Профессор Еременко А. А.

Course : 2

Year : 2008

Language : Russian

Country : Russia

City : Arkhangelsk

Weight : 2130 kb

Related text : no

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

http://www.feea.net

Perioperative cardiovascular complications and cardiogenic shock

Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кардиогенный шок - наиболее тяжелый вариант острой сердечной недостаточности, который обусловлен выраженной систолической и/или диастолической дисфункцией желудочков сердца и выражается тяжелыми расстройствами центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, а также метаболизма всех органов и систем организма.

СИНОНИМЫ

Острая сердечная недостаточность.

Острая левожелудочковая

недостаточность.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

До эры широкого применения тромболитических препаратов в ОКС с подъемом сегмента ST, кардиогенный шок осложнял течение инфаркта миокарда у 20% больных.

В настоящее время частота кардиогенного шока составляет 7%.

Только у 10% больных с кардиогенным шоком, это осложнение регистрируется при поступлении в стационар, у 90% оно развивается в период госпитализации.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная и вторичная профилактика ИБС.

Своевременное и полноценное лечение ОКС,

в особенности с подъемом сегмента ST:

• тромболитическая терапия

• баллонная ангиопластика или стентирование

инфаркт - связанной коронарной артерии

• АКШ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация тяжести острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

по Killip.

I КЛАСС - умеренная одышка, синусовая тахикардия при отсутствии III тона и хрипов в легких

II КЛАСС - наличие влажных хрипов в нижних отделах легких (до углов лопаток),

но не >50% поверхности легких

(интерстициальный отек легких)

III КЛАСС - наличие влажных хрипов >50% поверхности легких

(альвеолярный отек легких)

IV КЛАСС - кардиогенный шок

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от причин развития:

• обширный некроз миокарда левого или

правого желудочка

• механическое повреждение миокарда

(разрыв межжелудочковой перегородки,

свободной стенки левого желудочка,

отрыв папиллярной мышцы)

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинической картины,

тяжести расстройств гемодинамики и

метаболизма выделяют несколько

стадий развития кардиогенного шока:

• Компенсированную

• Декомпенсированную

• Стадию необратимых изменений

ЭТИОЛОГИЯ

У 2/3 больных, умерших от кардиогенного

шока, на аутопсии выявляется

многососудистое поражение коронарного

русла со стенозированием всех 3-х

основных коронарных артерий более,

чем на 75-80%.

ЭТИОЛОГИЯ

• Обширный инфаркт миокарда левого

желудочка, вовлекающий в некроз более

40% его массы (> 80% случаев)

• Инфаркт миокарда правого желудочка

• Разрыв межжелудочковой перегородки

• Разрыв свободной стенки левого

желудочка

• Отрыв папиллярной мышцы

ПАТОГЕНЕЗ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Систолическая и

диастолическая дисфункциия

левого желудочка

Выброс медиаторов

воспаления

(TNF, IL, гистамин,

протеолитические

ферменты )

Переход к анаэробному

метаболизму

Гипоперфузия и гипоксия органов и тканей

Падение СВ и УО

Потеря большого участка сократительного миокарда

Гипоксия миокарда

Падение АД и

возрастание КДД лж

Коронарная

гипоперфузия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническая картина кардиогенного шока включает в себя как проявления острого коронарного синдрома, так и собственно клинические признаки синдрома острой сердечной недостаточности:

• Выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (часто совместно с цианозом), нередко - «мраморный» оттенок.

• Обильный холодный пот

• Частый, нитевидный пульс

• Артериальная гипотония

• Олигурия или анурия

• Нарушения сознания различной степени тяжести

(от психомоторного возбуждения до гипоксической комы).

• При отеке легких - положение ортопноэ, выраженная одышка (тахипноэ > 20 в минуту), набухание шейных вен, застойные влажные хрипы в легких

• При аускультации сердца - глухие тоны, аритмия

• В случаях разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковой мышцы - грубый систолический шум вдоль левого края грудины либо на верхушке сердца.

