- repouso fsico, ps!uico e sexual# *edica"o sintomtica, antiespasmdicos, senecessria# eavalia"o clnica e ultra2sonogrfica !uinenal, acompanhamentoambulatorial#
=# A1!'ame#! i#e2i&2e-"gesta"o de menos de =8 semanas com sangramento trans2vaginal, orifcio cervical interno dilatado, com ou sem partes embrionrias%fetais no canalcervical#Conduta- em gesta" semanas completar o esvaiamento uterino porcuretagem ou A*&G# $m gesta" semanas faer indu"o com misoprostole completar o esvaiamento uterino por A*&G ou curetagem, se necessrio#
7# A1!'ame#! i#$!m+-e!:presen"a de restos placentrios intra2tero, aps a expulsoespont4nea ou induida do concepto#Conduta- completar o esvaiamento uterino com A*&G ou curetagem#
># A1!'ame#! 'eid!"morte do embrio%feto sem !ue ocorra sua expulso do tero#Conduta- em gesta" semanas faer dilata"o e esvaiamento uterino por A*&Gou curetagem# $m gesta" semanas faer indu"o com misoprostol ecompletar o esvaiamento uterino por A*&G ou curetagem, se necessrio#
O1%e'2a/3e%"9# aps o esvaiamento uterino, atentar para o tipo de fator h materno e faer
imunoglobulina anti h, antes da alta, se a paciente for h negativo, com teste deCoombs indireto negativo#
=# 1odo material biolgico proveniente de abortamento dever ser encaminhado para exameantomo2patolgico#
Prescrio ps Creta!em "terina P,%*$)'ea(em imediaa"
i# /ieta ero at > horas aps o ato cirrgico e livre aps#ii#Boluto glicosado 9#888 ml $.iii# 5uscopan 2 9 comp# ou >8 gotas .O de ?%? horas
A1!'ame#! i#.e$ad!"# Acrescentar-
iv# Clindamicina H ?88 mg $. de ?%? horas v# Ientamicina H 8 mg $. de % horas
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
5/64
5
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
J uma prolifera"o trofoblstica anormal, exclusiva da ra"a humana, caracteriada por edemadas vilosidades placentrias e prolifera"o trofoblstica, com graus variveis de hiperplasia# As/1I englobam um grupo de tumores biolgica e morfologicamente relacionados !ue t3m umalto percentual de cura, se mane:ados ade!uadamente# $ntretanto, uma abordagem mdicainade!uada pode levar ao bito, por dissemina"o da doen"a#
#ipos de $#%:I4 M!-a Hidai.!'me"# Completa( K@E das molas)- esultante da fecunda"o de um vulo sem ncleo por umespermatoide !ue ento se duplica ou por dois espermatoides# O caritipo sempre >? LL,com o patrimMnio gentico sendo todo paterno# ;o h desenvolvimento embrionrio e adegenera"o placentria global#=# +arcial (@E das molas)- fecunda"o de um vulo por dois espermatoides, resultando emcaritipo ?K LLN ou ?K LLL# $mbrio ou saco gestacional podem estar presentes e adegenera"o placentria focal#
$ia!nstico:Binais clnicos- sangramento transvaginal, aus3ncia de 5C6 (na completa), tero maior !ue oesperado para &I pela /G*, elimina"o de vesculas (raro)# Binais de pr2ecl4mpsia antes de =8semanas#$xames 0aboratoriais- GBI com aspecto tpico (miolo de po ou flocos de neve) e aus3nciade embrio (na completa)# ;veis de 5eta2'CI muito elevados#
Condta:9# $svaiamento uterino por curetagem para tero com tamanho inferior a 9= semanas ou A*&G,de prefer3ncia para tero com tamanho superior a 9= semanas# 6aer reviso cuidadosa do
endomtrio com cureta, aps a realia"o de A*&G# Bolicitar dosagem !uantitativa de 5eta2'CIe aios L de trax antes do esvaiamento# O misoprostol poder ser usado previamente aoesvaiamento, em teros volumosos# 1odo material obtido dever, obrigatoriamente ser enviadopara exame histopatolgico#=# Controle p2molar- Avalia"o ginecolgica e dosagem de !uantitativa de beta2'CI sricasemanalmente, at atingir nveis inferiores a 98 mG&%ml, por tr3s semanas consecutivas# A partirda realiar avalia"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
6/64
6
PRENHE5 ECT6PICA
I - #IPO&
2 1ubria- K a KK E das ectpicas (as istmo2ampulares correspondem a K@ a KK E das tubrias)2 Ovariana- 8,= a 8,K E2 Abdominal - 8,87 a 9 E2 Cervical - 8,9 a 8,=E
II - CA"&A&2 /&+ 2 $ndometriose2 Cirurgias anteriores 2 *al2forma" Q K>E P2 &magens - BI extra2uterino com embrioP BI extra2uterino com vescula vitelinaP anel tubrio 2forma"o anecide circundada por halo hiperecog3nico P massa slida ou complexa, hematos2salpinge, l!uido livre na pelve#2 /oppler - avalia"o do fluxo vascular trofloblsticoP2 Atravs do GB1. v32se BI intra2tero sempre !ue o nvel do beta2'CI estiver acima de9#888mG&%ml (@ semanas de prenhe)2 $spessamento do eco endometrial#
/ 2 +adro ouro no diagnstico - associa"o entre GBI 1.% beta2'CI-
$ H 0aparoscopia-2 Certea diagnstica2 6ases muito iniciais - >E de falso negativo
2 +ermite possibilidade de tratamento no momento do diagnstico
6 2 Culdocentese -2 ;os casos de suspeita de +$ rMta
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
7/64
7
( - #A#AM'N#O
A H 1ratamento Clnico (methotrexate sist3mico)-Critrios-2 +acientes hemodin4micamente estveis, sem suspeita de rupturaP
2 *assa anexial igual a > cmP2 5eta2'CI menor !ue @#888 mG&%mlP2 0!uido livre na pelve ausente ou menor !ue @8mlP2 Aus3ncia de contra2indica"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
8/64
8
a#72 Ordenhaa#>2 essec"o tubria segmentar- o segmento da tuba onde localia2se a +$ extrado comanastomose dos cotos proximal e distal 2 no ato cirrgico ou a posteriore)PObs- dependendo do caso, aps o ato cirrgico, faer *1L (se o beta2'CI no diminuir ouaumentar em => hs)#
b H 1ratamento Cirrgico adical-2 Iarantia homeostticaP2 Certea da retirada de todo tecido trofloblsticoP1cnicas-b#92 Balpingectomia-2 +role definidaP2 Casos com instabilidade hemodin4micaP2 1entativa frustada de tratamento conservadorPb#=2 essec"o cornual-2 +$ na por"o intersticial da tuba- isco de sangramento, Qs vees evoluindo para histerectomia#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
9/64
9
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Conceito: o trabalho de parto instalado entre =8 semanas completas e 7? semanas e ? diasde gesta"o#$ia!nstico:presen"a de contra"# 1oclise@# Corticide (entre => e 7> semanas)
Condies para toclise: feto vivo, dilata"o R > centmetros, bolsa ntegra, aus3ncia de
sofrimento fetal, aus3ncia de contra2indica"o materna ou corio2amnionite#
E%7)ema +a'a !$,-i%e"+rimeira escolha2 5etamimticos- 1erbutalina H @ ampolas, diludas em @88 ml de BI a @E#Correr inicialmente =8 gotas%min# *onitorar 6re!S3ncia Cardaca (6C) e +resso Arterial (+A) ediminuir o gote:amento caso 6C W 9=8 ou +A sistlica R K8 mm'g#Contra2indica"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
10/64
1+
A,NIORRE-E PRE,AT.RA
CONC'I#O:otura da membrana amnitica antes do incio do trabalho de parto, em !ual!uer
idade gestacional#$IA%N,ICO:9# 2istria Cl3nica- Caracteria"o do l!uido exterioriado, !uantidade e continuidade domesmo, odor, etc#
=# '4ame obsttrico- 2 Altura uterina diminuda 2 /iminui"o do 0A Q palpa"o7# '4ame !inecol!ico-7#9 H ;o realiar to!ue vaginal antes da investiga"o diagnstica#7#= H Observar exterioria"o do l!uido pelo intrito vaginal#7#7 H $xame especular- exterioria"o de l!uido pelo O$ do colo com caracteria"o domesmo# Be necessrio mobiliar a apresenta"o ou comprimir o fundo uterino#
># Gltra2sonografia- oligo4mnio em paciente sem outras causas para !ue o :ustifi!uem#
CON$"#A9# %estao abai4o de 56 semanas-2 +ropor interrup"o por via baixa (aps esclarecimentos e discusso do caso com a paciente ecom seu consentimento)2 Ocitocina- =8 unidades em @88 ml de BI @E 2 gotas por minuto2 +rostaglandinas- *isoprostol = comprimidos (@8mcg) via vaginal inicialmente e depois, =comprimido de >%> horas#
=# %estao com 56 a 76 semanas-2 Conduta expectante se no houver contra2indica"%> horas)
=#># Beda"o com benodiaepnicos, se necessrio#=#@# C1I a partir de = semanas, diria se 0A diminudo e 7%7 dias se 0A normal#=#?# /opplerfluxometria semanal#=## Corticoterapia- 2 &ndicado entre => e 7> semanas#2 Celestone soluspan 9= mg (duas ampolas) &* e repetir aps => horas, ou, celestone 9 ampola(>mg) % horas por = dias# epetir apenas uma ve, aps = semanas do primeiro ciclo# ;orepetir se o segundo ciclo cair com 7= semanas ou mais#=## Gso de antibiticos- 2 +rofilaxia- ;o utiliado#2 &nterrup"o- Ampicilina 9g $. ?%? horas por > horas e .O por mais @ dias (=g%d)- In8eco: Interrpo imediata com so de:
Clindamicina 9 ;; m! '( de ; m! '( de > =oras
Manter este es?ema at 6> =oras sem 8ebre o otro sinal cl3nico de in8eco.
