Post on 06-Jul-2015
A Reforma da Atenção Primária em Portugal
Luís PiscoVice Presidente da ARSLVT
Coordenador MCSP 2005-2010
Rio de Janeiro18 de Novembro de 2014
Í N D I C E
3. As Unidades de Saúde Familiar
4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde
1. A reforma da Atenção Primária em Portugal
2. A ARSLVT
5. Sustentabilidade do SNS
O ponto de partida para a reforma assentou num baixo nível
de satisfação de todos os intervenientes,
Cidadãos,
Profissionais
Decisores políticos
motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras
burocráticas e falta de incentivos para melhorar a
produtividade e a qualidade.
Cuidados de Saúde PrimáriosRealidade em 2005
Estratégia de reforma que permita obter:
Doentes – melhores cuidados de saúde.
Profissionais – recompensa pelas boas práticas.
Financiadores – contenção de custos.
How physicians can changethe future of health care
Michael Porter, Elizabeth TeisbergJAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10
A evidência científica a nível
internacional indica que os sistemas
de saúde baseados em cuidados
primários efetivos, com Profissionais
altamente treinados e exercendo na
comunidade,
prestam cuidados com maior
efetividade, tanto em termos de
custos como em termos clínicos, em
comparação com os sistemas com
uma fraca orientação para os
cuidados primários.
NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO
DE MEDICINA FAMILIAR
Barbara Starfield.The New England
Journal of MedicineNovember 2008.
Na Europa, é necessário um maior
investimento nos Cuidados de
Saúde Primários para permitir que
os sistemas de saúde cumpram o
seu potencial em benefício dos
doentes.
Esse investimento tem a ver não só
com recursos humanos e infra-
estruturas, mas também com
educação, investigação, formação,
e melhoria contínua da qualidade.
What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more
focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe’s Health
Evidence Network (HEN) January 2004.
NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO
DE MEDICINA FAMILIAR
OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS
ORGANIZACIONAIS NA APS
Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa
Investigadores do Observatório Europeu dos
Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro
que faz o ponto da situação em matéria de atenção
primária e enuncia algumas recomendações quanto
ao futuro.
Para que os resultados sejam os esperados, há que
apostar:
no trabalho em equipa,
em listas de usuários,
maior acessibilidade,
num pagamento diferenciado,
na informatização dos serviços.
Cada vez mais a APS é entendida como a base dos
sistemas de saúde.
Tempo Medicina Online número 1180 de 2006.05.15
www.euro.who.int
Todos os cidadãos,
independentemente das
suas condições ou
características, devem ter
acesso a cuidados de saúde
de que necessitem,
respeitando padrões de
Qualidade.
Um futuro para a Medicina de Família em
Portugal - APMCG 1990
www.apmgf.pt
Reforma da Atenção PrimáriaPrincipais objetivos
Melhorar a
acessibilidade
Aumentar a satisfação
de Profissionais e
Usuários
Melhorar a Qualidade
e a Continuidade de
Cuidados
Melhorar a eficiência Missão para os Cuidados de Saúde
Primários 2005
A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE
obedeceu a um duplo movimento
Constituição de pequenas unidades funcionais
autónomas, (USF), que proporcionam maior
proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.
A agregação de recursos e estruturas de gestão, (ACES)eliminando concorrências estruturais, e obtendo economias de escala.
MODELO ORGANIZACIONAL
A criação das USF é um
processo voluntário da base
para o topo
Total envolvimento dos
profissionais de saúde
Escolha da equipa
Autonomia organizacional
Definição do Plano de Ação
Gestão em função de
objetivos
Co-responsabilização
Reforma da Atenção Primária Principais características
Adesão voluntária de Profissionais e Usuários
Trabalho em Equipa Multiprofissional
Obrigatoriedade de Sistema de Informação
Regime remuneratório sensível ao desempenho
Regime de incentivos
Contratualização e Avaliação
Número de USF em actividade por ano entre 2006 e 2013
43
118
159
231
276
319
357
390
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Profissionais de saúde a trabalhar em USF até final de 2013.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
20062007200820092010201120122013
Administrativos 2315738971,3081,560175519422098
Médicos 2887161,1261,6291,935217724522652
Enfermeiros 2937401,1451,6491,959220124282627
7.377
População em USF
5% 12% 19% 28%
INE 2008Continente 10 135 309
34%
500.129
1.261.752
1.969.755
2.880.422
3,451,026
3,909,909
4,345,230
4.746.890
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
39% 43% 47%
Processo de Mudança
Constituição de USF;
Agrupamentos de Centros de Saúde;
Introdução de novo modelo de gestão;
Instituição de governação clínica;
Reorganização dos serviços de suporte.