Правое

пред-

сердие

Трехстворчатый

клапан

Верхняя

полая вена

Катетер

Аорта

Легочная

артерия

Нижняя полая вена

Правый желудочек

Левый

желудочек

Клапан

легочной

артерии

Ушко

левого

предсердия

Место введения катетера Сван-Ганса

Гемодинамические критерии

кардиогенного шока

• Снижение СИ < 1,8 л/мин/м2

• Давление заклинивания в легочной

артерии > 18 мм. рт. ст.

• ОПСС > 2100 дин/сек/см5.

Зависимость между концентрацией

лактата в артериальной крови и

вероятностью циркуляторной гипоксии

P%

cLac

(ммоль/л)

0 4 8 12 16

50

10

0

Летальность у больных с различными

синдромами КТФК.

Состояние КТФК Всего

больных Из них умерло

%

Нормальное состояние КТФК. 27 - -

Повышенная потребность в О2 при относительно нормальном транспорте.

17 - -

Снижение DО2, циркуляторная гипоксия.

33 14 42,4

Компенсированное снижение DО2. 15 1 6,7

Периферическое артериальное шунтирование.

23 4 17,4

Компенсация низкой CtO2a увеличением производительности сердца. Гипердинамический тип кровообращения.

26 - -

ВСЕГО: 141 19 13,5

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

КАРДИОГЕННОГО ШОКА

• купирование болевого приступа

• поддержание адекватной функции кровообращения и дыхания

• предупреждение опасных для жизни аритмий

• коронарография, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экстренное АКШ, ушивание ДМЖП или протезирование митрального клапана

• антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, тромболизис

• вспомогательное кровообращение

(ВАБК, обход желудочков сердца)

• профилактика и лечение осложнений

СИ<2,5

л/мин/м2

Постнагрузка

Постнагрузка Насосная функция

АДср >100 mm Hg

ОПСС > 2200 ЕД

ДЗЛК > 10 mm Hg

АДср < 65 mm Hg

ОПСС < 1300 ЕД

ДЗЛК > 10 mm Hg

ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ ВАЗОПРЕССОРЫ

ДЗЛК > 15mm Hg

ДЗЛК > ДПП

АДср < 65 mm Hg

ДЗЛК < ДПП > 10

АДср < 65 mm Hg

Преднагрузка

ДЗЛК < 10 mm Hg

АДср < 65 mm Hg

Ht < 30% Ht >30%

Эритромасса Плазмозаменители

ЧСС

< 60 в мин> 90 в мин(тахиаритмия)

Учащающая ЭКС

Медикаментознаяантиаритмическая

терапия

Электроимпульснаятерапия

Урежающая ЭКС

ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

+

ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ

Оценка изменения ЦВД на дозированное

введение жидкости

(проба с объемной нагрузкой) –

“правило 5-2 см вод. ст.”

Больному в течение 10 минут вводят

внутривенно тест - дозу жидкости :

• 200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.;

• 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см вод. ст.;

• 50 мл - при ЦВД 14 см вод. ст.

Weil MH Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of

circulatory shock. Anesth Analg 1979;58:124-32

ЦОК

ГКДО

ДЗЛА

СВ

ГКДОСВ

ДЗЛА

ЦОК

R2=0.81 до инф.

R2=0.49 после инф.

R2=0.33R2=0.5

R2=0.41

R2=0.81 до инф.

R2=0.49 после инф.

R2=0.47

Корреляционные взаимосвязи между параметрами

гемодинамики при инфузии Венофундина.

Корреляции между ЦВД и

индекса УО после

инфузионной нагрузки не

обнаружено

y = -2.9683x + 56.255

R2 = 0.3328

R=0.58

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

0 5 10 15 20 25

CBVIb

%C

BV

Ich

an

ge

Обратная корреляция между исходным ЦОК и его изменением в %

при тест-инфузии Венофундина

ЦОК

ГКДО

ДЗЛА

СИ

ГКДОСИ

ДЗЛА

ЦОК

R2=0.74 до инф.

R2=0.76 после инф.

R2=0.02 доR2=0.07 пос.

R2=0.005 доR2=0.05 пос.

R2=0.08R2=0.008

R2=0.81 до инф.

R2=0.49 после инф.

