Post on 02-Nov-2015
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INSTRUO NORMATIVA INTERMINISTERIAL
AGNCIA NACIONAL DE GUAS - ANA
FORMULRIO DE REQUERIMENTO DE RENOVAO DA LICENA DE EMPRESA QUE COMERCIALIZA ORGANISMOS AQUTICOS VIVOS - ECOAV
A. Caracterizao do Requerimento.
1. Nome ou Razo Social:2. CPF/CNPJ:
3. Tipo de Requerimento: ( ) Renovao da Licena
4. Organismos Aquticos Ornamentais: ( ) Peixes Ornamentais ( ) Isca-Viva
5. Nmero do 1 RGP:6. Data do 1 RGP:
7. rgo Emissor do 1 RGP: ( ) SUDEPE ( ) IBAMA ( ) MAPA ( ) MPA
B. Endereo do Empreendimento.
1. Endereo da Empresa (logradouro / nmero):2. Bairro:
3. Municpio:4. UF:5. CEP:
6. Telefone da empresa: ( )7. Fax da empresa: ( )
8. E-mail da empresa:9. Site da Empresa (URL):
C. Identificao do Interessado.
1. Nome do Responsvel pelo Empreendimento:
2. Cargo do Responsvel: 3. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
4. N da identidade:5. rgo emissor / UF:6. Data de emisso:
7. CPF:8. Nacionalidade: ( ) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeira (Data do Visto):
9. Data de Nascimento:10. Email:
11. Endereo do Responsvel (logradouro / nmero):12. Bairro:
13. UF:14. CEP:
15. Telefone: ( )16. Fax: ( )
D. Espcies Comercializadas:
1. Tipos de organismos comercializados:( ) Peixes Marinhos ( ) Peixes de gua Doce ( ) Crustceos Marinhos ( ) Crustceos de gua Doce ( ) Moluscos ( ) Anfbios ( ) Invertebrados ( ) Outros_________________________________
2.1. Nome Vulgar2.2. Nome Cientfico2.3.Forma de obteno2.4. Origem (Nome do Fornecedor)2.5. N do RGP do Fornecedor2.6. Pas de Origem
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
2.1. Nome Vulgar2.2. Nome Cientfico2.3.Forma de obteno2.4. Origem (Nome do Fornecedor)2.5. N do RGP do Fornecedor2.6. Pas de Origem
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao
E. Documentao a ser Entregue
1) Comprovante de recolhimento do valor da taxa.
F. Requerimento
Assumo total responsabilidade pelas informaes prestadas neste formulrio, bem como assumo o compromisso de cumprir a legislao vigente. Estou ciente de que a declarao falsa constitui crime previsto no art. 299 do Cdigo Penal.
_____________________, ____ de ______________ de ______. ________________________ Local Data Assinatura
Data, carimbo e assinatura do servidor do MPA
_____________________, ____ de ______________ de ______. ________________________ Local Data Assinatura
Ateno: Este Requerimento de Licena de Empresa que Comercializa Organismos Aquticos Vivos - ECOAV somente ser aceito com a entrega de todos os documentos exigidos no Item E.
S:\CGRA\11. Sistema RGP\WEB-SITE ECOAV\Requerimento de Registro de ECOAV- agosto2014 atualizao.docx9
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