R E F O R M A D A A P SSatisfação dos Profissionais
www.jmfamilia.com
TRABALHO EM EQUIPA
Cuidados de Saúde Primários
Pisco L. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2841-2852, 2011.
REFORMA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM PORTUGAL
Í N D I C E
3. As Unidades de Saúde Familiar
4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde
1. A reforma da Atenção Primária em Portugal
2. A ARSLVT
5. Sustentabilidade do SNS
Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
Movimento assistencial na ARSLVT num dia
Consultas por Programa de Saúde
Fonte: SIGA - 18 de junho de 2012
Saúde Adultos 34.586
Saúde Infantil 4.010
Saúde Materna 904
Planeamento Familiar 1.643
Especialidade 200
TOTAL 41.343
Orçamento ARSLVT 2011
1.764.931.419 €69%
803.236.703 €31%
17 Hospitais
22 ACES
Custos observados nos anos de 2010, 2011 e 2012 (milhões de Euros)
290244 251
313
253222
160135
115 126 110 126
890
743714
-13,6%- 29,0%
-28,3% -0,2%
-19,7%
2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012
Pessoal Medicamentos MCDT Outros Total
Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos
1. Promover e melhorar a saúde da população
A promoção de estilos de vida indutores de saúde e a
informação aos cidadãos, como estímulo para a
adoção de comportamentos saudáveis, constituem
elementos centrais da estratégia de atuação da
ARSLVT.
Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos
2. Reforçar o Sistema de Saúde
Os desafios do SNS devem ser no sentido de melhorar a
qualidade dos resultados e corrigir as desigualdades
ainda existentes.
Estes Objetivos passam pelas seguintes ações:
ganhos de eficiência na gestão,
ganhos no acesso aos cuidados de saúde,
garantia da sustentabilidade,
responsabilização dos profissionais de saúde.
Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos
3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido
A sustentabilidade do SNS é fundamental para a sua
sobrevivência, devendo, no entanto, a mesma ser assegurada
através da valorização da importância da saúde e da eficiência
dos serviços.
É determinante a aposta na melhoria da gestão do SNS,
potenciando a eficiência e combatendo o desperdício,
valorizando os seus recursos humanos, ao nível da formação e
do seu aperfeiçoamento profissional.
Também se reveste de grande relevância a inovação ao nível da
organização dos cuidados de saúde, particularmente na
Atenção Primária já em curso.
Í N D I C E
3. As Unidades de Saúde Familiar
4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde
1. A reforma da Atenção Primária em Portugal
2. A ARSLVT
5. Sustentabilidade do SNS
Imagem das USF
Os espaços físicos
Fotos: Jornal Médico de Família
Os espaços interiores
Fotos: Jornal Médico de Família
Os profissionais
Fotos: Jornal Médico de Família
Os profissionais
Fotos: Jornal Médico de Família
UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR
As USF, são pequenas equipas multiprofissionais, formadas
voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8
médicos de família, por um mesmo número de enfermeiros
de família e profissionais administrativos, que abarcam uma
população entre 4.000 e 14.000 pessoas.
Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e
organizativa, e, muito importante, um sistema de
pagamento misto, (capitação/salário/objetivos), incentivos
financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são
sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e
sobretudo, à qualidade.
Relatório de AvaliaçãoUSF e UCSP 2012
www.arslvt.min-saude.pt
Inscritos (31/12/2012), nas USF e UCSP
que contratualizaram no ano de 2012
Mod A - 54
632.689
Mod B - 46
681.887 Sem Médico
de Família
649.558
Com Médico
de Família
1.322.484
UCSP - 115 1.972.042
População inscrita em USF é, no final de 2012, de cerca de 31,8%.
