Post on 10-Nov-2018
O que é? É um estado confusional agudo. Um declínio
da cognição que flutua por horas ou dia, potencialmente reversível;
Causa importante de morbidade e mortalidade;
Geralmente é a manifestação cognitiva de doença clínica ou neurológica subjacente grave;
Sinônimos: encefalopatia, insuficiência cerebral aguda, estado confusional agudo e psicose pós-operatória ou da UTI.
Epidemiologia
14 a 56% em pcts hospitalizados, principalmente em idosos e nos submetidos à cirurgia no quadril;
70 a 87% de pcts mais idosos internados na UTI;
65% pcts em casas de apoio;
80% em pcts no fim da vida;
25 a 33% de pcts com delirium em internação hospitalar vão ao óbito;
Patogenia Não é bem compreendida
O déficit de atenção, que é marca neuropsicológica do delirium, parece ter localização difusa no tronco cefálico, tálamo, córtex pré-frontal e lobos parietais;
Lesões parietais direitas e talâmicas dorsais mediais foram relatadas mais comumente, ressaltando a relevância dessas áreas na patogenia;
Desenvolvimento de delirium como resultado de insulto em indivíduos predisposto é a hipótese de patogenia mais amplamente aceita. Pode ser visto como o sintoma que resulta de uma prova de esforço para o cérebro induzida pelo insulto.
Patogenia e interação medicamentosa
Deficiência de acetilcolina tem papel fundamental (e principal) na patogenia do delirium;
Hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina são fatores que reduzem de maneira importante a síntese da acetilcolina, sendo essa a razão pela qual esses mesmos fatores são também reconhecidos precipitantes de delirium
Terapias com inibidores da colinesterase aliviam os sintomas de delirium (tratamento de Doença de Alzheimer);
Patogenia e interação medicamentosa Aumentos nos níveis de dopamina também causa
delirium;
Pacientes com Doença de Parkinson, tratados com dopaminérgicos podem apresentar um estado semelhante ao delirium (alucinações visuais, flutuações e confusão).
Antagonistas dopaminérgicos como antipsicóticos típicos e atípicos tratam eficazmente delirium.
Patogenia e interação medicamentosa A hiperatividade adrenérgica e serotonérgica são notórias
nos pacientes que apresentam delirium secundário ao uso de antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina), onde distúrbios cognitivos, excitação, taquicardia e agitação psicomotora dominam o quadro clínico;
Bloqueadores histamínicos (efeito anticolinérgico) são bem conhecidos por sua habilidade em produzir delirium;
“Delirium é uma manifestação ocasional da síndrome de Cushing (excesso de cortisol).” Mostrando a influência desse hormônio na fisiopatologia da doença.
Manifestações Clínicas
Declínio relativamente agudo da cognição que flutua por horas ou dias.
Déficit de atenção;
Comprometimento também de outras funções cognitivas como memória, função executiva, tarefas visuoespaciais e linguagem;
Sintomas associados: alterações do ciclo sono e vigília; perturbações da percepção, como alucinações e delírios; alterações afetivas e achados autônomos que incluem instabilidade de FC e PA;
Divide-se em HIPERATIVO e HIPOATIVO.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 1995 UNIVERSIDADE DE CAMPINAS – UNICAMP Perplexidade, leve rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal, ansiedade intensa e ilusões visuais são sintomas de: a) esquizofrenia aguda b) síndrome de pânico c) demência tipo Alzheimer d)delirium e) fase maníaca de transtorno afetivo bipolar
RESIDÊNCIA MÉDICA – 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP Um paciente sem história de transtorno psiquiátrico, internado em Unidade de Terapia Intensiva, começa a ficar assustado e agitado, dizendo que uma cobra quer picá-lo, tentando arrancar o soro. Ao ser examinado, vê flores pela parede do quarto e não sabe onde está. O diagnóstico mais provável é: a)transtorno de pânico b) fobia de repteis c) esquizofrenia d)demencia e)delirium
Hiperativo Alucinações proeminentes;
Agitação;
Hipervigilância;
Instabilidade autonômica;
Exemplo: Síndrome Cognitiva associada à abstinência alcoólica grave.
Hipoativo Pacientes retraídos, quietos, com apatia marcante e
lentidão psicomotora;
Predomina no idoso;
Exemplo: intoxicação por opióides.
Critérios diagnósticos para delirium A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do
ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.
B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.
D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
Fonte: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1994.