R2=0.02R2=0.49

Корреляционные взаимосвязи между параметрами

гемодинамики при инфузии Гелофузина.

ДПП

R2=0.0002 до

R2=0.012 пос. ДППR2=0.054 до

R2=0.0004 пос.

R2 = 0,7

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Корреляционные взаимосвязи между параметрами

гемодинамики при инфузии Гелофузина

Корреляция между приростом СИ и приростом ГКДО

R2=0.74

R2 = 0,2954

-2

-1

0

1

2

3

4

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Корреляционные взаимосвязи между параметрами

гемодинамики при инфузии Гелофузина

Корреляция между приростом СИ и приростом ЦОК

R2=0.295

Гемодинамические

эффекты симпатомиметиков

ЧСС АД СИ ОПСС

Норадреналин

Адреналин

Допамин

Изопротеренол

Добутамин

Все симпатомиметики увеличивают потребность миокарда

в кислороде

Гемодинамический эффект при замене

допамина на добутамин

-40

-20

0

20

40

60

80%

СИ НКПЖ НКЛЖ СЛС ОПСС

*

*

*

*

Влияние допамина и добутамина на условия

легочного газообмена (% от исхода)

50

100

150

200

D(A-a)O2

исход

допамин

добутрекс

*

*

*

Qs/Qt Va/Qt

Частота применения различных

катехоламинов при периоперационном

инфаркте миокарда (собственные данные)

ДА моно; 21,7

ДА + А,НА;

29,1ДТ моно; 7,1

ДТ + А,НА;

26,7

ДА + ДТ; 15,1

ДТ моно

33%

ДТ + А,Н

53%

ДТ + ДА

4%

ДА моно

5% ДА + А,НА

5%

1993-1997гг. 1998-2008 гг.

Механизмы действия

левосимендана

► увеличение чувствительности сократительных белков

кардиомиоцитов к Ca2+ - усиление силы мышечного сокращения

► открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких

мышцах сосудистой стенки и митохондриях - расширение вен и

артерий, включая коронарные, - снижения пред- и постнагрузки,

уменьшения давления в малом круге кровообращения, антиишемического

действия

► не приводит к увеличению содержания цАМФ и

поступления кальция в клетку,

► не оказывает влияния на миозиновую АТФ-азу,

► потребность кардиомиоцита (и миокарда) в кислороде

практически не увеличивается.

Гемодинамические эффекты

левосимендана

Гемодинамические

показатели

Эффект

левосимендана

Давление заклинивания легочных

капилляров ↓↓

Системное сосудистое сопротивление ↓↓

Легочное сосудистое сопротивление ↓↓

Среднее артериальное давление ↓↓

Сердечный выброс ↑

Частота сердечных сокращений ↑

Клинические преимущества левосимендана по сравнению с

другими методами лечения(статистические исследования).

Препарат Исследо-

вание

[источник]

Популя-

ция

Контрол

ь

Конеч-

ные

точки

Снижени

е абс.

риска (%)

Follow-

up

(средне

е)

Предот-

вращен-

ные

события

на 1000

п-тов в

год

Левосимендан CASINO [2] ДТХСН Добутамин ССС 24,3 6 мес. 486,0

Левосимендан LIDO [1] ДТХСН Добутамин ССС 11 6 мес. 220,0

Левосимендан CASINO [2] ДТХСН Плацебо ССС 9,4 6 мес. 18,8

Левосимендан RUSSLAN [3] ИМ Плацебо ССС 8,8 6 мес. 17,6

1. Follath F, Cleland JG, Just H, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-

output heart failure (the LIDO study): a randomized, doubleblind study. Lancet 2002;360(9328):196–202.

2. Nainggolan L. CASINO results: should docs gamble on Levosimendan.

3. Моисеев В.С., Poder P., Андреев Н.А., Руда М.Я., Голиков А.П., Лазебник Л.Б., Кобалава Ж.Д., Lehtonen L., Laine Т.,

Nieminen М., Lie К. от имени участников исследования RUSSLAN. Безопасность и эффективность Левосимендана у

больных левожелудочковой недостаточностью при остром инфаркте миокарда. Рандомизированное двойное слепое

плацебоконтролируемое исследование (RUSSLAN) // Клин. фармакол. тер., 2004, 13 (4), стр. 32-38.