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
11/64
11
Obs#- trabalho de parto com mais de 9= horas de bolsa rota, sem sinais clnicos de infec"o,utiliar antibioticoterapia com ampicilina (9 g $. de ?%? horas nas primeiras => horas e @88 mg.O de ?%? horas, at dias)#=#h# 1oclise- Acima de => semanas, se no houver contra2indica" semanas)#
7# Iesta"o superior a 7> semanas- iniciar indu"o, se o parto no ocorrer espontaneamente#;a falha (=> horas), cesariana#
O@&.: Para indo obserar (italidade 1etalB olme de )A e condies do colo ndicede @is=opD
$IA%N,ICO $' IN1'C*+O:
1emperatura W7ZC em duas tomadas#1a!uicardia materna#
1a!uicardia fetal (W9?8 bpm)#
Aumento da sensibilidade uterina#
Becre"o vaginal purulenta e ftida#
0aboratrio-
0eucocitose W9K#888 ou =8E maior !ue os valores anteriores#
/esvio Q es!uerda#
;eutrfilos W8E#
OBS4" C!#%ide'a' a-e'ad! %e d!i% !) mai% dad!% .!'em +!%ii2!%4 Re+ei' ! e9ame7)a#d! a-e'ad! +a'a $!#.i'ma/0!
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
12/64
12
P/S 0 DATIS,O
9# CONC'I#O-+[B2/A1&B*O !ual!uer prolongamento da dura"o da gravide alm da data prevista para oparto ( >8 semanas ) #
I$B1A\]O +O0O;IA/A gravide prolongada a!uela com dura"o igual ou superior a >=semanas completas (=K> dias completos), contados a partir do primeiro dia do ltimo perodomenstrual (O*B, 6&IO, 9K?) IA.&/$X +O0O;IA/A 6&B&O0[I&CA- ultrapassando o termo cronolgico sem disfun"o
placentria# IA.&/$X +O0O;IA/A +A1O0[I&CA- !uando apesar do complexo endcrino 2
metablico gravdico e o desenvolvimento do concepto terem alcan"ado o termo, o parto nose d, surgindo a disfun"o placentria com repercuss ) empregado para o !uadro sindrMmico de sofrimento fetal,!ue ocorre em parte das gesta"= semanas- > a 9>E*aior ou igual a >7 semanas- @E
7# '#IO)O%IA6A1O$B *A1$;OB idade e paridade condi"o scio 2 econMmica antecedente de gravide prolongada ganho ponderal materno Q ocasio do parto
6A1O$B 6$1A&B defici3ncia de sulfatase placentria anencefalia- insufici3ncia adrenocortical 2 produco inade!uada de cortisol pelo feto
F . PO#OCO)O Com 6;-65 semanasmonitoria"o
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
13/64
13
Com 60 semanasAvalia"o da vitalidade fetal- ^ normal aguardar >= semanas
^ alterada- interrup"o por via alta#
Com 65 semanas: interrup"o por cesariana
DOEN:A HIPERTENSIVA NA GESTA:;O
I- $2'% o 2ipertenso %estacionalConceito: o desenvolvimento de hipertenso arterial aps =8 semanas de gesta"o, empaciente previamente normotensa#
Causa mais comum de complica"o na gesta"o#
&ncide em @ a 98E de todas as gesta"h, 1IO, /0', hematcrito, 'emoglobina e hematoscopia#=# /ieta hiperproteica, hipercalrica e normossdica#
7# epouso em /0$#># Beda"o com 5enodiaepnicos H @mg vo de 9=%9= h#@# Controle no pr2natal de % dias#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
14/64
14
?# Bolicita"o de cido rico, creatinina, 1IO, /0', hematcrito, hemoglobina, hematoscopia eproteinria de => h de 9@%9@ dias## 6undoscopia mensal##Cardiotocografia de % dias a partir de 7> semanas#
@- Interrpo:9# Ao iniciar o trabalho de parto, no ultrapassando >8 semanas#=# .ia de parto- &ndica"o obsttrica#
(I 9 $2'% o 2ipertenso !estacional %A('A- Condta Cl3nica:9# Caracteriar /'$I grave aps hospitalia"o e observa"o da +A aps ? h de repouso eseda"o#=# /ieta normossdica, hiperproteica e hipercalrica#7# +eso e altura uterina dirios#
># +A e pulso de 7%7 hs at estabilia"o, a seguir de >%> h#@# Controle da diurese#?# Ausculta de 5C6 de 9=%9= h## epouso em /0$## 'ipotensores-
Oral-
a) Aldomet- &niciar com 9g%dia podendo se usar dose mxima de =g%dia#b) ;ifedipina (Adalat etard)- &niciar com =8mg de 9= em 9=hs com dose mxima de 8mg%d(usar !uando no houver controle de +A com Aldomet ou !uando necessitar de controle rpidoda +A)#
Vuando +A diastlica W9=8 mm'g faer Adalat B0 98mg, podendo ser repetido aps = h (aferir+A 98, =8 e 78 minutos aps)#
K# C1I- Acima de 78 semanas faer de 7%7 dias# /opplerfluxometria semanal#98# $irticos: Apenas na ICCB edema a!do de plmo e ins8icincia renal.99# Corticoterapia- $m gesta" e 7> semanas#9=# 0aboratrio- 'emograma, uria, creatinina, cido rico, 1IO, /'0, protenas totais efra" hs semanal#97# ;o /iagnstico- 6undoscopia, $CI, L de trax#
@- Condta Obsttrica:A.A0&A-
.italidade- C1I acima de = semanas a cada 7 dias#
*aturidade- +es!uisa em gesta"o acima de 7> semanas-
a) *aturidade comprovada- &nterrup"o#b) Com feto imaturo- 2 Com vitalidade comprometida- Corticoterapia e &nterrup"o#2 Com vitalidade comprometida indicando morte fetal iminente- &nterrup"o#2 Com vitalidade normal- 1ratamento clnico#2 5oa resposta materna- Aguardar maturidade#2 * resposta materna (> h)- Corticoterapia e &nterrup"o#
C- Interrpo:.ia de parto- Obsttrica com maior liberabilidade para cesariana#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
15/64
15
(II - IMINENCIA $' 'C)GMP&IACefalia, obnubila"o, distrbios visuais, sintomas gastrointestinais (nuseas, vMmitos,epigastralgia), excitabilidade, hiperreflexia#
CON$"#A:
+rofilaxia da ecl4mpsia- Bulfato de magnsio H $s!uema de Xuspan- > gramas $. em =8,minutos e a seguir = gramas%hora $.# *onitorar fre!S3ncia respiratria, reflexos patelares ediurese# &nterromper o sulfato de magnsio se 6R 9> irpm, reflexos abolidos ou diureseabaixo de =@ ml%hora# Antdoto- gluconato de clcio#
0aboratrio- o mesmo da +r2ecl4mpsia grave#
&nterrup"o- 9 hora aps incio do sulfato de magnsio#
.ia de parto- Cesariana#
(III - CON$"#A NA 'C)GMP&IA9# /ieta ero#=# Ambiente silencioso#7# Bonda vesical#@# Aspira"o orofaringeana#?# .alva de Iuedel## 'ipotensores igual na pr2ecl4mpsia grave## ;os casos de oligria administrar expansores do plasma (albumina ou plasma) e diurticos#K# Bulfato de magnsio- es!uema de Xuspan98# Avalia"o clnica- neurolgica, cardiolgica, oftalmolgica#99# &nterrup"o por cesariana = a > horas aps instala"o do sulfato# No interromper na
i!ncia o lo!o aps ma conlsoB a!ardar a estabiliHao da paciente.9=# ;o usar derivados do $IO1 a no ser !ue no ha:a resposta ao B_ntocinon#97# B_ntocinon 98 u em cada soro no +O imediato#
I - 2IP'#'N&+O A#'IA) CJNICA9# /ieta hipossdica#=# 'ipertenso arterial leve a moderada- Conduta da /'$I leve#7# 'ipertenso arterial grave- Conduta obsttrica igual a /'$I grave#># 'ipotensor- metildopa- &niciar com 9g%dia at o mximo de =g%dia# Be necessrio, associar
nifedipina#@# Be a paciente : vem em uso de diurtico, manter usando furosemida 9 comprimido pelamanh#?# Avalia"o clnica- Cardiolgica e nefrolgica# ;o usar derivados do $IO1 no puerprio#
- &N$OM' 2'))PA- $ia!nstico laboratorial:+la!uetas R 988#888%mm7
5ilirrubinas W 9,= mg%dl