Método de avaliação de confusão (CAM) para detecção de Delirium Critério 1 Início agudo e flutuação no curso *Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao estado de base? O comportamento alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta e diminui? ( ) SIM ( ) NÂO Critério 2 Desatenção *O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que
estava sendo dito? ( ) SIM ( ) NÃO *Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e
diminuir de gravidade? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 3 Pensamento desorganizado *O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, por exemplo, discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo
vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 4 Alteração do nível de consciência *Qual é o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta/normal ( ) Anormal ( ) Hiperalerta (hiperativo) ( ) Letárgico (sonolento, porém fácil de acordar) ( ) Esturpor (difícil de acordar) ( ) Coma Outros achados Desorientação, Distúrbio (prejuízo de memória), Distúrbios de percepção, Agitação/Retardo psicomotor, Alteração
do ciclo sono-vigília Delirium é diagnosticado pela presença de: critérios 1 -2 -3 ou 1-2 -4
Exames laboratoriais e complementares 1. hemograma completo; 2. urina I; 3. exames bioquímicos: sódio, potássio, magnésio, uréia, creatinina, glicose,
cálcio, eletroforese de proteínas, função hepática, tireoidiana e adrenal; 4. VHS; 5. screening para drogas; 6. gasometria; 7. pesquisas sorológicas: sífilis (VDRL, FTA-ABS), HIV; 8. T3; T4; TSH 9. exame de liquor; 10. eletroencefalograma; 11. eletrocardiograma; 12. tomografia computadorizada de crânio; 13. ressonância magnética de crânio; 14. raios X de tórax
Riscos hospitalares e Delirium Uso de cateterismo vesical;
Contenção física;
Privação de sono e sensorial;
Acréscimo de três ou mais medicamentos novos.
Demência x Delirium 33% em pacientes com demência subjacente;
Demência com corpúsculo de Levy X Delirium hiperativo:
• Alucinações visuais proeminentes
• Parkisonismo
• Déficit de atenção
Etiologia 1. endócrinopatias: hipotiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison, síndrome de
cushing; 2. metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência
renal e hepática; 3. intoxicações: álcool, cocaína, benzodiazepínicos, corticosteróides, anticolinérgicos,
levodopa, metildopa, opiáceos, digoxina, diuréticos, anti-histaminícos, cannabis, estimulantes, solventes, mercúrio, chumbo, magnésio, monóxido de carbono;
4. abstinências: álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, anfetamínicos; 5. vasculares: insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, encefalopatia hipertensiva,
arterites cerebrais, ataques isquêmicos transitórios. 6. infecções: sífilis, tuberculose, Aids, toxoplasmose, citomegalovirus, mononucleose,
broncopneumonia, endocardites, encefalites, infecções urinárias; 7. lesões que ocupam espaço: tumores do SNC, metástases, hematoma subdural,
aneurismas, abscessos cerebrais, hidrocefalia; 8. nutricionais: deficiência de vitaminas (tiamina, cianocobalamina, ácido fólico, ácido
nicotínico); 9. doenças auto-imunes: lúpus eritematoso, vasculites; 10. epilepsias: convulsões psicomotoras, estado pós-ictal.
Tratamento Tratar a etiologia; Evitar o isolamento sensorial, espacial e temporal Simular o ambiente doméstico Ajustar ciclo de sono e vigília Receber visita de parentes Contenção química deve ser evitada, mas quando
necessária, fármacos antipsicóticos atípicos (Clozapina) e típicos (Haloperidol – Haldol) em doses muito baixas são eficazes.
Os benzodiazepínicos são menos eficazes que os antipsicóticos e com freqüência agravam a confusão devido às suas propriedades sedativas.
Tratamento farmacológico Porém, se necessário...
Sedar o paciente: haloperidol (Haldol – antipsicótico, neuroléptico) 0,5 a 1,0 mg por via oral ou parenteral de 30 em 30 minutos até que o paciente fique calmo ou sedado;
Se continuar uma agitação incontrolável: haloperidol endovenoso, 5mg a cada 30 minutos até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam;
Esse plano terapêutico é contra-indicado em pacientes com miocardiopatia dilatada, devido à possibilidade de ocorrência de arritmias cardíacas graves.
Tratamento farmacológico O uso de benzodiazepínicos geralmente é reservado
aos quadros de abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos;
Lorazepam 3 mg/dia-6 mg/dia é a droga de escolha.
Os opiácios meperidina e morfina são claramente relacionados ao delirium pós-cirúrgico, embora isto se deva mais ao reflexo dos efeitos anticolinérgicos dessas drogas do que aos efeitos opiácios propriamente ditos.
Prevenção Identificar pacientes com altos riscos;
Instituição de intervenções apropriadas;
Abordar preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação (isso pode reduzir a incidência de delirium em até 40%) .