NOMECOMPLETO

RG ÓRGÃOEMISSOR DATADEEMISSÃOCPF

FILIAÇÃO

ESTADOCIVIL

NACIONALIDADE

GRUPOSANGUÍNEO

EMAIL

NATURALIDADE

DATADENASCIMENTO

FATORRH

TELEFONERESIDENCIALCOMDDD

UF

SEXO

DOAÇÃODEÓRGÃOS

TELEFONECELULARCOMDDD

InformaçõesPessoais

/

/

/

/ M()F()

Sim()Não()

ENDEREÇOCOMPLETO

BAIRRO CIDADE ESTADO CEP

EndereçoResidencial

RAZÃOSOCIAL

NOMEDAINSTITUIÇÃOONDEFORMOU-SE

LATOSENSU(ESPECIALIZAÇÕES)

STRICTOSENSU(MESTRADO,DOUTORADOE/OUPÓSDOUTORADO)

EMAIL

TIPODETÍTULO

ÁREA(S)

ÁREA(S)

INÍCIO

INÍCIO

CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

TELEFONECOMDDD

ENDEREÇOCOMPLETO

DATADECONCLUSÃO DATADACOLAÇÃODEGRAU

INSTITUIÇÕES

INSTITUIÇÕES

BAIRRO

DATADEINGRESSO

CIDADE CEP

ÁREADEATUAÇÃOPROFISSIONAL

DadosdoLocaldeTrabalho

InformaçõesAcadêmicas

Pós-Graduação

ESTADO

BASELEGAL

REGISTRO(ReservadoaoCREF4/SP)

Licenciatura()Bacharelado()Outro():_______________________________________________________________________________________

Asinformaçõescontidasnesteformuláriosãoaexpressãodaverdade,razãopelaqualvenhorequerermeuregistronoConselhoRegionaldeEducaçãoFísicada4ªRegião–CREF4/SP,combasenosincisosIeIIdoartigo2º,daLeinº9.696,de01desetembrode1998,declarandoestardeacordocomoCódigodeÉticaProfissionaldoCONFEFedemaisatosemanadospeloSistemaCONFEF/CREFs.

CientequedeferidooRegistroseráprocedidaacobrançadeanuidades,inclusiveemrelaçãoaoexercícioatual,nostermosdasresoluçõesvigentes.

REQUERIMENTODEREGISTRODEPESSOAFÍSICAPROFISSIONALGRADUADO

DESEJARETIRARACÉDULADEIDENTIDADEPROFISSIONALNOSCORREIOS,AOCUSTOAPROXIMADODER$30,00?(ValorcobradopelosCorreios) NÃOSIM

() ()

Casotenharespondido“SIM”,ficaautorizadooCREF4/SPadisponibilizarseusdadospessoais(RG,CPFeendereço)àEmpresaBrasileiradeCorreioseTelégrafos,paraafinalidadeexclusivadeviabilizarapostagemdaCéduladeIdentidadeProfissionalatravésdosserviçosdeSedexaCobrar,obedecendo,assim,àsnormasestipuladas pela EBCT.O requerente deverá aguardar o aviso de retirada dos Correios, solicitando o comparecimento à agênciamais próximade seu endereçoresidencial,pararetiradadaCéduladeIdentidadeProfissional;Casotenharespondido“NÃO”,aCéduladeIdentidadeProfissionaldeveráserretiradapessoalmentenaSededoCREF4/SPounaSeccionalCampinas(somenteseosdocumentosforemencaminhadosparaCampinas).

.

.

Nestestermos,peçodeferimento.

_____________________________________________,______________de____________________________________________de_________________LocaleData

___________________________________________________________________________________________ASSINATURA(Obrigatóriaeidênticaaodocumentodeidentidade)

ATENÇÃO

REQUERIMENTODEREGISTRODEPESSOAFÍSICA,EMIMPRESSOPRÓPRIODOCREF4/SP,DEVIDAMENTEPREENCHIDO,DATADOEASSINADO;

CÓPIAAUTENTICADA(FRENTEEVERSO)DODIPLOMADOCURSODEGRADUAÇÃOEMEDUCAÇÃOFÍSICA*;

CÓPIAAUTENTICADADORG(NÃOSERÁACEITAACARTEIRANACIONALDEHABILITAÇÃO);