1IO W 8 G%l/0' W ?88 G%l'emograma com es!uiscitos
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
16/64
16
CON$"#A:9# /exametasona H 98 mg $. de 9=%9= horas at retorno das pla!uetas a 988#888 ou mais#=# &nterrup"o imediata da gesta"o por cesariana# ;a prematuridade extrema (R =
semanas) avaliar utilia"o de corticide por > horas antes da interrup"o# G1& no ps2parto#
HIV E GESTAO
DIAGN/STICO
Prio- pacientes : diagnosticadas, !ue engravidaram e foram encaminhadas ao pr2natalpelo &nfectologista ou outros
No pr-natal:pacientes com sorologia positiva em exame realiado durante o pr2natal# Oexame sorolgico deve ser realiado em toda paciente, sem diagnstico prvio, na primeiraconsulta de pr2natal# Considerar positiva apenas a paciente com teste confirmatrio positivo-`esternblot ou imunofluoresc3ncia#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
17/64
17
No trabal=o de parto: toda gestante !ue procurar o servi"o, : em trabalho de parto, comsorologia para '&. desconhecida, deve ser submetida ao 1este pido (cromatogrfico) para'&. e caso este se:a positivo, a paciente dever receber os cuidados e medicamentospreconiados para a paciente soropositiva# .ale ressaltar !ue este resultado no definitivo e apaciente dever ser submetida a teste confirmatrio posteriormente#
E-A,ES NO PR0NATAL DAS SOROPOSITIASotina mais-./0 e sorologia para toxoplasmose trimestrais'emograma Y 1IO e 1I+ mensaisGltra2sonografia 1rimestralCarga viral e 0infcitos C/> e C/ trimestrais
C.IDADOSecomendar uso de condom$vitar procedimentos invasivos- amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial#
,EDICA,ENTOS9# +aciente assintomtica, carga viral e C/> desconhecidos ou carga viral abaixo de 9#888e C/> acima de 7@8- a partir de 9> semanas iniciar AX1 via oral, ?88 mgPdia (788 mg de9=%9= h ou =88 mg de % h)# Associar cido flico com 98 mg dia#
=# +aciente assintomtica com carga viral maior !ue 9#888 cpias%ml e C/> acima de 7@8clulas%ml- a partir de 9> semanas iniciar terapia antiretroviral combinada, com 7 drogas,de prefer3ncia com AX1Y71CY;elfinavir ou AX1Y71CYnevirapina# Associar cido flicocom 98 mg%dia# DE PREFERNCIA"agendar a paciente para a &nfectologia e solicitar!ue o infectologista estabele"a o es!uema# &niciar apenas o AX1 e cido flico at !ue a&nfectologia defina o restante das drogas#
7# /emais casos- a partir de 9> semanas iniciar AX1Ycido flico e encaminhar para&nfectologia#
># Casos especiais- paciente com dois testes $0&BA positivos e exame confirmatrio inde2determinado, iniciar es!uema com AX1 e manter at a realia"o de novos examesconfirmatrios, suspendendo a droga se o resultado definitivo der negativo#
Obseraes:9#Condi"1)
/rogas contra2indicadas na gesta"o- $6A.&$;X, '&/OL&GJ&A e A*+$;A.& (solu"ooral)# $vitar ainda a associa"o de /&/A;OB&;A (//&) e $B1A.G/&;A (/>1)/roga a ser evitada na gesta"o- &;/&;A.
RESOL.O DA GESTAO
*edicamentos durante o trabalho de parto e parto-AX1 por via endovenosa/ose- =mg%Ug de peso na primeira hora e 9mg%Ug de peso a cada hora subse!Sente, at oclampeamento do cordo#
;a falta de AX1 endovenoso- faer AX1 oral, na dose de 788mg de 7%7 horas, at oclampeamento do cordo#
(IA $' PA#O:
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
18/64
18
9# +aciente com carga viral igual ou maior !ue 9#888, em exame realiado com 7> semanas oumais- CESARIANA ELETIVA(paciente fora do trabalho de parto, com bolsa ntegra) entre 7 e7K semanas# +aciente em uso apenas de AX1#=# +aciente com carga viral menor !ue 9#888 cpias%ml, em exame realiado com 7> semanasou mais usando terapia antiretroviral trplice- VIA OBSTTRICA#7# +aciente com carga viral desconhecida- CESARIANA ELETIVA entre 7 e 7K semanas#
Considerar como desconhecida a carga viral de exame realiado antes de 7> semanas#># +aciente com carga viral igual ou maior !ue 9#888 ou desconhecida, em exame realiado com7> semanas ou mais, em trabalho de parto, com bolsa ntegra- realiar cesariana# O uso do AX1endovenoso, neste caso, ser ditado pela avalia"o da provvel dura"o do trabalho de parto#Caso se prenuncie o desfecho do parto em menos de 7 horas, instalar o AX1 e realiar acesariana imediatamente#
Observa"# Abreviar o trabalho de parto, principalmente aps a ruptura das membranas, evitando
!ue a amniorrexe exceda > horas#@# $vitar o uso de frceps ou vcuo2extrator#?# $vitar a episiotomia# 0a!ueadura precoce do cordo (tambm na cesariana)# Antibioticoprofilaxia com cefaolina ou cefalotina, se manipula"o excessiva ou
amniorrexe prolongada (mais de ? horas)#
C"I$A$O& NO P"'PKIO:
9# +roscrever a amamenta"o=# &nibir a lacta"o com cabergolina, na dose de = comprimidos de 8,@ mg, em tomada
nica#7# ;o isolar a paciente># Agendar retorno como de rotina e encaminhar para a infectologia#
Obs#- 6aer teste rpido para '&. em toda parturiente sem exame prvio do pr2natal, no atoda interna"o#
INFECO PUERPERAL
/efini"o- dois ou mais picos febris ( W 7 Z C) do segundo ao dcimo dia do puerprio, durantedois dias#$tiologia-
&nfec"o do stio cirrgico
$ndometrite *astite ou abscesso mamrio# &nfec"o urinria
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
19/64
19
1rombose venosa profunda 1romboflebite plvica sptica
Binais e sintomas da endometrite ps2parto- 6ebre (W 7 Z C) => horas ps2parto 1a!uicardia
0!uios ftidos Bub2involu"o uterina /or e amolecimento uterino
6atores de risco- Amniorrexe de mais de seis horas *ltiplos to!ues Corioamnionite 1rabalho de parto prolongado
+roped3utica- $xame clnico
'emograma completo $AB Gltra2sonografia plvica
1ratamento Clnico- Ientamicina H 8 mg $. de % horas Clindamicina H ?88 mg $. de ?%? horas
*anter at > horas sem febre#Bem melhora aps > horas considerar os diagnsticos de abscesso plvico ou tromboflebiteplvica sptica#1ratamento Cirrgico-
'isterectomia
Curetagem Gterina 0aparotomia para drenagem de abscesso plvico
*astite ou abscesso mamrio-1ratamento Clnico-Oxacilina H 9 g $. de 9=%9= horas1ratamento Cirrgico-&nciso e drenagem
TO-OPLAS,OSE E GRAIDE
I0 ETIOLOGIA T%%#"s!" %&)) A transmisso vertical s ocorre na infec"o aguda da gestante durante a gesta"o ou nope2 rodo prximo Q concep"o#
II- Mani8estaes Cl3nicas:&ncuba"o de 98 a 9 dias
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
20/64
2+
0infadenopatia6adiga, cefalia, mialgias, febre, coria'emograma pode apresentar linfcitos atpicosAssintomtica em at 8E dos casos
III- $ia!nstico &orol!ico:
$0&BA- &gI e &g*
I(- Condta no Pr-Natal:
&gI +ositiva &gI ;egativa &gI +ositiva&g*;egativa &g* +ositiva &g* +ositiva
&mune Buscetvel &nfec"o Aguda^
otina O'//^^ Confirmada Afastada+r2;atal YBBB^^^ Ou duvidosa
(=8F e 78F sem)
Boroconverso Buspender $spiramicina
Es#)$"!)')"