Эффекты применения левосимендана («*» - р < 0,05)

Параметр ГД Исход Через 24 часа % изменения

ДЛАсред (мм рт.ст.) 29,2 ± 3,5 19 ± 3,8 * 35 ↓

ДЗЛК (мм рт.ст.) 14,8 ± 2,5 11,83 ± 2,7* 20 ↓

ФИ (%) 29,1 ± 6,4 32,1 ± 5,9* 10,3 ↑

КДО (мл) 253,5 ± 27,9 233,3 ± 24,7 8 ↓

КСО (мл) 181,7 ± 24,3 167,7 ± 22,1 7,7 ↓

СИ (л/мин/м2) 2,4 ± 0,2 3 ± 0,17* 20 ↑

УО(ла) (мл) 53,1 ± 12,2 69,17 ± 13* 31,3 ↑

BNP 1240,9 ± 157,9 560,3 ± 98,6* 54,8 ↓

Почасовой диурез (мл/час) 88,9 ± 7,4 119,16 ± 8,3* 34,3 ↑

Изменение гемодинамики при применении левосимендана

**

*0

50

100

150

200

250

300мл

КДО (мл) КСО (мл) УОла (мл)Исход

Через 24 часа

00

*

*0 10 20 30 40 50 60 70

ФИ (%)

СИла

(л/мин/м2)

Исход Через 24 часа

0

*

*

0 20 40 60 80 100

ДЛАсист(mmHg)

ДЗЛК(mmHg)

Исход Через 24 часа

Рекомендации по ведению больных с острой сердечной

недостаточностью, подготовленные комитетом экспертов

Всероссийского научного общества кардиологов (2005 г)

9.9. Механические способы поддержки кровообращенияВременная механическая поддержка кровообращения показана больным с ОСН, не реагирующим на стандартное лечение, когда есть возможность восстановления функции миокарда, ожидаются хирургическая коррекция имеющихся нарушений с существенным улучшением функции сердца или трансплантация сердца.

9.9.1. ВАБКСтандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью в следующих случаях: отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение

вазодилататорами и инотропную поддержку; выраженная митральная регургитация или разрыв МЖП для

стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации).

Внутриаортальная баллонная

контрапульсация

Диастола Систола

Основные эффектыВАБК

• Увеличение коронарного кровотока

• Уменьшение зоны ишемии миокарда

• Улучшение сократительной способности сердечной мышцы

• Уменьшение потребности миокарда в кислороде

• Улучшение перфузии органов и тканей

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНЫЕ БАЛЛОННЫЕ

КАТЕТЕРЫ С ОПТИКОВОЛОКОННЫМ

СЕРДЕЧНИКОМ

Алгоритм WAVE Определение момента закрытия аортального клапана

при каждом сокращении сердца (Прямая синхронизация инфляции баллона с сердечным циклом)

Катетер LightWAVE предоставляет информацию об аортальном давлении со “скоростью света”

(отсутствует задержка передачи сигнала)

Устанавливает момент раздувания баллона по минимальной скорости аортального кровотока

Высокая степень точности:

При регулярном ритме - 99.9% При аритмии - 98.1%,

(TCT Abstract)

Нечувствительность к помехам

Высокая эффективность и безопасность контрпульсации у пациентов с нарушениями ритма

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ

КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ

1962 г. Moulopoulos S. D. – первое применение в

эксперименте

1968 г. Kantrowitz A. - первое клиническое

применение при кардиогенном шоке.

1972 г. Bregman D., Goetz R. H. – обобщение

первого клинического опыта. Метод

рекомендован к применению в США.

История использования ВАБК:

В нашей стране метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

разработали и применили В.И. Бураковский, В.Г. Барвынь, В.И.

Шумаков и В.Е. Толпекин, М.Я. Руда в 1968 - 1971гг.

