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REVISANDO O USO DO PARTOGRAMA E SEU PAPEL NAS INDICAÇÕES DE CESARIANA INTRAPARTO
Belo Horizonte
17 de março de 2015
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TRR80/2015
NOTA TÉCNICA DE REVISÃO RÁPIDA
Tema: Revisando o uso do partograma e seu papel nas indicações de cesariana intraparto
Data: 17/03/2015
Solicitante: GEAS - Gestão de Atenção à Saúde.
Solicitação: Não se aplica
Análise: GATS - Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde.
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Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais (contexto)
O modelo de assistência ao nascimento predominante, nas últimas décadas, caracteriza-se pelo uso rotineiro
de práticas obstétricas que, muitas vezes, são iatrogênicas1. Isso ocorre por não haver benefício clínico
enquanto se oferecerem riscos adicionais, incluindo, nessa definição, o uso indiscriminado de ocitocina
sintética durante o trabalho de parto2, a manobra de Kristeller no período expulsivo3, a episiotomia de
rotina4, a posição de litotomia5e as cesarianas eletivas desnecessárias6–8.
A preocupação com a adequação do uso da tecnologia na assistência obstétrica é uma tendência mundial
que se contrapõe a esse modelo. Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem recomendado,
de forma reiterada, a utilização do partograma para o acompanhamento do trabalho de parto.1
O partograma pode ser visto também como uma ferramenta de incentivo à documentação adequada do
trabalho de parto, que pode auxiliar na tomada de decisões e reduzir a taxa de intervenções e cirurgias
desnecessárias, que estão alcançando taxas alarmantes no Brasil, onde mais de 50% dos nascimentos
ocorrem por via cirúrgica. No setor da Saúde Suplementar, a situação é ainda mais preocupante, pois as
cesarianas são a via de quase 90% dos nascimentos, e cerca de 80% dessas cirurgias são realizadas de forma
eletiva, fora do trabalho de parto.9 É sabido que a maior parte dessas cirurgias não tem qualquer indicação
obstétrica10, nem mesmo relativa, e são, dessa maneira, procedimentos que oferecem riscos desnecessários
ao binômio materno-fetal.6–8 Por isso, diversas medidas têm sido tomadas para mudar esse cenário, com o
objetivo de incentivar e promover as boas práticas obstétricas, respaldadas pelas evidências científicas mais
robustas, o que resultará em aumento da conduta expectante para permitir o início do trabalho de parto,
especialmente o espontâneo, e em redução das taxas de cesariana, especialmente as eletivas.
Na assistência ao trabalho de parto, o uso correto do partograma é uma prática que requer treinamento de
baixa complexidade e tem muito baixo custo, sendo assim uma ferramenta simples e barata, mas que pode
ter um grande impacto benéfico, especialmente nessa transição de modelos de assistência obstétrica.
É importante ressaltar que, naturalmente, a assistência obstétrica baseada em evidências não se resume ao
uso do partograma e inclui uma série de boas práticas que evitam a assistência violenta ou iatrogênica ao
parto. Nesse contexto, as boas práticas na assistência ao parto requerem um grau maior de treinamento e
atualização, por meio da educação continuada. De forma essencial, a autonomia do paciente (no caso, da
parturiente) deve ser respeitada como o sustentáculo primordial, o pilar bioético central, da humanização da
assistência à saúde e ao parto.11
Descrição da tecnologia a ser avaliada
O partograma é uma representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução,
documentar e diagnosticar alterações e indicar a necessidade de condutas apropriadas para a correção de
desvios da normalidade, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias.12
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Friedman13 estabeleceu, desde a década de 1950, uma correspondência entre os períodos clássicos,
especificamente entre os períodos de dilatação e o expulsivo, e as assim denominadas "divisões funcionais"
do parto. Considerou o período de dilatação subdividido em duas fases - a preparatória e a de dilatação
propriamente dita. O período expulsivo passou a ser considerado por esse autor como período pélvico, ou
seja, período em que se processam os fenômenos mecânicos do parto.12
Com base nessas observações, de nulíparas em trabalho de parto hospitalar, foram construídas curvas de
médias (FIG. 1 e 2) para os períodos do trabalho de parto e, baseados nessas curvas de “normalidade”, foram
propostos diversos partogramas.
O partograma atualmente utilizado pela OMS, baseado no modelo de Philpott & Castle14,15, está ilustrado a
seguir na figura 3, e, na figura 4, está ilustrada uma ficha completa de acompanhamento de trabalho de
parto. Nessa ficha consta, além do partograma, informações como frequência cardíaca fetal, as
características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido amniótico, a infusão de
líquidos e as especificações da analgesia.12
Figura 1: Curva média de dilatação para o parto em nulíparas. (De E. A. Friedman, Labor: Clinical Evaluation and Management [2ª ed.]. New York: Appleton-Century-
Crofts, 1978).
