Post on 08-May-2017
Pessoas com deficiências físicas, mentais,
neurológicas ou sociais, necessitando de
atendimento diferenciado por um período ou
por toda sua vida
Pessoas com condições anatômicas e
fisiológicas diferentes do adulto normal
Pessoas que fazem uso contínuo de
medicamentos
Pacientes que necessitam de
cuidados especiais
Hipertensão arterial
Angina do peito
Infarto do miocárdio
Arritmias cardíacas
Insuficiência cardíaca
congestiva
Pacientes com doenças
cardiovasculares
Hipertensão arterial Pressão arterial é a força com a qual o coração bombeia o
sangue através dos vasos.
Hipertensão é a elevação da pressão arterial
sistólica e/ou diastólica
Paciente hipertenso descompensado:
Encaminhamento para avaliação
médica
Suspensão dos procedimentos
odontológicos
Crise hipertensiva A dor, a ansiedade e
injeção intravenosa acidental de soluções
anestésicas contendo vasoconstritores
Tratamento odontológico
Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardíaca = 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestésico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg
Escolha da solução anestésica / vasoconstritor
Aumento da duração da anestesia
Aumento da profundidade da anestesia
Redução da toxicidade do anestésico local
Utilização de menores volumes da solução anestésica
Diminuição do sangramento em procedimentos
cirúrgicos
O uso de soluções anestésicas com vasoconstritor (epinefrina
1:100.000 ou 1:200.000) não é contra-indicado, entretanto,
não se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sessão
Tratamento odontológico
Período mínimo de 6 meses após infarto do miocárdio
Período mínimo de 6 meses após acidente vascular
encefálico
Período mínimo de 3 meses após cirurgia de
revascularização do miocárdio (ponte de safena, stent)
Angina do peito estável
Insufuciência cardíaca congestiva estável
Hipertensão arterial controlada (PS até 100 mm Hg)
Frequência cardíaca em repouso menor que 100
batimentos/min
Nenhuma mudança recente de medicação
Profilaxia antibiótica
Uso de antibióticos para prevenir
infecção em situações de alto risco
Diminuição da
incidência de
bacteremias
Infecção grave das
válvulas cardíacas que
sustentam as
estruturas
endocárdicas.
Risco de endocardite bacteriana
Em qualquer procedimento odontológico com risco em
pacientes com comprometimento cardiovascular deve ser
avaliada a necessidade de profilaxia com antibióticos em
pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de endocardite
bacteriana
Profilaxia antimicrobiana
American Heart Association
1. Identificar o paciente suscetível;
2. Identificar os procedimentos odontológicos que
causam possível bacteremia e requerem profilaxia
antibiótica;
3. Seleção apropriada do regime antimicrobiológico;
4. Eliminação de todas as fontes de infecção
Identificação do paciente suscetível
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Profilaxia
antibiótica
recomendada
Profilaxia
antibiótica não
recomendada
Pacientes de alto risco
Próteses de válvulas cardíacas
Endocardite bacteriana prévia
Desvio pulmonar sistêmico cirurgicamente construído
Cardiopatia congênita cianótica complexa
Pacientes de risco moderado
Disfunção valvular adquirida
Cardiomiopatia hipertrófica
Prolapso da válvula mitral com regurgitação
Outras malformações cardíacas congênitas
Pacientes de baixo risco
Defeito isolado do septo atrial
Cirurgia de revascularização coronária
Prolapso da válvula mitral sem regurgitação
Febre reumática sem disfunção valvar
Síndrome de Kawasaki sem disfunção valvar
Sopros cardíacos leve, fisiológico, funcional
Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados
Hipertensão arterial sistêmica
Doença isquêmica cardíaca
Procedimentos odontológicos onde a
profilaxia é recomendada
Extrações dentárias
Procedimentos periodontais (cirurgia, RAR, sondagem)
Colocação de implantes / reimplantes dentários
Instrumentação endodôntica e cirurgia paraendodôntica
Colocação subgengival de fitas de antibióticos
Colocação das bandas ortodônticas
