PancreatitesPancreatitesInterno: Alexandre SansInterno: Alexandre Sans

Cirurgia do Aparelho Cirurgia do Aparelho DigestivoDigestivo

PancreatitesPancreatites Pancreatite Pancreatite

agudaaguda- Definição- Definição- Etiologia- Etiologia- Fisiopatologia- Fisiopatologia- Quadro clínico- Quadro clínico

- Diagnóstico- Diagnóstico- Classificação de - Classificação de

gravidadegravidade- Tratamento- Tratamento- Complicações- Complicações

■ Pancreatite Crônica- Etiologia- Quadro Clínico

- Diagnóstico- Tratamento

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDefiniçãoDefiniçãoCondição inflamatória aguda do pâncreas com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância.

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologiaLitíase biliarLitíase biliar Isquemia Isquemia

prolongadaprolongadaCPRECPRE

AlcoolismoAlcoolismo AscaridíaseAscaridíase FármacosFármacosHiperlipidemiHiperlipidemiaa

Pâncreas Pâncreas divisumdivisum

VasculiteVasculite

TraumaTrauma Microlitíase Microlitíase biliarbiliar

Tu de Tu de pâncreaspâncreas

Infecção viralInfecção viral Disfunção do Disfunção do esfíncter de esfíncter de OddiOddi

Estenose Estenose ampularampular

Veneno de Veneno de escorpiãoescorpião

HipercalcemiHipercalcemiaa

IdiopáticaIdiopática

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologia■ Colelitíase- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes- 10 a 20% coledocolitíase- microlitíase

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologia■ Alcoolismo- Destilados e vinho- 100g de etanol/dia por 5 anos- Alteração estrutural do pâncreas- Espasmo do esfíncter de Oddi

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaAnatomiaAnatomia

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaAnatomiaAnatomia

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaFisiopatologiaFisiopatologia-Ainda é incerta.-Teoria da “co-localização lisossomal” é a mais aceita: fusão de grânulos de zimogênio com vesículas lisossomais.

AUTODIGESTÃO PANCREÁTICA

ATIVAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO

SIRS

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaFisiopatologiaFisiopatologia- Necrose gordurosa e hipocalcemia: lipase e fosfolipase A- Dano à microcirculação: microtrombose,vasoconstrição,estase capilar,isquemia e hipóxia.- Translocação bacteriana – infecção do tecido pancreático em 40% das pancreatites graves.

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico■ Dor abdominal

■ Náuseas e vômitos

■ Elevação da amilase

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico■ Formas leves:- Dor epigástrica- Náuseas e vômitos

■ Formas graves:- Dor abdominal pancreática- Vômitos- SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico- Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner, Fox

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico

Sinal de Cullen

Sinal de Grey-Turner

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial- Elevação de amilase, lipase- Hiperglicemia- Leucocitose, Ht elevado- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas- Hipertrigliceridemia- Hipocalcemia- Azotemia renal (U,Cr)- Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaOutras causas de HiperamilasemiaOutras causas de Hiperamilasemia

Abdome agudoAbdome agudo Glândulas Glândulas salivaressalivares

Colecistite agudaColecistite aguda ParotiditeParotiditeÚlcera perfuradaÚlcera perfurada CirurgiaCirurgiaObstrução intestinalObstrução intestinal TraumaTraumaApendicite agudaApendicite aguda IrradiaçãoIrradiaçãoPeritonitePeritonite LitíaseLitíase

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico- Radiografia simples - USG de abdome- TC - CPRE

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ Radiografia simples

- Alça sentinela- Dilatação de cólon direito- Derrame pleural à direita- Aumento do arco duodenal- Descartar abdome agudo perfurativo

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ USG- Deve ser solicitada em todos os casos- Avaliação de colelitíase- Avaliação de coleções

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ TC- Solicitada apenas nas pancreatites graves e nos casos de dúvida diagnóstica- Indicada após 48h- Contraste EV- edema, abcesso,necrose, complicações

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ CPRE- Semanas após a resolução do quadro- Pesquisa de colelitíase- Pesquisa de alterações nos ductos

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios:- Ranson-Imrie- APACHE II- Glasgow- Balthazar- Proteína C reativa- Balanço negativo> 2000ml