Figura 2: Inter-relações entre a descida da apresentação (linha sólida) e o padrão de desenvolvimento da dilatação concomitante (linha tracejada) em nulíparas (De E. A.
Friedman, Labor: ClinicalEvaluationand Management [2ª ed.]. New York: Appleton-
Century-Crofts, 1978; retirado do site: http://www.glowm.com/section_view/heading/Normal%20Labor%20and%20Delivery/item/127)
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Figura 3: Partograma recomendado pelo Ministério da
Saúde e pela OMS, baseados no modelo de Philpott&Castle, de 1972.
Figura 4: Modelo de ficha preenchida, com partograma e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto.
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O partograma, isoladamente, não é um definidor absoluto de condutas, uma vez que o trabalho de parto não
evolui da mesma maneira em todas as mulheres. Como o trabalho de parto é um evento fisiológico, variações
da normalidade entre indivíduos são esperadas. Variações de acordo com a paridade também são esperadas.
Por isso, atualmente, tem sido discutida a validade das curvas de Friedman como padrão de normalidade,
uma vez que se refere a um contexto específico de assistência ao parto. Sabe-se, por exemplo, que a posição
(se vertical ou horizontal) da parturiente e a condição da bolsa (se rota ou não) influenciam na evolução do
trabalho de parto16. Há também as informações valiosas das curvas de Zhang et al.17, ilustradas nas figuras 5
e 6 a seguir, como referência auxiliar para a interpretação correta dos partogramas.
As curvas de Zhang foram baseadas em percentis, construídos a partir de um estudo recente de coorte,
multicêntrico, nos EUA, com mais de 60.000 parturientes que tiveram parto hospitalar vaginal, de início
espontâneo, de feto único e a termo, com desfecho neonatal normal. As curvas contemporâneas, baseadas
nesse trabalho, ampliam as janelas de tempo entre as fases, de acordo com a paridade e o momento da
internação da parturiente, e podem evitar diagnósticos equivocados de parada de progressão, especialmente
quando o preenchimento do partograma é iniciado de forma inadequada.
Os valores das curvas de Zhang têm sido considerados valores pragmáticos (ou de “mundo real”), pois, nesse
estudo, em torno de 45% das mulheres receberam ocitocina sintética e quase 80% receberam analgesia
epidural. Dessa maneira, mais uma vez, é importante salientar que a duração do trabalho de parto, em
especial a duração do parto sem intervenções, pode não corresponder às curvas de referência.
Figura 5: Curvas médias de acordo com paridade, em gravidez de feto único, de termo, com início espontâneo de trabalho de parto, com
desfechos neonatais normais. [Capture a atenção do leitor com uma ótima citação do documento ou use este espaço para enfatizar um ponto-chave. Para colocar essa caixa de texto em qualquer lugar na página, basta arrastá-la.] Retirado Revista Eletrônica UpToDate (Overview of normal labor andprotractionandarrest disorders), acessado em março de 2015.
Figura 6: Percentis 95 da duração cumulativa do trabalho de parto desde a admissão, para nulíparas com gestação a termo de feto único,
com início espontâneo de trabalho de parto vaginal, com desfechos neonatais normais. As cores representam a dilatação do colo à admissão: verde (5 cm), amarelo (4 cm), azul (3 cm) e vermelho (2 cm). Retirado Revista Eletrônica UpToDate (capítulo: Overview of normal labor and protraction and arrest disorders).
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Busca da evidência
Base de dados Medline via Pubmed
www.pubmed.gov
Revista Eletrônica Uptodate
www.uptodate.com
Base de dados Lilacs via Bireme
www.bireme.br
Bib. Cochrane via Bireme
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt
Busca Manual
Resultados
A metanálise recente da Biblioteca Cochrane conclui que há poucos estudos de qualidade que permitam
elaborar uma recomendação definitiva sobre o uso do partograma, ou afirmar benefícios em desfechos
duros, como redução das taxas de cesariana ou de mortalidade materna e neonatal. No entanto, pelo fato
do uso do partograma ser muito difundido e, geralmente, bem aceito, parece razoável que a recomendação
de uso seja localmente definida.18
Alguns estudos demonstram benefícios consistentes de seu uso, incluindo um dos primeiros estudos
prospectivos, conduzido em 199419, no qual o uso do partograma reduziu a taxa de trabalho de parto
prolongado, de partos com ocitocina, de cesariana de emergência e de natimortos. Um estudo nacional
demonstrou que a ausência do partograma, quando ajustado para possíveis fatores de confusão, é um fator
isolado de risco para morte perinatal.20
Portanto, diretrizes de obstetrícia, como a canadense21 e a brasileira12, recomendam fortemente a utilização
do partograma. A seguir, estão ilustradas as distócias que podem ser diagnosticadas, com base nas linhas de
ação do partograma:
Distócias no período de dilatação:
1. Fase ativa prolongada
2. Parada secundária da dilatação
3. Parto precipitado
Distócias no período pélvico:
4. Período pélvico prolongado
5. Parada secundária da descida
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Na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa
velocidade menor que 1cm/hora. A curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta e, ás vezes, a linha de ação.
