SANARFLIX.COM.BR/ASSINE

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOSQUE TODO MÉDICO DEVE SABER

MINIGUIA DE HABILIDADES: PROCEDIMENTOS EMERGENCIAIS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO

MÉDICO DEVE SABER

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER4

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 5

1. MANEJO DE VIA AÉREA 6

1.1 Intubação Orotraqueal 6

1.2 Cricostomia por Punção 15

2. DRENAGEM TORÁCICA 17

3. ACESSO VENOSO CENTRAL/PROFUNDO (JUGULAR INTERNA E SUBCLÁVIA) 21

4. CATETERISMO VESICAL DE PERMANÊNCIA 27

PRÓXIMO PASSO IDEAL 30

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER5

INTRODUÇÃO

Se você está por aqui é porque provavelmente quer se aprofundar ainda mais em Cirurgia ou revisar aquela área que tanto gosta. Porém, mais do que se aprofundar em Cirurgia, que tal aprendermos a base cirúrgica que TODO médico deve saber? Antes de mais nada, precisamos saber duas coisas: logo quando você se formar será um Médico Generalista, porém isso não te isenta de realizar procedimentos cirúrgicos básicos e essenciais para qualquer atendimento em nível emergencial. E a segunda é: não se desespere! Com uma boa base de fundamentos teórico práticos você estará totalmente preparado para realizar qualquer procedimento com calma e exatidão. Agora que você absorveu essas informações, vamos ao que interessa.

1. Manejo de Via Aérea1.1 Intubação Orotraqueal

A IOT é uma das formas de via aérea definitiva que tem dentre tantas indicações: a impossibilidade de manter a via aérea pérvia de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial.

Dentre as principais contraindicações temos o edema de glote, hemorragia grave, transecção parcial de traqueia e um mal treinamento médico para a realização do procedimento.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER6

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER7

GUIA DE HABILIDADES

Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1. Paramentação: luvas, gorros, máscara e óculos de proteção;

2. Material para monitorização não invasiva;

3. AMBU acoplado a uma fonte de oxigênio;

4. Drogas preparadas e rotuladas;

5. Laringoscópio com lâminas 3 e 4 (Macintosh/Curva) ou 2 e 3 (Miller/Reta) testadas;

6. Tubo endotraqueal nº 7/7,5/8,0 ou 8,5;

7. Fio-guia;

8. Seringade10mLparainsuflarocuff;

9. Aspirador de ponta rígida;

10.Materialparafixaçãodotubo;

11. Estetoscópio;

12. Capnógrafo.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER8

Leve as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.

Para realizar a IOT você precisa compreender os 7 P’s.

Os 7 passos para o IOT

PARALISIAcom indução do tubo + confirmação

do paciente

PRÉ-OXIGENAÇÃO

PREPARAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO

POSICIONAMENTO

POSICIONAMENTO PÓS-INTUBAÇÃO

P P P P P P P

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER9

1º P: Preparação Certifique-se de que todo omaterial esteja em fácil acesso, funcionando e esterilizado:

definaotuboaserutilizado,insufleocuff,moldeotubocomofio-guiainseridoemonteolaringoscópiocertificando-sesealuzestáacessa;

Garanta o acesso venoso periférico calibroso (no trauma serão 2 acessos);

Monitorize o paciente com oximetria de pulso, monitor de tensão arterial e monitorização cardíaca;

Avalie a via aérea do seu paciente identificando os níveis de dificuldade para intubação:classificaçãodeMallampati, por exemplo.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER10

2º P: Pré-Oxigenação Pré-oxigeneopacientecomodispositivobolsa-válvula-máscara(AMBU) conectando com a fonte de

O2a100%efluxomáximode3-5mincomoobjetivodeestabelecerumareservadeoxigênio;

Garanta a perviedade da VA com as manobras de (elevação da mandíbula) Jaw-Thrust ou (elevação do mento) Chin Lift. (Figura 1);

Avalie a necessidade de colocação da cânula de Guedel.

Jaw-Thrust Chin Lift

Figura 1. Manobras de Hiperextensão da Cabeça

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER11

3º P: Pré-Tratamento Administre as drogas Fentanil (3mcg/Kg) ou Lidocaína (1,5mcg/Kg).

4º P: Paralisia com Indução Administre em bolus e de forma rápida, primeiro o medicamento hipnótico (succinilcolina ou

rocurônio), em seguida o bloqueador neuromuscular (proprofol, quetamina, etomidato, midazolam), proporcionando a condição ideal para a realização do procedimento.

5º P: Posicionamento do Paciente Coloque o paciente em posição olfativa, através do coxim occipital e hiperextensão da cabeça

(Head Tilt),permitindoummelhoralinhamentodoseixosoral,faríngeoelaríngeo(excetosehouversuspeita de TRM: evite a hiperextensão da cabeça).

