QUE TODO MÉDICO DEVE SABER · A IOT é uma das formas de via aérea definitiva que tem dentre...

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PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOSQUE TODO MÉDICO DEVE SABER

MINIGUIA DE HABILIDADES: PROCEDIMENTOS EMERGENCIAIS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO

MÉDICO DEVE SABER

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER4

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 5

1. MANEJO DE VIA AÉREA 6

1.1 Intubação Orotraqueal 6

1.2 Cricostomia por Punção 15

2. DRENAGEM TORÁCICA 17

3. ACESSO VENOSO CENTRAL/PROFUNDO (JUGULAR INTERNA E SUBCLÁVIA) 21

4. CATETERISMO VESICAL DE PERMANÊNCIA 27

PRÓXIMO PASSO IDEAL 30


INTRODUÇÃO

Se você está por aqui é porque provavelmente quer se aprofundar ainda mais em Cirurgia ou revisar aquela área que tanto gosta. Porém, mais do que se aprofundar em Cirurgia, que tal aprendermos a base cirúrgica que TODO médico deve saber? Antes de mais nada, precisamos saber duas coisas: logo quando você se formar será um Médico Generalista, porém isso não te isenta de realizar procedimentos cirúrgicos básicos e essenciais para qualquer atendimento em nível emergencial. E a segunda é: não se desespere! Com uma boa base de fundamentos teórico práticos você estará totalmente preparado para realizar qualquer procedimento com calma e exatidão. Agora que você absorveu essas informações, vamos ao que interessa.

1. Manejo de Via Aérea1.1 Intubação Orotraqueal

A IOT é uma das formas de via aérea definitiva que tem dentre tantas indicações: a impossibilidade de manter a via aérea pérvia de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial.

Dentre as principais contraindicações temos o edema de glote, hemorragia grave, transecção parcial de traqueia e um mal treinamento médico para a realização do procedimento.



GUIA DE HABILIDADES

Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1. Paramentação: luvas, gorros, máscara e óculos de proteção;

2. Material para monitorização não invasiva;

3. AMBU acoplado a uma fonte de oxigênio;

4. Drogas preparadas e rotuladas;

5. Laringoscópio com lâminas 3 e 4 (Macintosh/Curva) ou 2 e 3 (Miller/Reta) testadas;

6. Tubo endotraqueal nº 7/7,5/8,0 ou 8,5;

7. Fio-guia;

8. Seringade10mLparainsuflarocuff;

9. Aspirador de ponta rígida;

10.Materialparafixaçãodotubo;

11. Estetoscópio;

12. Capnógrafo.


Leve as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.

Para realizar a IOT você precisa compreender os 7 P’s.

Os 7 passos para o IOT

PARALISIAcom indução do tubo + confirmação

do paciente

PRÉ-OXIGENAÇÃO

PREPARAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO

POSICIONAMENTO

POSICIONAMENTO PÓS-INTUBAÇÃO

P P P P P P P


1º P: Preparação Certifique-se de que todo omaterial esteja em fácil acesso, funcionando e esterilizado:

definaotuboaserutilizado,insufleocuff,moldeotubocomofio-guiainseridoemonteolaringoscópiocertificando-sesealuzestáacessa;

Garanta o acesso venoso periférico calibroso (no trauma serão 2 acessos);

Monitorize o paciente com oximetria de pulso, monitor de tensão arterial e monitorização cardíaca;

Avalie a via aérea do seu paciente identificando os níveis de dificuldade para intubação:classificaçãodeMallampati, por exemplo.


2º P: Pré-Oxigenação Pré-oxigeneopacientecomodispositivobolsa-válvula-máscara(AMBU) conectando com a fonte de

O2a100%efluxomáximode3-5mincomoobjetivodeestabelecerumareservadeoxigênio;

Garanta a perviedade da VA com as manobras de (elevação da mandíbula) Jaw-Thrust ou (elevação do mento) Chin Lift. (Figura 1);

Avalie a necessidade de colocação da cânula de Guedel.

Jaw-Thrust Chin Lift

Figura 1. Manobras de Hiperextensão da Cabeça


3º P: Pré-Tratamento Administre as drogas Fentanil (3mcg/Kg) ou Lidocaína (1,5mcg/Kg).