1968 - 1975 гг. - ВАБК только при лечении острого инфаркта

миокарда, осложненного кардиогенным шоком;

1975 - 1980 гг. - ВАБК при посткардиотомном синдроме низкого

сердечного выброса при невозможности отключения больного от ИК;

1980 - 2007 гг. - Превентивное применение ВАБК при ишемических

поражениях миокарда без гемодинамических признаков сердечной

недостаточности перед аортокоронарным шунтированием и перед

ангиопластикой со стентированием коронарных артерий

Сочетанное применения ВАБК и ангиопластики со стентированием

коронарных артерий

Госпитальная летальность

при использовании

внутриаортальной баллонной

контрапульсации

***Проспективное рандомизированное

мультицентровое исследование

25136 пациентов

Госпитальная летальность

при использовании

внутриаортальной баллонной

контрапульсации

Госпитальная летальность

при использовании внутриаортальной

баллонной контрапульсации

Оперированные Ангиопластика Медикаментозное

Госпитальная летальность

Осложнения ВАБК

Внутриаортальная баллонная контрапульсация перед

первичной чрескожной эндоваскулярной ангиопластикой

снижает частоту осложнений при остром инфаркте

миокарда у больных высокого риска

Проспективное рандомизированное исследрвание

1490 пациентов за период 1984-1997 г.г. Am J Cardiol 1999;84:10-23

Дооперационная внутриаортальная контрапульсация увеличивает производительность сердца и улучшает результаты повторного аортокоронарного шунтирования:

• Уменьшение времени ИК

• Повышение СВ

• Снижение летальности

• Уменьшение длительности госпитализации

Ann Thorac Surg 1997;64:1237-44

А. А. Еременко, Т. П. Зюляева, М. А. Бабаев, И. О. Молочников, П. Е. Колпаков

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА,

ОСЛОЖНЕННОГО КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

Российский научный центр хирургии, Москва

INTRAAORTIC BALLOON COUNTERPULSATION IN THE TREATMENT OF PERIOPERATIVE

CARDIOGENIC SHOCK-COMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION DURING AORTOCORONARY

BYPASS SURGERY

A. A. Eremenko, T. P. Zyulyaeva, M. A. Babaev, I. O. Molochnikov, P. Ye. Kolpakov

Варианты клинического течения

периоперационного инфаркта миокарда (РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН)

неосложнѐнный

сопровождающийся осложнениями в системе кровообращения

сопровождающийся осложнениями в системе кровообращения и полиорганной недостаточностью

8.8%

28.9%

62.3%

91.2%

Показатели гемодинамики у больных,

отключенных от ВАБК (1) и умерших на фоне ВАБК (2)

2062 1261599

189*

2318 2512142 2382504 3962052 138ОПС дин/сек/см5/м2

0,81 0,2*1,18 0,20,73 0,41,0 0,11*0,61 0,190,88 0,15НКПЖ гм/мм

рт.ст./м2

1,49 0,43,36 0,4*1,24 0,22,6 0,3 *0,82 0,13

1,75 0,28НКЛЖ гм/мм

рт.ст./м2

11,5 1,815,4 1,69,6 1,212,3 2,47,8 0,9 12,1 1,8ИУРПЖ гм/м2

29,3 6,850,8 5,1*23,6 3,141,7 4,918,5 2,3 32,1 4,9ИУРЛЖ гм/м2

14,1 3,113,0 1,313,1 1,812,3 2,112,7 2,213,8 1,3СДПП мм рт.ст.

19,6 2,415,1 1,219 1,116 1,222,6 1,718,3 2.1ДЗЛК мм рт.ст.

28 6*42 4*24 134 318 131 3УИ мл/м2

2,4 0,1*3,8 0,3*2,1 0,22,9 0,21,66 0,17

2,47 0,16СИ л/мин/м2

76 693 5*74 790 664 877 5АД ср. мм

рт.ст.

