RGE:Fisiológico X Patológico

Elisa de Carvalho-ESCS/SES/DF

Alta prevalência

Importância

0

10

20

30

40

50

60

70

4 meses 8 meses 1 ano

% RGE

Idade (Shepherd RW et al., 1987)

RGE

Fluxo retrógrado

e involuntário do

conteúdo

gástrico para o

esôfago.

RGE: falha dos elementos da barreira anti-RGE

Alta prevalência

Importância

0

10

20

30

40

50

60

70

4 meses 8 meses 1 ano

% RGE

Idade (Shepherd RW et al., 1987)

RGE: fatores predisponentes no lactente

* A necessidade calórica das crianças é maior que a dos adultos: 120 cal/kg/dia e 25 cal/kg/dia, respectivamente.** Nestes casos, a distensão gástrica ocorre com pequenos volumes, o que favorece o relaxamento do EEI.

A necessidade calórica das crianças é maior que a dos adultos: 120 cal/kg/dia e 25 cal/kg/dia, respectivamente.A distensão gástrica favorece o relaxamento do EEI.

Tratamento

RGE fisiológico

Regurgitação infantil

67% dos lactentes (4 meses):

RGE

Regugitador feliz

67% dos lactentes (4 meses):

RGE

7%: DRGE

(Orenstein, 1994)

DRGE: desequilíbrioAgressão X Defesa

lll

DRGE

DRGE: manifestações clínicas

AnorexiaDesnutriçãoDisfagiaDor epigástrica Dor retroesternalHematêmeseHipodesenvolvimentoMelenaOdinofagiaRecusa alimentar Regurgitação

Digestivas Respiratórias Comportamentais

Apnéia obstrutivaBroncoespasmoEstridorLaringiteSinusiteOMAPneumoniaRouquidão

Alterações do sonoIrritabilidadeSíndrome de Sandifer

Tratamento

Vômitos

DRGE

Regurgitação infantil X DRGE

Abordagem diagnóstica

RGE

Clínica

Milk-induced reflux in infants less than one year of age.

Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30 Suppl:S36-44.

Avaliação dos resultados da pHmetria de 24 horas

Crianças portadoras de APLV:

Padrão peculiar

Queda gradual do pH após a refeição.

RGE X APLV

Expressão distinta da eotaxina: maior concentração dessa quimiocina nas camadas basais dos pacientes com RGE e APLV.

Eosinófilos e linfócitos Ta2

Alterar a função neuroentérica

Dismotilidade

Upregulated eotaxin expression and T cell infiltration in the basal and papillary epithelium in cows' milk associated reflux oesophagitis.

Butt AM, Murch SH, Ng CL, Kitching P, Montgomery SM, Phillips AD, Walker-Smith JA, Thomson MA. Arch Dis Child. 2002 Aug;87(2):124-30.

RGE X APLV

Vomiting and gastric motility in infants with cow's milk allergy. Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2001 Jan;32(1):59-64.

Liberação de histamina, serotonina e outros polipeptídeos

Disfunção da neuromusculatura entérica

Retarda o esvaziamento gástrico

Exacerba o RGE

APLV: Motilidade gástrica e RGE

Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link?

Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics. 2002 Nov;110(5):972-84.

A possibilidade de APLV deve ser avaliada antes da instituição de tratamento farmacológico para o refluxo

gastroesofágico.

Trial: 1 a 2 semanas com fórmula hipoalergênica em lactentes que estejam em uso de fórmula artificial e vômitos.

RGE X APLV

Abordagem diagnóstica: DRGE

Diagnóstico: SEED

RGE pós-prandial

Anatomia

RGE primária X RGE secundária

Diagnóstico: SEED

Não apresenta boa sensibilidade para a pesquisa do RGE.

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

Diagnóstico: SEED

RGE pós-prandial

Anatomia

RGE X DRGE

Identifica: RGE pós-prandial

Diagnóstico: ecografia

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

Esôfago abdominal

Identifica: RGE pós-prandial

Diagnóstico: ecografia

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

RGE X DRGE

Estuda o esvaziamento gástrico.

Diagnóstico: Cintilografia gastroesofágica

Detecta aspiração pulmonar.

Identifica RGE mesmo após dieta com pH neutro.

Sensibilidade: 59 a 93%.

pHmetria

Relação temporal: episódios de RGE e sintomas clínicos.

Diagnóstico: pHmetria

Sensibilidade: 87-93% - Especificidade: 93-97%

Diferencia: RGE fisiológico do patológico (quantifica).