9g de % h
Amniocentese (a partir de 9 sem)
I:'("&% N;% I:'("&%
1ratamento^^^^ $spiramicina at o termo
.SG 2;% H))%0D)(?()'"s9) $vitar o consumo de carnes e ovos crus ou mal coidos#
=) $vitar o contato com mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes cruas
7) 0avar bem frutas e verduras antes de ingeri2las#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
21/64
21
>) $vitar o contato com gatos ou com locais !ue possam conter suas fees# Caso issono se:a possvel, evitar utiliar carnes cruas na sua alimenta"o e desprear diariamente osseus excrementos lavando o recipiente onde ficam depositados com gua fervente#
@) Gsar luvas ao manusear a terra#
ASSISTNCIA PR- NATAL
FRE>UNCIA DAS CONSULTAS"mensais, !uinenais, a partir de 7= semanas e semanais apartir de 7? semanas#
?4 PRIMEIRA CONSULTA
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
22/64
22
^ Anamnese %eral^ Anamnese Obsttrica: Iesta"o anterior- nmero de gesta"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
23/64
23
/# (acinao:A11 (9?, => e 7= semanas)# Be vacinada anteriormente, h menos de @ anos,faer dose de refor"o com 7= semanas
$# Otras ecomendaes# Asseio corporal# Atividade fsica- estimular atividade fsica moderada# +roscrito se com amea"a de abortamento
ou de trabalho de parto prematuro# Atividade sexual- proscrita em amea"as de abortamento e trabalho de parto prematuro e noscasos de amniorexe prematura## .iagens- companhias areas as probem aps 7= semanas# 1abagismo- proscrito# lcool e drogas- proscritos
$# Pe?enos $istLrbios $a %raideH: ;useas e vMmitos- metoclopramida, bromopride +irose- antiacidos(hidrxido de aluminio) Cimbras- aumentar de Ca# Associa" dias Iardnerella vaginalis- metronidaol tpico, por 98 dias mais Ampicilina =g%dia, por dias e
1inidaol (=g dose nica) para o parceiro
# Parasitoses Intestinais: tratar apos =8 semanasAmebiase- $xtrato hidroalcoolico de mentha crispa(Iiamebil = comp .O % hs)Iiardase- idem/emais parasitoses- mebendaol(;ecanin, +anthelmin 9 comp 9=%9=hs por 7 dias)
&38ilis:1ratar se ttulo maior ou igual a 9% - 5enetacil #=88#888 (7 doses de =#>88#888 G&, comintervalos de dias)#Be ttulo menor !ue 9% faer 61A2A5B &gI e &g*
INFEC:;O URINRIA NA GESTA:;O
0 - $e8inio
Compreende 7 entidades clnicas diferentes, porm interligadas-A - 5acteriria assintomtica urocultura positiva (mais de 988#888 col%ml) na aus3ncia desintomas#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
24/64
24
@ - Cistite aguda urocultura positiva, associada a sintomas do trato urinrio baixo, naaus3ncia de sinais de infec"o sist3mica#C - +ielonefrite aguda urocultura positiva, associada a sinais e sintomas do trato urinriosuperior#
5 - 'tiopato!enia $# coli lebsiela2$nterobacter +roteus $nterobacter sp# Btaph_lococus saproph_tus Balmonela, Iardinerella vaginalis, *icobacterium sp, Chlam_dia 1rachomatis, Greoplasma
ureal_licum#
7 - 1atores pr disponentes
Altera"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
25/64
25
+resen"a de cilindros +roteinria +resen"a de hemoglbina
"rocltra: colher amostra de urina do :ato mdio# *ais de 988#888 col%ml patognomMnico de infec"o urinria# $ntre 98#888 e 988#888 col%ml, repetir exame# *enos de 98#888 considerada negativa Bonda .esical positiva, !uando bacteriria maior !ue 98#888 col%ml +un"o Bupra +bica !uando positiva independe do valor#
2emo!rama: 0eucopenia ou leucocitose 0infopenia *onocitose Anemia
/esvio Q es!uerda
D * P!' ima(em R9 e USG" %!-i$ia' #a% %e()i#e% %i)a/3e%" +acientes com perist3ncia bacteriana e com &1G de repeti"o# +acientes com pielonefrite aguda ou &1G associadas a hematria +acientes com antecedentes de doen"as urolgica ou de manipula"o do trato urinrio (litase
renal, bexiga neurog3nica, cirurgias prvia do trato urinrio e uso prolongado de sonda)#
- #ratamento:
+aciente com $AB infeccioso, porm assintomtica aguardar resultado de urocultura, sepositivo tratar#
+aciente com $AB infec"ioso associado a sintomatologia de &1G baixo Bolicitar uroculturae entrar com tratamento#
+aciente com $AB infec"ioso associado a sintomatologia de &1G alta &nternar para melhoravalia"o e tratamento#
+aciente com $AB francamente infeccioso (presen"a de cilindros, nitrtos, hemoglobina,leuccitos acima de 988%campo), porm assintomtica com 1++ internar par inibir o 1++,solicitar urocultura e tratar#
Obs.: &e rocltra ne!atiaB sspender o antibitico.
T'aame#!
A - @ai4a Ampicilina @88mg .O de ?%? horas por 98 dias Cefalexina H @88mg .O de ?%? horas por 98 dias ;itrofurantona 988mg .O de ?%? horas por 98 dias cido nalidixico @88mg .O ?%? horas por 98 dias
Obs.: Controle de tratamento col=er rocltra aps 6> =s do trmino do tratamento.
@ - Alta 9F $scolha- Cefalotina 29g $. de >%> horas por > horas# Vuando afebril por => horas, passar
para cefalexina 2 @88 mg .O de ?%? horas at completar 98 dias
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
26/64
26
=F $scolha- Ientamicina 8mg $. de % horas por 98 dias# 7F $scolha- Amicacina @88mg &* de 9=%9= horas por 98 dias#
P'!.i-a9ia"9D $scolha- ;itrofurantona (*acrodantina) 988mg .O Q noite#=D $scolha- Acido nalidxico (`intomilon) @88mg .O Q noite#
7D $scolha- Cefalexina =@8mg .O Q noite at o final da gesta"o
Obs.: Controle do tratamento col=er rocltra mensalmente.
O tratamento profiltico com a ac# nalidxico ou nitrofurantona deve ser suspenso na 7Fsemana de gesta"o, pois tem risco de ocasionar hepatotoxidade materna e ictercia no ;#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
27/64
27
Dia1ee% e G'a2ide
$e8inio:/iabetes melito a sndrome clnica caracteriada por hiperglicemia devido a
defici3ncia da efetividade ou da diminui"o de insulina, carreando distrbios metablicos decarboidratos, lpides, protenas, gua e eletrlitos#
I- Pr-Natal:
Classifica"o do diabetes proposta pela American /ata Iroup (9KK)-
92 Irupo de risco para o desenvolvimento do diabetes-
a) Anormalidade prvia de toler4ncia Q glicose#
b) Anormalidade potencial de toler4ncia Q glicose#
=2 /iabetes com toler4ncia diminuda Q glicose-
a) ;o obesa#
b) Obesa#
c) Associada a outras doen"as#
72 /iabetes melito-
a) 1ipo 9 ou insulino dependente
b) tipo = ou no insulino dependente
&) ;o obesa#
&&) Obesa#
c) /iabetes gestacional (diabetes associada Q gravide)
d) /iabetes melito associado a outras doen"as
Classi8icao pro!nstica de Priscilla =ite 0F>D:
Classe A H /iabetes Vumico#
Classe 5 H /iabetes surgido aps os =8 anos de idade e com menos de =8 anos dedura"o#
Classe C9 H /iabetes surgido entre 98 e 9K anos de idade#
Classe C= H /iabetes com 98 a 9K anos de dura"o#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
28/64
28
Classe /9 H /iabetes surgido antes dos 98 anos de idade#
Classe /= H /iabetes com mais de =8 anos de dura"o#
Classe /7 H /iabetes com retinopatia benigna#
Classe /> H /iabetes com calcifica"o dos vasos dos **&
Classe /@ H /iabetes com hipertenso#
Classe $ H /iabetes com calcifica"o dos vasos plvicos (artrias ilacas ou uterinas)
Classe 6 H /iabetes com nefropatia#
Classe I H /iabetes com comprometimento de vrios rgos#
Classe ' H /iabetes com cardiopatia#
Classe H /iabetes com retinopatia maligna#
Classe 1 H /iabetes com transplante renal#
1atores de risco na caracteriHao do diabetes em !estantes:
&dade W 7@ anos#
Obesidade, hipertenso arterial#
Antecedentes familiares de diabetes#
Antecedentes obsttricos-
2 /iabetes e outros estados mrbidos em gesta"o anterior#
2 *ultiparidade, aborto habitual, polidr4mnio, prematuridade#
2 1oxemia gravdica de repeti"o#
2 *acrossomia#
2 *orte fetal nas ltimas semanas de gesta"o#
*orbidade e mortalidade neonatal-
2 'ipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia#
2 Bndrome do desconforto respiratrio#
2 *alforma"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
29/64
29
2 *acrossomia, polidr4mnio#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
30/64
3+
astreamento em todas as !estantes:
2 Iesta"o de risco (9F consulta)
%estantes de isco
astreamento na 9F consulta
1O1I @8g
R 978 mg%dl W 978 mg%dl
%"PO NOMA) 1O1I H 988g
Acompanhamento clnico
de rotina pr2natal
;ormal Alterada
$iabetes na !raideH
epetir com =>2= sem
e 7= H 7> sem &nterna"o para +erfil Ilic3mico
;ormal Alterado
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
31/64
31
/ieta /ieta ou
/ieta e insulina
%estantes sem 8atores de risco:
astreamento com 56 9 5> semanas
1O1I @8g
R978 mg%dl W978 mg%dl
%"PO NOMA) 1O1I H 988g
Acompanhamento clnico
de rotina pr2natal
;ormal Alterada
epetir com =>2= sem $iabetes na !raideH
e 7= H 7> semanas
&nterna"o para +erfilIlic3mico
;ormal Alterado
/ieta /ieta ou
/ieta e insulina
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
32/64
32
O@&: Be durante a gesta"o antes de => 2 = semanas houver ganho de peso excessivo pedir
glicemia de :e:um para rastreamento P se K8 pedir 1O1I H 988g se RK8 pedir 1O1I 2 @8g com
=> 2 = semanas#
#este de #olerncia Q %licose #O#% 9 0;;!D
Sangue Pa!"ae:um K8 98@
9F hora 9?@ 9K@
=F hora 9>@ 9?@
7F hora 9=@ 9>@
O@&:J considerado diabetes gestacional, !uando = ou mais desses valores forem atingidos ouultrapassa
Condta ?ando con8irmado o diabetes !estacionalD
&nterna"o
+erfil Ilic3mico com /ieta ;ormal
;ormal Anormal
Controle ambulatorial /ieta para diabetes
com dieta para diabetes ou dieta e insulina
O@&:O perfil glic3mico deve ser colhido no :e:um e =horas aps almo"o, lanche, :antar eceia#
2OA m!
