Post on 07-Apr-2016
Prof. José Marcos Iório Carbonari
Pediatria- Faculdade de Medicina
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
2010
CONCEITOS BASICOS
A Bronquiolite é uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior, que resulta em obstrução das Vias Aéreas de pequeno calibre.
Embora ocorra em qualquer faixa etária,o maior calibre das V.A. de crianças mais velhas e adultos, acomoda melhor o edema da mucosa, sendo os sintomas respiratórios mais graves, geralmente encontrados em crianças menores.
Dois subtipos do Virus Sincicial Respiratório (VSR), A e B são identificados, com o subtipo A causando as infecções mais severas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO : é de 2 a 5 dias.
A doença é altamente contagiosa, com a eliminação do vírus pela secreção nasal durante 6 a 21 dias após o desenvolvimento do sintomas.
A necrose do epitélio é uma das mais precoces lesões (ocorre dentro das primeiras 24horas), e a proliferação das celulas de Globet resulta em excesso de muco, enquanto a regeneração epitelial por celulas não ciliadas dificulta a sua eliminação. O infiltrado linfocitário ocasiona o edema da submucosa.
Citocinas e quimiocinas liberadas pelas células epiteliais infectadas, amplificam a resposta imune através do recrutamento celular nas áreas afetadas. Interferon e interleucinas (IL-4, IL-8 e IL-9) são encontradas em altas concentrações nas secreções respiratórias de pacientes infectados. Pneumócitos 1 e 2 são afetados
A obstrução das Vias Aéreas é ocasionada por debris de células epiteliais e inflamatórias, misturada com fibrina, muco e edema liquido;mas não por constrição da musculatura lisa.
Esta obstrução leva à hiperinsuflação, aumento da resistência das vias aéreas e alteração da ventilação-perfusão. Bronco-constrição não é descrita.
Fatores de agravo são observados em lactentes menores: calibre menor das vias aéreas, maior complascência da caixa torácica e insuficiente ventilação colateral (poros de Kohn)
A reação inicia-se com a regeneração do epitélio bronquiolar (após 3-4 dias), entretanto os cílios não aparecem antes de 2 semanas. A remoção de muco ocorre predominantemente por ação de macrófagos.
FATORES DE RISCO RNBP, particularmente RNPT
Baixo nível sócio-econômico
Condições de habitação /creches
Tabagismo passivo
Neuropatas
Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar
Imunodeficiências
Idade < 3 meses
Anormalidades Anatômicas das Vias Aéreas
Doença Pulmonar Crônica (DBP)
FREQUÊNCIA
Infecção Respiratória : 25% das crianças < 1 ano e 13% das crianças entre 1-2
anos
Destes 25% : 50% tem doença respiratória associada à sibilos
RSV (+) em culturas : 1/3 destes pacientes e em 80% pac .hospitalizados 100% das crianças tem infecção por RSV até os dois anos, e 1% necessitam
hospitalização
80% em PACiIENTES < 1ano e 50% em pacientes entre 1-3 anos
Maior parte das hospitalização ocorre em pacientes tratados com bronco-dilatadores
Frequência Internacional: semelhantes ao dos USA
EPIDEMIAS : Hemisfério Norte: INVERNO E FINAL DO VERÃO Hemisfério Sul : ENTRE MAIO E SETEMBRO
TRANSMISSÃO: 46% para membros da família 98% para outras crianças do day care 42% para staff hospitalar MODO : Auto-inoculação de fomites (contacto direto) Colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular RSV sobrevive varias horas em mãos e superfícies Lavar as mãos criteriosamente Luvas descartáveis Máscaras MORBI-MORTALIDADE 50.000-80.000 HOSPITALIZAÇÕES ANUAIS MORTALIDADE : 0,2-7% (UTI: 2-3%) SEXO : meninos > meninas (mortalidade 1,5x maior) IDADE: Lactentes Menores Adultos : assintomáticos ou medianamente sintomáticos