Injeções intraligamentares de anestésicos locais
Limpeza profilática com risco de sangramento
Procedimentos odontológicos onde a
profilaxia não é recomendada
Restaurações
Injeções de anestésicos locais (exceto intraligamentar)
Tratamento endodôntico (pós-instrumentação)
Colocação de dique de borracha
Colocação de aparelhos protéticos ou ortodônticos
removíveis
Remoção de sutura
Ajuste de aparelho ortodôntico/prótese removível
Moldagem
Aplicação com flúor tópico
Radiografias
Profilaxia Antibiótica
Esquema padrão (via oral)
Adultos: 2g
Crianças: 50 mg/kg
Amoxicilina
Incapacidade para medicação oral
Ampicilina
Adultos: 2g IM ou IV
Crianças: 50 mg/kg IM ou IV
1h antes do procedimento
30 min antes do procedimento
Pacientes alérgicos à penicilina
Clindamicina
Adultos: 600mg; Crianças: 20 mg/kg
Cefalexina
Adultos: 2g; Crianças: 50 mg/kg
Azitromicina ou claritromicina
Adultos: 500 mg; Crianças: 15 mg/kg
1h antes do procedimento
Profilaxia Antibiótica
Alérgico à penicilina e incapaz para
medicação oral
Clindamicina
Adultos: 600 mg; Crianças: 20 mg/kg
Cefazolina
Adultos: 1g; Crianças: 25 mg/kg
30 min antes do procedimento
Profilaxia Antibiótica
Diabetes Mellitus
É uma alteração metabólica
caracterizada por hiperglicemia crônica,
com distúrbio do metabolismo dos
carboidratos, lipídios e proteínas.
Critérios para o diagnóstico do diabetes
Categoria
Glicemia (mg/dL)
Jejum 2 h (TOTG) Ao acaso
Glicemia
normal < 100 < 140 ---
Tolerância a
glicose
diminuída
> 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ---
Diabetes
Mellitus ≥ 126 ≥ 200
≥ 200
(+ sintomas)
Principais manifestações bucais
Xerostomia
Hiposalivação
Síndrome de ardência bucal
Glossodinia
Distúrbios da gustação
Infecções
Ulcerações na mucosa bucal
Hipocalcificação do esmalte
Perda precoce de dentes
Dificuldade de cicatrização
Doença periodontal
Hálito cetônico
Líquen plano
Tratamento Odontológico
Há vários tipos de preparações de insulina, recomendando-se
ao cirurgião-dentista que não proponha alterações em sua
dosagem. Deve-se consultar o médico para saber se é preciso
adequar a dose de insulina para o tratamento odontológico.
Se o paciente não estiver com a doença
controlada, o cirurgião-dentista não deverá
executar nenhum procedimento eletivo.
Tratamento odontológico
Consultas curtas e no início
da manhã
Em caso de consultas
demoradas:
Interromper o atendimento para
refeição rápida e ida ao banheiro
Avisar ao paciente para manter sua dieta e
terapêutica normais antes da consulta
Reduzir ao mínimo a
possibilidade de infecção.
Antibióticos:
Tratamento odontológico
Pacientes compensados não é indicada
Doença mal controlada mesmo na ausência de
sinais de infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica
Não devem ser prescritos antibióticos sob a forma
de suspensão oral que contém glicose na sua
composição
Evitar o uso de vasoconstritores adrenérgicos
em pacientes não-compensados
Tratamento odontológico
Estimula a
gliconeogênese
+
glicogenólise
hepática
Hormônio
hiperglicêmico Epinefrina
Realizar injeção lenta após aspiração negativa
Mudanças
físicas
Alterações
fisiológicas
Alterações
psicológicas
Paciente = gestante + feto
Gestantes
Época de atendimento
1º Trimestre
2º Trimestre
3º Trimestre
Não é adequado
Indisposição, enjôos matutinos e náuseas
Organogênese e abortos espontâneos
Melhor época
Organogênese completa
Risco de hipotensão postural
Não é um bom período
Desconforto na posição supina, frequência
urinária, hipotensão postural
Em relação às urgências odontológicas, o tratamento não
pode ser adiado independente do período de gestação
Manifestações bucais
Gengivite gravídica
Tumor gravídico
Erosão nos dentes
Cárie dentária
Pacientes grávidas com doença periodontal
tem risco significante de parto prematuro e
baixo peso ao nascer.
CATEGO-
RIA
RISCO
A Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstraram riscos
para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos
trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece remota.
B Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e não há estudos controlados em grávidas, ou estudos em animais demonstraram um efeito adverso mas estudos controlados em grávidas não demonstraram esse risco
C Estudos em animais não indicam risco para o feto e não existem
estudos controlados em grávidas, ou não existem estudos animais ou
humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais
benefícios justificarem o risco potencial para o feto.
D Existe a evidência de risco fetal humano, mas existem situações em
que os benefícios podem prevalecer em relação ao risco (doenças
graves ou que põem em perigo a vida em que outros fármacos são
ineficazes ou têm um risco superior).
X Existe um risco definitivo baseado na experiência humana ou em
estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefícios da grávida.
O medicamento está contra-indicado na grávida ou mulher fértil.
FDA (US Food and Drug Administration)
Anestésicos
Soluções anestésicas com vasoconstritores
Melhor anestesia
Retardo a absorção do sal anestésico
Aumento do tempo de duração da anestesia
Redução do risco de toxicidade à mãe e ao feto
Metemoglobinemia Prilocaína
Articaína (?)
Anestésicos - Vasoconstritor
Prilocaína 3% + felipressina
Derivado da
vasopressina
Semelhança
estrutural à ocitocina
Contração uterina
Anestésicos
Gestantes
Gestantes com HA controlada
Gestantes com HA não controlada
Volume máximo recomendado = 2 tubetes / sessão
Injeção lenta com aspiração negativa
Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
Avaliar risco/benefício de atendimento ambulatorial ou hospitalar
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
Analgésicos e antiinflamatórios
Analgésicos:
Antiinflamatórios:
o Utilizar corticóides (predinisolona 20mg – dose única)
o Paracetamol (1ª escolha)
o Dipirona (evitar no 3º trimestre - fabricante)
(Agranulocitose)
Não se recomenda o uso de qualquer AINE às gestantes
O uso do ácido acetil-salicílico deve ser evitado por causar
prolongamento do trabalho de parto, fechamento intra-uterino
do canal arterial e maior risco de hemorragia pós-parto
Antibióticos
Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporina
Clindamicina
Estearato de eritromocina
Metronidazol (a partir 2º trimestre) (?)
Estolato de eritromicina
Tetraciclina
Estreptomicina
Quinolonas
Claritromicina
CONTRA-
INDICAÇÃO:
Outros medicamentos
Benzodiazepínicos: Lábio leporino
Depressão respiratória
O flúor tópico pode ser
importante e reduz os índices
de cárie materna, mas sem
efeitos na formação dos
dentes do bebê, sendo
contra indicado a prescrição
de suplementos fluoretados
Flúor:
“A amamentação tem sido a forma de
garantia da sobrevivência da espécie
devido aos nutrientes e fatores
imunológicos transmitidos pelo leite
materno”
“Recomenda-se o
aleitamento materno até
pelo menos dois anos,
devendo ser praticado
de forma exclusiva até o
sexto mês”
Classificação dos fármacos para
uso durante a amamentação
Nível 1 - mais seguros
Nível 2 - seguros
Nível 3 – moderadamente seguros
Nível 4 – possivelmente perigosos
Nível 5 – contra-indicados
Analgésicos e AINES
Seguros: Acetaminofeno
Dipirona
Ibuprofeno
AINES Constricção do ducto arterioso intra-utero
Hipertensão pulmonar sustentada
Prolongamento da gestação e trabalho de parto
Os AINEs não estão contra-indicado na lactação,
pois se encontram em quantidades
insignificantes no leite materno
Anestésicos locais
Lidocaína
Bupivacaína
Articaína
Mepivacaína
Seguros
Moderadamente seguros
A epinefrina eventualmente encontrada no leite
materno é destruída no TGI
Antimicrobianos
Seguros Amoxicilina
Clavulanato de potássio
Azitromicina
Cefalosporina
Claritromicina
Clindamicina
Metronidazol
Tetraciclina Inibição do crescimento ósseo
Impregnação nos dentes
Crianças
Peculiaridades fisiológicas
e farmacocinéticas
Reações adversas
Uso concomitante de vários medicamentos
Utilização de fármacos não licenciados para
uso pediátrico
Cuidado com medicamentos recém-lançados
no mercado!
