Post on 07-Jul-2015
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Os Usos e Limites da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise
Miriam Elza Gorender
Psicofarmacologia
Fato da:
Mídia
Economia
Ideologia
Política
MIDIA
Diariamente somos informados do lançamento de substâncias capazes de tratar os mais variados males e da descoberta de suas causas: impotência, depressão, euforia, bulimia, anorexia, delírio, alucinação, angústia, medo, obsessão, desamparo...,a lista é extensa e continuamente renovada.
As novidades são lançadas com grande alarde pelos laboratórios e centros de pesquisa, amplificadas pela imprensa, defendidas pelos especialistas e tem extensa repercussão: "descoberta a cura da depressão!", "método revolucionário para o tratamento da esquizofrenia!", "remédio resolve problemas de timidez!", "acabe com a impotência!"
É parte do senso comum contemporâneo a idéia de que várias formas de sofrimento,de mal estar,de distúrbios psíquicos, são causados, tratados e curados biologicamente, que já conhecemos o modo de funcionamento de nossos cérebros e mentes e que a ciência já teria descoberto ou estaria prestes a descobrir as razões últimas da normalidade e anormalidade do homem.A opinião consensual contrasta fortemente com a opinião de alguns clínicos, cientistas e filósofos. John Searle,por ex, entende que é escasso o conhecimento que temos do cérebro humano e que as pretensões de certas teorias são proporcionais ao tamanho desta ignorância.Cita o neurologista David Hubel,para quem "o nosso conhecimento do cérebro encontra-se num estado muito primitivo. ".4
Desde tempos imemoriais sabe-se que substâncias químicas introduzidas no corpo podem modificar estados psíquicos. Álcool,
ópio, haxixe, cocaina, alucinógenos...
Em 1860,o químico alemão Albert Nieman extraia da folha de coca seu alcalóide,a
cocaina
Freud que, durante muito tempo, autoprescreveu-se cocaina, escrevia em 1884:... "a cocaina parece
convocada a preencher uma lacuna no arsenal dos medicamentos de que a psiquiatria dispõe.(...) É por
isto que se recomendou a coca nos estados de enfraquecimento psíquico mais diversos,para
combater a histeria,a hipocondria,os distúrbios da melancolia,o estupor,etc"
Uma substância específica era capaz de tratar vários quadros psiquiátricos.
•1952 - Delay e Deniker: sucesso obtido no tratamento de paciente psicótico com clorpromazina (era para ser pré-anestésico)
•Década de 50 – Kuhn: imipramina (tentada inicialmente como antipsicótico)
•1960 - clordiazepóxido
•década de 70 - sais de lítio e medicações inicialmente ultilizadas na epilepsia(carbamazepina,ácido valproico) como estabilizadores de humor.
•anos 80 - neurolépticos atípicos e ISRS
NOVA MÁGICA PARA NOVOS XAMÃS?
COMO E PORQUE MEDICAR?
Psicóticos Remissão ou melhora dos sintomas
positivos (alucinações, delirios, agitação)
Evitar internamentos
Melhora da „amarração‟ no discurso
Aumento da adesão (bilateral)
A medicação bem prescrita serve à humanização do sujeito psicótico, não à sedação ou controle
COMO E PORQUE MEDICAR?
Deprimidos
Melhora e redução do risco de suicídio
O discurso „sai‟ da temática depressiva única
Cuidado com a possibilidade de „indiferença‟ (efeito colateral)
Mesmo depressões leves, se crônicas, podem causar grandes danos
Quando encaminhar
Tristeza ou angústia „fora do discurso‟
Lentificação e/ou perda de energia
Despertar precoce e piora matutina
Anedonia e perda de perspectiva de futuro sem relação com o curso da análise
Aumento da dor física
Risco de suicídio
COMO E PORQUE MEDICAR?
Transtorno bipolar Qualquer terapia deve trabalhar a adesão à
medicação
Alto risco de suicídio
Risco de DST, abuso de drogas, violência, gastos excessivos
Na mania, a associação não se detém, o que praticamente impossibilita o insight
Atenção também para alterações de sono e ritmos do corpo na mania
COMO E PORQUE MEDICAR?