Essa distócia geralmente decorre de contrações uterinas não eficientes. Não é uma indicação imediata de
cesariana, uma vez que a correção pode ser feita com o emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao
parto normal, por exemplo, estimulando-se a deambulação e, se necessário, posteriormente procedendo à
administração de ocitocina ou à rotura artificial da bolsa.
Figura 7: Ficha com partograma e exemplo de fase ativa
prolongada (fonte: Parto, Aborto e Puerpério - Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001).
A parada secundária da dilatação é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou
mais, estando a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distócia, a dilatação cervical permanece a
mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. Há risco de
sofrimento fetal, agravando o prognóstico perinatal. A causa principal é a desproporção céfalo-pélvica (DCP)
relativa ou absoluta. DCP absoluta traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia (feto macrossômico)
ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica pequena. Na vigência de DCP absoluta, a resolução é feita por
cesárea. Considera-se DCP relativa quando existe defeito de posição da apresentação: deflexão ou
variedades de posição transversas ou posteriores. Nessas condições, a deambulação, a rotura artificial da
bolsa das águas ou a analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto. Nos casos de
membranas rotas, a deambulação só deve ser recomendada com o polo cefálico completamente apoiado na
bacia materna, para evitar o prolapso de cordão umbilical. A resolução por cesárea deverá ser indicada
quando esses procedimentos não forem eficientes para corrigir a evolução anormal da cérvico-dilatação
observada no partograma.
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Figura 8: Ficha com partograma e exemplo de parada
secundária de progressão (fonte: Parto, Aborto e Puerpério - Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001).
O parto precipitado ou taquitócico é diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto
ocorrem num período de 4 horas ou menos. O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e
hipersistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua função, pode ocorrer o sofrimento fetal. Lacerações
do trajeto também são mais frequentes nesse tipo de parto, pois não há tempo para acomodação dos tecidos
pélvicos, ocorrendo descida e expulsão do feto de modo abrupto. O parto taquitócico pode ser espontâneo
em multíparas, sendo mais raro em primíparas. Geralmente, está associado à administração excessiva de
ocitocina. Nesse caso, deve-se suspender a infusão de ocitocina até o retorno a um padrão contratural
normal. Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal
de parto após a dequitação.
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Figura 9: Ficha com partograma e exemplo de parto taquitócito (fonte: Parto, Aborto e Puerpério - Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001).
O período pélvico prolongado manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e na expulsão do
feto. Essa distócia geralmente está relacionada à contratilidade uterina deficiente, e sua correção pode ser
obtida pela administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe,
desde que preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação. Também é recomendada a posição verticalizada
para favorecer a descida da apresentação.
11
Figura 10: Ficha com partograma e exemplo de período pélvico prolongado (fonte: Parto, Aborto e Puerpério - Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001).
A parada secundária da descida é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais,
desde que a dilatação do colo uterino esteja completa. Considera-se que há parada secundária da progressão
da apresentação quando ocorre cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. Deve ter pronta
correção. Há necessidade de se reavaliarem as relações feto-pélvicas, pois a causa mais frequente desse tipo
de distócia é, novamente, a DCP relativa ou absoluta. A presença de desproporção absoluta leva à indicação
de cesárea. Na vigência de desproporção relativa, com polo cefálico profundamente insinuado e cérvico-
dilatação completa, é válida a tentativa de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da variedade de
posição.
12
Figura 11: Ficha com partograma e exemplo de parada secundária da descida (fonte: Parto, Aborto e Puerpério - Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001).