4º P: Paralisia com Indução Administre em bolus e de forma rápida, primeiro o medicamento hipnótico (succinilcolina ou

rocurônio), em seguida o bloqueador neuromuscular (proprofol, quetamina, etomidato, midazolam), proporcionando a condição ideal para a realização do procedimento.

5º P: Posicionamento do Paciente Coloque o paciente em posição olfativa, através do coxim occipital e hiperextensão da cabeça

(Head Tilt),permitindoummelhoralinhamentodoseixosoral,faríngeoelaríngeo(excetosehouversuspeita de TRM: evite a hiperextensão da cabeça).


6º P: Posicionamento do tubo + Confirmação POSICIONAMENTO DO TUBO

Segure o laringoscópio com a mão esquerda e segure o tubo com a mão direita;

Introduza o tubo pela rima labial direita da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda; (Figura 2)

Avance a lâmina, posicionando sua ponta na valéculacasosejaumalâminacurva,expondoaspregasvocais: os movimentos do laringoscópio devem ser para cima e para frente, evitando movimentos de alavanca.

Com a mão dominante, introduza o tubo pelo canto direito da boca do paciente e avance-o até que a porção proximal do cuffestejade3-4cmalémdascordasvocais;

Retire o fio-guia;

Insufle o cuff.


CONFIRMAÇÃO

Acople o AMBUaotuboeventileopaciente,observandoseháplenaexpansãotorácicabilateralmente.

Em seguida, com o estetoscópio, ausculte primeiro o epigástrio, que deve ser silencioso, e depois, ambos os hemitóraces, primeiro o esquerdo e depois o direito.

Figura 2. Introdução do tubo endotraqueal.


7º P: Pós-Intubação

Umavezconfirmadaaposição,fixe o tubo com esparadrapo ou micropore.

Solicite a realização de um Raio-Xparaconfirmaçãodolocaldotubo;

Conecte o tubo a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida com o oxigênio.

1.2 Cricostomia por Punção

Por definição, a Cricostomia é o procedimento que envolve inserção de um cateter agulhado pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais, podendo ser mantido por até 30-45min.


1. Manejo de Via Aérea


GUIA DE HABILIDADES

1. Arrumar a sala e separar todos os materiais:

1.1 Proteção: luva, gorro e máscara;

1.2 Antissepsiaeassepsia:PVPIouclorexidinadegermante;

1.3 Jelco e seringa;

1.4 Gaze, esparadrapo, tubo conector e AMBU.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o orien-te sobre o procedimento.

3. Colocar o paciente em posição supina;

4. Realizar assepsia e antissepsia na região do pescoço.

5. Estabilizar a traqueia como1ºe3ºquirodáctilos (mãonãodominante),enquantoo2ºquirodáctilo palpa a membrana cricotireoidea. (Figura 3)

6. Puncionar a pele com a seringa e Jelco montados, na linha média, a 45º, direcionando caudalmente, aplicandopressãonegativanaseringa;

7. Remover a seringa e agulha enquanto progride-se o cateter.

8. ConectarotubodeoxigênioaoJelcoefixá-loaopescoçodopaciente,comesparadrapoeemformatode “símbolo da AIDS”.

9. Realizar a ventilação intermitente.

Figura 3. Estabilização da traqueia para introdução do agulha.

2. Drenagem TorácicaPor definição, a Drenagem Torácica consiste na inserção de um tubo na cavidade pleural, para drena-gem do ar, sangue, bile, pus e outros fluídos. Algumas de suas indicações emergenciais são o pneu-motórax de grande monta após punção de alívio em pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax e hemotórax maciço. Dentre as principais contraindicações estão as coagulopatia e a adesão pulmonar completa à parede torácica.



GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1.1 Paramentação:Luvasestéreis,máscara,gorroepijamacirúrgico.

