Requerimento de Renovao Da Licena de ECOAV - Outubro 2014 Atualizao

INSTRUO NORMATIVA INTERMINISTERIAL

AGNCIA NACIONAL DE GUAS - ANA

FORMULRIO DE REQUERIMENTO DE RENOVAO DA LICENA DE EMPRESA QUE COMERCIALIZA ORGANISMOS AQUTICOS VIVOS - ECOAV

A. Caracterizao do Requerimento.

1. Nome ou Razo Social:2. CPF/CNPJ:

3. Tipo de Requerimento: ( ) Renovao da Licena

4. Organismos Aquticos Ornamentais: ( ) Peixes Ornamentais ( ) Isca-Viva

5. Nmero do 1 RGP:6. Data do 1 RGP:

7. rgo Emissor do 1 RGP: ( ) SUDEPE ( ) IBAMA ( ) MAPA ( ) MPA

B. Endereo do Empreendimento.

1. Endereo da Empresa (logradouro / nmero):2. Bairro:

3. Municpio:4. UF:5. CEP:

6. Telefone da empresa: ( )7. Fax da empresa: ( )

8. E-mail da empresa:9. Site da Empresa (URL):

C. Identificao do Interessado.

1. Nome do Responsvel pelo Empreendimento:

2. Cargo do Responsvel: 3. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

4. N da identidade:5. rgo emissor / UF:6. Data de emisso:

7. CPF:8. Nacionalidade: ( ) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeira (Data do Visto):

9. Data de Nascimento:10. Email:

11. Endereo do Responsvel (logradouro / nmero):12. Bairro:

13. UF:14. CEP:

15. Telefone: ( )16. Fax: ( )

D. Espcies Comercializadas:

1. Tipos de organismos comercializados:( ) Peixes Marinhos ( ) Peixes de gua Doce ( ) Crustceos Marinhos ( ) Crustceos de gua Doce ( ) Moluscos ( ) Anfbios ( ) Invertebrados ( ) Outros_________________________________

2.1. Nome Vulgar2.2. Nome Cientfico2.3.Forma de obteno2.4. Origem (Nome do Fornecedor)2.5. N do RGP do Fornecedor2.6. Pas de Origem

( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura( ) Importao






2.1. Nome Vulgar2.2. Nome Cientfico2.3.Forma de obteno2.4. Origem (Nome do Fornecedor)2.5. N do RGP do Fornecedor2.6. Pas de Origem



























E. Documentao a ser Entregue

1) Comprovante de recolhimento do valor da taxa.

F. Requerimento

Assumo total responsabilidade pelas informaes prestadas neste formulrio, bem como assumo o compromisso de cumprir a legislao vigente. Estou ciente de que a declarao falsa constitui crime previsto no art. 299 do Cdigo Penal.

_____________________, ____ de ______________ de ______. ________________________ Local Data Assinatura

Data, carimbo e assinatura do servidor do MPA

_____________________, ____ de ______________ de ______. ________________________ Local Data Assinatura

Ateno: Este Requerimento de Licena de Empresa que Comercializa Organismos Aquticos Vivos - ECOAV somente ser aceito com a entrega de todos os documentos exigidos no Item E.

S:\CGRA\11. Sistema RGP\WEB-SITE ECOAV\Requerimento de Registro de ECOAV- agosto2014 atualizao.docx9

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Requerimento de Renovao Da Licena de ECOAV - Outubro 2014 Atualizao

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