Post on 07-Apr-2016
Por quê abordar a Doença Renal Crônica ?
Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Patrícia Ferreira Abreu – Sociedade Brasileira de Nefrologia
Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública
Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controleDistribuição irregularEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardoEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Classificação• Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Classificação• Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia
DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO
“ É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina)”
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Classificação• Epidemiologia• Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
0,5?1,6 3 5 8 >10
Porcentagem 100% 30% 15% 10% <5%
Classificação da DRC.
Insuficiência Renal
Clcr > 90 60 -89 30-59 15-29 < 15
estágio I II III IV V
ZeroGrupo de riscoGrupo de riscoRim normalRim normal
Exame de urina Exame de urina alteradoalteradoUS alteradoUS alterado
LESÃO RENAL COM FG NORMAL
LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA
LESÃO RENAL COM FGSEVERAMENTE DIMINUÍDO
FALÊNCIARENAL
ESTÁGIOS
V
IV
III
II
I
FG(mL/mi/1,73 m2)
<15
15-29
30-59
60-89
>90
DOENÇA RENAL CRÔNICA
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Classificação • Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
ETIOLOGIAS
HIPERTENSÃO
DIABETES
Obstruções- cálculos, tumores
Rins Policísticos
NEFRITES
OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição
Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia
15.769.169
22.323.703
6.139.018
> 60 AnosHipertensãoDiabetes
Grupo conhecido de Risco para DRCBrasil - 2006
Risco Elevado Risco MédioHipertensão Arterial Adultos com mais de 60 anosDiabetes Mellitus Rejeição Crônica do Enxerto RenalHistória Familiar de DRC Doença AutoimuneDoença Glomerular Infecção Urinária de RepetiçãoDoença Cardiovascular Infecções Sistêmicas
Litíase Urinária
Uropatias Obstrutivas, neoplasias
Drogas nefrotóxicas: anti-inflamatórios, antibióticos
DRC – Fatores de Risco
Total de Pacientes em Tratamento Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Dialítico por Ano
Censo da SBN – Janeiro/2006 Censo da SBN – Janeiro/2006
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872
Jan-00 Jan-01 Jan-02 Jan-03 Jan-04 Jan-05 Jan-06
2007
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006
R$ 25.405,92
R$ 20.291,22
R$ 1.826,76
2005
TX Brasil Hemodiálise Brasil Ambulatório
Custo por paciente por ano por modalidadeTx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório
Fonte : M.Saúde; USRDS
FGE (mL/min/1,73 m2)
Pts com DRC tem maior probabilidade de
evoluir para óbito do que progredir para TRS
Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
05
101520253035404550
69-89Prot (-)
60-89Prot (+)
30-59 15-29
%
TRSÓbito
1,0 1,2
19,2
10,2
19,5
45,7
24,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
60 45-59 30-44 15-29 <150,76 2,11 1,08
3,64 4,76
11,29 11,36
21,80
14,14
36,60
FGE (mL/min/1,73 m2)
Óbito por qualquer causaEventos cardiovasculares
A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DAMORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV
Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
0
20
40
60
80
100
120
140
160
13,54 17,24
45,26
86,75
144,61
Taxa
de
hosp
ital
izaç
ão(p
or c
em p
esso
as)
60 45-59 30-44 15-29 <15FGE (mL/min/1,73 m2)
A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO
Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC
Normal Lesãoestrutural
Falênciafuncional ÓbitoRisco
aumentadoDiminuição
da FG
NKF-K/DOQI. AJKD, 2002
Rastreamentodos fatores
de risco da DRC
Redução dos fatoresde rsico da DRC.Rastreamento
da DRC
Diagnóstico etratamento.
Tratar comorbidades
Diminuir aprogressão
Estimarprogressão.
Tratarcomplicações.
Preparar p/ TRS
TerapiaRenal
Substitutiva
Complicações
NHANES(88-94)ESTÁGIOS
4 & 5
3
2
1
FG(mL/min/1,73 m2)
<29
30-59
60-89
90
KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007
3,3%
3,0%
4,3%
0,3%
PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG
~18.000.000
5,7%
5,4%
5,4%
0,4%
NHANES(99-2004)
~28.000.000
Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004
Estágios
5 (0,2%)
4 (0,2%)
3 (4,3%)
2 (3,0%)
1 (3,3%)
(USA- Coresh et al, 2004)
75.000
SBN – 2007
?