Pancreatite aguda leve ou edematosa

Pancreatite aguda grave ou necrotizante

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios de Ranson

AdmissãoAdmissão Primeiras 48hPrimeiras 48hIdade > 55 anosIdade > 55 anos Queda do Ht> 10%Queda do Ht> 10%Leucometria> 16000Leucometria> 16000 Aumento de U>10Aumento de U>10Glicemia> 200mg/dlGlicemia> 200mg/dl Sequestro Sequestro

líquido>6Llíquido>6LLDH> 350 U/LLDH> 350 U/L POPO2 2 < 60mmHg< 60mmHgTGO> 250 UI/LTGO> 250 UI/L BE < - 4BE < - 4

Cálcio< 8 mg/dlCálcio< 8 mg/dl

Critérios de RansonCritérios de RansonFatores de riscoFatores de risco LetalidadeLetalidade

0-20-2 <1%<1%

3-43-4 15%15%

5-65-6 40%40%

>6>6 100%100%

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ APACHE II score

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios de Balthazar

Critérios de Balthazar(Tomográfico)

Critérios de Balthazar(Tomográfico)

Critérios de Balthazar(Tomográfico)

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamentoTratamento

■ Clínico

■ Cirúrgico

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico

- Reversão do quadro- Controle de disfunção orgânica e da SIRS- Tratamento da causa após resolução do quadro

■ Pancreatite aguda leve

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda leve- Jejum- Hidratação- Analgesia- Suporte nutricional- Bloqueador de bomba de H+

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda grave- Redução da área de necrose- Prevenção e tratamento da infecção- Controle da insuficiência orgânica e SIRS

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda grave

- UTI- Jejum - SNG- Reposição volêmica- Controle hidroeletrolítico- Antibióticos- Analgesia- Suporte nutricional- Bloqueador de bomba de H+

- Profilaxia de TVP

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico■ Tratamento dos fatores etiológicos

Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento Tratamento cirúrgicocirúrgico

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

■ Controvérsias- Necrose pancreática estéril- Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

■ Complicações- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)- Pseudocisto- Abcesso pancreático- Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular,trombose venosa)- Obstrução intestinal- Obstrução do colédoco- Fístula pancreática interna

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

■ Complicações

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)

■ Complicações - Drenagem convencional: 40% mortalidade

- Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade

Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI

- Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade

Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

■ Complicações

Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

■ Complicações

Abscesso pancreáticoAbscesso pancreáticoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

- Drenagem percutânea guiada por TC

- Drenagem operatória

Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.

AlgoritmoAlgoritmo

PancreatitesPancreatites Pancreatite Pancreatite

agudaaguda- Definição- Definição- Etiologia- Etiologia- Fisiopatologia- Fisiopatologia- Quadro clínico- Quadro clínico

- Diagnóstico- Diagnóstico- Classificação de - Classificação de

gravidadegravidade- Tratamento- Tratamento- Complicações- Complicações

■ Pancreatite Crônica- Etiologia- Quadro Clínico

- Diagnóstico- Tratamento

Pancreatite crônicaPancreatite crônica

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTétrade clínicaTétrade clínica- Dor abdominal

Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima- Perda de peso- Esteatorréia- DM

- Icterícia em 25% dos casos

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnósticoLaboratorial

- Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais- BTF,FA,TGO

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnósticoRadiológico

Radiografia simples

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnóstico

Radiológico

Tomografia computadorizada

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnóstico

RadiológicoCPRE

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento clínicoTratamento clínico- Manejo das agudizações- Suspensão da ingestão alcoólica- Tratamento da dor- Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B- Tratamento do Diabetes Mellitus- Tratamento endoscópico

esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

- Derivações: em caso de ductos dilatados

- Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoDerivações

- Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal- Partington e Rochelle- Frey

Ressecções- Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia- Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal- Ressecções distais

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Puestow-Partington e Rochelle

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Frey

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Duodenopancreatectomia à Whipple

Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Pancreatectomia distal

ReferênciasReferências Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos

teóricos e práticos, 2002.teóricos e práticos, 2002. Tratado de Cirurgia – As bases Tratado de Cirurgia – As bases

biológicas da prática cirúrgica biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999.moderna. Sabiston,D.C.; 1999.

Up ToDate,2007.Up ToDate,2007.