Indicações:Sintomas extra-digestivos da DRGEPesquisa de RGE ocultoAvaliação da resposta ao tratamento clínico (esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle)Avaliação pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE.

Impedanciometria

Detecta o movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH.

Gravação das alterações da impedância elétrica do lúmen esofágico ocasionadas pela passagem de um bolus, que pode ser de ar, de líquido ou de alimentos.

Impedanciometria

Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in infants: Investigations with the intraluminal

impedance technique.

Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Pediatr Pulmonol. 2001 Feb;31(2):144-9.

Correlação: apneia e RGE

1/3 dos episódios de apneia: 30’ antes ou depois do episódio de RGE.

Do total: 23% refluxo ácido.

Muitos episódios: não detectados pela pHmetria.

Indicações:Sintomas sugestivos de dismotilidade esofágica.Cirurgia anti-RGE: crianças portadoras de atresia de esôfago corrigida

Diagnóstico: Manometria esofágica

Avalia a motilidade do esôfago.

• EESEES

tonus basaltonus basal

relaxamentorelaxamento

resposta a estímuloresposta a estímulo

• corpocorpo

peristalse primáriaperistalse primária secundáriasecundária• EEIEEI

Manometria: Avaliação da motilidade

Dismotilidade* Atresia de esôfago operada

Avaliação das complicações esofágicas da DRGE.

Diagnóstico diferencial: outras patologias.

Diagnóstico: EDA

EDA: complicações esofágicas

Estenose pépticaEsôfago de BarrettEsofagite

Complicações esofágicas do RGE DRGE

Proliferação celular na camada basal

Imunomarcação: ki-67

Esofagite:Hiperplasia da camada basal

Ismail- Beige II

Biópsia esofágicaEsofagite de refluxo: diagnóstico da DRGE

Esôfago de Barrett

Esôfago de Barrett

EDA: hérnia hiatal

UUU

RGEUUU

UUU

Vômitos

Apnéia

Dor abdominal

Quadros respiratórios

Abordagem do paciente

Vômitos

AnatomiaRGE

RGE: SEED

UUU

DRGEsecundária?

Lactente

DRGE

lll

Manifestações clínicas:Epigastralgia, disfagia, hematêmese e torcicolo

DRGE: Síndrome de Sandifer

Estenose esofágica péptica: características

Em geral são curtas (< 5 cm)

Localização: habitual - terço inferior

Localização

Extensão

Calibre

Estado da mucosa

Associação com Barrett

lll

DRGE:manifestações extra-digestivas

Pneumonia de repetição

Lactente sibilante e RGE

Persistent wheezing and gastroesophageal reflux in infantsEid NS, Shepherd RW, Thomson MA Pediatr pulmonol, 18: 39 – 44, 1994

Sintomas respiratórios:

42% das crianças portadoras de DRGE

Pediatric Pulmonology, 26: 194 - 196, 2004

Gastroesophageal reflux is A MAJOR cause of lung disease

Pediatric Pulmonology, 26: 197 – 200, 2004

Gastroesophageal reflux disease is NOT a significant cause of lung disease in children

Fisiopatologia: posição anatômica

Nasofaringe

Orofaringe

Hipofaringe

EESGlote

Reflexo mediado pelo vago

(mecanoreceptores e quimioreceptores)

Interações sinérgicas: nocireceptores esofágicos

e nervos sensórios das vias aéreas.

Relação: tosse (sibilos) e RGE

oo oo

oo

RGE Tosse

Ausência de estudos:

Randomizados

Controlados

Duplo cego

Ética

Medicina baseada em evidências

Conclusão

Lactente sibilante: estágio atual

Tratamento para RGE

Chance de tratamento

Melhora clínica

Evitar: tratamento

desnecessário

Diagnóstico diferencial

Abordagem diagnóstica

Queixas respiratórias+

Queixas digestivas

Fibrose císticaImunodeficiência

Def. α1ATRGE

Diagnóstico diferencial

Teste do suor

Estenose esofágica

Pacientes: neuropatias

Manifestações respiratórias

Neuropata: pneumonia de aspiração

• EESEES

tonus basaltonus basal

relaxamentorelaxamento

resposta a estímuloresposta a estímulo

• corpocorpo

peristalse primáriaperistalse primária secundáriasecundária• EEIEEI

Manometria: Avaliação da motilidade

Dismotilidade* Atresia de esôfago operada

Tratamento

Objetivos do tratamento

Objetivos

Controlar o RGE

Cicatrização das lesões

Prevenção da recorrência

Como tratar?