212121Группа

Параметры

Вторичный эффектПервичный эффектПеред началом ВАБКЭтап лечения

* - достоверные различия по сравнению с исходом в соответствующей группе ( р< 0,05) - достоверные различия между подгруппами на этапах лечения

Средние дозы катехоламинов, применяемые у

больных

с периоперационным инфарктом миокарда

Добутрекс 7,3 15,2 *

Допамин 8,8 12,8 *

Норадреналин 0,24 0,45 *

Адреналин 0,21 0,78 *

Препарат Доза (мкг/кг/мин)

Больные без ВАБК Больные с ВАБК

* - р < 0,05 достоверные различия между группами

Б-й И., 65 лет

Операция: резекция аневризмы ЛЖ, тромбэктомия,

интравентрикулярная пластика по Дору. АКШ ПМЖА,

ДВ, ПКА, ЗМЖА

2-х камерное сечение

ЛЖ по длинной оси

3-х мерная реконструкция

полости ЛЖ

Интраоперационная ЧпЭхоКГ. Ранний постперфузионный период

ЛП

ЧпЭхоКГ. 2-х камерное сечение

ЛЖ по длинной оси

Б-й И., 65 лет. Операция: резекция аневризмы ЛЖ,

тромбэктомия, интравентрикулярная пластика по

Дору. АКШ ПМЖА, ДВ, ПКА, ЗМЖАИнтраоперационная ЧпЭхоКГ

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

3-х мерная реконструкция

полости ЛЖ

Зависимость летальности при

периоперационном инфаркте миокарда

от сроков начала ВАБК

Число больных

Летальность

Сроки начала ВАБК

менее 6 час

24 7

41,7% 71.4% *

более 6 час

* - достоверные различия (р < 0,05)

Выживаемость при комплексном лечении

периоперационного инфаркта миокарда с

кардиогенным шоком

в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН

Годы % от общего числа больных

1970-1982 28.1

1983-1987 47.4

1988-1994 53.3

1995-1999 63.4

2000-2005 69,4

Клиническая характеристика больных

Группы

Показатели

Группа 1

( ВАБК + )

группа 2

( ВАБК- ) Р

Количество больных 24 26

Возраст (годы) 51,7±1,8 52,4±1,5 > 0,05

Стеноз ствола ЛКА 9 (37,5%) 11(42,3%) >0,05

ФИ% 33±0,8 35±0,6 >0,05

Кол-во стенозированных КА 3,8±0,2 3,7±0,1 >0,05

Аневризма ЛЖ 17(70,8%) 12(46,1%) >0,05

ИМ до операции 24(100%) 26(100%) >0,05

Стенокардия IV ФК

III ФК

16(66,7%)

7(29,2%)

17(65,5%)

8(30,7%)> 0,05

Гипертоническая болезнь 21(87,5%) 22(84,6%) >0,05

Сахарный диабет 2(8,3%) 3(11,5%) >0,05

Ожирение 5(20,8%) 5(19,2%) >0,05

Распределение больных по видам

оперативного вмешательства

1 (3,8%)

13 (50%)

12 (46,2%)

Контроль

( n = 26 )

> 0,051 ( 4,1%)

Аортокоронарное

шунтирование + пластика

аневризмы левого желудочка

+протезирование митрального

клапана

> 0,057 ( 29,2%)

Аортокоронарное

шунтирование

+маммарокоронарное

шунтирование

> 0,0516 (66,7 %)

Аортокоронарное

шунтирование + пластика или

резекция аневризмы левого

желудочка

РВАБК

( n = 24)

Вид операции

Группы

Средние наивысшие дозы катехоламинов,

применяемые у больных с превентивной ВАБК и

без неѐ

Добутрекс 10,2 ± 3.3 15,0 ± 3,7

Допамин 11,2 ± 4,1 13,2 ± 3,3

Норадреналин 0,16 ± 0,02* 0,39 ± 0,09*

Адреналин 0,08 ± 0,02 * 0,38 ± 0,03 *

Препарат Доза (мкг/кг/мин)

ВАБК Контроль

*p<0,05 при сравнении между группами

2210912396106207512125551442 гр

1716441907632645159193110823951241 грОПСС

дин/сек/cм5/м2

2,30,31,40,11,10,15,30,22 гр

4,40,23,40,32,80,32,70,34,50,21 грНКЛЖ гм/мм

рт.ст./м2

2,30,21,90,12,10,22,30,22 гр

3,50,62,90,12,20,12,70,22,30,41 грСИ л.мин-1.м-2

14,61,325,21,718,31,87,31,42 гр

11,00,312,30,513,51,013,11,68,11,81 грДЗЛК.мм рт.ст.

