Post on 11-Jan-2016
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PNEUMONIA
M. Alcide Marques
Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas
PNEUMONIA
Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos
Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab
USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab
USA e Canadá (antes de 2000)
Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab
> 55 A- 13.2 /1000 hab
EPIDEMIOLOGIA
1998-2000 admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares
Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab
Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab
✪2000-2009 Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares
✪ ≥ 50 anos- 5.5%✪ ≥ 65 anos- 7.0%✪ ≥ 75 anos – 9.4%
✪ ≥ 85 anos- 13.8%
EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL
EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL
PAC no Ambulatório ≈ 1%
PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12%
PAC grave -29%
PAC na UCI ≈ 40%
MORTALIDADE
CLASSIFICAÇÃO (Local)
PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC)
PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde
PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão
Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de 48-72 h após
entubação endotraqueal- Precoce / Tardia
Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:
Qualquer doente internado 2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes
Resida em instituição de cuidados prolongados
Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV.
Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes
Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente
Infecções Respiratórias
Infecções Respiratórias
Infecções urinárias
Infecções pele e tecidos moles
Infecções óssea ou articular
Infecções Urinárias
Infecções Local Ferida Cirúrgica
Infecções Hematogéneas
HUC-2009
INFECÇÕES DA COMUNIDADE
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS
Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar
FACTORES DE RISCO DA PACIdades extremas
Tabagismo-(alterações da função ciliar)
Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc)
Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance mucociliar, > da aderência bact.)
Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH)
Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas)
ETIOLOGIA ?
AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS
FREQUENTES
Comunidade
Hospital
Streptococcos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila
pneumoniae Virus respiratórios
S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. Influenzae Legionella sp. Aspiração Vírus Respiratórios
Hospital - UCI
S. pneumoniae Staphylococcus aureus
Legionella sp Bacilos Gram
Negativos H. influenzae
Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos
Específicos I-Alcoolismo
II-DPOC / Tabagismo
III- Aspiração
IV-Exposição /Pássaros
V- Exposição / Coelhos
VI-Exposição Animais de quinta
VII- Inf.VIH (precoce)
VIII-Inf.VIH (tardia)
I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc
II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum
III -Gram- Entéricos; Anaeróbios
IV- Chlamydea psittaci
V- Francisella tularensis
VI- Coxiella burnetti (Febre Q)
VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub.
VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii
Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores
Influenza activa na comunidade
Doença Estrutural Pulmonar (Bronquiectasias)
Toxicodependência IV
Legionella sp
Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae
Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus
S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae
Início Agudo
Hipertermia > 38ºC CalafriosTosse produtivaExpectoração mucopurulentaDispneiaDor pleurítica
CLÍNICA
EXAME FÍSICO
Taquipneia
Cianose
Síndroma de Consolidação
Síndroma gripal prévio
Mialgias
Febre < 38ºC
Sintomas respiratórios frustes
Sintomas gerais
ATÍPICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Presença do Infiltrado
Confirma o diagnósticoDetecta Complicações
Derrame pleural Extensão multilobar Abcesso Cavitações
IMAGIOLOGIA
PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA
S. pneum.; Klebsiella p;
H. Influenza; Gram –
Atípicos; Vírus ; Legionella spp.
Vírus; Pj ; Legionella spp
LOBAR
MULTIFOCAL
INTERSTICIAL
Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus;
Fungos
S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae
CAVITAÇÃO
DERRAME PLEURAL
Pneumonia
RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA
PNEUMONIA por Burkholderia cepacia
GRAVIDADE ?
1º PASSO
Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
Classe I vs Classes II-IV
+ de 50 Anos Sim/Não
Alt. Estado mental Sim/Não
Pulso >125/minuto Sim/Não
FR >30 /minuto Sim/Não
PA Sistólica < 90mmHg Sim/Não
Temperatura < 35ºC ou 40ºC
Sim/Não
Se qualquer Sim IR para o passo seguinte
Se todos Não Considerar Classe de Risco I
Critério Pontuação
Masculino
Feminino
Idade+10
Idade -10
Institucionalizado +10
COMORBILIDADES
Neoplas.
D.Hepát.
I.Card.
D. Cerebrovasc.
D.Renal
+30
+20
+10
+10
+10
Exame Físico
Confusão mental
Pulso 125/minuto
FR>30/minuto
PA sistólica < 90mmHg
Temperatura < 35ºC ou 40
+20
+20
+20
+15
+10
2º Passo
ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI
Laboratório
e Achados Radiológicos
pH Arterial
Ureia 30 mg/dl
Na < 130 mmol/L
Glicose 250 mg/dl
Hematócrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg
Derrame Pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Classe II < 70
Classe III 71-90
Classe IV 91-130
Classe V > 130
RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V
CURB INDEX-65
Frequência Respiratória 30/ minuto
Pressão Arterial Diastólica 60 mmHg
Urémia > 7 mmol/L
Confusão Mental/ Desorientação
Score: 0 - 4
+ 1 da Idade se > 65 anos
0 Mortalidade 1%; 1-2 ou 3 8%
4 ou 5 30%
MAJOR
Ventilação mecânica Invasiva
Choque séptico
MINOR
FR ≥ 30 ciclos/ min PaO2/ FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/Desorient. Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (<4000 cél.
/mm3) Trombocitopenia
(<100.000) Hipotermia (< 36ºC) Hipotensão
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC
ONDE TRATAR ?
Iniciar antibioticoterpia empírica (oral)
Reavaliar clinicamente 48-72h
Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica
Tratamento 7-10 dias
Repete Radiografia às 4 semanas
RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA;
Perfil)
Sem Resposta
Derrame pleural
TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO
INTERNAR
TRATAMENTOEMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)
Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR
A - Macrólido (azitromicina;
claritromicina) B- Doxiciclina
Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR
A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg )
B- -Lactâmico+ Macrólido (amoxicilina 1g 3x/dia ou
amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia)
Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido)
Na Enfermaria
Fluorquinolona -Lactâmico +
Macrólido
-Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem
Na UCI -Lactâmico- Cefotaxime,
Ceftriaxone ou ampicilina-sulbactam)
+Fluorquinolona
Para Pseudomonas -Lactâmico (antipseud.e
anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem
+ Ciproxina ou Levofloxacina
750 mg
OU -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina
TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL
OU
-Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona
Para Staphyl.aureus MRSA Associar
Vancomicina ou Linezolide
TRATAMENTO
Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)
Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica
Devem estar apiréticos (48-72 h)
Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares
Vacina Anti-gripal anual
Todos os indiv.com idade > 50 anos
Contactos de pessoas de risco
Trab. da saúde
Vacina Anti-Pneumocócica
Indivíduos com idade > 65 anos
> Risco de Pneumonia Pneumocócica
PREVENÇÃO
-Cessação Tabágica
-Cessação Etílica
-Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários
-Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC
PROFILAXIA
BIBLIOGRAFIA
INTERNAL MEDICINE- Harrison
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease -2007 ; 44; S27-72
Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III