Conservador

Postura

Dieta

Evitar o tabagismo (ativo/passivo)

Farmacoterapia

Procinéticos

Neutralização ácida

Supressão ácida

Opções de tratamento clínico

Tratamento conservador

Qual a melhor postura?

Positioning for prevention of infant gastroesophageal reflux.

Orenstein SR, Whitington PF. J Pediatr. 1983 Oct;103(4):534-7.

Posição prona: diminui RGE

Seventeen-hour continuous esophageal pH monitoring in the newborn: evaluation of the influence of position in asymptomatic and symptomatic

babies.

Vandenplas Y, Sacre-Smits L. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985 Jun;4(3):356-61.

Postura: posição prona

Morte súbita

Tratamento:postura

SIDS X prevalência da posição prona

0

10

20

30

40

50

60

70

80

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

TPP TSIDS

Tax

a de

SID

S/1

000

NV

% p

reva

lênc

ia p

osiç

ão p

rona

recomendação AAP

posição não prona

AAP. Pediatrics, 2000.

Dieta espessada

diminui o RGE?

Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal reflux.

Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. J Pediatr. 1987 Feb;110(2):181-6.

Espessamento com farinha de arroz 4% em lactentes com RGE:

Regurgitação e choro

Tempo de sono

Número de episódio de RGE: inalterado

Aumento da densidade calórica e da osmolalidade

sedação

Tratamento: dieta

A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in

infants.

Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Feb;156(2):109-13.

Muito difundido

Postura elevada: exacerba o RGE em lactentes.

O espessamento não reduz o índice de RGE e pode diminuir o clearance eosfagiano.

Tratamento conservador: postura e dieta

Dieta de restrição?

Tratamento

Tratamento: crianças maiores e adolescentes

Tratamento farmacológico:Procinéticos

Procinéticos

Domperidona: 0,3 mg/kg/dose 3 a 4x/dia

Bromopride: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 3 a 4x/dia

Betanecol: 0,3 mg/kg/dose 4x/dia

Metoclopramida: 0,1 mg/kg/dose 3 a 4x/dia

Cisaprida: 0,2 mg/kg/dose 4x/dia

Eritromicina:1 a 3 mg/kg

Cisaprida

MetoclopramidaDomperidona

Eritromicina

Procinéticos: mecanismo de ação

liberação Ach no

plexo mioentérico

Antagonista do receptor da dopamina

Agonista do receptor da motilina

Neutralização ácida:Quando indicar?

Neutralização ácida: antiácidos

Indicação: sintomático

Eficaz: doses grandes e freqüentes

Dose: 0,5 a 1 ml/kg/dose 3 a 8x/dia

Baixa adesão

Efeitos colaterais (alumínio): anemia microcítica, osteopenia e neurotoxicidade.

Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL; North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and

children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32 Suppl 2:S1-31.

Inibidores da secreção ácida

Tratamento: supressão ácida

Antagonistas dos receptores H2 da histamina

Cimetidina: 10 a 15 mg/kg/dose 4x/dia (máximo: 800 a 1200)

Ranitidina: 5 mg/kg/dose 2x/dia (máximo: 300)

3,5 mg/kg/dose 2 a 3x/dia

Famotidina: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 2x/dia (máximo: 20mg)

Tratamento: supressão ácida

Inibidores da H+ K+ - ATPase

Omeprazol: 0,7 a 3,3 mg/Kg/dia 1 a 2x/dia

média 1,4 mg/kg/dia

(Israel & Hassal, 1998)

* Se administrada via SNG: dissolver no meio ácido

Duodeno ou jejuno: água

Lansoprazol: 1,5 a 3,5 mg/kg/dia 1 a 2x/dia (máximo: 60mg)

Pantoprazol: 40 mg / 1,73 m2 superfície corporal, 1 a 2x/dia

Omeprazol

Comparação de 5 terapias de manutenção para esofagite de refluxo

(n =175)

01020304050

60708090

100

Ranitidina Cisapride Rani+Cisa Omeprazol Ome+Cisa

rem

issã

o em

12

mes

es

Vigneri et al. N Engl J Med, 1995.

%

‘step-up’ ‘step-down’

antagonista H2

IBP

antagonista H2

IBP

dose H2 dose H2

RGE X DRGE

Considerações finais

Tabagismo

Tabagismo passivo

Obrigada!

67% dos lactentes

(4 meses):

RGE

7%: DRGE

(Orenstein, 1994)