Mod A Mod B Total
2012 62 48 110
2013 69 54 123
Taxa de Utilização Global de Consultas
56,4% 64,0% 68,7%53,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
UCSP USF A USF B ARSLVT
Realizado Contratualizado
Taxa de visitas domiciliárias médicas
por 1.000 inscritos
7,6 ‰
20,1 ‰
34,9 ‰
12,3 ‰
0 ‰
5 ‰
10 ‰
15 ‰
20 ‰
25 ‰
30 ‰
35 ‰
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizad
oContratualizado
Taxa de visitas domiciliárias de
enfermagem por 1.000 inscritos
74,5 ‰
104,8 ‰
133,9 ‰
95,5 ‰
0 ‰
20 ‰
40 ‰
60 ‰
80 ‰
100 ‰
120 ‰
140 ‰
160 ‰
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
% de mulheres entre 25 e 64 anos
com colpocitologia atualizada
15,7%
47,6%
60,5%
25,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
% diabéticos com pelo menos duas HbA1C nos últimos 12 meses
(que abranjam os 2 semestres)
26,4%
71,3%86,6%
51,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT
Realizado Contratualizado
% de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (2007 – 2012)
21,1%
34,8%41,9% 44,4%
48,8%53,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2007 2008 2009 2010 2011 2012
MÉDIA USF
USF A
USF B
164,55
166,39
162,04
176,06
150,00
160,00
170,00
180,00
190,00
200,00
210,00
220,00
230,00
2007 2008 2009 2010 2011USF MODELO A + B USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT
Custo médio de medicamentos por utilizador
141,9€2012
Incentivos Institucionais e Financeiros
2007-2012
80.200
184.667148.000
300.100
766.400
992.400
440.508
338.768
603.075
1.017.875
1.363.925
150.000 150.000
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
USF Incentivos Institucionais USF Incentivos Financeiros Incentivos ACES
Agência da Qualidade da Andaluzia
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
Processo de mudança
As USF conseguiram simultaneamente:
mais eficiência,
mais acessibilidade,
melhor clima laboral,
maior satisfação dos cidadãos,
numa palavra, mais qualidade.
São um bom exemplo do sucesso da filosofia de gestão que
recomenda não dizer às pessoas como fazer as coisas. Dizer o
que fazer e elas surpreender-nos-ão com a sua criatividade.
Atribuir uma missão para cumprir e dar liberdade para o
fazer.
Estudo: 25 anos de Portugal Europeu
Portugal evoluiu nas infra-estruturas e nas condições de vida, mas
ainda evidencia níveis baixos de organização e eficiência
colectivas que dificultam a obtenção de resultados.
há uma lógica de copo meio cheio ou copo meio vazio, de semi
sucesso e de semi falhanço, do que foi a trajectória do país após a
adesão à União Europeia (UE).
"Evoluímos muito em tudo o que é infra-estruturas, condições de
vida, o que tem a ver com as questões ambientais, rede de
estradas, condições de equipamentos na saúde e educação“.
Paulo Madruga
Professor do ISEG
29 Agosto 2013
A conclusão da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários
Jornal MédicoNovembro 2013
Concluir a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em coerência com o que foi pensado e desenhado e adaptado aos tempos que vivemos parece-me não só crucial como um imperativo ético.
Í N D I C E
3. As Unidades de Saúde Familiar
4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde
1. A reforma da Atenção Primária em Portugal
2. A ARSLVT
5. Sustentabilidade do SNS
Planeamento MonitorizaçãoGovernaçãoClínica
ACES
Âmbitode
actuação
Cuidados personalizados de saúde (individual e familiar)
Intervenção na comunidade (grupos e comunidade)
Serviços de Suporte
Tecnologias de
Informação
Recursos
HumanosFinanceiro
Assessoria
Especializada
Instalações e
EquipamentosCompras
Saúde Pública
Agrupamentos de Centros de Saúde Âmbito de actuação
Competências na área de
Governação Clínica
A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Diretor Clínico.
Organizar e controlar as atividades de formação contínua;
Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas
emitidas pelas entidades competentes;
Análise de efetividade de práticas clínicas, adoção de protocolos
e práticas baseadas na evidência, homogeneização das práticas
utilizadas nas várias unidades operativas;
Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da
qualidade dos cuidados de saúde;
Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e
global;
Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a
transparência;
Promover a investigação e aprendizagem interna;
Verificar o grau de satisfação dos utentes e dos profissionais.