?
?
?
DRC - EPIDEMIOLOGIA
DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL
QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?
IBGE-Municípios por número de habitantes-2007
Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36
População brasileira: IBGE-2007:188.499.530 habitantesÁrea: 8.514.215,3 km²
População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648
Brasil - dimensão continental e desigualdades
2006
Distribuídos em 315 municípios
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Grupo de enfermagemmédico
nutricionista
psicólogo
Assistente SocialAgente comunitário
Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman – UERJ -
RFG (mL/min/1,73 m2) Estágio
120
90
60
30
15
0
14
29
59
89
1
2
3
4
5
Implementar as medidas para retardara progressão
Dx e Rx comorbidades
Avaliar e tratar ascomplicações
Preparar paraTSR
TSR
Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária
ATU
AÇÃO
DO
PSF
ATU
AÇÃO
NEF
ROLÓ
GIC
A
INSERÇÃO DO PSFNO MANUSEIO DA DRC
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Epidemiologia • Classificação• Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
Equilíbrio hidroeletrolíticoEquilíbrio hidroeletrolítico
Ativação da vitamina DAtivação da vitamina D
Produção de EPO e reninaProdução de EPO e renina
Excreção dosExcreção dos metabólitosmetabólitos
Insuficiência Renal
Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação,.
Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular.
Boca: Mau hálito, Gengivite.
Coração: Hipertensão, Arritmia.
Estômago: Vômito, Falta de apetite
Nervos: Sem suor,Falta de sensibilidade FormigamentoBaixa temperatur
Intestino: Diarréia
Pulmão: Tosse.
Pele: Coceira
Osso: Dor nas juntasAcúmulo de uréia:Uréia, Ácido úrico, Creatinina,Guanidina, Idoxiuridinaß2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc.
Caso clínico 1• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.
( ) retorno anual( ) repetir exame de urina( ) microalbuminúria amostra isolada( ) microalbuminúria de 24 horas
Patrícia Ferreira Abreu
Microalbuminúria: 30 – 300 mgProteinúria: > 150 mg
Alteração no sedimento urinário
Lesão endotelial
• Albuminúria normal até 30 mg• Microalbuminúria: 30 – 300 mg• Proteína no exame de urina: > 150 mg
Grupo de risco para DRCExame de Urina
ProteínaNegativa Positiva
Microalbuminúria proteinúria de 24 horas
COLETA
Urina de 24 horas-Proteinúria: >150 mg-Microalbuminúria: 30 – 300 mg
Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária-Proteinúria: > 200 mg/g creatU-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU
Caso clínico 1• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.
( ) retorno anual( ) repetir exame de urina( ) microalbuminúria amostra isolada( X) microalbuminúria de 24 horasObs: amostra isolada corrigida pela creatU
Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60
kg,pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina?
( ) 121 ml/min( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min
Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?
( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min( ) 60 ml/min
Ritmo de Filtração Glomerular
• Clearance de Creatinina = Depuração
Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática
Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault):
Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85
Estágios da DRC: 1 2 3 4 5
Creatinina (mg/dL)Filtração glom
erular (mL/m
in/1,73 m2)
Idad
e (a
nos)
Sexo feminino
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Doença Renal Crônica
• Grupo de risco• Creatinina sérica Fórmula: (140 – idade) x peso kg 72 x creatinina x 0,85 se mulher• Exame de urina
Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina?
(X) 121 ml/min( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min
Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?
( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min(X) 60 ml/min
Doença Renal Crônica no Brasil
• Conceito• Epidemiologia • Classificação• Diagnóstico• Prevenção
Patrícia Ferreira Abreu – SBN
DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA
DEVE• Aumento na prevalência• Risco de morte CV 10X• Evolui estágio V• Alto custo da TRS• Ônus sobre o portador,
familiar e amigos
PODE
• Prevenção de HAS e DM
• Controle de HAS e DM
• Diagnóstico precoce da DRC
O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTEÉ ENCAMINHADO TARDIAMENTE
0%
5%
10%
15%
20%
25%
10
8%
17%20%
15% 16% 16%
8%
10-14,9 15-19,9 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2)
FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA
Pereira B. 1999
51%25%
Roubicek, C e cols. AJKD, 36:35-41, 2000
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Precoce Tardio
1
1,37
ENCAMINHAMENTO
Risc
o Re
lati
vo
TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO DE MORTE NO 10. ANO DE TRS
INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC
DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE
FGE (C-G), mL/min
<78
<60
Pré- intervenção
13,9%
22,4%
Pós- intervenção
69,3%
85,1%
p
<0,001
<0,001
Akbari A e cols. 2004;164:1788-1792
Hipertensão Arterial
Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia
• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS;
normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica
● Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-
mortalidade– Pode ser controlada com redução dos riscos
• Diretrizes: “ V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006”- Procedimento de aferição da pressão arterial- Classificação da PA no consultório- Tratamento não medicamentoso
Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos)
Classificação Presão sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio 1
140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2
160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3
> 180 > 110
Hipertensão sistólica isolada
> 140 < 90
DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica
Nefropatia Diabética Nefropatia não diabética
PA < 130 x 85 mmHg PA < 130 x 85 mmHg
Medicação inicial
Proteinúria + Proteinúria –
IECA e/ou BRA
ALVO
ALVOPA < 125 x 75 mmHg
Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs
Nefropatia Diabética
VOCÊ SABIA?1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal2. DM tipo 1: 30% - 40%3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência)4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 25. Não diagnosticados6. DM 2a causa de insuficiência renal crônica7. Nefropatia PODE ser prevenida
Controle e eventos no diabetes
StrokeAny Diabetic
EndpointDM
DeathsMicrovascularComplications
-50
-40
-30
-20
-10
0
% R
educ
tion
In R
elat
ive
Risk
Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
*
*
**
*P <0.05 compared to tight glucose control
Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
% with doubling of
baseline creatinine
100
75
50
25
00 1 2 3 4
Baseline creatinine >1.5 mg/dL
Captopriln=207
Placebon=202
P<.001
Years of follow-up
Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs
3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%
NEFROPATIA
COMO PREVENIR ?
MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA
PREVENÇÃO DA PR0GRESSÃO DA DRC
SAL TABAGISMO OBESIDADE
CONDUTA 1- Prevenir HAS e DM2- Diagnosticar precocemente HAS e DM3- Atingir alvos de tratamento4- Rastrear DRC: exame de urina e
creatinina (tabela ou fórmula)4- Microalbuminúria (estágio 1): IECA5- Evitar drogas nefrotóxicas6- Estágio 2,3: idem
QUANDO ENCAMINHAR PARA QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICOACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO
III ENCONTRO NACIONAL DE III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAISPREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS
Brasília, Março de 2008Brasília, Março de 2008
Critérios para Encaminhamento paraPacientes com DRC
Filtração Glomerular
Estágio 5
Estágio 4
Estágio 3
Qualquer estágio
Imediato/ urgente
Sempre que diagnosticado
Sempre que diagnosticado
Proteinúria >3,0g/diaFG >4ml/min/ano
Hipertensão aceleradaHiperpotassemia (K+ >6mEq/l)Síndrome nefróticoDoença multissistêmica com envolvimento renal
Rotina
Estável
Estável
Proteinúria <1g/dia e/ou FG 4ml/min/ano PA >150/90mmHg;Rx com 3 medicações -HTHematúria pós-glomerularFG >15% com IECAARB
Encaminhamento
Comentários finais
A DRC é facilmente diagnosticada
A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC
Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada
A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR
É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico
Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB
ampliado)• Imunizações• DST/AIDS• Hanseníase• Tuberculose• Hipertensão Arterial• Diabetes• Asma
E a Doença Renal?CADÊ?
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção a Saúde - SASDepartamento de Atenção Básica - DAB
Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD
Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Estágio Clcr
0 90
1 90
260-89
330-59
415-29
5 15
Lesão renal com insuficiência renal leve
Lesão renal com insuficiência renal moderada
Lesão renal com insuficiência renal severa
Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica
Grupos de risco
Sem lesão renal, função normal.
Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com
fatores de risco
Classificação do Estágio da DRC
Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL
2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial
História Familiar de DRC
3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)
>
>
Grupo de risco
Exame de urina tipo 1
+ Proteína -
Proteinúria microalbuminúria