12 March 2009

Inserção da Doença Renal Crônica na Atenção Primária

Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP

POR QUEQUEM COMO

Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP

Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública

Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública

Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controleDistribuição irregularEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardoEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controleDistribuição irregularEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardoEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

ETIOLOGIAS

HIPERTENSÃO

DIABETES

Obstruções- cálculos, tumores

Rins Policísticos

NEFRITES

OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição

Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

NHANES(88-94)NHANES(88-94)ESTÁGIOSESTÁGIOS

4 & 54 & 5

33

22

11

FG(mL/min/1,73 m2)

FG(mL/min/1,73 m2)

<29<29

30-5930-59

60-8960-89

9090

KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007

3,3%3,3%

3,0%3,0%

4,3%4,3%

0,3%0,3%

PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FGPREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG

5,7%5,7%

5,4%5,4%

5,4%5,4%

0,4%0,4%

NHANES(99-2004)NHANES

(99-2004)

7.020.000

520.000

ESTÁGIOS

IV + V

III

II

I

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL

7.020.000

7.410.000

Controle da pressão arterialControle da glicemia

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidose

Contraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

IdemTRS

Estágio 4ClCr 15 - 29

TRSEstágio 5ClCr < 15

Recomendações

1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg

< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)

2. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%

3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas

4. Sal < 5,0 g5. Não fumar6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL7. IMC 20 - 25

Controle e eventos no diabetes

StrokeAny Diabetic

EndpointDM

DeathsMicrovascularComplications

-50

-40

-30

-20

-10

0

% R

ed

ucti

on

In

Rela

tive R

isk

Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)

Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)

32%

37%

10%

32%

12%

24%

5%

44%

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

*

*

*

**P <0.05 compared to tight glucose control

Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

% with doubling of

baseline creatinine

100

75

50

25

00 1 2 3 4

Baseline creatinine >1.5 mg/dL

Captopriln=207

Placebon=202

P<.001

Years of follow-up

QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?

O NEFROLOGISTA?

IBGE-Municípios por número de habitantes-2007

Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36

População brasileira: IBGE-09/03/2009 : 190.793.938 habitantesÁrea: 8.514.215,3 km²

População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648

Brasil - dimensão continental e desigualdades

2006

Distribuídos em 315 municípios

•190.793.938 brasileiros 5.564 municípios:

• 8.185.286 habitantes no Ceará 16,5% = 918.389

• 2.431.415 habitantes em Fortaleza 16,5% = 272.804

COMO DIAGNOSTICAR?

Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB

ampliado)

Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB

ampliado)

• Imunizações• DST/AIDS• Hanseníase• Tuberculose• Hipertensão Arterial• Diabetes• Asma

• Imunizações• DST/AIDS• Hanseníase• Tuberculose• Hipertensão Arterial• Diabetes• Asma

E a Doença Renal?CADÊ?

Alteração no sedimento urinário Alteração no sedimento urinário

Lesão endotelial

• Albuminúria normal até 30 mg• Microalbuminúria: 30 – 300 mg• Proteína no exame de urina: > 150 mg

Grupo de risco para DRCExame de Urina

ProteínaNegativa Positiva

Microalbuminúria proteinúria de 24 horas

COLETA COLETA

Urina de 24 horas-Proteinúria: >150 mg-Microalbuminúria: 30 – 300 mg

Urina de 24 horas-Proteinúria: >150 mg-Microalbuminúria: 30 – 300 mg

Amostra isolada de urina

corrigir pela creatinina urinária

-Proteinúria: > 200 mg/g creatU

-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU

Ritmo de Filtração Glomerular

• Clearance de Creatinina = Depuração

Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U

Cr plasmática

Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault):

Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso *

Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85

Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Estágios da DRC: 1 2 3 4 5

Creatinina (mg/dL)Creatinina (mg/dL)

Filtra

ção g

lom

eru

lar (m

L/m

in/1

,73

m2)

Filtra

ção g

lom

eru

lar (m

L/m

in/1

,73

m2)

Idad

e (a

no

s)Sexo femininoSexo feminino

Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

Risco de Doença Renal Crônica – DRC

Estágio Clcr

0 90

1 90

260-89

330-59

415-29

515

Lesão renal com insuficiência renal leve

Lesão renal com insuficiência renal moderada

Lesão renal com insuficiência renal severa

Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica

Grupos de risco

Sem lesão renal, função normal.

Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com

fatores de risco

Classificação do Estágio da DRC

Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL

2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)

Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco

Diabetes Mellitus

Hipertensão Arterial

História Familiar de DRC

3-Diminuição do clearance de

creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)

>

>

Grupo de risco

Exame de urina tipo 1

+ Proteína -

Proteinúria microalbuminúria

Caso clínico 1

• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.

( ) retorno anual

( ) repetir exame de urina

( ) microalbuminúria amostra isolada

( X) microalbuminúria de 24 horas

Obs: amostra isolada corrigida pela creatU

Caso clínico 2

• Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7. Depuração de creatinina?

(X) 121 ml/min

( ) 100 ml/min

( ) 95 ml/min

( ) 90 ml/min

Caso clínico 3

• Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?

( ) 100 ml/min

( ) 90 ml/min

( ) 70 ml/min

(X) 60 ml/min

Recomendações

1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg

< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)

2. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%

3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas

4. Sal < 5,0 g5. Não fumar6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL7. IMC 20 - 25

ESTÁGIOS

0

100

200

300

400

500

600

ESTAGIOS

EST 1

EST 2

EST 3

EST 4

EST 5

TOTAL

549

33

106

235 (42,8%)

107

68

Centro Estadual para Tratamento de Doenças Renais do Vale do Paraíba

CAUSAS DA DRC

0

100

200

300

400

500

600

CAUSAS DRC

DM

HAS

INDETERM

GNC

UROLOG

TOTAL

546

268

170 (31,1%)

263 (48,1%)

79 (14,4%)

COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL

ADMISSÃO ATUAL % PACIENTES NO ALVO*

GLICEMIA

Mg/dl147(n 78)

111(n 268)

35% x 49,6%p0,002

COLESTEROL TOTAL

197(n 145)

185,3 (n 549)

55% x 64,8%p0,03

TRIGLICERIDES 166,3(n 140)

154,5(n549)

59% x 63%p0,034

PA SISTÓLICA

mmHg173(n 376)

142(n 544)

22% x 62%p0,0001

PA DIASTÓLICA

mmHg105(n 376)

85,3(n 544)

33% x 75,5%p0,0001

* ALVOS : Glicemia < 120; Colesterol Total < 200; Triglicerideos < 150; PAS < 140; PAD < 90

COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL

DIABÉTICOS

ADMISSÃO ATUALn=268

GLICEMIA MÉDIAMEDIANADESVIO PADRÃOMÁXIMAMÍNIMO

USO DE INSULINA (%)

ESTÁGIO 4 (USO INSULINA)

GLICEMIA < 120 mg/dl

14713063,854455

111995750854

27% 44,7%

87,7%60%

49,6%35%

2° Nível de Atenção

CONTROLAR Terapia de

Substituição Renal

ABORDAGEM DA DRC

1º Nível de Atenção

PREPARAR Para Terapia de

Substituição Renal

RETARDAR

DRC

PREVENIR

DETECÇÃO PRECOCE

DRC INICIAR Terapia de

Substituição Renal