Para o acompanhamento do trabalho de parto e o diagnóstico de qualquer distócia, é importante ressaltar
que a fase ou a divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de dilatação (FRIEDMAN, 1978)
ou fase ativa (SCHWARCZ et al., 1996). As recomendações brasileiras atuais definem a fase ativa pela
velocidade de dilatação cervical em torno de 1cm/hora. A abertura do partograma na fase latente ou no
início da dilatação (menor que 4 cm) implicaria intervenções não só desnecessárias, mas também
iatrogênicas.12 Portanto, a recomendação é para se iniciar o registro gráfico quando a parturiente estiver na
fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima
de 3 cm). Em caso de dúvida, sugere-se aguardar cerca de 1 hora e realizar novo toque: detectada a
velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma-se o diagnóstico de fase
ativa do trabalho de parto.
Porém, é essencial estar atento ao fato de que, em muitas mulheres, a fase ativa pode não ocorrer antes dos
5-6 cm de dilatação, assim como a velocidade de dilatação não chegar a 1cm/hora, não sendo essas condições
patológicas, mas variações fisiológicas do normal.22 Assim, é sempre necessária a avaliação cuidadosa das
condições individuais da parturiente para não se proceder a diagnósticos equivocados e terapêuticas
desnecessárias e, portanto, iatrogênicas. Nesse sentido, o partograma baseado no trabalho de Schwarcz et
al.23, apesar de menos simples que o de Philpott&Castle, permite individualizar melhor as condutas, uma vez
que, nesse modelo, a linha de alerta é traçada de acordo com o perfil da parturiente.16
13
Discussão
O contexto socioeconômico, o modelo de assistência obstétrica e os recursos do sistema de saúde envolvidos
são muito importantes para se avaliar o impacto do partograma na assistência ao trabalho de parto. Como
exemplo, em local com recursos escassos, o partograma é uma ferramenta útil para se avaliar a necessidade
de transferência da parturiente para centros de maior complexidade em momento oportuno. Por outro lado,
em contextos com recursos financeiros e tecnológicos adequados, de um modelo centrado no ambiente
hospitalar e na figura do médico, em que o risco de intervenções desnecessárias é maior, o uso do
partograma é útil justamente para reduzir esse risco.
Dentro de limites de segurança apropriadamente definidos, os melhores desfechos do nascimento ocorrem
quando o trabalho de parto começa e progride espontaneamente.22 Nesse contexto, o registro gráfico do
trabalho de parto é uma ferramenta simples e útil para acompanhar e registrar sua evolução, permitindo, de
forma segura, reservar as intervenções somente para os casos em que a evolução, comprovadamente
anormal, possa oferecer risco aumentado de desfechos adversos ao binômio materno-fetal.
Há diversos modelos de partograma.17,22–24 Os modelos podem se complementar, e é mais importante que
se faça o uso correto dessas ferramentas do que do modelo escolhido.
Portanto, deve-se atentar para o diagnóstico correto da fase ativa, para se evitarem internações precoces e
prolongadas das parturientes, que podem levar a diagnósticos equivocados de distócias e terapêuticas
desnecessárias. Como exemplo, há dados de que cerca de 50% das cesáreas intraparto por distócia, em
mulheres nulíparas, ocorrem quando elas ainda estão com ≤ 5 cm de dilatação cervical, levantando a
preocupação de que muitos diagnósticos de distócia podem estar sendo realizados inadequadamente, antes
da fase ativa do parto.22 Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, a conduta de cesárea intraparto
por falha de progressão não deve ser feita antes da fase ativa do parto e somente após medidas adequadas
de correção.25, 26
É também essencial que se admitam e se conheçam as variações fisiológicas do normal, para permitir a
evolução espontânea do trabalho de parto, usando o partograma como referência e não como limite rígido
de tempo para o parto. O uso do partograma, associado aos métodos de analgesia não farmacológica, ao
suporte emocional contínuo, ao incentivo à deambulação e ao encorajamento, reassegurando a parturiente
da sua capacidade de parir e da segurança do processo, faz parte das boas práticas de assistência ao trabalho
de parto.
Conclusão
O partograma é uma ferramenta simples que permite o registro e o acompanhamento atento do trabalho de
parto fisiológico, assim como permite o diagnóstico de evoluções anormais e a avaliação da resposta às
condutas de correção.
14
O uso correto do partograma permitirá melhorar a assistência ao trabalho de parto, no reconhecimento
correto de seu padrão, e reduzir as condutas iatrogênicas, em especial no contexto nacional, em que os níveis
alarmantes de cesarianas, especialmente as eletivas, têm acarretado riscos desnecessários ao binômio
materno-fetal.
É necessário treinamento, de baixa complexidade, para seu uso correto e não há relatos de eventos adversos
associados a essa prática.
Recomendação
O Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (GATS) recomenda o uso do partograma como parte
das boas práticas obstétricas, baseadas em evidências, da assistência ao parto.
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