Governação Clínica
Agrupamento de Centros de Saúde
USP URAP
Conselho
Comunidade
Conselho
Executivo
Conselho
Clínico
Gabinete do
Cidadão
Unidade de
Apoio à GestãoDirector
Executivo
ECLCCIGovernação
ClínicaGestão
22/15 ACES em LVT
Relatório de Avaliação – ACES 2012
www.arslvt.min-saude.pt
% de primeiras consultas na vida
efetuadas até aos 28 dias
64%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
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2010 2011 2012
64%
Incidência de amputações major em
diabéticos na população residente (10.000 residentes)
0,67
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
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de
Xir
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2010 2011 2012
0,67
% de mulheres entre os 50-69 anos com
mamografia registada nos últimos 2 anos
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Lisb
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II
Zêze
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2010 2011 2012
40%
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos
ambulatório (DDD/1.000 habitantes)
67
0
20
40
60
80
100
120
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Cac
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elu
z
2010 2011 2012
67%
% de consumo de genéricos em embalagens, no total de embalagens de
medicamentos
39%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
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2010 2011 2012
39%
% de consumo de quinolonas no consumo
total de antibióticos em ambulatório
16%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
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Cas
cais
2010 2011 2012
16%
ACES em termos de acesso desempenho
assistencial e eficiência
Lisboa Norte
Lisboa Oriental
Lisboa Central
Oeiras
Odivelas
Loures
AmadoraSintra-Mafra
Algueirão - Rio de Mouro
Cacém-Queluz
CascaisVila Franca de Xira
AlmadaSeixal - Sesimbra
Arco RibeirinhoSetúbal- Palmela
Oeste Norte
Oeste Sul
Serra d'Aire
Zêzere
Ribatejo
Lezíria II
-15
-10
-5
0
5
10
15
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Eficiência
Acesso e Desempenho Assistencial
4.ºQ
2.ºQ 1.ºQ
3.ºQ
Í N D I C E
3. As Unidades de Saúde Familiar
4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde
1. A reforma da Atenção Primária em Portugal
2. A ARSLVT
5. Sustentabilidade do SNS
OCDE 2013-2014
Despesa com Saúde
Ao longo dos últimos dez anos, a despesa com saúde nos países da OCDE cresceu quase duas vezes mais rápido que toda a economia
Gastos com Saúde
Em 2010, pela primeira vez em 50 anos, o crescimento dos gastos com saúde nos países da OCDE foi zero.
Gastos Farmacêuticos
População acima dos 80
Melhorar a utilização dos recursos
Há ampla evidência de que a maioria dos doentes nem
sempre recebem o melhor tratamento disponível.
Enquanto isso, existem grandes variações na prática
médica entre países e mesmo dentro de cada país que não
podem ser explicados com diferenças nas necessidades.
O trabalho da OCDE explora diferentes políticas de saúde
procurando reduzir as variações injustificadas e melhorar a
alocação de recursos.
A eficiência é a dimensão da qualidade
do nossos tempo.
Todos na área da saúde têm um papel a
desempenhar na redução dos custos e
do desperdício, mas são aqueles que
trabalhando no ambulatório e
participando em programas de
melhoria, são a chave para a prestação
de melhores cuidados de saúde com
menores custos. Donald Berwick Dezembro 2011
Donald BerwickDezembro de 2011
Eficiência
65 Utilizar os recursos racionalmente66 Dez causas principais de ineficiência66 Eliminar despesas desnecessárias em medicamentos68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos69 Utilização apropriada dos medicamentos69 Retirar o máximo benefício dos serviços e da tecnologia71 Motivar as pessoas72 Melhorar eficiência hospitalar-dimensão e duração da estadia73 Definir o tratamento correcto desde o início73 Eliminar o desperdício e a corrupção74 Levantamento crítico dos serviços necessários76 Benefícios potenciais de melhorar a eficiência78 Incentivos, financiamento da saúde e eficiência80 Pagamentos de acordo com o desempenho82 Aquisições estratégicas83 Fragmentação84 Corrigir as desigualdades85 Conclusão
Relatório Mundial de Saúde
OMS 2010
Budget Constraints Can Lead to
Improved Quality http://blogs.hbr.org/
The emphasis on providing accountable care, will require health care organizations to shift from focusing on volume of care to focusing on value. Value in health care depends on less waste, less variation, and better health.