ACHADOS CLÍNICOS HISTÓRIA INÍCIO SÚBITO : PERÍODO DE INCUBAÇÃO 2-5 dias
AGITAÇÃO DIFICULDADE PARA BEBER
FEBRE BAIXA AUMENTO DA CORIZA E CONGESTÃO APÓS O PERÍODO DE
INCUBAÇÃO CRIANÇAS MAIORES ~ ADULTOS : sintomas confinados às V.A.S. APÓS PERIODO DE INCUBAÇÃO
PROGRESSÃO DO RSV DAS V.A.S PARA AS V.A.I.○ TOSSE○ DISPNÉIA○ SIBILOS○ DIFICULDADE EM ALIMENTAR-SE
CONTAGIO : ALTO , SECREÇÃO NASAL 6-21 DIAS , P.I. 2-5 DIAS
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO
TAQUIPNEIA TAQUICARDIA FEBRE (38-30°C) RETRAÇÕES ESTERTORES FINOS (47%) SIBILOS DIFUSOS APNEIA
○ 1-23% PACIENTES○ > FREQUENCIA EM RNPT○ OCORRENCIA PRECOCE , PODE SER O ÚNICO ACHADO
HIPÓXIA○ MELHOR PREDITOR DE DOENÇA GRAVE○ BOA CORRELAÇÃO COM RAU DE TAQUIPNEIA (> 50rpm)○ POBRE CORRELAÇÃO COM RETRAÇÕES E SIBILOS
PRIMEIRA INFECÇÃO : geralmente são mais graves MANIFESTAÇÕES NÃO RESPIRATÓRIAS
○ OTITE MEDIA○ MIOCARDITE○ ARRITIMIA CARDÍACA○ SSIHAD
ETIOLOGIAS DA BRONQUIOLITE VSR : (75% <2a, 44%>2a)
RNA VIRUS
RINOVIRUS : (10-30%)
hMPV (HUMAN METANPNEUMONIC VIRUS) : 9%
INFLUENZA A : 6%
AGENTES QUE CAUSAM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA À SIBILOS VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV): 20-40% CASOS (44% em < 2 anos)
RSV – subtipo A○ INFECÇÕES MAIS GRAVES
RSV – subtipo B
PARAINFLUENZA VIRUS : 10-30% DOS CASOS
ADENOVIRUS : 5-10% DOS CASOS
MYCOPLASMA PNEUMONIAE : 5-15% DOS CASOS (Crianças mais velhas e adultos)
hMPV : mesma família do RSV (paramyxovirus) 1ª descrição :Holanda 2001 5-50% dos casos Febre alta, crianças maiores, muitos sibilos e pouca necessidade de O2
HUMAN BOCAVIRUS (HBoV) 1ª descrição: 2005 Síndrome Pertussis like e Bronquiolite like 5% casos (San Diego, Ca)
EVIDÊNCIA DE MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS
REAÇÃO ALERGICA TIPO 1 (IgE mediada) ALEITAMENTO MATERNO E COLOSTRO : IgA tem ação protetora
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Asma, pertussis, pneumonia.
OUTROS: aspiração de corpo estranho, anomalia congênita,
broncomalacia, enfisema lobar congênito, anel traquel, sepsis, cardiopatia congênita.
LABORATÓRIO POUCO NECESSÁRIO IDADE, EXAME FÍSICO E EPIDEMIOLOGIA
LEUCOGRAMA : 8.000-15.000 ( desvio E devido à stress ) LEUCOCITOSE NÃO É PREDITOR DE INFECÇÃO BACTERIANA
Testes de triagem p/ DETECÇÃO DE Ag em cel epiteliais de
secreção nasal, bronquiolar ou tecido pulmonar :
Ac IMUNOFLUORENSCENCIA DIRETA (2-6hs para processamento, sensibilidade e especificidade de 90%)
ELISA (30min p/ processamento,sensibilidade 90% comparado à cultura
viral) CULTURA DE VIRUS (padrão standart, demorado e alto custo)
RX :
útil para excluir anomalias congênitas ou outras causas achados de hiperinsuflação pulmonar Atelectasias Infiltrados lobares : 20-30% casos ( e não sugerem pneumonias bacterianas)
SAT TRANSCUTÂNEA O2 {bom indicador de severidade, boa correlação com
taquipnéia, pobre correlação com sibilância e retrações
SAT < 92% em ar ambiente requer período de observação e possível hospitalização
ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia Broncoscopia :em caso de severa imunodeficiência ou forte suspeita de
broncoaspiração. Coleta de lavagem broncoalveolar.
INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO Sat O2<92% (ar ambiente) Paciente < 6meses e impossibilidade de hidratação oral FR elevada Historia de doença cardiorespiratória crônica Dessaturação com FiO2 de 40% (3-4l/min), cianose Sintomas extrapulmonares
INDICAÇÃO DE UTI : apnéia ou acidose
CUIDADOS HOSPITALARES O2 úmido para manter saturação O2 > 92%
Reposição liquida Aspiração secreções Monitorização de apneia Controle de temperatura
Ventilação mecânica : recorrente apneia, acentuado trabalho respiratório e falência respiratória
Dieta :
considerar o risco de aspiração se FR>60 repor perdas liquidas pela taqui pneia e baixa ingesta
MEDICAMENTOS
O2 ÚMIDO : preferir cateter nasal considerar risco de dano pulmonar em
concentrações >50% e em crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia
BRONCODILATADORES
B2 AGONISTAS ○ a evidencia de seu uso é controversa e não
sustentada para uso na rotina○ pode ser considerada em casos de historia
de asma e resposta favorável após 10-15min de uso
BROMETO DE IPATRÓPRIO
○ anticolinergico aerossol○ benefício de uso em VSR não confirmado
EPINEFRINA INALATÓRIA : epinefrina racêmica 2,25%
○ Ações:Receptores alfa e beta adrenérgicosBroncodilatação + aumenta resistência vascular
periférica + hipertensão + crono e inotrópico positivo
○ Dose :< 4 anos : 0,05ml/kg/dose (Maximo de
0,5ml/kg/dose> 4 anos : 0,5mlDiluir em 3ml SF 0,9%, inalar por 15 minutos
(repetir 1-2 h)○ É mais eficaz que os B2 inalatórios
ANTI-INFLAMATÓRIOS
CORTICOSTERÓIDES ○ apesar do processo inflamatório fazer parte da
patogênese da obstrução das VA, seu uso não foi comprovado em grandes estudos controlados multicêntricos
CROMOGLICATO DE SÓDIO
○ Efeitos benéficos não comprovados
MONTELUCASTE ○ Reduz a atividade inflamatória, mas ainda não está
liberada até o momento
ANTIBIÓTICOS
não há indicação de rotina podem ser justificados em lactentes
menores, criticamente doentes até que as culturas confirmem ou contra-indiquem seu uso○ Ampicilina○ Cefotaxima○ Ceftriaxone
Não são primeira escolha para Stafilo ou Pseudomonas
Não cobrem Listeria (<6 semanas, associar ampicilina)
IMUNOGLOBULINAS
Ig específica anti-RSV : ação preventiva para paciente de risco
PALIVIZUMAB○ Ac humano monoclonal○ Uso mensal (época de epidemias sazonais)○ Dose : 15mg/kg/dose IM 1x ao mês (> 5
doses)
ANTIVIRAIS : RIBAVIRIN
Nucleotídeo sintético, ação no RNA mensageiro,inibe síntese protéica viral
Dose : solução para aerossol com 20mg/ml○ Nebulização contínua por 12-18h por dia /
3-7 dias
alto custo (US 5.000,00), eficácia ainda não bem estabelecida.