Перед

отключением

ВАБК

Через 24

часа после

операции

При

поступлении

в ОРИТ

Конец

операцииИсход

Изменение показателей гемодинамики у

пациентов с превентивной ВАБК и без неѐ

*- p<0,05 по сравнению с исходом

# - p<0,05 при сравнении между группами

>0,05-1(4,1%)Тромбоз бедренной артерии

>0,05-1(4,1%)Медиастинит

>0,051(3,8%)-Повторные операции по поводу

кровотечения

<0,053(11,5%)-Острое нарушение мозгового

кровообращения

<0,056(23,1%)1(4,1%)Дыхательная недостаточность

<0,055(19,2%)2( 8,3%)Q-образующий инфаркт миокарда

<0,0116(61,5%)2( 8,3%)

Нарушения ритма и проводимости сердца

(мерцательная аритмия, фибрилляция

желудочков, полная поперечная блокада

РКонтроль

(n=26)

ВАБК

(n=24)Осложнения

Осложнения

послеоперационного периода у больных

с превентивной ВАБК и без неѐ

<0,054 (15,4%)1 (4,1%)Повторное подключение ИК

<0,057 (26,9%)3 (12,5%)Летальность

<0,0511,4 ± 3,15,1 ± 0,5 Длительность госпитализации в ОРИТ

( сутки)

<0,0510 (39,2%)15 (68,2%)Отсутствие кардиотонической поддержки

к 3-4 суткам п/о периода

>0,0586 ± 4542 ± 17Длительность ИВЛ ( час.)

РКонтроль

(n=26)ВАБК

(n=24)

Группа

Показатели

Особенности течения послеоперационного

периода

у пациентов с превентивной ВАБК и без неѐ

Результаты профилактического

применения ВАБК

ВАБК ПРИВОДИТ К УМЕНЬШЕНИЮ :

частоты гемодинамических осложнений (Cristenson J. T., 1998)

частоты развития инфаркта миокарда (Fellahi J. L., 1999)

частоты нарушений ритма сердца (Gutfinger D. E., 1999)

доз применяемых кардиотоников и времени их введения

(Sprung J., 2000; Urban P., 2000)

времени пребывания в ОРИТ и снижению стоимости лечения

(Cristenson J. T., 2001)

летальности (Freedman K. J., 2000)

0

20

40

60

80

100

120

1977-

1978

1979-

1985

1986-

1990

1991-

1994

1995-

1999

2000-

2004

К-во ВАБК

Превентивно

Летальность%

ВАБК при хирургическом лечении ИБС

РНЦХ РАМН

ПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ

БАЛЛОННОЙ КОНТРАПУЛЬСАЦИИ

• Кардиогенный шок

• Острая постинфарктная митральная недостаточность или ДМЖП в период подготовки к операции

• Осложненный инфаркт миокарда - рецидивирующие желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики

• Нестабильная стенокардия в период подготовки к операции

• Признаки ишемии обширных зон миокарда со снижением функции ЛЖ

• Невозможность отключения аппарата ИК

• Профилактическое периоперационное применение у больных с низкими резервами коронарного кровотока – диффузное поражение коронарных артерий, ФИ<35 %

Impella RECOVER LP 2,5

в полости левого желудочка

Impella RECOVER LP 5,0

Rg-грамма б-ного с установленной в ЛЖ

системой Impella RECOVER LP 5,0

Гемодинамика б-ного при работе

Impella RECOVER LP 5,0

Б-ной: С-кин А.В. 40 лет

Д-з: ДКМП, постоянная форма м.а.,МН III ст, ТкН II ст, ЛГ II

ст, ХСН IIб ст, III ФК по NYHA

Левосимендан: болюс 12 мкгр/кг/мин – 10 мин

инфузия 0,1 мг/кг – 12 часов

Жизнь с искусственными желудочками

сердца