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
33/64
33
2 Consultas !uinenais (solicitar- $AB e glicemia de :e:um e ps prandiais)#
2 Groculturas mensais#
2 Gltrassonografia em torno de 98 H 9= semanas nas hestantes de risco e a partir da mensais#
2 Cardiotocografia a partir da =F semana de gesta"o#
Indicaes de internao:
2 *ensais para realia"o do perfil glicdico#
2 +acientes descompensadas (clnico e laboratorialmente)#
2 &nfec"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
34/64
34
2 &nterrup"o do parto H +acientes descompensadas#
2 .italidade fetal comprometida#
2 *aturidade comprovada em diabetes tipo
2 Controle no dia do parto-
Administrar 9%7 da dose de insulina da manh#
e:um com infuso venosa de soro glicosado @E (9=8 a 9@8 ml%h)
Controlar glicemia com glicofita de hora em hora se W 9=8mg%dl administrar insulina
simples#
As doses re!ueridas variam de 8,@ a = u%h, de acordo com a resposta de cada
paciente#
2 Controle no puerprio H Controle da glicemia a cada = horas#
O@&: ecomenda- Be pacientes com diabetes gestacional no puerprio (>8D dia) fa"a oteste de toler4ncia a glicose H @g em =h-
- e:um ( 9>8 mg%dl ou =hW =88ml%dl ( /iabetes- $ncaminhar ao endocrinologista#
- =h entre 9>8 a =88 ml%dl ( 1oler4ncia Q glicose diminuda#
'dcao da !estante diabtica:
- Autocontrole e assiduidade as consultas#
- Orienta"o nutricional#
- $xames laboratoriais#
- A:ustes de terapia#
- *anipula"o da insulina#
- econhecimento dos sintomas de hiper e hipoglicemias#
- +reparo para a gravide, parto e lacta"o#
-
Condta na !estante diabtica:
- Conduta clnica#
- Conduta laboratorial#
- Conduta obsttrica#
- Conduta no parto e puerprio#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
35/64
35
Condta cl3nica:
D#e$a:
2 Avaliar as necessidades calricas de cada paciente, de acordo com o peso e altura#
2 6racionar a dieta em seis refei"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
36/64
36
II - 1OMA& C)NICA&9#$ndometrite=#Celulite plvica7#Balpingites>#Abscessos do ligamento largoP tubo2ovarianaP defundo de saco de /ouglasP +elviperitonite#@#+eri2hepatite
?#Bepticemia
III - $IA%N,ICO
A H A;A*;$B$-Caractersticas da dorP 2 incio dos sintomasP atividade sexualP peso de contraceptivos P 2 uso de/&.P histria cirrgicaP /B1P presen"a ou no de febreP sintomas- gastrintestinais outrosaparelhos 2 gastrintestinais, vias urinrias, trato genital#
5 2 $LA*$ 6B&CO-9 2 Ieral j achados
= 2 Iinecolgico j achados
C 2 $LA*$B CO*+0$*$;1A$B-9 2 1 & I= 2 'emograma completo % .'B7 2 5acterioscopia e cultura secre"o canal endocervical> 2 + C @ 2 $ A B afastar causas urolgicas? 2 Grocultura 2 aio L abdomen 2 G B I !uando h suspeita massa plvica ou abscessoK 2 Culdocentese 2 cultura
98 2 5ipsia $ndomtrio (critrios histolgicos para diagnstico endometrite) 2 presen"asimultnea de 9 ou Y plasmcitos no estroma endometrial e, 2 presen"a de @ ou Y leuccitospolimorfonucleares no epitlio de superfcie#99 2 0aparoscopia- 2 inspe"o direta das tubas 2 estadiamento 2 aspira"o de l!uido#
I( - CI#KIO& $IA%N,ICO& C.$.C. 5;;7)
9 2/or abdominal Q palpa"o superficial e % ou profunda, com ou sem sinais de irrita"operitonealP= 2 /or Q mobilia"o da crvice e % ou corpo uterinoP7 2 /or e % ou hipersensibilidade anexialObri!atria presena dos 7
( - CI#KIO& $IA%N,ICO& A&&OCIA$O& C.$.C. 5;;7D
9 2 +resen"a de diplococos gram 2 (negativo) introcelulares no esfrega"o endocervical= 2 1emperatura acima de 7D C7 2 0eucocitose acima 98#888 % ml> 2 *aterial purulento da cavidade abdominal, obtido por laparoscopia ou culdocentese@ 2 Abscesso ou massa plvica ao exame bimanual ou ecogrfico? 2 . ' B elevada
2 + C elevada 2 Altera"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
37/64
37
(Gm ou mais associados)
(I - $IA%N,ICO $I1''NCIA)
Apendicite aguda, Cisto folicular hemorrgico, $ndometriose, +renhe $ctpica, 1umor de
Ovrio, &nfec"o Grinria, 1or"o ou rotura de cisto ovariano, Ader3ncias +lvicas, ;efrolitiase,Iastroenterite, Color irritvel, /iverticulite, otocolite ulcerativa, Osteocuti culares
(II - 'A$IAM'N#O $A $IP A%"$A MONI1 - 07D
$stadio & 2 Balpingite aguda sem peritonite$stadio && 2 Balpingite aguda com peritonite$stadio &&& 2 Balpingite aguda com evid3ncia de ocluso tubria ou complexo tubo 2 ovariano$stadio &. 2 Complexo tubo 2 ovariano roto
(III - #A#AM'N#O C)NICO ' AM@")A#OIA) Aps o =ospitalarD
9# 1ratamento em dose nica para gonococcia no complicada/oxiciclina 988 mg (.O), = L % dia ou 1etraciclina @88 mg (.O), > L % dia Y*etronidaol >88 mg 2 @88 mg (.O), = L % dia (98 dias)
=# 1rimetoprim 8 mg % Bulfametoxaol >88 mg 98 comprimidos % dia 2 7 dias e, Q seguir =comprimidos % duas L ao dia j at dias# Y/oxiciclina 988 mg (.O), = L % dia ou 1retraciclina @88 mg, (.O), > L % dia por 98 dias# Y*etronidaol >88 2 @88 mg (.O), = L % dia (98 dias)
7# Ofloxacina >88 mg (.O), = L % dia Y Clindamicina >@8 mg (.O), > x % dia Y *etronidaol @88mg (.O), = L % dia (9> dias)
># Cefoxitina = gr# (&*) Y +robenicide 9 Ir (.O) ou cefalosporina de 7F gera"o Y /oxiciclina 988mg (.O), = L % dia (9> dias)
@# 1ianfenicol =,@ gr (.O) 2 dose nica Y /oxiciclina 988 mg (.O), = L % dia (9> dias) ouAitromicina 9 gr (.O) 2 dose nica#
I - CI#KIO& $' IN#'NA*+O PAA $IP A%"$A C$C - 07D OM& - 07D
9 2 /ignstico incerto (emerg3ncias cirrgicas como apendicite e gesta"o ectpica no podemser excludas)= 2 Buspeita de abscesso plvico7 2 +aciente grvida> 2 +aciente adolescente@ 2 +aciente infectada pelo '&.? 2 /oen"a grave, ou nuseas e vMmitos !ue impe"am o tratamento ambulatorial 2 6alha na resposta clnica ao tratamento ambulatorial 2 ;o foi possvel seguimento clnico = horas aps incio do tratamento antibitico
- #A#AM'N#O C)NICO 2O&PI#A)A
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
38/64
38
9# Clindamicina K88 mg ($.) de % horasY Ientamicina 8 mg ($.), de % horas#
= 2 Ciprofloxacina 9 gr (&*), > L % dia Y /oxiciclina 988 mg (.O) ou ($.) = L % dia ou 1etraciclina@88 mg (.O), > L % dia Y *etronidaol >88 2 @88 mg (.O) ou ($.) = L % dia ou Cloranfenicol @88mg (.O) ou ($.), > L % dia
7 2 +enicilina Cristalina >%@ milh%> horas Y Cloranfenicol 9 gr ($.), > L % dia (> dias) kseguir Ampicilina @88 mg (.O), > L % dia Y Cloranfenicol @88 mg (.O), 7 L % dia (98 dias)
> 2 +enicilina Cristalina >%@ milh%> horas Y Clindamicina ?88 mg ($.) ?%? horas ou*etronidaol @88 mg ($.) % h Y Ientaminina 7 a @ mg % Ug e manutan"o 9,@ mg % Ug ($.)% horas k seguir Clindamicina >@8 mg (.O), > x % dia ou *etronidaol @88 mg (.O), = L % diaY /oxiciclina 988 mg (.O), > L % dia (98 dias)
@ 2 Ientamicina 8mg (&*) ou ($.) % horas Y *etronidaol @88 mg (.O) ou ($.) = L % dia (9>dias)
? 2 Cefoxitina = gr ($.) ?%? horas ou Cefotetan = gr ($.) 9=%9= horas Y /oxiciclina 988 mg ($.)