DESCONGESTIONANTES NASAIS
Estudos não controlados apontam benefícios, inclusive supõe que a ação da epineferina é benéfica por ser descongestionante nasal
○ OXIMETAZOLINA (Afrin)
< 1 ano : solução 0,025% = 1gota nasal (Max 3dias)
> 6 anos : solução 0,05% = 1gota cada 12h
FISIOTERAPIA PULMONAR A terapia médica é desapontadora para o Bronquiolite , mas a fisioterapia
também não tem sido recomendada
Estudos compararam o seu uso (percussão e vibração ) X não uso de fisioterapia
Não se observou mudança no tempo de hospitalização Não reduziu necessidades de O2 não preveniu a evolução para a gravidade ( mudança clínica e score)
MEDIDAS PREVENTIVAS
LAVAR AS MÃOS transmissão viral pelo contacto com secreções
VACINA : até o momento, sem sucesso
Ig HIPERIMUNE RSV
AC específico policlonal humano RSV○ Uso hospitalizado, infusão venosa por 2 horas○ Tem sido substituída por Palivizumab
Ac específico monoclonal RSV (Palivizumab)
○ Uso intramuscular, 15mg /kg 1x ao mês○ reservada para pacientes selecionados e de alto risco, alto
custo, não disponível no Brasil : US 5.000,00
COMPLICAÇÕES
Maioria dos casos : doença auto-limitada Pacientes Imunossuprimidos ou Cardiopatas
Sindrome do Distress Respiratório Bronquiolite Obliterante ICC Infecção Secundária Miocardite Arritmias Doença Pulmonar Crônica
Complicações da Terapia Barotrauma Infecção Nosocomial Arritimias induzida por B-agonistas Anormalidades Nutricionais e Metabólicas
ASSOCIAÇÃO COM ASMA
Taxa de desvantagem de 4,3 para crianças < 11 anos
É real?○ 100% crianças tiveram infecção por RSV
até os 3 anos○ Asma é multifatorial
Predisposição genética para asma
NATIONAL GUIDE : ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ( 2006) DIAGNÓSTICO E SEVERIDADE : BASEADOS NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
BRONCODILATADORES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE
COSTICOSTEROIDES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE
RIBAVIRIN : NÃO USAR
ANTIBIÓTICOS : APENAS SE INFECÇÃO BACTERIANA COMPROVADA
ATENÇÃO À HIDRATAÇÃO
SUPLEMENTAR O2 : SE SATURAÇÃO < 90%
PROFILAXIA COM PALIVIZUMABE :INDICADA PARA CASOS SELECIONADOS
DESCONTAMINAÇÃO DAS MÃOS : FUNDAMENTAL
PROIBIDO EXPOSIÇÃO AO TABACO
CINCINNATI CHILDREN´S HOSPITAL : GUIDELINES ESTUDOS SEGUIDOS NOS ANOS 1997- 2001- 2005- 2007 DESENCORAJAM REALIZAÇÃO DE TESTES ETIOLÓGICOS
O TRATAMENTO É DIRETAMENTE PARA O SÍNDROME E NÃO PARA A ETIOLOGIA
REDUZIR AO MÁXIMO RADIOGRAFIAS DE TORAX OPACIDADES (ATELECTASIAS) NÃO REDUZEM ANTES DE 7-9DIAS, E NÃO
SOFREM INFLUENCIA COM O USO DE ANTIBIÓTICOS OU FISIOTERAPIA DESENCORAJAM O USO DE CORTICOSTERÓIDES E BRONCODILATADORES
EXCETO SE CLARA E SUSTENTADA MELHORA APÓS 20MINUTOS DA ADMINISTRAÇÃO DO AEROSSOL
APÓS GUIDELINE: QUEDA NA INTERNAÇÕES : 29% QUEDA NO TEMPO DE INTERNAÇÃO: 17% QUEDA NA COLETA DE IFD SECREÇÃO NASAL : 52% QUEDA NAS SOLICITAÇÕES DE RXT : 20% QUADA NO USO DE BETA -AGONISTAS : 52% QUEDA NO CUSTO DE TRATAMENTO : 37% QUEDA NO CUSTO DE FISIOTERAPIA: 70%
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