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER12

6º P: Posicionamento do tubo + Confirmação POSICIONAMENTO DO TUBO

Segure o laringoscópio com a mão esquerda e segure o tubo com a mão direita;

Introduza o tubo pela rima labial direita da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda; (Figura 2)

Avance a lâmina, posicionando sua ponta na valéculacasosejaumalâminacurva,expondoaspregasvocais: os movimentos do laringoscópio devem ser para cima e para frente, evitando movimentos de alavanca.

Com a mão dominante, introduza o tubo pelo canto direito da boca do paciente e avance-o até que a porção proximal do cuffestejade3-4cmalémdascordasvocais;

Retire o fio-guia;

Insufle o cuff.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER13

CONFIRMAÇÃO

Acople o AMBUaotuboeventileopaciente,observandoseháplenaexpansãotorácicabilateralmente.

Em seguida, com o estetoscópio, ausculte primeiro o epigástrio, que deve ser silencioso, e depois, ambos os hemitóraces, primeiro o esquerdo e depois o direito.

Figura 2. Introdução do tubo endotraqueal.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER14

7º P: Pós-Intubação

Umavezconfirmadaaposição,fixe o tubo com esparadrapo ou micropore.

Solicite a realização de um Raio-Xparaconfirmaçãodolocaldotubo;

Conecte o tubo a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida com o oxigênio.

1.2 Cricostomia por Punção

Por definição, a Cricostomia é o procedimento que envolve inserção de um cateter agulhado pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais, podendo ser mantido por até 30-45min.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER15

1. Manejo de Via Aérea

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER16

GUIA DE HABILIDADES

1. Arrumar a sala e separar todos os materiais:

1.1 Proteção: luva, gorro e máscara;

1.2 Antissepsiaeassepsia:PVPIouclorexidinadegermante;

1.3 Jelco e seringa;

1.4 Gaze, esparadrapo, tubo conector e AMBU.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o orien-te sobre o procedimento.

3. Colocar o paciente em posição supina;

4. Realizar assepsia e antissepsia na região do pescoço.

5. Estabilizar a traqueia como1ºe3ºquirodáctilos (mãonãodominante),enquantoo2ºquirodáctilo palpa a membrana cricotireoidea. (Figura 3)

6. Puncionar a pele com a seringa e Jelco montados, na linha média, a 45º, direcionando caudalmente, aplicandopressãonegativanaseringa;

7. Remover a seringa e agulha enquanto progride-se o cateter.

8. ConectarotubodeoxigênioaoJelcoefixá-loaopescoçodopaciente,comesparadrapoeemformatode “símbolo da AIDS”.

9. Realizar a ventilação intermitente.

Figura 3. Estabilização da traqueia para introdução do agulha.

2. Drenagem TorácicaPor definição, a Drenagem Torácica consiste na inserção de um tubo na cavidade pleural, para drena-gem do ar, sangue, bile, pus e outros fluídos. Algumas de suas indicações emergenciais são o pneu-motórax de grande monta após punção de alívio em pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax e hemotórax maciço. Dentre as principais contraindicações estão as coagulopatia e a adesão pulmonar completa à parede torácica.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER17

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER18

GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1.1 Paramentação:Luvasestéreis,máscara,gorroepijamacirúrgico.

1.2 AssepsiaeAntissepsia:Clorexidina,PVPI,pinçaFoester e campo estéril;

1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-rom e preto/verde;

1.4 Procedimento:Bisturicabo3, lâminadebisturinº11,fioVicryl 2.0, dreno de tórax, sistema de coleta(selod’água),pinçashemostáticascurvas;

1.5 Outros:Gazeefitaadesivacirúrgica.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.

3. Prepare todo o material e escolha o tamanho do tubo;

4. Posicione o paciente levemente rotacionado em decúbito dorsal ou com a cabeceira elevado a 30º-45º fazendo a abdução máximo do MMSS ipsilateral atrás da cabeça; (Figura 4)

5. Realizarantissepsiaeassepsiadolocal;

6. Escolher o local do procedimento: 4º ou 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média;

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER19

7. RetireaLidocaínacomagulhadepavilhãorosa;anestesieapelecomagulhadepavilhãomarrom,for-mando um botão anestésico; com agulha de pavilhão verde/preto, anestesie o subcutâneo, musculatu-ra, periósteo e pleura – sempre margeando a porção superior da costela inferior para não lesionar o feixe vásculo nervoso;