ou (.O) 9=%9= horas
I - #A#AM'N#O CIR%ICO
6alhas ou resultados insuficientes do tratamento clnico*assas volumosas maior ou igual a cm#*assas residuais aps tratamento clnico;o havendo melhora clnica ou laboratorial aps = horas
0A+AOBCO+&A
0A+AO1O*&A
#A#AM'N#O $A& $O'N*A& &'"A)M'N#' #AN&MI&&I('I& ' $A&(")(O(A%INI#'&
I - )IN1O%AN")OMA ('NK'O
/oxiciclina- 988 mg de 9=%9= hs por 98 dias1etraciclina- @88 mg de ?%? hs por =9 diasBulfadiaina ou sulfisoxale- = g % dia por =9 dias$ritromicina- @88 mg de ?%? hs por =9 dias(na gravide usar a forma $stearato)
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
39/64
39
O5B# 9# aspirar com agulha grossa os linfonodos flutuantes =# 1ratar o parceiro
II - 2'P'& %'NI#A)
A 2 Compressa de solu"o a!uosa de acetato de alumnio a @E ou solu"o a!uosa de resorcinaa 9E para alivio da dor
5 2 AC&C0O.& @E creme 2 uso tpico ? x ao dia( na forma primria da doen"a)
C 2 &nativa"o fotodin4mica do vrus(vermelho neutro) em solu"o a!uosa a 9E ou sulfato depraflavina em solu"o a!uosa a 8,9E faer 7 a > aplica" horas
III - &S1I)I&
A 2 Bfilis recente (primria, secundaria ou latente com pun"o lombar negativa e com menos de9 ano de evolu"o)2 +enicilina I 5enatina =#>88#888 G& &*
5 2 Bfilis recente sem pun"o lombar ou sfilis tardia2 +enicilina I 5enatina 9#=88#888 G& de % dias total de ? doses2 +enicilina I 5enatina =#>88#888 G& de % dias total de 7 doses
C 2 ;as pacientes alrgicas a penicilina2 $ritromicina(usar a forma $stearato na gravide)- @88 mg de ?%? hs por 9@ dias2 Cefaloridian @88 mg a 9,8 g %dia por 98 dias
I( - CANCO MO)'A 2 /oxiciclina- 988 mg de 9=%9= hs por 98 dias5 2 1etraciclina- @88 mg de ?%? hs por 98 diasC 2 1ianfenicol- @,8 g .O dose unica
( - CON$I)OMA AC"MINA#OA 2 0es
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
40/64
4+
(I - %ONOKIA
2 +enicilina procaina >#88#888 G& &*( =#>88#888 em cada ndega) Y 9,8 g de +robenicide .O 9hs antes
2 Ampicilina 7,@ g dose unica Y 9,8 g +robenicide2 Amoxaciclina 7,8 g dose unica Y 9,8 g +robenicide2 1ianfenicol =,@ g dose unica por = dias
;os casos resistentes a penicilina-2 $spectinomicina >,8 g &*2 Cefoxitina =,8 g &* Y probenicide 9,8 g .O2 Cefaolina sdica =,8g &* Y probenicide 9,8 g .O2 Cefotaxime 9,8 g &* Y probenicide 9,8g .O
(II - %A$'N''))A (A%INA)I&
Oral (no usar no primeiro trimestre da gravide)-2 Becnidaol H = g dose nica2 *etroniadol - @8mg a 9=88mg %dia por dias Y metronidaol tpico2 1inidaol- = g dose nica Y metroniadol tpico
0ocal-2 *etroniadol creme ou vulo vaginal
+acientes grvidas-Ampicilina ou cefalosporina =,8 g% dia por dias
+arceiro-2 1inidaol ou Becnidaol- =,8 g dose unica
Obs# durante o tratamento oral no ingerir bebidas alcolicas
(III - MONI)IA&'0ocal-2 ;istatina creme vaginal por 9? dias2 *iconaol creme vaginal por 9> dias2 1ioconaol vulo dose nica2 6enticonaol vulo (dose nica) ou creme por dias
Oral- (no usar durante a gravide)2 Cetoconaol - >88 mg %dia dose unica por @ dias2 &traconaol- =88 mg 9=%9= hs por 9 dia2 6luconaol 9@8 mg dose nica
Ieralmente trata2se o parceiro nos casos recidivantes ou !uando com balanopostite
I - #ICOMONIA&'
0ocal-*etroniadol creme ou vulo por 98 dias
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
41/64
41
Oral-( no usar durante o primeiro trimestre da gravide)*etroniadol- @8 a 9=88mg %dia por dias1inidaol ou Becnidaol- =,8 g dose nica
+arceiro-1inidaol ou Becnidaol- =,8 g dia dose nica
Obs# durante o tratamento oral evitar ingesto de bebidas alcolicas
- CO)PI#' @AC#'IANA
2 1etraciclina Y Anfotericina 5 creme vaginal2 Bulfa creme vaginal
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
42/64
42
'N$OM'#IO&'
+resen"a de tecido !ue possui a estrutura histolgica e a fun"o da mucosa uterina#+odendo ser- 2 &nterna ou Adenomiose#
2 $xterna#&ncid3ncia- =8 a 78E das ginecopatias
'#IO)O%IA:
1eorias-9#egurgita"o transtubria#=#+ropaga"o linftica#7#*etaplasia celMmica#>#/ifuso hematog3nica#
@#1eoria dos restos embrionrios?#Bndrome de luteinia"o do folculo intacto (Bind de 0G6)##Altera"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
43/64
43
9#'istria clnica=#$xame fsico7#'isterosalpingografia>#0aparoscopia@#0aparotomia
?#GBI
#A#AM'N#O C)NICO $A 'N$OM'#IO&'
6atores !ue /eterminam a $scolha do 1ratamento-9#$xtenso da doen"a=#/ese:o de gravide7#+atologias coexistentes
>#/ura"o da esterilidade@#+resen"a de anticorpos?#Caractersticas e concentra"o de receptores pa $, +, A##
6atores !ue /eterminam a $ficcia do 1ratamento Clnico-9#*elhora da sintomatologia=#egresso dos focos endometriticos7#1axas de gravide>#1axas de recorr3ncia
$stratgia de 1ratamento-9#$= H 98 a =8 pg%ml indu atrofia dos focos endometriticos#=#$= 2 maior !ue ?8 pg%ml estimula focos endometriticos#7#$= H 78 a @8 pg%ml 2 6aixa terap3utica#
0$*5A-9#$= menor !ue 988 pg%ml H A"o sobre lipoprotenas=#$= entre 78 e @8 pg%ml H Aparecimento de fogachos#7#$= abaixo de 78 pg%ml H Osteoporose#
A)#'NA#I(A& PAA #A#AM'N#O C)NICO
+seudogradide-9# Associa"o $stro2progestnica-Anticoncepcional hormonal oral- 8,8@ mg de $$ Y 8,@ mg de 0;I por K a 9= meses ouassocia"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
44/64
44
&n:etvel- 9@8 a @88 mg%m3s%98 dias$feitos colaterais- Bpotting, ganho de peso, prolongado intervalo para retorno Q fertilidade#
+seudomenopausa-9# /anaol (0adogal)-
/ose- >88 a 88 mg%dia%? a K mesesObs#- Gsar no mnimo de % hs
A"o-
&nibe os nveis de 0' e 6B'#
/iminui a esteroidog3nese ovariana (a"o indireta)#
&nibe as enimas ovarianas (a"o direta)#
*antm nveis de $= menor !ue >8 pg%ml#
0iga2se Q B'5I elevando a testosterona livre#
*odula as fun"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
45/64
45
BC- 8,9 mg%dia
&* (/epot) 7,@ mg%= dias
Acetato de 5userilina (Buprefact)
&* 8,@ mg%dia
;asal- 788 mg%7x dia
$feitos colaterais-
6ogachos
Atrofia genital
/iminui"o da libido
6adiga
Cefalia
Osteoporose#
$stratgia para minimiar os efeitos colaterais-
$xerccio
Associa"o de progestinicas
Associa"o de estro2pogestinicas
PO#OCO)O $' "&O $' %n2
$ndometriose mnima e leve-
In' po > meses
$ndometriose moderada e grave-
Protocolo I
In' agonista por 9= meses Y
$strog3nio-
$C ou $= por K meses (iniciar no >D m3s de tratamento agonista)
8,7 H 8,?=@ mg $C%dia (premarim)@8 mg estradiol%dia (estraderm ou ginedisc)
+rogestog3nio-
Acet# ;oretindrone (;$) ou A*+
=,@ H @,8 mg A*+%dia
8,7@ H =,8 mg ;e%dia (micronor)
Protocolo II
In' agonista por 9= meses Y
$strog3nio-
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
46/64
46
$C 8,7 a 8,?=@ mg%dia%=? dias Y A*+ @mg%dia nos ltimos 98 dias por Kmeses (iniciar no >D
m3s de tratamento do agonista)#
O5B#- Com esse es!uema a paciente ir ciclar mensalmente#
Protocolo IIIIn' agonista por 9= meses Y
+rogestog3nio-
8,7@ H =,8 mg%dia ;$ por K meses (iniciar no >D m3s de tratamento do agonista)#
Protocolo I(
In' agonista por 7 meses Y
In' menor dose por K meses
O5B#- 1odas as associa"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
47/64
47
Ieralmente o tratamento cirurgico realiado durante a laparoscopia e consiste da cauteria"odos focos endometriticos#
;os casos de cistos endometriticos deve2se proceder a cistectomia prioritariamente ecauteria"o dos focos plvicos#
)aparotomia:
Gsa2se esta via !uando da impossibilidade do uso de laparoscopia ou se a endometriose umachado durante uma laparotomia, nestes casos deve2se cauteriar os focos, se possivel, compin"a bipolar, e ressec"o dos cistos#
;os casos de endometriose de cicatri ou sub aponeurticos o tratamento realiado porlaparotomia com ressec"o do foco
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
48/64
48
CONC'I#O
'emorragia Gterina Anormal- uma sndrome caracteriada por aumento do fluxo menstrual
(sangramento excessivo, prolongado ou fre!Sente), tendo como causas tanto altera"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
49/64
49
2 Coagulopatias2 teste de agrega"o pla!uetria com ristocetina e outros, pes!uisa fator antgeno de .on`illebrand, 11+A, 1A+, 1+, 1B, contagem de pla!uetas
/iabetes- Ilicemia de :e:um, insulina basal, curva glic3mica, curva insulnica#
7D Aes para aaliar as condies dos r!os plicos
a 2 Anamnese /or hipogstrio, dismenorreia, sacrolombalgias, caractersticas do sangramento#