Formas farmacêuticas
Preferência às preparações
líquidas e concentradas
Sabor
Xarope: contem açúcar na composição
Elixir: soluções alcóolicas em que as moléculas do fármaco
encontram-se dissolvidas e uniformemente distribuídas
Suspensão: Contem partículas não dissolvidas do fármaco
Necessitando de agitação do frasco antes do uso
Prescrição inadequada
Erro na dose
Erro no intervalo de administração
Erro no tempo de uso
Na pediatria, a dose ideal deve ser calculada
individualmente, em função do peso, da
superfície corporal ou da idade da criança
Cálculo da dose ideal
A) Superfície corporal
Superfície corporal = Peso x 4 + 7
Peso + 90
B) Peso corporal Regra de Clark (< 30 kg)
Dose pediátrica = Dose do adulto x superfície corporal da criança
Superfície corporal do adulto (1,73 m2)
70 kg Dose pediátrica =
Dose do adulto x peso (kg)
Cálculo da dose ideal
C) Idade Regra de Law (< 1 ano de idade)
Dose pediátrica = Dose do adulto x idade da criança (meses)
150
D) Fórmula de Young (1 a 12 anos de idade)
Dose pediátrica = Dose do adulto x idade da criança (anos)
Idade da criança + 12
Cálculo da dose ideal
Dose pediátrica = Peso x dose
Exemplo 1: Amoxilina 50 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 50 – 100 mg/kg/dia em 3 tomadas
Dose pediátrica = 15 x 50 = 750 mg / dia
1 ml -------- 50 mg
x -------- 750 mg
Regra de três para saber a concentração
Se Amoxilina 50 mg/ml, então:
5 ml / dose
3 vezes/ dia 15 ml / dia
÷ 3
ATENÇÃO
Exemplo 2: Ibuprofeno 20 mg/ml, peso = 20 kg
Dose = 20 - 30 mg/Kg/dia em 3 ou 4 tomadas
(dose máxima: 40 mg/kg/dia).
Dose pediátrica = 20 x 20 = 400 mg / dia
1 ml -------- 20 mg
x -------- 400 mg
Se Ibuprofeno 20 mg/ml, então:
6,6 ml / dose
3 vezes/ dia 20 ml / dia
÷ 3
Dose pediátrica = Peso x dose
6,5 ml / dose
3 vezes/ dia
Exemplo 3: Paracetamol 200 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 10 a 15 mg/kg/dose, intervalo de 4 a 6 horas
Administrar 1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas
Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos
consultar o médico
Exemplo 4: Dipirona 500 mg/mL (1mL= 20 gts), peso = 15 kg
Dose = 10 - 15 mg/Kg/dose em 3 ou 4 tomadas
(dose máxima: 20 gts/dose).
Dose pediátrica = 15 x 10 = 150 mg / dose
1 ml -------- 500 mg
x -------- 150 mg
Se Dipirona 500 mg/mL , então:
0,3 ml / dose
Dose pediátrica = Peso x dose
1 ml -------- 20 gts
0,3 ml ------ x
Se 1mL = 20 gts , então:
X = 6 gts / dose
Os Rins
Manutenção do equilíbrio
eletrolítico e ácido-básico
Regulação do volume dos
fluidos corpóreo
Excreção dos resíduos
metabólicos e drogas
Participação na produção e
do metabolismo de vários
hormônios (renina, eritropoetina e
prostaglandinas), participando
do controle da produção de células vermelhas e da
ativação da vitamina D.
Insuficiência Renal
Crônica É uma
alteração estrutural
renal, progressiva e
irreversível, que implica
na redução ou limitação
da capacidade de
filtração glomerular dos
rins.
Exames Complementares
Creatinina: 0,7 a 1,3 mg/dL (homens)
0,6 a 1,2mg/dL (mulheres)
Uréia: 10 a 40 mg/dL
Homens: Peso (Kg) x (140 – idade em anos)
72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Mulheres: mesma fórmula x 0,85
Taxa de filtração glomerular (DEPURAÇÃO DA
CREATININA ):
- Valores de referência -
Manifestações Orais
Palidez da mucosa oral
Hálito urêmico
Alterações do paladar
Gengivite
Xerostomia
Formação de cálculo dentário
Parotidites
Infecções por cândida
Alterações radiográficas dos ossos maxilares
Estomatite urêmica (mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com
uma pseudomembrana, que desaparece quando os níveis de uréia
retornam ao normal)
Tratamento Odontológico
Anamnese (avaliação médica < 3 meses)
Antibioticoterapia profilática
Anestésicos locais metabolizados pelo fígado
USAR MODERADAMENTE!