8. Realizar a incisão 2-3cm paralelamente à costela inferior ao EIC no qual será realizado o procedimento;

9. Utilizarapinçahemostáticacurvaparadissecartodootecidosubcutâneoemusculatura,atéperfurarapleura parietal;

10. Realizar a exploração digital (para liberar adesões pleurais);

11. Clampear a extremidade do tubo que não será introduzida no tórax.

12. Utilizarumapinçahemostáticacurvagrandenaextremidadeaserinseridanacavidadeparaservirdeguianosentidosuperioreposterior;

13. Removerapinçaquefoiinseridanotóraxcomoguiaeconfirmarqueotuboestánacavidadetorácicapeloembaçamentodesteourefluxodesague;

14. Avanceotuboatéoúltimoorifíciodedrenagemestara2cm,pelomenos,dentrodacavidadetorácica;

15. Conectarotuboaumsistemaselod’águaeretirarapinçahemostáticadistal;

16. Fixeotubocomfionãoabsorvívelcomsuturaem“U”(doisseminós)ebailarina.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER20

17. Realizecurativoestéril;

18. Realizeradiografiadetóraxdecontrole.

Figura 4. Posicionamento para colocação do dreno de tórax.

3. Acesso Venoso Central/Profundo (Jugular Interna e Subclávia)Por definição consiste no acesso a um grande vaso venoso através da inserção de um cateter. Tem como indicações a administração de drogas, monitorização hemodinâmica e a implantação de disposi-tivos venosos. Não há contraindicações absolutas para esse procedimento, porém, uma anatomia anô-mala, coagulopatia e trombocitopenia entram como algumas das contraindicações relativas. Dentre as principais complicações, temos: lesão arterial, infecção, sangramento e arritmias.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER21

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER22

GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1.1 Paramentação: Luvas de procedimento e estéreis, máscara e gorro;

1.2 AssepsiaeAntissepsia:Clorexidina,PVPI,pinçaFoester e campo estéril;

1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-rom e verde;

1.4 Procedimento:Seringa,agulha,KitSeldinger,lâminanº11,cabodebisturinº3,porta-agulha,fiode Nylon 2-0 ou 3-0;

1.5 Outros:Gazeefitaadesivacirúrgica.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;

3. Coloque o paciente na posição de Trendelemburg (10 a 15º) com cabeça rotacionada contralateral ao acesso;

4. Realizar a assepsia do pescoço e do tórax acima da linha dos mamilos;

5. Anestesia inicialmente com agulha de pavilhão marrom e, em seguida, agulha de pavilhão verde;

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER23

6. Identificar a região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a porção média e inferior, acerca de 5cm da clavícula e normalmente marcada pela presença da veia jugular externa. Introduzir a agulha, anteromedialmente, em direção a fúrcula external; (Figura 5)

7. Progrediraagulha,sobpressãonegativa,atérefluirsague.Nãoavançarsehouvermuitaresistência;

8. Aoacessaraveiadeve-sedesacoplaraseringaeintroduzirofio-guia.Estabilizaraagulhaenquantoháintroduçãodenomáximo15-18cmdeste,respectivamente,ladoesquerdooudireitodopaciente.Apósaintrodução,semsoltá-lo,retiraraagulha;

9. Realizaraincisãode3mmnolocaldapunçãoepassarodilatadorpelofio-guia.Odilatadordeveserinse-ridoentre3-5cmdapele.Emcasoderesistênciarealizarumlevemovimentoderotação.Apósaretiradado dilatador, deve-se introduzir o cateter;

10. Introduzir o cateter cerca de 16-18cm (lado direito) e 20cm (lado esquerdo), até alcançar a veia cava superior.Apóssuaintrodução,deve-seretirarofioguiaefecharsuaporçãodistal;

11. Realizeflushdesoluçãoemcadaviadocateter;

12. Fixar cateter com ponto simples na pele;

13. Limparopacienteefazerumcurativooclusivotransparenteparaprotegerasaídadocateter.Anotaradata e hora da colocação;

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER24

14. Solicitearadiografiadetóraxparaconfirmaçãodainserçãodocateter;

15. Solicite a avaliação diária do local e troque quando houver suspeita de infecção.

Plano de pele

Agulha30º

Figura 5. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Jugular Interna. Paciente em posição de Trendelemburg.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER25

Paraoacessoatravésdaartériasubcláviadeveremosutilizaroseguintereferencialanatômico:

Av.subcláviacomeçacomoumacontinuaçãodav.axilar,nabordalateraldaprimeiracostelaecruzasobreacostela.Aveiacontinuaatrásdoterçomedialdaclavículaemaisadianteune-seav.jugularinternaparaformar a v. braquiocefálica. Deste modo, posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente na posição dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a punção.Opontodepunçãoseránajunçãodoterçomédiocom o terço medial da clavícula; Palpe a fúrcula esternal. Coloque o campo estéril fenestrado. Anestesie o local. Segure a agulha e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em posição caudal paraquenomomentodaintroduçãodocateteredofio-guiapordentrodamesmaissoocorraemdireçãoa v. braquiocefálica. Introduza a agulha medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da clavícula, aspirandoaagulhaatéocorrerorefluxodesangue.