1.2 AssepsiaeAntissepsia:Clorexidina,PVPI,pinçaFoester e campo estéril;

1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-rom e preto/verde;

1.4 Procedimento:Bisturicabo3, lâminadebisturinº11,fioVicryl 2.0, dreno de tórax, sistema de coleta(selod’água),pinçashemostáticascurvas;

1.5 Outros:Gazeefitaadesivacirúrgica.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.

3. Prepare todo o material e escolha o tamanho do tubo;

4. Posicione o paciente levemente rotacionado em decúbito dorsal ou com a cabeceira elevado a 30º-45º fazendo a abdução máximo do MMSS ipsilateral atrás da cabeça; (Figura 4)

5. Realizarantissepsiaeassepsiadolocal;

6. Escolher o local do procedimento: 4º ou 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média;


7. RetireaLidocaínacomagulhadepavilhãorosa;anestesieapelecomagulhadepavilhãomarrom,for-mando um botão anestésico; com agulha de pavilhão verde/preto, anestesie o subcutâneo, musculatu-ra, periósteo e pleura – sempre margeando a porção superior da costela inferior para não lesionar o feixe vásculo nervoso;

8. Realizar a incisão 2-3cm paralelamente à costela inferior ao EIC no qual será realizado o procedimento;

9. Utilizarapinçahemostáticacurvaparadissecartodootecidosubcutâneoemusculatura,atéperfurarapleura parietal;

10. Realizar a exploração digital (para liberar adesões pleurais);

11. Clampear a extremidade do tubo que não será introduzida no tórax.

12. Utilizarumapinçahemostáticacurvagrandenaextremidadeaserinseridanacavidadeparaservirdeguianosentidosuperioreposterior;

13. Removerapinçaquefoiinseridanotóraxcomoguiaeconfirmarqueotuboestánacavidadetorácicapeloembaçamentodesteourefluxodesague;

14. Avanceotuboatéoúltimoorifíciodedrenagemestara2cm,pelomenos,dentrodacavidadetorácica;

15. Conectarotuboaumsistemaselod’águaeretirarapinçahemostáticadistal;

16. Fixeotubocomfionãoabsorvívelcomsuturaem“U”(doisseminós)ebailarina.


17. Realizecurativoestéril;

18. Realizeradiografiadetóraxdecontrole.

Figura 4. Posicionamento para colocação do dreno de tórax.

3. Acesso Venoso Central/Profundo (Jugular Interna e Subclávia)Por definição consiste no acesso a um grande vaso venoso através da inserção de um cateter. Tem como indicações a administração de drogas, monitorização hemodinâmica e a implantação de disposi-tivos venosos. Não há contraindicações absolutas para esse procedimento, porém, uma anatomia anô-mala, coagulopatia e trombocitopenia entram como algumas das contraindicações relativas. Dentre as principais complicações, temos: lesão arterial, infecção, sangramento e arritmias.



GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:

1.1 Paramentação: Luvas de procedimento e estéreis, máscara e gorro;

1.2 AssepsiaeAntissepsia:Clorexidina,PVPI,pinçaFoester e campo estéril;

1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-rom e verde;

1.4 Procedimento:Seringa,agulha,KitSeldinger,lâminanº11,cabodebisturinº3,porta-agulha,fiode Nylon 2-0 ou 3-0;

1.5 Outros:Gazeefitaadesivacirúrgica.

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;

3. Coloque o paciente na posição de Trendelemburg (10 a 15º) com cabeça rotacionada contralateral ao acesso;

4. Realizar a assepsia do pescoço e do tórax acima da linha dos mamilos;

5. Anestesia inicialmente com agulha de pavilhão marrom e, em seguida, agulha de pavilhão verde;


6. Identificar a região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a porção média e inferior, acerca de 5cm da clavícula e normalmente marcada pela presença da veia jugular externa. Introduzir a agulha, anteromedialmente, em direção a fúrcula external; (Figura 5)

7. Progrediraagulha,sobpressãonegativa,atérefluirsague.Nãoavançarsehouvermuitaresistência;

8. Aoacessaraveiadeve-sedesacoplaraseringaeintroduzirofio-guia.Estabilizaraagulhaenquantoháintroduçãodenomáximo15-18cmdeste,respectivamente,ladoesquerdooudireitodopaciente.Apósaintrodução,semsoltá-lo,retiraraagulha;

9. Realizaraincisãode3mmnolocaldapunçãoepassarodilatadorpelofio-guia.Odilatadordeveserinse-ridoentre3-5cmdapele.Emcasoderesistênciarealizarumlevemovimentoderotação.Apósaretiradado dilatador, deve-se introduzir o cateter;

10. Introduzir o cateter cerca de 16-18cm (lado direito) e 20cm (lado esquerdo), até alcançar a veia cava superior.Apóssuaintrodução,deve-seretirarofioguiaefecharsuaporçãodistal;

11. Realizeflushdesoluçãoemcadaviadocateter;

12. Fixar cateter com ponto simples na pele;

13. Limparopacienteefazerumcurativooclusivotransparenteparaprotegerasaídadocateter.Anotaradata e hora da colocação;


14. Solicitearadiografiadetóraxparaconfirmaçãodainserçãodocateter;

15. Solicite a avaliação diária do local e troque quando houver suspeita de infecção.

Plano de pele

Agulha30º

Figura 5. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Jugular Interna. Paciente em posição de Trendelemburg.