?
Aumento nos níveis sanguíneos = TOXICIDADE
Tratamento Odontológico
Antibióticos
Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina, Metronidazol
Ajuste de doses: Aumento dos intervalos
Variação das doses
Usados com precaução:
Contra-indicados: Tetraciclinas
Aminoglicosídeos
Retenção de fluidos e sódio na vigência de
alterações circulatórias mais graves
Tratamento Odontológico
AINEs
Devem ser evitados declínio exagerado da
função renal
Marcação das consultas
Nefrotoxicidade e inibição das PGs
Dias alternados às sessões de hemodiálise (heparina)
Melhor disposição do paciente
Medicamentos Depuração de creatinina
> 50 mL/min 10-50 mL/min < 10 mL/min
Acetaminofen Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Amoxicilina Mesma dose 8 para 12 hs 8 para 12 hs
Amoxicilina +
clavulanato
Mesma dose
8 para 12 hs
8 para 12 hs
Azitromicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Cefalexina Mesma dose 6 para 8 hs 6 para 8 hs
Clindamicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Dipirona Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Metronidazol Mesma dose Mesma dose 50% da dose
Nistatina Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Prednisona Mesma dose Mesma dose Mesma dose
Anestésicos Locais:
Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardíaca = 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestésico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg
1. Hipertensão severa não tratada ou não controlada
2. Doença cardiovascular grave
3. Diabetes mellitus não controlado
4. Hipertireoidismo
5. Feocromocitoma
6. Sensibilidade aos sulfitos
7. Pacientes tomando antidepressivos tricíclicos, compostos
fenotiazínicos ou beta-bloqueadores não seletivos
8. Usuários de cocaína ou “crack”
Contra-indicação do uso de soluções
anestésicas que contem vasoconstritores
semelhantes à epinefrina
1. Hipertensão severa não tratada ou não
controlada
PA sistólica > 200 mm Hg
PA diastólica > 115 mm Hg
2. Doença cardiovascular grave
Menos de 6 meses após infarto do miocárdio
Menos de 6 meses após acidente vascular encefálico
Cirurgia recente de ponte de artéria coronária
Angina do peito instável
Arritmias cardíacas refratárias
Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não
controlada
4. Hipertireoidismo
Distúrbio endócrino produção excessiva de hormônios
da tireóide
Sinais e sintomas taquicardia, palpitação, perda de
peso, insônia, tremores nas extremidades,
hipersensibilidade ao calor, sudorese fácil, exoftalmia,
nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do
trânsito intestinal
Doença controlada uso de anestésicos locais com
epinefrina ou felipressina (máximo = 2 tubetes)
5. Feocromocitoma
Presença de tumores que produzem catecolaminas
Desencadeamento de crises hipertensivas
potencialmente fatais
Acidente vascular encefálico, angina, infarto do
miocárdio, edema agudo pulmonar, taquiarritmias
graves, insuficiência cardíaca ou renal agudas e
até morte súbita
6. Sensibilidade aos sulfitos
Sulfitos substâncias que podem estar incorporadas em alimentos,
bebidas ou medicamentos, funcionando como estabilizantes ou
conservantes para prevenir a contaminação dos mesmos.
Bissulfito de sódio e metassulfito de sódio
REAÇÕES ANAFILACTÓIDES
AGENTES ANTIOXIDANTES DOS
VASOCONSTRITORES ADRENÉRGICOS
7. Pacientes tomando:
antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina)
compostos fenotiazínicos (clorpromazina, flufenazina)
beta-bloqueadores não seletivos (propanolol)
7. Usuários de cocaína ou “crack”
RISCO DE ELEVAÇÕES SEVERAS
DA PRESSÃO ARTERIAL E DO
RITMO CARDÍACO
1. Avaliar a necessidade da realização do
tratamento em ambiente hospitalar
(HA severa, arritmias refratárias)
2. Se for possível o atendimento em ambiente
ambulatorial, usar as seguintes soluções
anestésicas como alternativa
A)Anestesia pulpar superior a 30 min Prilocaína 3% com
felipressina 0,03 UI
B)Anestesia pulpar inferior a 30 min Mepivacaína 3% sem
VC