Obs.:

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER26

Figura 6. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Subclávia. Paciente em posição de Trendelemburg.

4. Cateterismo Vesical de Permanência Por definição, as sondas vesicais são utilizadas tanto para a drenagem urinária quanto para a coleta de urina para monitorização do débito urinário. Algumas de suas indicações são a obtenção da urina séptica para exames laboratoriais e a monitorização do status volêmico. Dentre as principais contrain-dicações estão a estenose uretral e a cirurgia recente de vias urinárias sendo a lesão uretral uma con-traindicação absoluta.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER27

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER28

GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais;

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;

3. Posicionamento em Mulheres: posição ginecológica. Posicionamento em Homens: Decúbito dorsal;

4. Lavartodaaregiãopélvicaeperinealcomsoluçãodegermante(esponjaemtodososlocais,menosnamucosa, e escova em todos os locais, menos na genitália);

5. Paraoshomens:retiraroexcessocomcompressaeprotegeraglandeecorpodopêniscomumagazeantes de repousá-lo na pele da região pubiana, em sua posição anatômica.

6. Calceasluvasestéreis,infleobalonetedasondaparatestarasuaintegridadeeconecteasondaaosis-tema coletor fechado;

7. RealizeaassepsiadapelecomPVPItintura,emsentidomedial-lateralePVPItópicoemmucosa,emsentidoradial;

8. Retiraragazequeestavaprotegendoaglandeocorpodopênis;

9. Delimite as áreas com 4 campos estéreis;

10. Passe lidocaína gel diretamente na sonda, em mulheres e, no caso dos homens, aplicar 20mL diretamen-tenomeatouretral,comoauxíliodeumaseringa,ecomocorpodopênisretificado.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER29

11. Inserçãodasonda.Mulher:afastaroslábioscomamãonãodominante,identificaroorifíciouretraleintroduzirasondaatéaurinarefluir.Homem:seguraroprepúciodopênisa90º,entreos2ºe3ºquiro-dáctilos,comapalmadamãovoltadaparacima,einiciarainserçãodasondaatéquehajaresistência.Horizontalizá-loefinalizarainserção.

12. Insuflarobalonetecomáguadestiladaconformevolumeindicadonasonda,apósvisualizaçãodefluxodeurina.Nãosedeveutilizarsorofisiológico,poisissopropiciaaformaçãodecristais,quepodemobs-truirasondaeimpedirasuaretirada.Emseguidadeve-seabrirolacredosistemacoletor.

13. Apósrefluirtodaaurina,fecharolacre,desconectarasondadosistemacoletor,retirarocampofenes-tradoeconectarasondaaosistemacoletornovamente,abrindoolacreaofinal.

14. Asondapodeserfixadajuntoàcoxadopacienteparaevitarqualquertraçãoacidental.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER30

PRÓXIMO PASSO IDEAL

Neste e-Book nós mostramos exatamente o passo a passo para a realização de alguns procedimentos emer-

genciaisclínico-cirúrgicosmaisimportantesequeTODOmédicodevesaber...estaçõesrotineirasnaprova

prática daUSP, provas práticas da faculdade e, essenciais para qualquermédico emergencista.Mas não

acabouporaí...eutedeitodasasferramentasparaquevocêfaçaseuchecklistmentaleesteja100%prepa-

rado(a)paraaprática.

E nós sabemos, no entanto, que existe uma lacuna. Não adianta você ter um bom guia se não possuir um es-

tudocompletoedirecionadocomaulasemateriaisespecíficosparasemprerelembrarquandobateraquela

dúvida no meio do plantão ou revisar aquela conduta nos intervalos, quando chegar em casa, ou quando for

fazer aquela prova.

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER31

E é pensando inteiramente em VOCÊ, aluno de medicina, que o convidamos para nós conhecer. O SANARFLIX está a sua disposição como uma ferramenta auxiliar em seu processo de apren-dizagem, dispondo de caminhos através de diversas metodologias de estudo e com um arsenal deconteúdosdeformaabrangenteedidática,capazdeoacompanharaolongodetodaasuatrajetóriaacadêmica.

Se você se interessa em ter acesso a um curso assim que o acompanhe ao longo de toda a faculdade, clique no botão abaixo para saber mais:

CLIQUE AQUI