Paraoacessoatravésdaartériasubcláviadeveremosutilizaroseguintereferencialanatômico:

Av.subcláviacomeçacomoumacontinuaçãodav.axilar,nabordalateraldaprimeiracostelaecruzasobreacostela.Aveiacontinuaatrásdoterçomedialdaclavículaemaisadianteune-seav.jugularinternaparaformar a v. braquiocefálica. Deste modo, posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente na posição dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a punção.Opontodepunçãoseránajunçãodoterçomédiocom o terço medial da clavícula; Palpe a fúrcula esternal. Coloque o campo estéril fenestrado. Anestesie o local. Segure a agulha e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em posição caudal paraquenomomentodaintroduçãodocateteredofio-guiapordentrodamesmaissoocorraemdireçãoa v. braquiocefálica. Introduza a agulha medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da clavícula, aspirandoaagulhaatéocorrerorefluxodesangue.

Obs.:


Figura 6. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Subclávia. Paciente em posição de Trendelemburg.

4. Cateterismo Vesical de Permanência Por definição, as sondas vesicais são utilizadas tanto para a drenagem urinária quanto para a coleta de urina para monitorização do débito urinário. Algumas de suas indicações são a obtenção da urina séptica para exames laboratoriais e a monitorização do status volêmico. Dentre as principais contrain-dicações estão a estenose uretral e a cirurgia recente de vias urinárias sendo a lesão uretral uma con-traindicação absoluta.



GUIA DE HABILIDADES

1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais;

2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;

3. Posicionamento em Mulheres: posição ginecológica. Posicionamento em Homens: Decúbito dorsal;

4. Lavartodaaregiãopélvicaeperinealcomsoluçãodegermante(esponjaemtodososlocais,menosnamucosa, e escova em todos os locais, menos na genitália);

5. Paraoshomens:retiraroexcessocomcompressaeprotegeraglandeecorpodopêniscomumagazeantes de repousá-lo na pele da região pubiana, em sua posição anatômica.

6. Calceasluvasestéreis,infleobalonetedasondaparatestarasuaintegridadeeconecteasondaaosis-tema coletor fechado;

7. RealizeaassepsiadapelecomPVPItintura,emsentidomedial-lateralePVPItópicoemmucosa,emsentidoradial;

8. Retiraragazequeestavaprotegendoaglandeocorpodopênis;

9. Delimite as áreas com 4 campos estéreis;

10. Passe lidocaína gel diretamente na sonda, em mulheres e, no caso dos homens, aplicar 20mL diretamen-tenomeatouretral,comoauxíliodeumaseringa,ecomocorpodopênisretificado.


11. Inserçãodasonda.Mulher:afastaroslábioscomamãonãodominante,identificaroorifíciouretraleintroduzirasondaatéaurinarefluir.Homem:seguraroprepúciodopênisa90º,entreos2ºe3ºquiro-dáctilos,comapalmadamãovoltadaparacima,einiciarainserçãodasondaatéquehajaresistência.Horizontalizá-loefinalizarainserção.

12. Insuflarobalonetecomáguadestiladaconformevolumeindicadonasonda,apósvisualizaçãodefluxodeurina.Nãosedeveutilizarsorofisiológico,poisissopropiciaaformaçãodecristais,quepodemobs-truirasondaeimpedirasuaretirada.Emseguidadeve-seabrirolacredosistemacoletor.

13. Apósrefluirtodaaurina,fecharolacre,desconectarasondadosistemacoletor,retirarocampofenes-tradoeconectarasondaaosistemacoletornovamente,abrindoolacreaofinal.

14. Asondapodeserfixadajuntoàcoxadopacienteparaevitarqualquertraçãoacidental.


PRÓXIMO PASSO IDEAL

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