Obsessivos
O mesmo psiquiatra não deve medicar efazer terapia
Esperar melhora parcial em casos graves
Cuidado para não „ritualizar‟ a medicação
Fóbicos
Medicação de preferência com uso eventual
COMO E PORQUE MEDICAR?
Transtorno de pânico Ajuda a controlar as crises de pânico
Pacientes com estrutura histérica mais marcada vão poder deixar a medicação, com a terapia, com mais facilidade
Parece haver um mecanismo biológico, mas cuidado para que não seja usado como forma de escape
Stress pós-traumático Reduz cronificação
COMO E PORQUE MEDICAR?
Transtornos de controle dos impulsos e borderlines Melhora a adesão
Reduz mais rapidamente (quando funciona) as conseqüências mais graves dos atos (ex: suicídio, violência, ato impulsivo)
Histeria Só em crises graves e agudas - eventual
Como acompanhar
Escolha de psiquiatra: pelo analisando ou pelo analista? De preferência, com conhecimento dos processos de análise
Aconselhar o analisando a contatar o médico quando em dúvida sobre efeito (terapêutico ou colateral)
Contatar o médico em casos especiais, principalmente planos de suicídio
USO CONTINUADO
A dificuldade em aceitar ser portador de doença crônica
„já estou bom, posso parar‟
Aprendizado para identificar sinais precoces de recorrência
Modificar o estilo de vida
CLASSIFICAÇÃO
Antipsicóticos
Antidepressivos
Ansiolíticos e hipnóticos
Estimulantes
Estabilizadores do humor
ANTIDEPRESSIVOS
Tricíclicos
IMAO
ISRS
IRNa
Ação dual serotonina/noradrenalina
Bupropiona
Agomelatina
TRICÍCLICOS
Mais baratos e melhor acesso (cesta básica da saúde mental)
Amitriptilina, clomipramina, imipramina
Eficazes
Maior índice de efeitos colaterais
Não causam dependência
Risco cardiológico e nos bipolares e idosos (próstata)
IMAO
Muito eficazes
Ação rápida e em casos refratários
Pouco usados devido ao risco de crises hipertensivas graves
ISRS
Mais conhecido e acessível: fluoxetina
Outros: paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina
Menos efeitos colaterais, melhor adesão ao tratamento
Sonhos vívidos, ansiedade e náusea iniciais
OUTRAS CLASSES
Custo mais alto, acesso mais difícil
Os duais são potentes e tem ação em dor crônica
Bupropiona: sem ganho de peso e ação contra tabagismo
Agomelatina: ritmo sono/vigília
Explicar para o paciente que a medicação antidepressiva deve ser tomada diariamente, que a melhora acontecerá em duas a três semanas após o início da medicação, e que efeitos colaterais leves podem ocorrer, mas geralmente desaparecem em 7-10 dias. Salientar que o paciente deve consultar o médico, antes de interromper a medicação
Antidepressivos não causam dependência física, mas necessitam ser retirados gradualmente, para evitar sintomas de descontinuação
Investigar crenças do paciente e família em caso de recusa
É direito do paciente recusar medicação, mas ele ou a familia deve responsabilizar-se
ANSIOLÍTICOS
Benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)
Buspirona
Antidepressivos (paroxetina, amitriptilina): pânico, TOC, TAG
Neurolépticos (clorpromazina, tioridazina)
INDICAÇÕES
Todas as situações nas quais a ansiedade se torne tão intensa a ponto de paralisar o sujeito em seu discurso e causar-lhe sofrimento insuportável e evitável
Apenas auxiliares na psicose
Podem agravar depressão severa
Efeitos colaterais: “ressaca”, sonolência diurna, prejuízo da coordenação motora, atenção e memória
Dependência: maior o risco quanto mais potente e quanto menor a meia-vida (curta duração de efeito)
As overdoses por benzodiazepínicos, em contraste aos barbitúricos, têm baixo poder letal. Uma condição mais séria ocorre quando os benzodiazepínicos são tomados em uma overdose em combinação com outras substâncias sedativo-hipnóticas, tais como o álcool.