b 2 '4ame 13sico &nspe"o- 0es
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
50/64
5+
#A#AM'N#O 2 a histologia endometrial
0 - &e!ndo a 8orma de apresentao cl3nica
a) "%ENCIA9# cateteriar veia calibrosa#=# &nfuso de sangue , expansores, solu"8 anos&atrog3nicas- uso incorreto de estro2progestnicos
b) 2 N+O "%ENCIA 9 #ratamento Amblatorial Proisrio
Beguir protocolo diagnstico para identificar a causa
I - Inibidores da &3ntese de Prosta!landinas
Acido mefen4mico (+onstan) H comprimidos de @88mg de % horas/iclofenaco sdico (.oltarem) 2 @8mg%@mg j at % horas+iroxicam (+iroxene) 2 98mg%=8mg 2 9=%9= horas#
II - Inibidores dos Atiadores plasmino!nio o Anti8ibrinol3ticos
2 Acido Aminocaprico ($ACA) 2 (&psilon) 2 @ a 9=g%dia 2 durante os dias da menstrua"o-9 comprimido 2 @88mg, frasco%ampola @ml 2 @88mg, =8 ml 2 9g =8ml 2 >g#
2 Acido tranex4mico 2 (1ransamin) 2 7 2 ?g%dia, 9 cp2=@8mg, 9 amp2@ml2=@8mg, 9 amp298ml29#888mg
III - 'stabelecer ciclos arti8iciais para controle do endomtrio Aps dia!nstico da8no oarianaD:
2 plula combinada2 estrog3nio con:ugado 8,?=@ mg%dia Y Acetato de *edroxiprogesterona 2 @ a 98mg 2durante 9> dias#
5 - #ratamento &e!ndo a!ente etiol!ico
'&&'NCIA):Clnico- 2 &nibidores do ativador plasminog3nio
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
51/64
51
2 Antifibrinolticos2 &nibidores prostaglandinas
Cirurgico- 2 Abla"o endomtrio2 'isterectomia
IA#O%ENICO- suspender as drogas
&IEMICA&- /oen"as especficos Qs causas diagnosticadas
PA#O)O%IA %'NI#A): *ioma, +lipo, Adenomiose, $ndometrite, $ndometriose, /&+
& 2 Clnico- 2&nibidor ativador plasminog3nio
2 Agonista In'^9 ;eodecapept_l 2 9 amp =%= dias#^= Iestrinona 2 @2,@mg % semana
2 In' Y $= Y+> (add bacU)
2 Antibioticoterapia (endometrite,dip)&& 2 Cirrgico-
2Abla"o endomtrio2 *iomectomia2 +olipectomia2 'isterectomia
2 +an2histerectomia
7 - #ratamento se!ndo as metas da paciente
a) +reservar a fun"o reprodutiva 2 conservadora2 &ndu"o ovula"o2 Ciclos artificiais
b) ;o preservar a fun"o reprodutora 2 Cirurgico- histerectomia, abla"o endometrio
6 - #ratamento se!ndo a =istolo!ia endometriala) 0es
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
52/64
52
J definida como um con:unto de manifesta"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
53/64
53
2 l!uido com aspecto hemorrgico no esvaiamento de cistos2 ndulo residual ps2pun"o2 recorr3ncia em 78 dias2 volume @8 ml#
#ipos:
cirLr!icas: - /iferida (excisional ou incisional )- reservada para ndulos benignos# Ieralmenteso excisionais pela benignidade caracterstica do ndulo# /eve ser realiada toda ve !ue aavalia"o anterior no puder afastar c4ncer#
2 contempor4neas - pode ser transoperatria ou de congela"o# &ndicado sempre !ue hsuspeita de c4ncer sem certea do diagnstico#
2 percut4neas- realiadas com dispositivos especiais como 6orage e pistola de core2biops_,este, com melhores resultados# &ndicados para tumores maiores, !ue levam a dvidadiagnstica#
I( - CON$"#A NA MAA)%IA :
A conduta assistencial das A65* est relacionada Q intensidade da sintomatologia e Q respostadiante da conduta no medicamentosa inicial#A primeira abordagem da mastalgia deve ser sempre baseada em convincente esclarecimentosobre a naturea do processo, seus fatores determinantes e sua evolu"o benigna# A orienta"overbal melhora 8E dos casos#;a persist3ncia da mastalgia pode2se recomendar as seguintes op"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
54/64
54
> 2 1amoxifen (1amoxifeno , ;olvadex , 1ecnotax )- 98 mg ao dia por 7 a ? meses#
@ 2 ;o usar progestog3nios#
( - CON$"#A NO& CIO& MAM/IO&:
Os cistos mamrios sintomticos ou palpveis devem ser aspirados (maiores !ue 9 cm)#A!ueles com contedo hemorrgico devem ser analisados citologicamente#
;as pacientes portadoras de mltiplos cistos, no h necessidade de puncionar todos, desde!ue se disponha de ade!uado monitoramento com ecografia#
A resseco estV indicada- 2 volume @8 ml#2 cistos recidivantes#2 tumor residual ou vegeta"o cstica#2 citologia suspeita#
Otra opo- /anaol#O seguimento deve ser rigoroso#
(I - CON$"#A NA& A1@M %AN")A'&:
Afastando neoplasia, no re!uer terap3utica adicional#
O@&'(A*W'& %'AI&9# A mamoplastia redutora e a adenomastectomia com incluso de silicone no esto indicadasno tratamento das A65*# ;a avalia"o pr2operatria de !ual!uer mamoplastia deve2seproceder a investiga"o por mamografia e%ou ultrassonografia para excluir patologia mamriasubclnica# A pe"a operatria deve ser encaminhada para exame histopatolgico#)
=# As les
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
55/64
55
I- ANAMN'&'
%eral e %inecol!ica:
a# /irigida- Considerar fatores de risco-
a9# +rimrios-Bexo- femininoidade- acima de >8 anosAntecedente pessoal de c4ncer de mama#'istria familiar- parente de primeiro grau ( me ou irm ) especialmente bilateral ou na pr2
menopausa#;uliparidade+rimeiro parto aps os 78 anos#'iperplasia ductal ou lobular atpica#
a#=# Becundrios-
*enarca precoce- abaixo de 99 anos#*enopausa tardia- acima de @@ anos#a"a caucasiana#Aumento de peso na ps2menopausa#Gso de hormMnios, principalmente estrog3nios#/ieta inade!uada- alta ingesta de gorduras, uso crMnico de lcool6atores ambientais- radia"o ioniante, poluentes ambientais#
II - 'AM' 1&ICO
9# Ieral-
=# 0oco2regional-&nspe"o $sttica (forma, simetria e altera"o de pele, mamilo e arola)#&nspe"o /in4mica#+alpa"o (mamas, axilas, fossas supra e infra2claviculares)#$xpresso mamilar- descarga sanguinolenta ou gua de rocha#
III -'AM'& COMP)'M'N#A'&
9# *amografia- +ara diagnstico diferencial com outras les
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
56/64
56
I( - 'A$IAM'N#O
9# $xame 6sico-=# $xames Complementares- =#9# aios L de trax (+A e +erfil)
=#=# GB de abdome total=#7# Cintilografia ssea7# Outros exames- 7#9# aiso L de reas suspeitas, tomografia computadoriada, na suspeita demetstase, de acordo com a disponibilidade#7#=# Vuando disponvel, podemos usar mamografia bilateral para mensura"o do tumor#
#NM
esumo $s!uemtico da Classifica"o1;**A*AB1L 1umor primrio no pode ser avaliado ( oculto )18;o hevid3ncia de tumor primrio1isCarcinoma in situ19( = cm19a( 8,@cm19bW
8,@ 2 9 cm19cW 9 2 = cm1=W = 2 @ cm17W @ cm1>+arede torcica oupele1>a+arede torcica1>b$dema da pele^ %ulcera"o, ndulos satlites ( restritos Qmama )1>cAmbas (1>a e 1>b)1>dCarcinoma inflamatrio;L0infonodos regionaisno podem ser avaliados^^;8Aus3ncia de metstase em linfonodosregionais;9*etstases aos linf# axialares ipsilaterais, mveis#;=*etstases aos linf#axialares ipsilaterais, fixos#;7*etstases aos linf# mamrios internos*x;o pode seravaliada metstase Q dist4ncia *8Aus3ncia de metstase Q dist4ncia*9*etstase Qdist4ncia^ incluindo peau drange^^ $x# j emo"o cirrgica
A categoria *9 pode ser descrita com a seguinte conota"o-+G0 2 pulmonar *A2 medula ssea OBB2 ossos
+0$2 pleura '$+2 heptica +$2 peritoneal5A2 crebro B&2 pele0&*2 linfonodos O1'2 outros
Irupamento por $stdios-$B1/&O 81is ;8*8$B1/&O &19;8*818;9*8$B1/&O&&A19;9*81=;8*8$B1/&O&&51=;9*817;8*818;=*8$B1/&O&&&A19;=*81=;=*817;9,;=*8$B1/&O &&&51>Vual!uer;*8Vual!uer 1;7*8$B1/&O &.Vual!uer 1Vual!uer ;*9
(I - #A#AM'N#O:
(I.0. CA in sit:essec"o segmentar ampla com radioterapia#
Condi"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
57/64
57
(I.5. &itaes:
*icrocalcificac
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
58/64
58
Casos especiais:9# *etstase Cerebral- faer radioterapia e corticide#=# 0infangite Carcinomatosa +ulmonar e *eststases 'epticas extensas so tratadaspreferencialmente com !uimioterapia#7# /errames +leurais- alm da terap3utica sist3mica devem ser drenados e tentado a pleurodese
com subst4ncias irritantes (p#ex# talco cirrgico, !uimioterpico, etc#)#
(II - CON&I$'A*W'& %'AI& &O@' O #A#AM'N#O CI"%IA&
(II.0. Mastectomia tipo 2alsted: mastectomia com ressec"o da musculatura peitoral elinfadenectomia axilar em monobloco
(II.5. Mastectomia tipo PatteY: resseca o pe!ueno peitoral e preserva o grande peitoral#0infadenectomia axilar em monobloco
(II.7. Mastectomia tipo Madden: preserva ambos, o grande e o pe!ueno peitoral#
0infadenestomia axilar em monobloco#
(II.6. Mastectomia simples: essec"o exclusiva da mama, com inten"o paliativa#
(II.. Zadrantectomia com esaHiamento a4ilar.