Derek FeeleyChief Executive of the National Health Service in ScotlandIHI Executive Vice PresidentNovember 2013
Melhoria do Acesso
Melhoria do Acesso
Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012
Projecto para o Século 21
Que cuidados de saúde
para o Século 21
Parte desta atenção renovada nos cuidados primários resulta
do sentimento generalizado, em particular nos países mais
ricos, de uma crise iminente, com Médicos de Família
insuficientes, uma carga de trabalho cada vez mais
insustentável, subfinanciamento por parte dos governos,
fragmentação entre serviços primários, secundários e terciários
e uma população com perfis de risco e cargas de doença em
permanente alteração.
A questão que se coloca, é: Como deverá um sistema de
cuidados de saúde primários operar no século 21?
Que cuidados de saúde para o
Século 21
Desde a definição de cuidados de saúde primários
estabelecida em Alma-Ata em 1978 que não havia tanta
procura sobre a melhor forma de fornecer um sistema
de primeiro contacto que seja justo, equitativo,
acessível, eficaz, sustentável e, sobretudo, que
melhore a saúde e o bem-estar da população que serve.
In effect there are fewer GPs doing more work with less
resource and it is simply not sustainable.
There has been a doubling of consultation figures in the
past 10 years but on top of that there is probably a
doubling of complexity.
Martin Marshall
Professor of health-care Improvement
University College - London
% dos gastos em CSP
Reino Unido 2004 - 2012
2 de Abril de 2014
Uma Visão para o sistema de saúde
Holandês em 2040
Se nada for feito em 2040 a Holanda gastará um quarto do PIB e ocupará um quarto da sua população activa na saúde.McKinsey
Prof. Dionne Kringos – projecto PHAMEU CSP em 31 Países Europeus
Investigadora de sistemas de saúde Departamento de Medicina Social
Faculdade de Medicina Universidade de Amesterdão
Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários - projecto PHAMEU
há um conjunto de questões, cujo
desenvolvimento é imprescindível para o
fortalecimento dos CSP: uma visão
governamental clara do futuro dos
CSP, protecção da equidade no
acesso, regimes remuneratórios
adequados, planificação dos recursos
humanos para evitar carências futuras,
melhoria da coordenação e
articulação entre níveis de cuidados.Jornal Médico de Família
Março 2012
se os Estados pretendem uma melhor gestão/organização
dos seus CSP, terão que investir num sistema de
informação integrado e de alta qualidade, a nível
nacional – um aspecto actualmente em falta ou com
deficiências na grande maioria dos países estudados.
CSP – Prioridades para o Futuro
Aumentar a acessibilidade nomeadamente nos casos de
doença aguda
Centrar a atenção na prevenção e na intervenção precoce
Melhorar a gestão da doença crónica
Apoiar a integração e prestação de cuidados
multidisciplinares
Seleccionar a evidência disponível para a prestação efectiva
de cuidados de qualidade
Utilizar a tecnologia para apoiar boas práticas
O futuro da Medicina Familiar está cada vez mais interligado
com o sucesso ou insucesso da actual reforma dos Cuidados
de Saúde Primários.
O futuro da Medicina Familiar está ligado ao nosso sucesso ou
insucesso em lidar com a formação e a investigação.
Vai depender de se ganhar ou perder a batalha dos sistemas
de informação e comunicação, de se perder ou ganhar a
batalha pela eficiência, pela gestão, pela governação clínica,
pela qualidade e pelas boas práticas.
Medicina Geral e Familiar
que futuro?
O futuro, vai depender cada vez mais, de se ganhar ou perder
a aposta nas pessoas, no trabalho em equipa, numa cultura de
saúde, de organização, de intervenção na comunidade, da
criação de condições e espaços de trabalho, verdadeiros locais
de serviço à população, com profissionais motivados, que
gostem do seu trabalho e gostem de lidar com os outros.
Medicina Geral e Familiar
que futuro?
Luis PiscoJulho 2008
Um Futuro para a Saúde: todos temos um papel a desempenhar
O relatório propõe uma transição do sistema actual,
centrado no hospital e na doença, em que todas as acções
têm como objecto e alvo o doente,
para um sistema centrado nas pessoas e baseado na
saúde, em que os cidadãos são parceiros na promoção da
saúde e na organização dos cuidados.
Relatório Gulbenkian
Setembro 2014
Não nos devemos intimidar com a dimensão da tarefa
Obrigado pela vossa atenção
luispisco@arslvt.min-saude.pt