A abstinência de benzodiazepínicos pode resultar em sintomas que variam de intensidade, desde mialgia, ansiedade, insônia até convulsões, alucinações, instabilidade autonômica. Na intoxicação há ataxia, alteração da coordenação motora e incontinência urinária.
A retirada deve ser lenta e gradual
OUTROS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA
- irritabilidade- ruminações obsessivas- idéias paranóides (desconfiança excessiva ou sensação de perseguição)- insônia- alterações do ciclo dormir-despertar- sonolência diurna- agitação- taquicardia
- palpitações- inquietação motora- tensão muscular- tremor- mioclonia- náusea- coriza- sudorese- letargia- dor muscular e articular- hiper-reflexia- visão borrada
SONO
Diagnostica-se a(s) causa(s) para depois tratar (polissonografia)
Nem toda insônia vem de transtornos mentais (ex: apnéia do sono, doença cardíaca ou pulmonar, dor)
A quantidade normal de sono varia amplamente e geralmente diminui com a idade.
A melhora dos hábitos de sono (sem medicação sedativa) é o melhor tratamento - HIGIENE DO SONO!.
POLISSONOGRAFIA
HIPNÓTICOS
Benzodiazepínicos (nitrazepam e outros – flurazepam, midazolam)
Barbitúricos (fenobarbital) – pouco usado devido à dependência e tolerância que provoca
Zolpidem
ANTIPSICÓTICOS
Tradicionais: Sedativos (clorpromazina, tioridazina)
Incisivos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina)
Atípicos: amisulprida, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona, aripiprazol, clozapina
Comprimidos, IM, gotas, solução, depot
Os incisivos tem maior efeito em sintomas positivos das psicoses (alucinações, delírios). Acessíveis e de baixo custo.
Os atípicos tem também efeito sobre sintomas negativos (perda cognitiva, isolamento social), menos efeitos colaterais. Caros, acesso difícil. Uso também como estabilizadores do humor
Programa de medicação de Alto Custo
EFEITOS COLATERAIS
Sintomas extra-piramidais (“impregnação”): acatisia, tremores, crise oculógira, rigidez muscular (roda dentada), engasgo, protrusão de língua, contração muscular, tremores
Amimia (perda de expressão facial)
Síndrome neuroléptica maligna
Perda cognitiva
Ganho de peso
Redução da libido
Risco cardio-vascular e metabólico
Discinesia tardia
Clozapina: agranulocitose (necessidade de hemograma regular)
USO CONTINUO
Surto único em adolescente: aguardar
Mais de um episódio: cronicidade
Quanto mais crises maiores as perdas
Interrupção da medicação: em um ano, recaída de 90% dos casos
A manutenção ajuda para que a “demência” não seja inevitável
Argumentar respeitando o delírio do paciente
ESTIMULANTES
Uso apenas no TDAH
Ritalina: metilfenidato
Ainda não disponível no sistema de saúde, mas custo razoável
Similar às anfetaminas mas quando usada nos TDAH não causa dependência
Curto prazo de ação (4h); formas de ação mais prolongada, bem mais caras
Stavigile: modafinil – TDAH, trabalho em turnos e narcolepsia
ESTABILIZADORES DO HUMOR
Carbonato de lítio
Anticonvulsivantes: carbamazepina, valproato (disponíveis na rede), lamotrigina, topiramato (mais caros), outros
Antipsicóticos atípicos
Antipsicóticos típicos como antimaníacos
Transtorno bipolar do humor
Kay Redfield Jamison
DIFICULDADES DO MANEJO
Os bipolares passam a maior parte do tempo, em sua maioria, deprimidos
Mas antidepressivos podem provocar entrada na mania
Freqüentemente não aderem: similaridade com dependência a drogas
O alto custo das crises
EFEITOS COLATERAIS
Lítio: ganho de peso, hipotireoidismo, dor de cabeça, dificuldade de concentração, intoxicação (necessidade de litemia)
Anticonvulsivantes: déficit cognitivo, tonturas (embriaguez), visão turva, sedação, tremor, leucopenia (mais carbamazepina), ganho de peso, hepatotoxicidade
Teratogenicidade (mais lítio)
Interações medicamentosas (carbamazepina)