(III - Z"IMIO#'APIA
C (ciclofosfamida)?88 mg%mT* (methotrexate)>8 mg%mTA cada 6 (fluorouracil)?88mg%mT=9 diasC (ciclofosfamida )?88 mg%mTA (adriamicina)>8 mg%mTA cada 6(fluorouracil )?88 mg%mT=9 dias
Consideraes %erais:9# /eve ser feita aps rigorosa avalia"o de toda linha hematolgica#( Vuando leuccitos R >888ou pla!uetas R 9@8#888 ( ;o faer# /eve ser aumentado o intervalo#=# +acientes com indica"o de CA6 mas sem condi"#7#9# /rogas- 1amoxifeno, =8 mg%dia (at >8 mg%dia nos casos de alto risco)# Acetato de
*egestrol, 9?8 mg%dia>#7#=# /osagem de receptores hormonais (estrog3nicos e progesterMnicos), !uando disponvel,importantes para indica"o do tratamento#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
59/64
59
>#7#7# +r2*enopausadas- a ooforectomia a escolha inicial# Be no houver resposta (novaop"o hormonal# +acientes com at = anos de incio da menopausa so consideradas pr2menopausas)#
I - 1OMA& '&P'CIAI& $' CA MAMA
I.0. Carcinoma @ilateral PrimVrio das Mamas:cada lado ser tratado de acordo com oestdio clnico correspondente, segundo orienta"o : apresentada#
I.5. Carcinoma na %raideH e )actao: sero tratados como o carcinoma fora da gravide elacta"o# ;os casos menos favorveis e de acordo com a idade gestacional, dever ser avaliadaa possibilidade de interrup"o da gravide com a finalidade de permitir a utilia"o de armasterap3uticas mais agressivas ( radioterapia e !uimioterapia)#
I.7. Carcinoma In8lamatrio: o diagnstico feito clinicamente pela presen"a de edema eeritema cut4neo !ue comprometa mais de 9%7 da superfcie da mama, no podendo coexistiremsolu"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
60/64
6+
CGNC' $' CO)O "#'INO
$IA%N,ICO C)NICO
I- ANAMN'&'a) Ieral e ginecolgicab) /irigida- 'bitos de higiene, infec"
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
61/64
61
I(- #A#AM'N#O
Ca [ i# %i)\:Amputa"o cMnica do colo (!ue ter fun"o diagnstica na avalia"o do estroma ou fun"o
terap3utica no caso de confirma"o do diagnstico inicial)#
Ca Micro-inasor:Amputa"o cMnica nas pacientes :ovens com dese:o de engravidar e !ue o estudohistopatolgico mostrou ser & A9#
/emais casos ou estdio & A= faer histerectomia total ampliada# ;a eventualidade de invasofranca do estroma faer radioterapia#
'C I@ e II:
adioterapia pr2operatria, seguida de histerectomia total ampliada aps 7 a > semanas,complementada com radium e%ou radioterapia de acordo com o achado cirrgico e examehistopatolgico da pe"a#
Casos selecionados (les
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
62/64
62
esmo 's?emVtico da Classi8icao #NM
#NM Colo do Ltero 1I%O
1is Carcinoma in situ 819 Confinado ao colo do tero &19a /iagnosticado somente pela microscopia &a19a9 &nvaso mnima do estroma &a919a= +rofundidade R@ mm, extenso horiontal R mm &a=19b 0eso maior !ue 19a=1= Alm do tero, mas no Q parede plvica ou 9%7 inferior da vagina &&1=a Bem paramtrio &&a1=b +aramtrio &&b17 9%7 inferior da vagina ou parede plvica, hidronefrose &&&17a 9%7 inferior da vagina &&&a
17b +arede plvica ou hidronefrose &&&b1> *ucasa da bexiga%reto alm da plvis verdadeira &.a*9 *etstase Q dist4ncia &.b
%rpamento por 'stVdios
'stVdio ; 1is ;8 *8'stVdio IA 19a ;8 *8'stVdio I@ 19b ;8 *8'stVdio IIA 1=a ;8 *8'stVdio II@ 1=b ;8 *8'stVdio IIIA 17a ;8 *8
'stVdio III@
191=17a17b
;9;9;9
Vual!uer ;
*8*8*8*8
'stVdio I(A 1> Vual!uer ; *8'stVdio I(@ Vual!uer 1 Vual!uer ; *9
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
63/64
63
PROTOCOLO PARA ESTERILIAO FEMININA
+rotocolo geral
+odem ser candidatas Q esterilia"o via la!ueadura tubaria bilateral, as pacientes matriculadasno Ambulatrios de Iinecologia e do Ambulatrio de pr2natal, !ue aps esclarecidas sobre omtodo solicitado, possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e as outras op"# B ser realiada esterilia"o cirrgica aps autoria"o da Comisso *unicipal de+lane:amento 6amiliar#@# /ever ser observado o perodo mnimo de ?8(sessenta) dias entre a manifesta"o davontade e o ato cirrgico#?# A tcnica a ser utiliada na esterilia"o cirrgica dever ser proposta pelo docente doambulatrio, podendo ser por laparoscopia, laparotomia ou mini2laparotomiaP poder serefetuada concomitantemente Q colpoperineoplastia ou outras cirurgias, desde !ue necessrias eprviamente propostas#
+AC&$;1$B CO* &;/&CA\]O *J/&CA
9# +acientes com indica"o mdica precisa e comprovada de esterilia"o, podero submeter2sea la!ueadura tubria, independente da idade da paciente ou do nmero de filhos# ;estes casosdever ser realiada confer3ncia mdica por no mnimo = mdicos, alm do mdico !ueacompanha o caso, !ue devero relatar o caso e assinar o pronturio
=# Como nos demais casos, dever constar do +ronturio o documento de Autoria"o de0a!ueadura, assinado pela paciente e pelo esposo ou companheiro, se houver
7# A esterilia"o cirrgica em pessoa absolutamente incapaHBsomente poder ocorrer medianteautoria"o :udicial, regulamentada na forma da 0ei#
O5B# ;o sero permitidas cirurgias esteriliadoras em pacientes !ue no se en!uadrem nositens previstos neste protocolo#
7/24/2019 Rotinas GO Atualizadas 1
64/64
64
N$IC'
9 H 1A5A0'O /$ +A1O 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 ==2 +$BC&\]O A1OB O5B1$1&COB22222222222222222222222222222222222222222222222222222772 A5O1A*$;1O 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222>>2 /# 1O6O50AB1&CA I$B1AC&O;A022222222222222222222222222222222222222222222222222222@@2 +$;'$X $C1O+&CA2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222??2 1A5A0'O /$ +A1O +$*A1GO 22222222222222222222222222222222222222222222222222K2 A*&;&O$L$ +$*A1GA 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222298 H +OB /A1&B*O 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222229=K2 /'$I 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222297982 '&. $* I$B1A\]O 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222229?
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
==2 CA /$ CO0O G1$&;O 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222@?=72 +O1OCO0O +% $B1$&0&XA\]O 6$*&;&;A 222222222222222222222222222222222222@K