DOCUMENTODAINSTITUIÇÃODEENSINOSUPERIORINDICANDOADATADEAUTORIZAÇÃOERECONHECIMENTODOCURSO,ADATADEINGRESSOECONCLUSÃO,BEMCOMOASUABASELEGAL,QUALSEJA:

CÓPIAAUTENTICADADOCPF;

CÓPIASIMPLESDOCOMPROVANTEDERESIDÊNCIA(CONTADECONSUMOEXPEDIDAHÁNOMÁXIMO90DIAS,EMNOMEDOREQUERENTEOUDOSPAIS);

COMPROVANTEORIGINALDOPAGAMENTODAINSCRIÇÃOACOMPANHADODOBOLETOBANCÁRIODISPONÍVELEM:www.confef.org.br-Menuinscrição;

CÓPIAAUTENTICADADOHISTÓRICOESCOLARDEGRADUAÇÃO;

2(DUAS)FOTOS3X4IGUAIS,RECENTES,COLORIDASEDEFRENTE,PARADOCUMENTOOFICIAL;

CÓPIAAUTENTICADADOCERTIFICADODECONCLUSÃODECURSOCONSTANDOADATADACOLAÇÃODEGRAU,COMATÉ24MESESDADATADESOLICITAÇÃODEREGISTRONOCREF4/SP*;

*Verificaraassinaturanocampo“Diplomado”.

*Nocasodosrecém-formados,cujadatadecolaçãodegraunãosejasuperiora24meses,acópiadodiplomapoderásersubstituídaporcertidão,certificadooudeclaraçãodeconclusãodeCursodeEducaçãoFísica,emitidaeassinadapelaInstituiçãodeEnsinoSuperior,constando,expressamente:Nomedograduado;NúmerodoRGeCPF;Datadeautorizaçãoereconhecimentodocurso;BaselegaldorespectivocursodeEducaçãoFísica,ouseja,númerodaResoluçãodoConselhoNacionaldeEducaçãonaqualestábaseadaaautorizaçãodocurso;Datadeingressodograduadonocurso;Datadacolaçãodegrau(nãoseráaceitodocumentocomdataprevista).

Licenciatura-seinstituídopelaResoluçãoCFEnº03/1987,bemcomoporResoluçõesanterioresemanadaspeloCFEouResoluçãoCNE/CPnº01/2002;NúmerodoRGeCPF;Bacharelado-seinstituídopelaResoluçãoCFEnº03/1987;Graduação-seinstituídopelaResoluçãoCNE/CESnº07/2004;

A

G

B

H

C

I

D

J

E

F

OBSERVAÇÕES

Nãoserãoaceitos,sobqualquerpretexto,formulárioscujopreenchimentoestejaincompletooudesacompanhadodosdocumentospreviamenterequeridos,conformeoestabelecidopelaResoluçãoCONFEFnº269/2014;

Nos itens emque são solicitados cópias autenticadas, poderão ser apresentadas cópias simplesdesdeque estejamacompanhadasdasviasoriginais(apenasparaosregistrosefetuadospessoalmente).

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ATENÇÃONãoénecessárioimprimireenviaressapáginaaoCREF4/SP.

Documentosnecessáriosparaoregistro,deacordocomaResoluçãoCONFEFnº269/2014:

nome: emissor: emissao_dia: emissao_mes: cpf: rg: emissao_ano: filiacao: estado_civil: naturalidade: nascimento_ano: uf: nacionalidade: nascimento_dia: nascimento_mes: Sexo: Offemail_pessoal: grupo sangue: [ ]tel_res: fator_rh: [ ]tel_cel: doacao: Offcidade_res: end_res: uf_res: cep_res: bairro_res: razao: tel_razao: email_razao: cidade_razao: end_razao: uf_razao: cep_razao: bairro_razao: isnt: Bacharelado: OffLicenciat: OffOutros: Offinst_titulo_outro: data_colacao: data_conclu: data_ingresso: atuacao: inst_base: pos_especializacao: inicio_pos: conclusao_pos: area_pos: escola_pos: mest_dout_inicio: mest_dout_especializacao: mest_dout_conclusao: mest_dout_area: mest_dout_escola: correio: Offdata_ano: data_local: data_dia: data_mes: